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Cas clinique
Mme MV, 35 ans, o. Brésil AA: éruption cutané 4 membres surtout paumes et plantes,
légèrement prurigineux, pas d'EF, mais pharyngite il y a 10j pdt 5j, victime violences sexuelles depuis qq mois
St: rash maculo-pap sur tronc et sur paumes/plantes légèrement desquamant
Cas clinique (suite)
Valeurs 08.01.2009 10:25Réf./Seuil PMEXMC
08 17sgv
Syphilis (dépistage) S-Treponema anticorps-anti,Ig,ql index < 0.80 33.10 [A] Sérologie syphilitique,VDRL S-VDRL,ql POSITIF S-VDRL,qn titre < 1 32Sérologie syphilitique, FTA IgT,qn S-FTA,qn titre < 50 3'200 [B] Sérologie syphilitique,TPHA,qn S-TPHA,qn titre < 80 40960Commentaires liés au résultat:[A] "Positif. " [B] "> ou = à 3200 " Commentaires liés à la demande:
Unité
Biologie
Treponema pallidum (spirochète Gram-négatif)
Transmission :
- sexuelle (vaginale, anale et bucco-génitale)
- sanguine (transfusion ou matériel souillé)
- verticale
Clinique: syphilis primaire
Incubation de 10 jours à 3 mois (disparaît 4-6 sem, même sans tt)
Chancre d’inoculation (induré, indolore) +/- ADP
Clinique: syphilis secondaire
3-10 sem post-chancre: Rash maculo-papulaire, palmo-plantaire EF, céphalée, malaise, anorexie ADP diffuses
Clinique: syphilis latente, puis tertiaire
Early latent syphilis (<1an d’évolution) versus late latent (>1 an): asymptomatique et tests sérologiques positifs
Tertiaire: 1-30 ans plus tard neurosyphilis (parésie gén., tabès dorsalis, …) syphilis C-V (aortite, …) syphilis gommeuse (peau, os, organes, …)
Traitement Iaire, IIaire, latente<1 ansBenzathine pénicilline G IM: 2,4 MioU OU (*)Altern: doxycycline (**) 100mg 2xj pour 14j
IIIaire (CV, gommeuse), latente>1 anBenzathine pénicilline G IM: 2,4 MioU 1xsem pour 3 semAltern: doxycycline 100mg 2xj pour 4 sem
Neurosyphilis (***)Pénicilline G aqueuse 18-24 MioU/j iv pour 10-14jAltern: ceftriaxone 2gr 1xj iv pour 10-14j
*: répéter 1x dose chez HIV+ ou femme enceinte**: C-I grossesse***: désensibilisation chez patient allergique
NB: Réaction Jarisch-Herxheimer: EF, myalgies et céphalée dans les 24h post intro ttt
Epidémiologie
S.Abraham, V.Piguet Dermatology 2006Bull OFSP 2008; no 8:140-149
2008: 800 cas en C
H, >200 à G
E!
Aspects pratiques
Qui dépister ? Clinique suggestive Présence ou FR IST Violences sexuelles AES
U.S. Preventive Services Task Force (Am Fam Physician 2008; ) Femme enceinte (A) Femme non-enceinte « high-risk sexual behavior » (e.g., having
multiple current partners, having a new partner, using condoms inconsistently, having sex while under the influence of alcohol or drugs, having sex in exchange for money or drugs) (A)
Homme hétéro ou HSH avec « high-risk sexual behavior » Pers. milieux correctionnel et carcérale
Tests labo
Fond noir: examen direct au microscope Test direct Ac fluorescents (biopsie) PCR: très spéc + sens VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) : peu spéc
(détecte Ac non tréponémique, FP=grossesse, mal auto-imm, médic, inf bact et virale), utile dans le suivi
TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutinations Assay): très spéc
FTA (Fluorescent treponemal antibody): très spéc Sérologie: nouveau test de dépistage, ELISA, combinaison
Ac trép et non trép, avec sens précoce augmentée
Méthodes de dépistage
Classique: 1° VDRL, si + ad TPHA, FTACDC. Sexually transmitted disease treatment guidelines. MMWR 2006;55(No. RR-11)
Mais étude récente…Résultats 4 labo de NYC avec inversion séquence116 822 échantillons3% (3664) : TPHA/FTA + mais VDRL -
CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008 Aug 15;57(32):872-5.
Algorithme de dépistage
1° sérologie ELISA, puis confirmation par tests classiques Si chancre : fond noir Rares: PCR
Sur chancre d’inoculation avec sérol. douteuse Chez immunosup (HIV) ou nv-né
Cas clinique (catamnèse)
Syphilis secondaire Ttt: Benzathine pénicilline G IM: 2,4 MioU OU (avec
amélioration clinique) Ttt partenaire Dépistages autres IST Suivi prévu: taux VDRL à 3 mois +/- TPHA et FTA
Take home messages
Y penser! CAVE recrudescence Oser détailler anamnèse sexuelle Forte association avec autres IST
Nouvelle sérologie de dépistage Déclaration obligatoire 7j au médecin cantonal
Dépister /Ttt le(s) partenaire(s) Agir en amont: « minute » de prévention!