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Syndromes d’hypofonctionnement hypophysaire Sémiologie DCEM 1 - Dr Hélène BIHAN [email protected]

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Syndromes d’hypofonctionnemen

t hypophysaire

Sémiologie DCEM 1 - Dr Hélène [email protected]

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Schéma de l ’ hypophyse

Sinus caverneux

III

IV

carotide interne

V1

V2

Rapports anatomiques de l ’hypophyse

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Hormones hypophysaires :

lobe antérieurHormones Actions

ACTH ( adrénocorticotrope H.) stimulation, développement du cortex surrénalien

TSH (thyroid stimuling H.) stimule la synthèse des

hormones thyroïdiennes

GH hormone de croissance accélère la croissance production d ’IGF-1 par le foie

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lobe antérieur

PRL prolactine pour permettre la lactation

FSH (H de stimulation développement du folliculaire) follicule ovarien

spermatogénèse

LH (H lutéinisante ovulation, lutéinisation du follicule) sécrétion de

testostérone

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Hormones hypophysaires :

lobe postérieurHormones ActionsADH vasopressine réabsorption

d’eau au niveau du rein

Ocytocine provoque l’expulsion de

lait déclenche le travail

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Le rétrocontrôle

Hypophyse

Surrénales

Hypothalamus-

-

Une hormone produite en réponse à un stimulus hypophysaire agit sur le système hypothalamo-hypophysaire pour réguler son propre niveau de sécrétion.

cortisol

CRH

ACTH

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Syndromes d’hyposécrétion de

l ’hypophyse antérieureIls sont la conséquence : - de la compression de l’hypophyse saine

par un adénome hypophysaire - des conséquences du traitement d’un

adénome : - exérèse chirurgicale, emportant aussi

l’hypophyse saine- destruction de l’hypophyse par une

radiothérapie déficits acquis

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Pathologie hypophysaire

TDM/ IRM hypophysaire

Ex ophtalmologiques : acuité visuelle, Fond d ’œil, champ visuel

Désordres endocrines

- signes d ’hypersécrétion hormonale GH, ACTH, PRL…

- signes de déficit hypophysaire

Syndrome tumoral compression/envahissement

Hormone

Organe cible

Décompression chirurgicale en urgence ?

Exérèse chirurgicale Traitement spécifique : AD, AS, anticortisolique

Traitement substitutif

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IRM

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Apoplexie hypophysaire

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Selle turcique vide

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Pathologie hypophysaire

Compression de

l’hypophyseChirurgie

Radiothérapie

- à partir de 5 ans post-Rx,

- Déficits chez 100 % des patients à 10 ans

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Syndromes d’hyposécrétion de l ’hypophyse antérieure

Ils sont la conséquence : - d’une nécrose de l’hypophyse :

apoplexie hypophysaire, sy de Sheehan ( destruction post-

accouchement de l ’ hypophyse)

- inflammation : hypophysite du post-partum, pathologie inflammatoire (tuberculose, sarcoidose, histiocytose X)

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Syndromes d’hyposécrétion de

l ’hypophyse antérieure• Ils sont la conséquence : - d’un trouble de la formation de l’hypophyse (mutation de facteurs

impliqués dans le développement de l ’hypophyse) : mutation de Prop-1, LHX4..

déficits congénitaux

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PROLACTINE

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Le déficit en Prolactine est sans conséquence.

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ACTH

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Déficit en ACTH

• = insuffisance surrénalienne secondaire

• 1ère étiologie : effet secondaire d’une corticothérapie au long cours

• puis pathologies hypophysaires ..

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Signes cliniques ISChronique

• Signes généraux : asthénie, amaigrissement, vertiges,

• Signes cardiovasculaires : Malaise, hypotension orthostatique

• Signes fonctionnels digestifs :anorexie, douleurs, diarrhées,

• Signes musculaires : douleurs diffuses musculaires et articulaires

• Goût pour le sel• Pas de mélanodermie dans le cas d’une

insuffisance corticotrope.

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Insuffisance surrénale aiguë

• Urgence médicale, pronostic vital• Signes :

– asthénie intense, hypotension artérielle– deshydratation extracellulaire , fièvre – douleurs diffuses variables myalgies, crampes,

céphalées– troubles digestifs nausées, vomissements,

diarrhées, douleurs abdominalesen l ’absence de TTT . . . collapsus, décès

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Insuffisance surrénale aiguë

• Biologiquement :– Hyponatrémie ( défaut d’excrétion de l ’

eau libre)– kaliémie le plus souvent normale

( sécrétion d ’aldostérone normale)– Glycémie basse

• Remplissage au Sérum Physiologique• Hémisuccinate d’Hydrocortisone 100

mg IVD / 4 - 6 H

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Tests de la Fonction corticotrope

ACTH

CRH

Cortisol

Test au Synacthène (plus adapté pour rechercher une IS primitive)

-

+

+Test au CRH ( réserves de l’ hypophyse, et surrénales)

Hypoglycémie insulinique ( tout l’axe, hypoglyc. = stress ++)

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Hypoglycémie insulinique

• Meilleur test pour la fonction corticotrope ( test de tout l’axe HHSurrénalien)– Patient à jeun– Injection de 0,1 UI/KG d’insuline rapide– Chute de la glycémie dessous 0,4 g/L– Mesure toutes les 30 min du cortisol

• Réponse N > 20 µg/dl (550 nmol/L)• si inférieure = déficit

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Test au synacthène

• Cortisol à 8 H • Injection IM de 250 µg de Synacthène• Cortisol à 9 H

• Réponse N > 20 µg/dl , (et non pas uniquement le doublement du taux de base)

• si inférieure = déficit

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GH : Hormone de croissance

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Signes cliniques Déficit en GH chez

l’enfant

• Micropénis• Visage poupin, élargissement de

l’ensellure nasale• défaut de croissance -2 DS• cheveux soyeux

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Index de Greulich et Pyle

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• Diminution de la sensation de bien être, • Fatigue• Augmentation de la masse grasse, au

détriment de la masse maigre• Marqueurs biologiques:

– chute de l’IGF1 et absence d ’ élévation de la GH aux tests dynamiques

– profil lipidique plus athérogène

Signes cliniques Déficit en GH chez

l’adulte

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Test de stimulation de la GH

• L’hypoglycémie insulinique ( la GH est également, comme le

cortisol, une H de contre régulation glycémique)

• Autres : – Glucagon-arginine– GHRH– ornithine

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FSH et/ou LH

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Si le déficit en FSH/LH apparaît avant la puberté• Il y aura un trouble du

développement pubertaire • cf classification de Tanner

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Après la puberté Le déficit gonadotrope

chez la femme• Interrogatoire :

– trouble de la libido, – spanioménorrhée/aménorrhée

• Examen clinique : – dyspareunie, sécheresse vaginale– absence de bouffées de chaleur (les

bouffées de chaleurs sont dues à l’effet de l’élévation des gonadotrophines sur le centre de la thermorégulation)

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Le déficit gonadotrope chez l’homme

• Interrogatoire : – trouble de la libido, – diminution/ disparition des érections,– diminution de la fréquence des rasages

• Examen clinique : – pilosité diminuée ( visage, barbe, axillaire,

pubienne)– volume testiculaire < 20 ml (déficit installé, ancien)– éventuellement gynécomastie– et fonte musculaire

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Etiologies des déficits gonadotropes

• En plus des étiologies générales citées• Syndrome de Kallman de Morsier HH par déficit en LHRH + anosmie +

défaut anatomique de la ligne médiane trouble de la migration des neurones à

GnRH du bulbe olfactif vers le cerveau

• Anorexie mentale

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Biologiquement

• Testostérone totale et libre (plus spécifique)

• ou Oestradiol • FSH, LH non augmentées• test au LHRH : pas d ’élévation de

FSH /LH sous stimulation= pathol. Hypophysaire

(réponse physiologique X 2-3)

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TSH

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Déficit en TSH = tableau d ’ hypothyroïdie

périphérique• Asthénie, somnolence• Hypothermie, frilosité• Prise de poids, constipation, anorexie• Bradycardie• Peau sèche, infiltrée, pâle, dépilation• Canal carpien, ralentissement

psychomoteur• Syndrome dépressif

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Biologiquement

• T4L, T3L • TSH basse ou normale, voire

légèrement élevée (mais toujours < 10 mUI/L)

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Panhypopituitarisme

• Déficit de toutes les hormones hypophysaires antérieures

• Tableau cutané : pâleur cireuse, visage bouffi, dépilation des sourcils, des poils pubiens, axillaires, peu sèche, froide

• Asthénie, amaigrissement• Et tous les signes d’insuffisance

corticotrope, thyréotrope, gonadotrope…

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Diabète insipide

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Diabète insipide = insuffisance en ADH

• Incapacité à conserver l’eau• homéostasie conservée à condition

d’une augmentation des apports • donc diagnostic à évoquer devant un

syndrome polyuropolydipsique = • polyurie, soif excessive, polydipsie

>4-6l/jour

• si pas d’apport : hyperosmolarité , élévation de la Na+

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Faire le diagnostic d’un DI

= Test de restriction hydrique

• Hospitalisation, arrêt des boissons la veille au soir

• Début de la surveillance le matin • Horaire : TA, FC, Poids• /2H : diurèse, ionogramme

osmolarité urinaire

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Arret du test si :

• Perte de poids > 5 %• Chute tensionnelle• FC > 100• Hypernatrémie > 150 mmol/L

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Exemple de résultats :

70700

700290

300330

400 300

Volume urinaire Osmolarité

80998270FC

143150144135Na+

16h14h12h8HHeures

DDAVP 1 inj IV

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• Diabète insipide : – Osm < 500, – Persistance de la diurèse, apparition

d’ une hyperNa, tachycardie,

• Origine centrale : – car bonne réponse rénale ( concentration >

500 après injection de DDAVP = vasopressine = ADH

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Etiologies du DI 1- central

– idiopathique– acquis :

• post-traumatique, séquelle chir. d’une hypophysectomie• section de tige, • infiltration du plancher de V3 et/ou tige par une

pathologie inflammatoire (sarcoidose, histiocytose X, lymphome…), tumeur cérébrale,

2- néphrogénique : résistance rénale à l ’ADH

– congénitale, – acquise ( médicamenteuse)

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Du diagnostic au traitement

1- Évoquer et chercher un déficit hypophysaire devant :

• un signe clinique évocateur : aménorrhée sans bouffée de chaleur, asthénie avec hypotension orthostatique, panhypopituitarisme

• tout patient exploré pour un adénome hypophysaire, ou dans le suivi du traitement

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Du diagnostic au traitement

2- Affirmer le diagnostic• mesurer l ’ hormone périphérique, et l’hormone hypophysaire de l’axe

conserné• faire un test de stimulation de ces

hormones• explorer les autres axes hypophysaires• Réaliser une IRM hypophysaire

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Du diagnostic au traitement

3- Traiter• tous les axes ne doivent/peuvent

pas être supplémentés : • ordre de risque ACTH>TSH>

FSH/LH> ( GH> PRL) et ADH • ACTH Hydrocortisone 15-20

mg/jour et éducation • TSH Lévothyrox 75-100 µg/j

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• FSH/LH – chez l’homme par Androtardyl 1 inj/mois– chez la femme : oestrogènes et progestatifs

séquentiels (reproduire un cycle)– en cas de désir de paternité/maternité injection de

gonadotrophines/ pompe souscutané à FSH/LH ( centre de PMA procréation médicalement assistée)

• GH : injection sous-cutanée quotidienne• PRL pas de supplémentation

• ADH : minirin Cp ou instillation nasale , jusqu ’à rétablissement d’une consommation normale de boissons

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Conclusion

• Etre sensible à de petits signes• Déficit à rechercher et explorer devant toute

pathologie hypophysaire (cause de loin la plus fréquente de déficit hypophysaire)

• Traitement vital pour l’insuffisance corticotrope, thyréotrope, et du diabète insipide

• La supplémentation en hormones sexuelles est nécessaire pour la sexualité, et la minéralisation osseuse

• La supplémentation en GH est proposée.