N o l e l e c h n i q u e

T a t o u a g e et po lypec tomie col ique

F. G I R A U L T

Par i s ( F r a n c e )

Large bowel tatooing and polypectomy : current technic

RESUME

L'auteur d6crit un proc6d6 simple de tatouage de la muqueuse colique 5_ l'encre de Chine, procurant un rep6rage ais6 et durable d'un site de polypectomie ant6rieure. Effectu6e dans 10 cas, la m6thode a facilit6 les contr61es endoscopiques et biopsiques ult6rieurs, ou le rep6rage per-op6ratoire des 16sions envahissantes (stades 3 et 4).

S U M M A R Y

A simple and useful procedure is described for survey of patients after colorectal polypectomy : tatooing (9] the mucosa. The technic performed with a per-endoscopic needle provides a prolonged staining of the site of the resection. In a serie of 10 cases, follow-up of patients and surgery of polyps with malignancy (grades 3 and 4) were facilitated.

La fr6quence des cancers sur polypes coli- ques est de l 'ordre de 2,2 %. Elle est diff6rente selon la nature histologique du polype : ad6no- mateuse, 4,8 % ; villeuse, 40,7 % et rnixte, 22,5 %.

Elle varie 6galement en fonction de la taille du polype et selon Morson [1] les fr~quences de d6g6ndrescence sont respectivement de :

1,3 % en dessous de 10 mm, 9,5 % entre 10 mm et 20 mm, 46 % au-dessus de 20 mm.

Apr~s examen histologique en coupes semi- s6ri6es de polypes r6s6qu6s par endoscopie, l'extension du cancer peut 6tre class6e en 4 sta- des selon la classification suivante : Stade I : cancer intra-muqueux. Stade I I : cancer ayant franchi la musculaire muqueuse mais restant

Tir6s 5- part : D r Frangois GIRAULT, 35, rue Ro- chechouart, 75009 Paris (France).

Mots-cl~s : Polypes coliques, tatouage muqueux, polypectomie.

Keywords : Colonic polyps, polypectomy, tatooing of mucosa.

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inclus dans la piece de polypectomie. Sta- de I I I : envahissement du p6dicule. Stade IV : envahissement de la paroi colique.

Des colectomies segmentaires ont 6t6 prati- qu6es au cours des derni6res ann6es h la suite de la raise en 6vidence de plages n6oplasiques corrsepondant aux stades I, II et 6ventuelle- ment I l l de la classification pr6cit6e.

Or, dans plus de 75 % des cas [2], en d6pit d'une Etude anatomo-pathologique minutieuse, aucune formation n6oplasique n'a 6t6 retrouv6e sur les pi6ces de r6section chirurgicale ; para- doxalement des m6tastases lymphatiques ou des extensions intra-murales ont 6t6 notdes apr6s r6section de cancers intra-muqueux. Ces observations plaident pour une surveillance endoscopique rdguli~re mais liable de la zone d'implantation du polype apr6s r6section aux stades I, II et m6me 1II.

Or, il est manifeste qu'apr6s 1 ~ 2 mois, toute trace endoscopique de la polypectomie a disparu. Le rep6rage ne peut plus se baser que sur la longueur d'insertion du coloscope, dont il est inutile de souligner les al6as, ou sur la topographie interne du c61on dont la varia- bilit6 est infinie.

diat, le rep6rage radiologique et plus particuli6- rement une localisation perop6ratoire correcte. Malheureusement les clips ne demeurent en place que quelques jours ou au mieux quelques semaines.

Nous recourons de pr6f6rence h la tech- nique du tatouage selon le proc6d6 suivant : nous utilisons une aiguille perendoscopique, longue, r6tractable (figure 1); ce mat6riel empli d'encre de Chine est introduit dans le canal op6rateur puis l'aiguille est sortie sous le contr61e de la vue. La muqueuse est piqu6e

une dizaine de mm du p6dicule qui vient d'&re sectionn6. L'aiguille est orient6e de ma- nitre h r6aliser l'injection au niveau de la sous-muqueuse. Une petite quantit6 d'encre de Chine est inject6e sous la muqueuse qui se soul6ve et bleuit. D~s la fin des injections, l'encre de Chine est aspir6e de mani6re ~. 6viter 1'6coulement de celle-ci dans la lumi~re colique lors du retrait de l'aiguille.

Ce manque de rep6rage pr6cis, nous a conduit h tatouer la muqueuse colique, si pos- sible imm6diatement apr6s polypectomie, au niveau de la zone de r6section de tous les polypes de 10 mm ou plus.

I1 est en effet d6sagr6able et inutile de pra- tiquer une seconde endoscopie apr~s r6sultats de l'examen anatomo-pathologique, simplement pour le fait de r6aliser ce tatouage. Lors des contr61es endoscopiques ult6rieurs, cette m6- thode fournit un rep6rage objectif, 6vident pour tout endoscopiste ; en outre, les biopsies syst6- matiques de l'aire de r6section ainsi d61imit6e peuvent permettre le diagnostic d'une r6cidive infra-endoscopique donc h u n stade tr~s pr6- coce, garant s'il en est d'un pronostic plus favorable.

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Figure 1

Aiguille perendoscopique pour injection sous muqueuse d'encre de Chine

Per-endoscopic needle for tatooing with indian ink

Une ~.tude r6cente [4] a soulign6 l'int6r6t grfice b. l'emploi d'un coloscope b. 2 canaux, de fixer des clips m6talliques sur les p6dicules coliques suspects. Cette technique fort int6res- sante, permet le contr61e h6morragique imm6-

Lots de l'emploi d'un coloscope h double canal, il est possible d'effectuer le tatouage tout en maintenant le polype dont la r6section vient d'6tre effectu6e. Un bon rep6rage ult6- rieur n6cessite au minimum 3 b. 4 points autour

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du p6dicule afin de d61imiter l'aire muqueuse destin6e ~t une surveillance ult6rieure.

Depuis 3 ans [3], nous suivons par cette m6thode 10 cas de stade I sans r6cidive, 4 cas de stade II et 1 cas de stade III. Notre premier cas remonte b. avril 1976 (figure 2) : un polype d'aspect macroscopique banal rut enlev6 20 cm de l'anus. L'envahissement n6oplasique correspondant au stade II, 4 points furent ta- tou6s ; lors des contr61es 6, 12, 24 et 36 mois plus tard, l'endoscopie r6v61a une muqueuse normale et les biopsies multiples revinrent n6gatives.

C O N C L U S I O N

La technique du tatouage de muqueuse colique est tr6s simple, ne n6cessite qu'une aiguille perendoscopique banale et ne prend gu6re plus d'une minute par point. Ce tatouage raccourcit consid6rablement le temps des contr61es ult6rieurs (figure 3) car sans cette technique, plusieurs passages de l'endoscope sont n6cessaires, h la mont6e comme au retrait, pour rep6rer la zone pr6sum6e de polypectomie ant6rieure. Les points ainsi tatou6s demeurent

ainsi immuables du moins dans notre exp6- rience ; leur persistance peut d6passer un terme de 3 ans. La d61imitation de l'aire de r6section est 6vidente, supprime toute inqui6tude de passer ~ c6t6 d'une r6cidive superficielle lors- que la d6cision a 6t6 prise de surseoir h une colectomie pour un stade II ou 6ventuellement un stade III, h condition toutefois que la sur- face de section soit situ6e en zone saine.

Un autre int6r& de la mdthode r6side dans un rep6rage coloscopique per-opdratoire du polype ~ r6s6quer lorsqu'il s'agit d'une 16sion de stade III ou IV.

En effet, ces 16sions ne sont pratiquement jamais perceptibles par le chirurgien ce qui impose souvent une r6section inutilement trop &endue, pratiqu6e avec le souci de garantir l'ex6rbse de la zone suspecte. La coloscopie avec tatouage facilite le rep6rage per-op~ratoire et une rdsection limit6e lorsqu'elle s'impose. Enfin d'un point de vue prospectif, la techni- que de tatouage colique devrait permettre une approche de l'6volutivit6 potentielle des poly- pes non d6g6n6r6s, et de faciliter lors des endoscopies de contr61e la distinction entre polypes mdconnus lors de la premibre endo- scopie et r6cidive de polype sur site de r6sec- tion ant6rieure.

A c t a E n d o s c o p i c a T o m e X - N ~ 1 - 1 9 8 0 65

Figure 2

Tatouage en cours de polypectomie Tatooing during polypectomy

Figure 3

Aspect de la muqueuse Iors des contr61es coloscopiques Tatooed area of previous polypectomy during coloscopic follow-up

BIBLIOGRAPHIE

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3. G IRAULT F., DUPUY P., F R A N C B., BE-

T O U R N E C. - - Tatooing and colonic polypec- tomy. 1st International Congress on Coloscopy and Disease of the large bowel, Miami, 1978, March 2-4.

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Large bowel polyps in 2.2 % of cases can be malignant neoplasms. The frequency of degeneration varies with the histological type of the polyp : 4.8 % for adenomatous polyps, 40.7 % for villous polyps and 22.5 % for mixed polyps. But this frequency also varies with the size of the tumor as per Morson :

- - 1.3 % degenerate when under 10 mm ; - - 9.5 % degenerate when between 10 mm

and 20 mm in size ;

- - 46 % degenerate when over 20 mm in size (diametre).

Endoscopic polypectomy is the only exami- nation which permits us to define the extent of the cancer. Polyps may be classified as follows :

Grade I : intra-mucosal cancer ;

Grade II : extra-mucosal but limited to the polyp ;

Grade III : spreading to the pedicle macro- scopically ;

Grade IV : spreading to the colonic wall.

Until recently, the endoscopic discovery of grades, 1, 2 or 3 ~ cancerous polyps ~> led to partial colectomies. But in 75 % of these cases, the pathologist did not find any mali- gnant formations. On the other hand, lymph node metastases have been discovered with a grade I (intra-mucosal) cancerous polyp. The- refore a new tendency has grown for grade I and II, even IH polyps, which limits itself to carefully following, by regular colonoscopy, the zone of implantation. The problem the- reafter is to follow the progression of this very area ; and after 1 or 2 months the scar post-polypectomy, has all but disappeared. We cannot rely upon the length of colonoscope introduced, and we do not have to be reminded of the complexity and variability of the internal colonic topography.

The difficulty of pinpointing precisely in- teresting zones has forced us to use a new technic : Tatooing. All, or so many as pos- sible polyps over 10 mm are tatooed imme- diately after polypectomy (so as to spare the patient a second colonoscopy soon after the first one). The control becomes an objective examination for any endoscopist and biopsies can be systematically performed in these areas.

This technic therefore will permit an excellent follow-up of the patients and diagnoses of a recidivation can be made very precociously, guaranteeing as much as possible a iavorable prognosis.

Recently, the utility of placing metallic clip, by the way of a colonoscope with double chan- nels, on the pedicles of suspicious looking polyps, has been described. This interesting technic would permit the immediate control of hemorrhage, by easy radiological and per- operatory locating of the polyp. Unfortunately, these clips remain in place only a few days or at most a few weeks.

We use a long retractible per-endoscopic needle (Picture 1). This material contains in- dian ink and is introduced into the operating channel of the fibroscope. The needle itself is controlled under optical supervision. The injection is done 10 mm from the pedicle of the sectionned polyp, orientating the needle so as to reach the submucosa. A very small quan- tity of Indian ink is injected, raising slightly the mucosa and rendering it blue. Pressure is normalized at the needle, then reversed, so as to prevent leakage of ink when the needle is taken out. With a double channel endoscope we can tatoo and hold the sectionned polyp at the same time. We tatoo several times around the pedicle so as to draw the area we wish to keep under surveillance. 3 or 4 such tatoos are needed per area.

We have been following several cases in this novel way : 10 cases of grade I polyps (without recidive), 4 grade H and 1 case of a grade HI polyp. We tatooed our first case in April 1976 (Picture 2), in whom a benign polyp was removed 20 cm from the anus. It was a type 2. We tatooed 4 areas around the pedicle and endoscopic examination was per- formed 6, 12, 24 and 36 months later, without any change. Mucosa and biopsies remained normal.

CONCLUSION

This technic is very simple, all we need is a per-endoscopic needle and a minute of our time per tatooed area. Furthermore the tatoo facilitates considerably future controls

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(Picture 3). Without this artilice we would have to view several times the same area upon introduction and removal ol the ]ibroscope.

These tatoos have remained stable for 3 years (the length oi or study) and this foresees an even longer stability. The limits drawn by the tatoos are very precise and eliminate all doubts as to a relapse ; the only condition being that the polypectomy removed all malignant tissue, and left only healthy tissue.

Tatooing is also an useful aid during sur- gery for a grade III ou IV cancerous polyp.

As we know these lesions are diflicult to find and delineate, and this problem leads to un- necessarily wide resections of suspicious areas of the large bowel. The endoscopist can the- refore mark distinctly the diseased area and in this way, permit a correct resection o] a limited zone of the colon.

Finally, tatooing of the large bowel will permit the follow-up of known benign tumors and their eventual in situ degeneration, of dif- lerentiating between relapsing polyps (once resected) of new growths, or of any new and undiscovered tumor.

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