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Interventions de prvention et promotion de la sant pour les ans : modle cologique

Sous la direction de lucie RichaRdlucette baRthlmymaRie claude tR mblayemblayStphanie pinliSe Gauvin

Interventions de prvention et promotion de la sant pour les ans : modle cologique

Interventions de prvention et promotion de la sant pour les ans : modle cologique Guide daide laction franco-qubcois

Sous la direction de Lucie RichaRd Lucette BaRthLmy maRie-cLaude tRemBLay Stphanie pin LiSe Gauvin

Prface de thanh Le LuonG et Luc BoiLeau

Direction de la collection Thanh Le Luong

dition Mariane Borie - Jeanne Herr

Institut national de prvention

et dducation pour la sant

42, boulevard de la Libration

93203 Saint-Denis Cedex France

LInpes autorise lutilisation et la reproduction des rsultats de cet ouvrage

sous rserve de la mention des sources.

Pour nous citer : Richard L., Barthlmy L., Tremblay M. -C., Pin S., Gauvin L., dir.

Interventions de prvention et promotion de la sant pour les ans : modle cologique. Guide daide laction franco-qubcois. Saint-Denis : Inpes, coll. Sant en action, 2013 : 112 p.

ISBN 978-2-9161-9235-2

Les auteurs

Lucette Barthlmy, charge dexpertise en promotion de la sant, dpartement Dveloppement des comptences et amlioration des pratiques professionnelles, Direction de lanimation des territoires et des rseaux, Inpes Julie Bodard, charge d'tudes en promotion de la sant, dpartement valuation et exprimentation, Direction des affaires scientifiques, Inpes Johanne Filiatrault, professeure adjointe, cole de radaptation de luniversit de Montral ; chercheure, Centre de recherche de lInstitut universitaire de griatrie de Montral (CRIUGM) Lise Gauvin, professeure titulaire, Dpartement de mdecine sociale et prventive de luniversit de Montral ; chercheure, Centre de recherche du Centre hospitalier de luniversit de Montral (CRCHUM) et Centre de recherche La-Roback sur les ingalits sociales de sant de Montral Sophie Laforest, professeure agrge, dpartement de kinsiologie de luniversit de Montral ; directrice scientifique, Centre de recherche et dexpertise en grontologie sociale (Creges) du CSSS Cavendish et Institut de recherche en sant publique de luniversit de Montral (IRSPUM) Manon Parisien, agente de planification, centre de sant et de services sociaux Cavendish ; conseillre acadmique au programme dergothrapie, universit de Montral

Hlne Payette, professeure titulaire, dpartement des sciences de la sant communautaire, facult de mdecine et des sciences de la sant de luniversit de Sherbrooke ; chercheure, Centre de recherche sur le vieillissement, CSSS-IUGS de Sherbrooke Stphanie Pin, sociologue, responsable du ple Populations et cycles de vie, Direction de la programmation, Inpes Lucie Richard, professeure titulaire, facult des sciences infirmires de luniversit de Montral ; directrice adjointe et chercheure, Institut de recherche en sant publique de luniversit de Montral (IRSPUM) ; chercheure associe, Centre de recherche de lInstitut universitaire de griatrie de Montral (CRIUGM) ; chercheure, Centre de recherche La-Roback sur les ingalits sociales de sant de Montral Brenda Spencer, Privat-docent et matre d'enseignement et de recherche, responsable de secteur de recherche, Institut de mdecine sociale et prventive (IUMSP), centre hospitalier universitaire vaudois et universit de Lausanne Marie-Claude Tremblay, candidate au doctorat en sant publique option Promotion de la sant , universit de Montral

Relecteurs

Martine Bantuelle, experte en promotion de la sant, ASBL EducaSant, Charleroi, Belgique Nicole Bohic, mdecin-inspecteur de sant publique, ministre de la Sant Annick Fayard, charge dexpertise scientifique en promotion de la sant, dpartement Appui aux acteurs et aux institutions, Direction de lanimation des territoires et des rseaux, Inpes Emmanuelle Hamel, responsable du dpartement Dveloppement des comptences et amlioration des pratiques professionnelles, Direction de lanimation des territoires et des rseaux, Inpes Nathalie Houzelle, charge de mission en ducation pour la sant, dpartement Dveloppement des comptences et amlioration des pratiques professionnelles, Direction de lanimation des territoires et des rseaux, Inpes Genevive Imbert, directeur de recherche, Fondation nationale de grontologie Annette Leibing, professeure titulaire danthropologie mdicale, facult des sciences infirmires de luniversit de Montral Kareen Nour, agente de planification, de programmation et de recherche, direction de sant publique de la Montrgie ; professeure adjointe de clinique, dpartement de mdecine sociale et prventive de luniversit de Montral ; chercheure associe, Centre de recherche et dexpertise en grontologie sociale (Creges), CSSS-Cavendish-CAU

Remerciements

Les auteurs remercient La 62e Commission permanente de coopration franco-qubcoise. Francine Vinet, conseillre en affaires internationales, coordinatrice de la Commission permanente de coopration franco-qubcoise. Cline Deroche et Olivier Delmer (Inpes) pour leur contribution la recherche documentaire.

Prface

Le vieillissement de la population est un enjeu socital majeur

dans les pays industrialiss avec comme dfi de prolonger

lautonomie et de soutenir sant et qualit de vie domicile le

plus longtemps possible. Ds lors, cest toute la responsabilit

envers la population dun territoire dont il sagit, interpellant

dcideurs, gestionnaires et professionnels. Le renouvellement

des pratiques de sant publique, axes sur des approches

populationnelles, requiert de nouvelles connaissances et

un accompagnement pour mieux rpondre aux besoins des

populations, en particulier de la population vieillissante. Si

les initiatives de prvention et de promotion de la sant en

direction des publics gs sont nombreuses, les pratiques

se rvlent htrognes dans leurs objectifs, mthodes et

contenus.

LInpes sest associ luniversit de Montral, luniversit

de Sherbrooke et au centre de sant et de services sociaux

Cavendish au Qubec pour raliser un guide faisant la synthse

des stratgies dactions de promotion de la sant destination

des ans.

Lapproche cologique constitue le cur de louvrage. Ce modle

met l'accent sur les interactions complexes entre les personnes,

les groupes et leur environnement physique et social dans

un continuum allant dinterventions dispenses dans un micro-

environnement jusqu celles offertes dans des contextes plus

larges que sont les grands ensembles gographiques en passant

par les communauts.

Ce guide prsente ainsi les diffrentes dimensions de cette

nouvelle approche et des modles dintervention lgard

des ans reposant sur cette vision largie des dterminants

de la sant. Il offre de nombreux exemples dinterventions, de

programmes et de politiques tirs dexpriences franaises

et qubcoises prsentant un niveau lev dintgration de

lapproche cologique.

LInstitut universitaire de mdecine sociale et prventive et le

centre universitaire vaudois, qui ont rejoint cette belle initiative,

nous ont permis dutiliser loutil de catgorisation des rsultats

pour identifier leffet des activits de promotion de la sant

sur les dterminants de sant et les facteurs associs ces

dterminants.

Lambition des auteurs est ainsi de proposer un recueil de

rfrences et de pratiques inspirantes dans lequel peuvent

puiser les professionnels et les organismes concerns.

Partager lexpertise et amliorer le transfert de connaissances

en vue de contribuer la mise en uvre de programmes

de sant publique sont des axes essentiels de collaboration

entre lInpes et lINSPQ. Aujourdhui, nos instituts sont fiers

de prsenter ce guide permettant darticuler les pratiques

professionnelles en intersectorialit, du niveau local au niveau

international. Cette initiative a t rendue possible grce

au soutien du ministre des Relations internationales, de la

Francophonie et du Commerce extrieur du Qubec, du consulat

gnral de France Qubec et du ministre des Affaires

trangres franais.

Ensemble, nous nous dirigeons vers des pratiques profession-

nelles de qualit, pour permettre aux personnes ges de vivre

plus longtemps, avec une meilleure qualit de vie.

Le prsident-directeur gnral

de l'Institut national de sant

publique du Qubec

Luc Boileau

La directrice gnrale de lInstitut

national de prvention

et dducation pour la sant

Thanh Le Luong

Sommaire

l Prface

15 l Introduction Lise Gauvin, Lucette Barthlmy, Stphanie Pin, Marie-Claude Tremblay,

Lucie Richard

21 l Vieillesse, vieillissement et sant Stphanie Pin, Marie-Claude Tremblay, Hlne Payette, Julie Bodard

21 l Le vieillissement de la population en France et au Qubec

23 l Les multiples visages de la vieillesse et du vieillissement

26 l La sant des ans

30 l Les dterminants dun vieillissement en sant

39 l Lapproche cologique : une approche novatrice pour la prvention des maladies et la promotion de la sant des ans Lucie Richard, Marie-Claude Tremblay, Lise Gauvin

39 l Lapproche cologique

43 l Le modle cologique de Richard et collaborateurs

49 l Oprationnaliser lapproche cologique : exemples de stratgies de prvention et de promotion de la sant Marie-Claude Tremblay, Lucie Richard, Lucette Barthlmy, Stphanie Pin,

Julie Bodard, Lise Gauvin

50 l Stratgies centres sur le changement individuel

51 l Stratgies centres sur le changement de lenvironnement interpersonnel

53 l Stratgies centres sur le changement organisationnel

54 l Stratgies centres sur le changement des communauts territoriales

56 l Stratgies centres sur le changement de lenvironnement politique

59 l Analyse cologique de deux programmes de prvention et promotion de la sant en direction des ans Lucette Barthlmy, Manon Parisien, Sophie Laforest, Stphanie Pin

60 l Le Plan national Bien vieillir 2007-2009

68 l Les activits de prvention, promotion, sant et vieillissement : un service de pointe du CSSS Cavendish

79 l Vers des interventions plus cologiques : rflexion sur le Programme intgr dquilibre dynamique (PIED) Lucette Barthlmy, Julie Bodard, Johanne Filiatrault, Sophie Laforest,

Manon Parisien, Hlne Payette, Stphanie Pin, Lucie Richard

80 l Le Programme intgr dquilibre dynamique (PIED)

82 l Une pratique prometteuse bonifier

89 l Comment valuer un programme cologique ? Illustration avec loutil de catgorisation des rsultats Brenda Spencer, Lucette Barthlmy, Marie-Claude Tremblay

90 l Le modle suisse de catgorisation des rsultats en promotion de la sant

94 l Le programme PIED bonifi au prisme de la catgorisation des rsultats

103 l Conclusion Lucie Richard, Lucette Barthlmy, Stphanie Pin, Marie-Claude Tremblay,

Lise Gauvin

105 l Annexes

107 l Liste des sigles et des abrviations

109 l Liste des figures et des tableaux

15

Introduction

Lise Gauvin Lucette Barthlmy Stphanie Pin Marie-Claude Tremblay Lucie Richard

La dure de la vieillesse dans les pays industrialiss stend

dsormais de 60-65 ans plus de 85 ans, soit un temps aussi

long que celui qui reliera la premire jeunesse lge mr.

Le vieillissement des populations est maintenant un fait avr

qui apporte une multitude de transformations dans le portrait

socio-sanitaire de ces socits. Parmi ces transformations, on

compte laugmentation de lincidence des maladies chroniques et

de la perte dautonomie qui occasionnent une demande accrue

de services de sant et de soutien domicile. Par ailleurs, une

proportion importante dans choisit de rintgrer le march

de lemploi ou encore dentreprendre de nouvelles activits de

loisir afin de poursuivre de nouvelles aspirations. Ce mouvement

reprsente une opportunit sans prcdent de renforcer la main

duvre active tout en contribuant lessor dune nouvelle faon

daborder le vieillissement.

Reconnaissant ces tendances socio-dmographiques et

apprhendant leurs consquences sanitaires et sociales, les

chercheurs ont produit de nombreux traits sur le vieillisse-

ment ou sur les problmatiques qui le caractrisent [1, 2]. Ce

matriel offre des ressources inestimables aux acteurs des

milieux de la sant et des services sociaux qui uvrent auprs

de personnes vieillissantes. Or, ces ressources portent bien

souvent sur les interventions prometteuses utiliser auprs

16 Interventions de prvention et promotion de la sant pour les ans : modle cologique

dindividus vieillissants qui sont aux prises avec des problmes

de sant spcifiques, ou encore sur des lignes directrices pour

dpister ou traiter des maladies qui deviennent plus prvalentes

avec lge. Il existe ainsi peu douvrages portant sur ladoption

et limplantation dune approche populationnelle auprs de ce

public, c'est--dire sur une approche qui vise prvenir les pro-

blmes de sant avant quils ne se produisent et promouvoir

le maintien de la sant et du bien-tre auprs de lensemble des

ans.

Ce guide daide laction est le fruit dun partenariat entre

luniversit de Montral, luniversit de Sherbrooke, le centre de

sant et de services sociaux Cavendish au Qubec et lInstitut

national de prvention et dducation pour la sant en France.

Il sinscrit dans le cadre de lappel projets 2009-2010 de la

62e session de la Commission permanente de coopration

franco-qubcoise, coordonne par le ministre des Relations

internationales (MRI), le Consulat gnral de France Qubec

et le ministre des Affaires trangres et europennes. Cette

commission est charge dlaborer et de mettre en uvre

une programmation biennale dactivits de coopration, en

fonction des priorits dfinies par les gouvernements franais

et qubcois. Pour cette 62e session, ceux-ci avaient notamment

retenu comme priorit, sous la thmatique sant , des actions

visant lutter contre la maladie dAlzheimer. En effet, mme

si la France et le Qubec diffrent en termes gographiques

et socio-dmographiques, et mme si leurs politiques sociales

et sanitaires sinscrivent dans des contextes organisationnels,

professionnels et culturels diffrents, les dfis relever face au

vieillissement de la population sont similaires de part et dautre

de lAtlantique et les solutions envisages prsentent bon

nombre de points communs [3, 4].

Le projet de coopration lorigine de ce guide sintitulait

Dterminants socio-environnementaux de la sant des ans.

Donnes probantes et pratiques prometteuses en matire de

promotion de la vitalit cognitive, de la participation sociale, de

lactivit physique et des saines habitudes alimentaires : un levier

pour prvenir les maladies chroniques . Il poursuivait deux

grands objectifs. Il sagissait dans un premier temps de recenser

et de faire le point sur les crits scientifiques disponibles et sur

les recherches franaises et qubcoises en cours concernant

les dterminants socio-environnementaux de la sant des ans ;

des recensions d'crits ont t ralises et des changes entre

quipes de recherche ont t organiss dans ce premier volet.

Il sagissait ensuite de reprer et danalyser les pratiques

17 Introduction

prometteuses en matire daction sur les dterminants socio-

environnementaux de la sant des ans ; taient considrs

comme pratiques prometteuses des systmes de connais-

sances, instruments de mesure ou dvaluation, actions ou

interventions prsentant un caractre innovant ou indit et

ayant dmontr une certaine efficacit ; cette phase a notam-

ment inclus lidentification doutils danalyse des actions

prometteuses.

Entre 2009 et 2011, les porteurs de projet franais et qubcois

ont donc explor, confront et mutualis leurs approches de la

prvention et de la promotion de la sant des ans avec le

soutien de leurs partenaires respectifs, lors de temps dchanges

avec des professionnels, des acteurs de la promotion de la

sant et des chercheurs, tant en France quau Qubec. Ils

ont ainsi pu identifier une proccupation commune pour les

dimensions sociales et environnementales de la sant, ainsi que

des bnfices certains disposer dune rflexion conjointe sur

lapproche de promotion de sant en direction des ans. Ce guide

daide laction est le fruit de ce partenariat et de ces rencontres.

Son objectif est de contribuer faire mieux connatre lapproche

de promotion de la sant et de susciter son utilisation avec

les populations dans. Pour ce faire, nous prsentons, illustrons

et offrons des recommandations quant ladoption et limplanta-

tion dune faon prometteuse dintervenir, pleinement cohrente

soit avec une approche populationnelle, soit avec lapproche

cologique [encadr 1].

Ce guide daide laction est structur en six chapitres. Le

premier dresse un portrait socio-dmographique et sanitaire

des populations dans en France et au Qubec ; aprs avoir

tay les statistiques sur le vieillissement des populations,

il dcrit et explique les problmatiques de sant les plus

prvalentes et reprsentant le fardeau le plus important pour les

socits. Le deuxime fait un tour dhorizon des origines et

de lvolution de lapproche cologique au cours des trois

dernires dcennies. Suite une description des prmisses

de lapproche cologique, le modle de Richard, Potvin,

Kishchuk, Prlic et Green, utilis des fins de recherche, est

prsent de faon conviviale pour faciliter la sensibilisation

et la formation des planificateurs, dcideurs et intervenants.

Il permettra galement ces derniers de mieux dcrire et

saisir la porte de leurs interventions. Fort de ces entres en

matire qui mettent en relief les crits scientifiques et les

tenants et aboutissants de lapproche cologique, le troisime

chapitre offre une description dun ventail dinterventions

18 Interventions de prvention et promotion de la sant pour les ans : modle cologique

ENCADR 1 Sur quelques choix de terminologie

Lutilisation de certains concepts peut tre

diffrente en France et au Qubec. Afin de

simplifier la lecture, les auteurs ont donc

d procder des choix qui valent pour

lensemble du document.

Ainsi le terme an sera-t-il utilis

ici pour qualifier le sous-groupe de la

population gnrale dsigne ailleurs

comme personnes ges , retraits ,

seniors , etc. Le premier chapitre revient

sur le sens et les usages de ces diffrents

intituls.

Le modle cologique prsent dans ce

guide ayant t labor par des chercheurs

qubcois, nous avons dcid de conserver

les termes et le vocabulaire initiaux

qui seront abondamment illustrs. Ces

illustrations permettront, nous lesprons,

dviter les confusions et de nuancer les

images associes certains concepts qui

peuvent tre trs diffrentes dun pays

lautre, par exemple ceux de communaut

ou d individu-client . Le terme mme

d cologie peut provoquer une certaine

confusion chez le lectorat franais, plus

habitu lutilisation de cet adjectif en

rfrence des mouvements associatifs

ou politiques engags dans la protection

de lenvironnement biophysique. Dans

le contexte de notre guide, il sappuie

davantage sur lacceptation scientifique

de lcologie, dfinie par le Larousse comme

la science des relations entre des tres

vivants et leur environnement, ainsi que

les autres tres vivants . Ladjectif socio-

environnemental peut ainsi tre utilis

comme synonyme.

Enfin, ce guide utilise un vocabulaire

emprunt la sant publique et la

promotion de la sant. Pour des prcisions

sur ces notions, nous renvoyons le lecteur

vers les glossaires existants, dont certains

ont t labors dans une perspective

internationale [5, 6].

qui, considres ensemble, peuvent tre qualifies

dcologiques. En sappuyant sur les concepts fondamentaux

pralablement dcrits, le quatrime chapitre explique

comment, en France et au Qubec, il a t possible de

surmonter la complexit inhrente une approche visant

dabord et avant tout une transformation des milieux de vie et

des environnements et la mise en uvre dune dmarche dont la

vocation est de prvenir lmergence de problmes de sant des

ans, ou de contribuer au maintien de lautonomie des personnes

vieillissantes. Destin aux professionnels dsireux de mettre

en uvre des interventions dites cologiques, le cinquime

chapitre illustre comment un programme qui, lorigine, avait

pour objectif de favoriser des retombes de sant positives

au niveau individuel, peut tre transform pour en faire une inter-

19 Introduction

vention vise cologique. Plus particulirement, le programme

PIED (Programme intgr dquilibre dynamique), qui vise

la prvention des chutes chez les ans, est dcrit de faon

dtaille, et une srie dactions permettant de maximiser ses

cibles dintervention, est propose. Dans le sixime chapitre,

loutil suisse de catgorisation des rsultats (OCR) complte

le modle cologique en offrant des balises concrtes pour la

planification et lvaluation de programmes cologiques ;

lexemple du programme PIED est ainsi repris pour illustrer la

manire dont loutil de catgorisation des rsultats peut aider

identifier leffet des activits sur les dterminants de sant et

les facteurs qui leur sont associs. Cette dmonstration vise

fournir au lecteur les outils lui permettant de faire lanalyse

dinterventions qui sont sous sa gouverne, et explorer les

possibilits qui pourraient tre mises en uvre pour atteindre

et influencer positivement une plus grande proportion de la

population. Par ailleurs, il est utile de noter que la dmarche

suggre dans ce guide cible autant les ans en bonne sant

que ceux qui prsentent des incapacits ou des maladies

chroniques. Elle prend en compte lensemble des facteurs et des

stratgies dintervention destines maintenir et amliorer la

sant des ans.

Reconnaissant que ce guide ne saurait faire du lecteur un

expert de lapproche cologique, nous souhaitons toutefois que

sa lecture permette que les approches populationnelle et

cologique soient mieux comprises et apprcies. Comme tout

travail de sant publique, lexpertise se cultivera la mesure

des partenariats et de la collaboration qui sont les ingrdients

sine qua non de la mise en uvre de lapproche cologique, ce

qui aura des rpercussions favorables pour la sant de nos

populations vieillissantes.

20 Interventions de prvention et promotion de la sant pour les ans : modle cologique

Bibliographie

Les sites mentionns ont t consults le 04/06/2012.

[1] Henrard J. C., Ankri J. Vieillissement, grand ge et sant publique. Rennes : ENSP, 2003 : 277 p.

[2] Je andel C., Bonnel M. dir. Livre blanc de la griatrie franaise. Paris : ESV Productions, 2004 : 434 p.

[3] Caris P., Gottely P. coord. Bilan des rformes des systmes de sant [dossier]. Sant, socit et solidarit, 2008, n 2 : p. 3-169. En ligne : http://www.persee.fr/web/revues/ home/prescript/issue/oss_1634-8176_2008_ num_7_2

[4] Ob servatoire franco-qubcois de la sant et de la solidarit (OFQSS). Vieillissement et sant : ides reues, ides nouvelles. Premier forum franco-qubcois de la sant organis par lObservatoire franco-qubcois de la sant et de la solidarit, Qubec, 25-26/09/2005. Sant, socit et solidarit, 2006, n 1 : 167 p. En ligne : http://www.persee.fr/web/revues/ home/prescript/issue/oss_1634-8176_2006_ num_5_1

[5] R usch E., Deccache A., Kaba-Schoenstein L., Rodgers J. coord. Glossaire multilingue : 400 concepts de sant publique et de promotion de la sant. Rennes : ENSP-BDSP, 2003. En ligne : http://asp.bdsp.ehesp.fr/Glossaire/

[6] V an Driel M., Chevalier P. Minerva : glossaire des termes utiliss en Evidence-Based Medicine. Gent : Minerva, 2004 : 108 p.

http://asp.bdsp.ehesp.fr/Glossairehttp://www.persee.fr/web/revueshttp://www.persee.fr/web/revueshttp://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/issue/oss_1634-8176_2008_num_7_2http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/issue/oss_1634-8176_2006_num_5_1http://asp.bdsp.ehesp.fr/Glossaire/

21

Vieillesse, vieillissement et sant Stphanie Pin Marie-Claude Tremblay Hlne Payette Julie Bodard

la fin de ce chapitre, le lecteur sera en mesure de :

comprendre les facteurs dhtrognit de la population ane ;

dcrire les dterminants de la sant des ans ;

comprendre limportance des dterminants sociaux et

environnementaux.

Ce premier chapitre permet de poser les dterminants environnementaux et individuels dun vieillissement en sant. Lobjectif est ici de dcrire les situations de vie et ltat de sant des ans en France et au Qubec, en soulignant les similarits et les diffrences en termes dpidmiologie et de poids des dterminants de sant entre les deux pays, et en insistant sur la diversit et lhtrognit de la population ane1 [encadr 1].

LE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION EN FRANCE ET AU QUBEC

Le vieillissement de la population est un phnomne qui revt une importance grandissante au niveau mondial. Cette situation prend racine dans la diminution de leffectif des gnrations en raison dun taux de fcondit en baisse, lamlioration de lesprance de vie due aux progrs sanitaires et llvation du niveau de vie, ainsi que la variation des mouvements migratoires telle que la stagnation de limmigration [1]. Il sagit ainsi dune situation totalement indite dans lhistoire de lhumanit, o la possibilit est offerte des proportions importantes dhommes et de femmes de vivre plusieurs annes de manire autonome, entours le plus souvent de leurs enfants, petits-enfants, voire arrire-petits-enfants.

1. Ce chapitre na pas pour ambition de proposer une analyse compare de ltat de sant des ans en France et au Qubec. Les rfrences fournies en fin de chapitre permettront au lecteur intress dapprofondir les pistes de rflexion fournies dans cette premire partie.

22 Interventions de prvention et promotion de la sant pour les ans : modle cologique

ENCADR 1 Les politiques relatives au vieillissement en France et au Qubec

Les politiques sociales concernant le

vieillissement en France et au Qubec

prsentent de nombreuses divergences

qui sont bien synthtises dans les travaux

de lObservatoire franco-qubcois de la

sant et des solidarits2 vers lesquels nous

renvoyons les lecteurs intresss.

De faon trs gnrale, le Qubec se

caractrise par l intgration, depuis

plusieurs annes, dune dmarche de

promotion de la sant qui envisage le

vieillissement dans sa globalit et propose

dintervenir sur une vaste palette de

dterminants, alors que la France est

encore domine par une approche

plus griatrique de la sant des ans,

distinguant volontiers la snescence,

parfois encore appele vieillissement

normal , dun vieillissement marqu par

lapparition de pathologies, dincapacits

et de perte dautonomie. La description du

Plan national Bien vieillir dans le quatrime

chapitre montre toutefois lvolution de cette

perception vers une vision plus positive

et plus globale de la vieillesse et du vieillis-

sement.

Notons qu'en France comme au Qubec, le

vieillissement de la population prsente des

dfis similaires lis une proportion crois-

sante de personnes ges. Ainsi, en 2010, en

France mtropolitaine, les personnes ges

de 65 ans et plus reprsentaient 16,8 % de

la population franaise [2]. Suivant les

projections de lInstitut national de la

statistique et des tudes conomiques

(Insee), la part de la population franaise

ge de plus de 65 ans atteindra 29,2 %

en 2050 [3]. La situation est semblable

au Qubec, bien que le vieillissement de

la population sy soit opr de faon la

fois plus acclre et rcente que sur le

continent europen. Selon certaines

projections, le poids dmographique des

ans (65 ans et plus) au Qubec doublerait

dici 50 ans, passant de 14 % en 2006 28 %

en 2056 [1].

2. En ligne : http://www.irdes.fr/Ofqss/index.html [dernire consultation le 04/06/2012].

Personne ge, senior, an : que recouvrent ces termes ?

Les concepts de personne ge , de senior ou d an renvoient des construits sociaux gnrs par certaines reprsentations du dveloppement humain et dtermins travers les relations sociales [4]. Dans les cultures occidentales, plusieurs critres dmographiques et socio-conomiques sont utiliss pour dlimiter la priode correspondant la vieillesse [5, 6, 7]. Les dfinitions administratives sont prgnantes : lge dligibilit certains droits sociaux (pensions de retraite notamment) est souvent repris comme marqueur dentre dans une nouvelle tape de vie. Or, dans la mesure o cette priode peut stendre sur plusieurs dcennies, ce critre traduit mal lhtrognit des conditions de vie des personnes concernes et a ainsi t fortement critiqu par les experts en grontologie, les praticiens et les chercheurs [5, 6, 7].

http://www.irdes.fr/Ofqss/index.html

23 Vieillesse, vieillissement et sant

Dautres distinctions sappuient sur ltat de sant fonctionnel, sur lge biologique ou sur une collusion de ces deux critres. En France, par exemple, le terme troisime ge a ainsi connu une large diffusion au cours des annes 1970 au moment du dveloppement dassociations et de clubs ddis aux personnes retraites [5, 7]. Ce troisime ge caractrisait alors une priode de temps libr et actif, en opposition une image dficitaire de la vieillesse caractrise par la perte dautonomie, linstitutionnalisation et lapproche de la mort ( quatrime ge ). Si cette terminologie troisime et quatrime ge est en perte de vitesse, la distinction de deux ou trois priodes ou situations spcifiques durant la vieillesse demeure encore vivace, tant dans les recherches que dans le langage courant. Les sociologues fran-ais ont ainsi point deux ples imaginaires dans les reprsentations sociales de la vieillesse : dun ct, le vieillard grabataire, en perte dautonomie, marqu par les maladies chroniques, les troubles cognitifs, dpendant de son entourage ou daides professionnelles ; de lautre, le senior actif et dynamique, jonglant entre bnvolat ou engagement citoyen, loisirs culturels et sportifs et solidarit intergnrationnelle. Leurs travaux placent lmergence des seniors dans les annes 1990, paralllement aux stratgies marketing de certaines entreprises qui cherchaient explicitement atteindre une population ge en augmentation. Ce terme fleurit dsormais, y compris chez des acteurs publics ou chez des chercheurs, pour caractriser des personnes proches de la retraite ou plus ges, mais encore actives [5, 7].

Quant aux ans , terme qui a t retenu pour notre guide, il est dfini par le dictionnaire Larousse comme une personne plus ge quune autre , insistant sur la comparaison avec dautres groupes de population. Son utilisation pour dsigner la partie de la population la plus ge est courante au Qubec : de nombreux acteurs du secteur sanitaire ou social font explicitement rfrence aux ans dans leurs programmes ou actions, linstar du portail gouvernemental de Services Qubec ou de Sant Canada. En France, son usage est plus restreint et plutt rserv aux professionnels ou certaines associations, comme la Fdration des ans ruraux par exemple ; son utilisation peut galement renvoyer une forme de paternalisme ( nos ans ). Dans notre guide, le terme an sera utilis pour qualifier le sous-groupe de la population gnrale dsign ailleurs comme personnes ges , retraits , seniors , etc.

LES MULTIPLES VISAGES DE LA VIEILLESSE ET DU VIEILLISSEMENT

Parler de faon indistincte des ans ou de la vieillesse reflte mal lhtrognit de cette tranche dge qui couvre elle seule deux, voire trois gnrations. Il existe de multiples situations de vie lors de la vieillesse, les manires de vivre son vieillissement, comme chaque priode de la vie, variant selon le statut social et conomique, le genre, le lieu ou milieu

24 Interventions de prvention et promotion de la sant pour les ans : modle cologique

de vie, et les vnements qui rythment le cours normal de lexistence ou le malmnent parfois [6]. En effet, chaque an a vcu un parcours singulier qui a nourri sa situation actuelle. Les trajectoires de vie ont t modeles par les conditions socio-conomiques de dpart, par la carrire profession-nelle, ltat de sant, ainsi que les dynamiques familiale et amicale. Les politiques publiques et lenvironnement culturel peuvent galement fournir des occasions damliorer la situation initiale ou rduire les effets indsi-rables dvnements de vie (guerre, divorce, chmage, maladie, deuil, etc.) ; elles peuvent au contraire les amplifier et rendre difficile lajustement des accidents de parcours [6]. Un bref passage par les donnes statistiques dispo-nibles permet de mieux cerner la diversit de cette tape de vie.

En France comme au Qubec, les ans vivent majoritairement leur domicile. Prs des trois quarts des Franais gs de 65-74 ans sont propritaires de leur logement, une maison individuelle dans plus de la moiti des cas [7]. Cest le cas de plus de six personnes sur dix parmi les 65-74 ans au Qubec, cette proportion diminuant 50,6 % pour les ans de plus de 75 ans [8]. La quasi-totalit des ans franais et prs de neuf ans qubcois sur dix vivent leur domicile conventionnel [8, 9]. La minorit dentre eux qui ne sont pas dans cette situation sont hbergs en maison de retraite, en unit de soins de longue dure dans un tablissement hospitalier ou un autre type de rsidence daccueil [8, 9]. La proportion des personnes hberges en institution augmente avec lge : en France, entre 60 et 64 ans, moins de 1 % y rsident contre 44 % des personnes de 95 ans et plus [9]. Plus frquente avec lavance en ge, lentre en institution est principale-ment influence par trois facteurs : lincapacit fonctionnelle, labsence de conjoint ou denfant et le faible niveau de revenus [10].

Les disparits rgionales sont importantes en France comme au Qubec [11, 12] ; le vieillissement nest pas similaire dans toutes les rgions et des conditions de vie diffrentes peuvent influencer ltat de sant et le bien-tre des ans. En milieu rural, lloignement des services et des commerces, coupl des moyens de transport rares ou dficients, peut ainsi crer des disparits importantes quant laccs et lutilisation des services et des ressources [12].

Niveaux de vie et ingalits sociales de sant

Les ingalits sociales de sant apparaissent ds la naissance et mme en amont de celle-ci. Elles saccumulent tout au long de lexistence et conduisent des carts de mortalit selon les milieux sociaux [13]. Elles ne disparaissent pas avec le vieillissement : aprs 60 ans, les ouvriers et ouvrires dclarent ainsi deux fois plus dincapacits et de difficults que les cadres rester autonomes dans les activits de la vie quotidienne [13]. De faon gnrale, ceux qui sont les plus favoriss, cest--dire les plus instruits, ayant de meil-leures conditions de travail ou des revenus plus levs, dclarent moins de

25 Vieillesse, vieillissement et sant

problmes de sant ou des problmes de moindre gravit que les autres [13]. En France, en 2007, mme si le taux de pauvret des retraits est infrieur celui des personnes encore en activit, 10,2 % des personnes ges avaient un niveau de vie infrieur 934 euros par mois et se trouvaient ainsi sous le seuil de pauvret, situ 60 % du revenu mdian [7], contre 13,4 % de lensemble de la population. Au Qubec, en 2003, 17,6 % des hommes de 65 ans et plus, et 29,6 % des femmes de la mme tranche dge ne percevaient aucun revenu que ce soit demploi, de retraite ou de placement [14], ce qui les plaait dans une situation financire forcment prcaire.

Dans les deux pays, certains groupes cumulent les vulnrabilits durant leur vieillesse : les femmes sont ainsi particulirement concernes la fois par de faibles ressources financires, ainsi que par un risque accru dincapacit et disolement [15]. Les migrants et les individus faiblement scolariss, les personnes prsentant des dficiences sensorielles, physiques, psychiques ou cognitives sont galement plus susceptibles de connatre un cumul de dsavantages sociaux et conomiques [8]. Or, les ingalits sociales peuvent ngativement influencer ltat de sant. Des difficults dans laccs aux soins (notamment bucco-dentaires), un environnement professionnel, gographique ou domiciliaire nfaste ou malsain, un accs limit une alimentation varie et saine et des ressources pour favoriser la pratique dactivit physique peuvent se cumuler et influencer ngativement les trajec-toires de sant des personnes [16].

Activits et soutien sociaux

En Europe, plus de quatre personnes sur dix parmi les 50 ans et plus dclarent participer des activits sociales : bnvolat, formation, engagement citoyen, religieux ou politique [17]. Prcdemment, une enqute de lInsee [18] a mis en vidence une surreprsentation des plus de 60 ans en matire de participation associative, le passage la retraite jouant un rle incitatif avr : en 2002, la moiti des personnes ges de 60 ans et plus adhrait une association, contre quatre personnes sur dix avant 60 ans. Chez les plus de 75 ans, le taux flchit mais reste suprieur celui des moins de 60 ans. Les ans participent majoritairement des activits culturelles ou de loisir, la participation des activits sociales ou caritatives reprsentant 15 % des adhsions [18]. Dans un rapport sur le don, le bnvolat et la participa-tion, Statistique Canada rvle quen 2006, 42 % des 55-64 ans et 32 % des 65 ans ou plus taient engags dans du bnvolat, des proportions en nette croissance par rapport 2000 et 1998. Si les 65 ans ou plus sont moins nombreux que les 18-64 ans faire du bnvolat, ils y consacrent en revanche davantage de temps, soit une moyenne de 245 heures annuellement [19].

La famille et le rseau amical restent une source importante dintgration sociale en Europe comme au Qubec. Les enqutes europennes pointent toutefois des diffrences importantes entre lEurope du Sud et celle du

26 Interventions de prvention et promotion de la sant pour les ans : modle cologique

Nord. Le premier ensemble de pays serait caractris par une prsence plus marque de familles fortes , dfinies par une grande prvalence de corsidence familiale, des relations frquentes et soutenues entre parents et enfants, ainsi quune forte solidarit intergnrationnelle. Les pays dEurope du Nord comporteraient par contre une plus grande proportion de familles faibles , sous-tendues par des contacts moins frquents, une corsidence entre parents et enfants plus rare et une distance gographique plus importante [20]. Enfin, partir de la retraite, si le temps libre dgag est mis profit pour nouer ou resserrer des liens avec la descendance et les amis, la monte du poids des limitations fonctionnelles et de la dpendance entrane un resserrement du rseau et des relations sociales. Les contacts se concentrent alors sur un nombre de plus en plus limit dinterlocuteurs, principalement des membres de la famille ou les amis avec lesquels le degr dintimit est le plus important [7].

Des diffrences selon les gnrations

Lallongement de lesprance de vie a transform le paysage dmographique de la famille durant la retraite, les familles quatre gnrations stant multiplies au cours des dernires dcennies. Ainsi, en France, dans la gnration 1920, moins de 17 % des femmes appartenaient une famille quatre gnrations lge de 60 ans ; pour celles de la gnration 1930, ce taux atteignait 26 %, et celui de la gnration 1950 avoisinerait 38 % [21]. Lvolution rapide des modes de vie, des technologies ou des organisations familiales et professionnelles, nest toutefois pas perue de la mme manire par les diffrentes gnrations dans.

Celle des 50-60 ans se trouve, par exemple, en premire ligne quand des vnements douloureux (chmage, deuil, divorce, etc.), des problmes de sant ou des incapacits frappent leurs enfants ou leurs parents. Les femmes peuvent se trouver particulirement vulnrabilises, tant socialement quconomiquement, quand survient un divorce, un veuvage ou une interruption de carrire. En Europe, plus de 11 % des personnes se trouvent trs isoles aprs 80 ans [21]. Au Qubec, la tendance veut que les gnrations plus jeunes vivent de plus en plus seules cet ge ; les femmes sont plus souvent seules que les hommes et la cohabitation solidaire intergnration-nelle (Cosi) se rarfie. Pourtant, prs de 80 % des plus de 75 ans ont des enfants survivants, ce qui contribue lenvironnement social des ans [8].

LA SANT DES ANS

Le vieillissement physiologique, ou snescence, et ses effets sur lorganisme sont intrinsques la vie et par consquent invitables [22]. Il opre de faon progressive, accompagn ou non de maladie. Bas sur lvaluation de la capacit physiologique ou de la rserve nergtique des personnes, il dbuterait trs tt lge adulte et aurait par la suite des consquences plus

27 Vieillesse, vieillissement et sant

ou moins marques selon les personnes [22]. Le maintien de lamplitude maximale de cette capacit fonctionnelle dpend de multiples paramtres, dont le bagage gntique et biologique des individus, leurs habitudes de vie, ainsi que dautres lments externes ou environnementaux qui agissent comme facteurs de risque ou de protection tout au long de la vie [23].

Les pathologies les plus frquentes durant la vieillesse

Il est tabli aujourdhui que les maladies chroniques (arthrose, diabte, maladies cardio-vasculaires, maladies cardio-respiratoires, etc.), les dficiences sensorielles (troubles de la vue et de laudition) et les problmes cognitifs augmentent avec lge. En outre, la comorbidit saccrot avec lavance en ge.

En France, les pathologies les plus frquentes chez les plus de 65 ans sont les troubles de la vue (84 % des personnes dclarent en souffrir), principalement la cataracte. Viennent ensuite les affections cardio-vasculaires (71 %) dont lhypertension artrielle, les affections osto-articulaires (60 %) et les troubles endocriniens et du mtabolisme (59 %) [3]. Le cancer est lune des principales causes de mortalit chez les plus de 65 ans et son incidence augmente avec lge. En 2008, 30 % des nouveaux cas de cancer concernaient des plus de 75 ans ; plus de 45 % des dcs par cancer touchent les hommes de plus de 75 ans et 55 % des femmes du mme ge. Pour plusieurs cancers, notamment ceux touchant le systme digestif, la part des ans est encore plus importante [24, 25]. La douleur constitue un symptme frquent encore souvent sous-estim et fortement li la polypathologie, qui a pour consquence une augmentation du recours aux soins et la consommation mdicamenteuse. Les donnes relatives la sant mentale des ans sont partielles et les problmatiques sont par ailleurs souvent sous-estimes [3]. On estime toutefois que les tats dpressifs concernent entre 5,1 % et 10,6 % des personnes ges de plus de 65 ans [3]. En outre, plus dun an sur cinq consomment de faon chronique des hypnotiques ou des anxiolytiques, pointant limportance des troubles du sommeil dans ce groupe dge [26]. Enfin, prs de 3 000 ans franais se suicident chaque anne, un tiers des suicides en France concernant des personnes de plus de 65 ans [27].

La situation nest gure diffrente au Qubec et au Canada. Ainsi, en 2006, 45 % des personnes ges de 75 ans et plus taient atteints dincapacits lies la motricit, la communication ou un dsordre psychique [28]. Au Canada, 42 % des nouveaux cas de cancer et 59 % des dcs lis cette pathologie touchent des personnes de 70 ans et plus. En 2009, 48 % des Canadiens gs de 65 ans et plus dclaraient tre limits dans leurs activits cause dun tat physique, un tat mental ou un problme de sant qui dure ou qui est susceptible de durer six mois ou plus [29]. Lhypertension et larthrite sont les troubles les plus rpandus : en 2007, ils concernaient respectivement 50 % et 36 % des personnes de plus de 65 ans. Ces pathologies peuvent

28 Interventions de prvention et promotion de la sant pour les ans : modle cologique

hypothquer lourdement la vie des personnes ges, bien quelles ne soient pas ncessairement lies la mortalit [30]. partir de 65 ans, les maladies cardiaques touchent environ une personne sur cinq [30]. Dans lenqute sur la sant dans les collectivits canadiennes de 2008-2009 [29], 89 % des personnes de 65 74 ans dclaraient tre atteintes dau moins un problme de sant chronique ; cette proportion passait 93 % pour les 75 84 ans, et 94,1 % pour les 85 ans et plus. Par ailleurs, mme si la mortalit lie aux troubles de lappareil circulatoire a grandement diminu chez les deux sexes depuis 1971, elle reste toujours la cause la plus frquente de dcs au Qubec en 2004, avec une incidence marque pour les groupes dges de 65 ans et plus (soit 37 % des dcs attribuables) [1]. Pour ce groupe, les tumeurs constituent la deuxime principale cause de mortalit (28 % des dcs en 2004), suivie par les troubles de lappareil respiratoire (12 %), en particulier les maladies pulmonaires obstructives chroniques (7 %).

Autonomie, fragilit et dpendance

Le vieillissement de la population se pose comme un enjeu majeur pour le systme de sant, en France comme au Qubec. En effet, si une plus grande longvit est gnralement considre comme un but atteindre et un gage de progrs social, elle saccompagne toutefois dune prvalence et dune incidence accrues de maladies chroniques, ainsi que de dficiences sensorielles et cognitives qui peuvent ultimement rsulter en une perte dautonomie pour les ans [22, 23, 31].

Selon lenqute Handicap Sant mnage publie en 2010 [32], la perte dautonomie fonctionnelle chez les personnes ges de 60 79 ans concernait, en France, 3 % des personnes. Prs de six personnes sur dix ges de 80 ans ou plus sont relativement autonomes, malgr quelques difficults daudition et de motricit gnrale. Plus dun quart des ans, et plus souvent les femmes que les hommes, souffrent dune perte modre dautonomie. Les personnes prsentant une incapacit svre reprsentent 11 % des personnes ges de 80 ans ou plus, soit 277 000 personnes. Selon certaines projections [3], le nombre de personnes ges dpendantes devrait atteindre le million en 2020, et 1 220 000 en 2040. Du ct du Qubec, on recensait environ 230 000 personnes ges en perte dautonomie en 2010 [33]. Lincapacit concerne environ un tiers des personnes de plus de 65 ans, et prs de quatre personnes sur cinq au-del de 75 ans [28]. Les femmes prsentent des taux dincapacit plus levs et des incapacits plus svres que les hommes, tant en France quau Qubec, et la perte dauto-nomie augmente en frquence avec lge [encadr 2].

29 Vieillesse, vieillissement et sant

ENCADR 2 La fragilit, une notion difficile cerner

Le concept de fragilit est rcent et a fait

lobjet dusages divers dans la littrature en

griatrie et grontologie [34]. Il nexiste

pas ce jour de dfinition consensuelle de

la fragilit. Elle napparat pas comme une

entit clinique mais comme une constel-

lation de conditions multiples . La fragilit

implique en effet plusieurs dimensions de

la sant ; elle ne concerne pas uniquement

la dimension physiologique, mais rfre

galement au potentiel nergtique,

aux capacits sensorielles, cognitives et

motrices. La fragilit est un tat qui se

dfinit comme : une forme de vulnrabilit

que prsente la personne aux dfis que pose

son environnement. Les phnotypes de la

fragilit ne correspondent aucune patho-

logie particulire, mais plutt un ensemble

de facteurs de vulnrabilit fortement

prdictif de lapparition de problmes de

sant et dincapacits physiques, psy-

chologiques et sociales chez la personne

ge [22]. Selon les donnes de lenqute

europenne SHARE, 15 % des Franais gs

de 65 ans et plus pouvaient tre considrs

comme fragiles [35]. Au Qubec, une

tude montralaise rvle que prs de

7,4 % dune cohorte dans vivant domicile

peuvent tre considrs comme fragiles,

alors que 49,7 % seraient dans une situation

de pr-fragilit [36]. Toutefois, ces

donnes ne sont pas reprsentatives des

personnes ges en gnral. Les donnes

de prvalence populationnelle concernant la

fragilit ne sont pas encore disponibles

au Qubec. Plusieurs tudes longitudinales

en cours fourniront prochainement des

informations pertinentes pour mieux cerner

le concept de fragilit et sa distribution

dans diverses populations qubcoises.

La sant perue par les ans

Sil est acquis que ltat de sant des personnes doit tre observ la fois sous langle de la sant physique et sous celui de la sant psychologique et sociale3 [37], le recours des indicateurs de qualit de vie ou de sant subjective est en revanche plus rcent. Cette approche place le curseur du point de vue de lindividu et apporte des outils pour mieux valuer la perception du vieillissement et de la sant par les ans.

Les donnes existantes sur la qualit de vie, qui ncessite lexploration de la perception des personnes sur plusieurs dimensions de leur vie (physique, sociale, mentale ou environnementale), font tat de scores globaux moins levs chez les ans que chez les plus jeunes. Ce rsultat gnral cache cependant une ralit plus contraste si lon examine lvaluation des diffrentes dimensions : les scores de sant physique diminuent

3. La sant est un tat de complet bien-tre physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou dinfirmit , prambule la Constitution de lOrganisation mondiale de la sant, tel quadopt par la Confrence internationale sur la Sant (New York, 19-22 juin 1946) sign le 22 juillet 1946 par les reprsentants de 61 tats et entr en vigueur le 7 avril 1948 [37, p. 100].

30 Interventions de prvention et promotion de la sant pour les ans : modle cologique

graduellement avec lge, trahissant certainement le dclin ressenti des capacits physiques ou la survenue de maladies ou de douleurs. Par contre, si le score de sant sociale atteint son niveau le plus lev chez les adolescents, il est proche dans les autres groupes dge et ne sinflchit plus partir de 50 ans ; le score de sant mentale tend mme augmenter au-del de 65 ans, tant chez les hommes que chez les femmes [38].

Les valuations subjectives, o lon interroge directement les ans sur leur perception actuelle de leur sant, apportent galement des rsultats qui viennent nuancer la vision de la personne vieillissante en termes daugmentation des incapacits, de prsence de maladies chroniques et dautres troubles. Les personnes ges se considrent majoritairement en bonne sant et la proportion des individus qui font ce constat ne diminue pas au fil des annes, demeurant mme stable [38]. Une tude comparative entre la France et le Qubec rvle que seulement 26 % des Franais et 20 % des Qubcois de 55 ans et plus vivant domicile se considrent en mauvaise sant. Les diffrences culturelles et les caractristiques de lchantillon expliquent partiellement cet cart : au Qubec, au-del de 70 ans, la proportion de personnes ges vivant en institution est plus leve quen France, ce qui conduit sous-reprsenter les personnes vivant domicile et se considrant en mauvaise sant [39].

LES DTERMINANTS DUN VIEILLISSEMENT EN SANT

Plusieurs modles sont disponibles pour tudier la sant de la personne ge. Lise Cardinal et collaborateurs [22] fournissent une prsentation analytique des modles les plus couramment utiliss par les chercheurs ou les promoteurs de programmes de promotion de la sant. Ces auteurs distinguent deux grandes approches : lapproche analysant le vieillissement comme un processus et mettant laccent sur laction dynamique des dterminants de la sant des personnes diffrents moments de leur parcours (1), et lapproche considrant les ngociations entre les caract-ristiques individuelles et les caractristiques environnementales (2). Ces deux approches sont prsentes brivement ci-dessous au travers de quelques modles qui tayent le plus souvent les travaux de recherche ou les programmes de prvention et de promotion de la sant des ans.

Les chemins du vieillissement : fragilisation

ou panouissement

De nombreuses tudes longitudinales, ralises auprs de personnes ges ou trs ges, ont rvl que le vieillissement nest pas un processus linaire et simple. De multiples trajectoires sont possibles [6]. Si la vieil-

31 Vieillesse, vieillissement et sant

lesse demeure en effet marque par une prvalence plus leve de maladies chroniques que dans dautres groupes dge, et par une augmentation de la frquence dincapacits ou de situations de dpendance, ces phnomnes ne concernent pas lensemble des personnes ges. De plus, les possibilits de rcupration des capacits fonctionnelles sont possibles, y compris des ges avancs [6].

Certains chercheurs ont pu tablir des typologies de trajectoires de vieillissement ; ils diffrencient les trajectoires se droulant sans incapacit ou perte dautonomie, souvent rsumes sous la notion de vieillissement normal ou de vieillissement russi (successful aging), des trajectoires marques par la survenue dincapacits, ou vieillissement pathologique [6]. Lidentification de chemins possibles permet galement une exploration des facteurs de risque et de protection et une rflexion autour de politiques de sant publique, linstar du Plan national Bien vieillir, en France, qui sinspire explicitement dune telle approche.

Le vieillissement comme adaptation lenvironnement

La perspective du vieillissement comme adaptation lenvironnement sappuie sur lide que cette priode du dveloppement de ladulte est profondment influence par son environnement physique et social. Ainsi, les pertes subies par les personnes ges en termes par exemple dacuit visuelle, de mobilit ou de cognition, les rendent particulirement vulnrables aux contraintes de lenvironnement.

Inspirs par le modle cologique du vieillissement de Lawton et Nahemow [22], Glass et Balfour [40] prsentent un modle mettant largement en avant une notion dinteraction entre la personne et son environnement [figure 1]. Ce modle comprend cinq grandes composantes. Les auteurs conceptualisent ainsi dabord lenvironnement proximal des personnes ges en quatre dimensions qui conditionnent et faonnent le degr dadaptation lenvironnement : les conditions socio-conomiques, le niveau dintgration sociale, les caractristiques physiques de lenvi-ronnement et la prsence de ressources et services. Suivant ce modle, lenvironnement comporte diffrents facteurs porteurs de soutien (flexibilit, adaptabilit, disponibilit des ressources, occasions de croissance personnelle, soutien social) et de pressions (obstacles physiques, inaccessi-bilit, inadquation des ressources, stress social) qui facilitent ou entravent le vieillissement en sant et sans incapacit [40]. En outre, un ensemble de facteurs amplifiants (facteurs gntiques, dpression, troubles cognitifs, maladies chroniques) peuvent exacerber le processus causal en venant modifier lajustement entre la personne et lenvironnement, ainsi quen influenant les rponses comportementales adoptes.

32 Interventions de prvention et promotion de la sant pour les ans : modle cologique

FIGURE 1

Modle de ladaptation de la personne ge son environnement

Caractristiques de lenvironnement

- Conditions socio- conomiques

- Intgration sociale

- Caractristiques physiques de lenvironnement

- Services et ressources

Ajustement entre la personne et son environnement

Soutiens environnementaux

- Flexibilit- Adaptabilit- Disponibilit des ressources- Occasions de croissance personnelle- Soutien social

Comptences personnelles

Pressions environnementales

- Obstacles physiques- Inaccessibilit - Inadquation des ressources - Stress social

Facteurs amplifiants

Dpression, troubles cognitifs, maladies chroniques

Types de rponses comportementales (adaptatives ou non)

Activit physiquevs inactivit

Engagement socialvs isolement

Gestion du stressvs non gestion du stress

Utilisation des services de santvs besoins de sant non satisfaits

Rsultats

Sant et fonctionnement

Source : Glass et Balfour [traduction libre], 2003 [40]

Les dterminants sociaux et environnementaux

Quel que soit le modle envisag et les indicateurs retenus (bien-tre, autonomie, fragilit), la sant des ans rsulte dune constellation de dterminants tant individuels que sociaux et environnementaux. Le rle et limpact des facteurs individuels sont dsormais bien documents, quil sagisse de facteurs intrinsques, lis la personne et son histoire comme le sexe, lge, son tat de sant pass et actuel, ou de facteurs modifiables, comme les comportements de sant (activit physique, tabagisme, consom-mation d'alcool, alimentation), les croyances ou les attitudes lgard de la sant et des risques. Cette connaissance a permis le dveloppement de programmes de prvention visant la promotion de comportements favorables, le renforcement dattitudes positives, la modification de certaines ides reues ou lincitation poursuivre une vie active.

Toutefois, les dterminants individuels ne sont pas seuls intervenir dans le processus du vieillissement actif , pour reprendre la terminologie propose par lOMS [41], ou du bien vieillir , en rfrence au plan national franais. Comme durant tout le parcours de vie, les facteurs socio- conomiques et environnementaux psent fortement sur les probabilits de dvelopper des maladies chroniques, dtre frapp de maladies infectieuses,

33 Vieillesse, vieillissement et sant

de subir des limitations fonctionnelles ou de voir son autonomie restreinte. Le poids des facteurs socio-conomiques, mis en vidence ds la petite enfance dans la survenue et laccroissement des ingalits sociales de sant, peut sembler de moins grande ampleur durant la vieillesse ; les ans constituent en effet, dun certain point de vue, une population pargne par les premiers dcs qui touchent de faon significativement plus importante les catgories socio-professionnelles et socio-ducatives les plus dmunies. Toutefois, tel que mentionn plus haut, des ingalits sociales subsistent et se traduisent par des carts en termes dtat de sant : de faon gnrale, les personnes seules, les femmes, les veufs, les personnes immigres sont particulirement vulnrables et valuent leur sant de faon plus dfavorables que dautres groupes dans.

Enfin, sappuyant sur les travaux prcurseurs de Lawton en psychologie environnementale et senrichissant des mthodes de la gographie ou de lurbanisme, les recherches rcentes rvlent le rle notable des dterminants environnementaux. La proximit, la convivialit, ladquation des services de proximit, quil sagisse de services de sant mais aussi de commerces, de ressources sociales, de lieux de convivialit ou de moyens de transport, agissent directement sur le sentiment de bien-tre des ans et interviennent indirectement sur dautres dimensions de la sant, en favorisant la mobilit et la participation sociale des ans [encadr 3].

ENCADR 3 Lamnagement urbain, les ressources et services communautaires peuvent-ils tre favorables la sant des ans ?

Lenvironnement amnagement urbain,

ressources et services communautaires

peut-il tre favorable la sant des ans ?

Voil prcisment la thmatique examine

par les chercheurs de ltude VoisiNuAge.

VoisiNuAge porte avant tout sur leffet des

conditions de vie dans les quartiers sur la

sant des ans, plus particulirement en

regard de trois classes de comportements :

la participation sociale, lactivit physique

et la nutrition. Finance par les instituts

de recherche en sant du Canada (IRSC),

VoisiNuAge est ne de lintgration de

deux initiatives qubcoises de recherche

majeures : ltude longitudinale qubcoise

sur la nutrition et le vieillissement russi,

impliquant le suivi dune cohorte dans

(NuAge) [42], et le systme dinformation

gographique (SIG) Megaphone (Montreal

Epidemiological and Geographical Analysis

of Population Health Outcomes and

Neighbourhood Effects) [43]. Parmi les

rsultats obtenus, figurent ceux montrant

que les participants rsidant le plus prs

de ressources permettant la participation

sociale (centres de loisirs, par exemple) sont

aussi ceux qui affichent effectivement les plus

hauts scores de participation sociale [44].

Par ailleurs, le fait de rsider proximit dune

varit de ressources et de services (picerie,

banque, etc.) est associ une probabilit

plus leve dpisodes de marche frquents

et ce, pendant les trois premires annes du

suivi de la cohorte de participants [45].

34 Interventions de prvention et promotion de la sant pour les ans : modle cologique

lissue de ce chapitre, il apparat donc htif de parler des ans comme dun groupe homogne tant les conditions de vie, les degrs de participation sociale, le rapport la sant diffrent au sein de cette population. Le rapide clairage que nous avons apport sur des dterminants majeurs et des indicateurs de sant permet galement de nuancer les reprsentations de la vieillesse et du vieillissement. Les ans ne vivent ni un ge dor, ni un retrait dfinitif de la vie sociale. Une majorit dentre eux sestiment en bonne sant et ne connaissent pas de perte dautonomie, ils participent la vie sociale et familiale, bnficient dun bon niveau de vie. Certains apparaissent comme plus vulnrables la perte dautonomie, lisolement ou une mortalit prmature, en raison de leur genre, de leur niveau socio-conomique, de leurs trajectoires professionnelles ou de sant antrieures, de la survenue dvnements marquants ou de problmes de sant. Enfin, les personnes ges daujourdhui, quelles soient franaises ou qubcoises, sont diffrentes de celles de demain. Larrive massive des baby-boomers, la situation conomique actuelle, lvolution des politiques publiques se traduiront par une modification des relations intergnrationnelles, notamment en ce qui concerne la vie active au tra-vail, la famille et laide aux parents fragiliss, la participation et lengagement social [7, 22].

Llaboration dactions et de programmes de promotion de la sant pour les ans doit tenir compte de cette diversit de publics, de dterminants et de situations de vie. Les modles cologiques, en envisageant la personne dans sa globalit et en proposant dapprhender les multiples dimensions de la sant, sont particulirement intressants pour mettre en uvre des programmes de prvention et de promotion de la sant en direction des ans.

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35 Vieillesse, vieillissement et sant

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36 Interventions de prvention et promotion de la sant pour les ans : modle cologique

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[24] C omit directeur de la Socit canadienne du cancer. Statistiques canadiennes sur le cancer 2011. Toronto : Socit canadienne du cancer, 2011 : 147 p.

[25] Ins titut national du Cancer (INCa). tat des lieux et perspectives en oncogriatrie. Boulogne-Billancourt : INCa, Coll. Rapports & Synthses, mai 2009 : 381 p. En ligne : http://www.e-cancer.fr/component/ docman/doc_download/2339-etat-des-lieux-et-perspectives-oncogeriatrie-170709

[26] Haut e Autorit de sant (HAS). Amliorer la prescription des psychotropes chez la personne ge. Rapport version longue. La Plaine Saint-Denis : HAS, 2007 : 155 p. En ligne : http://www.has-sante.fr/portail/ jcms/c_634120/ameliorer-la-prescription-des-psychotropes-chez-la-personne-agee-rapport-version-longue

[27] Ins erm. Centre dpidmiologie sur les causes mdicales de dcs (CpiDC) [site internet]. 2012. En ligne : http://www.cepidc.vesinet.inserm.fr/

[28] La voie J.-P., Guay D., Gilbert N., Parisien M. Vieillir en sant ? Des ingalits persistantes. In : Charpentier M., Guberman N., Billette V., Lavoie J.-P., Grenier A., Olazabal I. Vieillir au pluriel : perspectives sociales. Qubec : Presses de luniversit du Qubec, 2010 : p. 115-134.

[29] S tatistique Canada. Enqute sur la sant dans les collectivits canadiennes (2008-2009). Tableau CANSIM no 105-0501 et 105-0503 (taux normaliss selon l'ge). [base de donnes]. 10 juin 2011. En ligne : http://www12.statcan.gc.ca/ health-sante/82-213/Op1.cfm?Lang=FRA&TABID= 0&PROFILE_ID=0&PRCODE=01&IND=ASR&SX= TOTAL&change=no

[30] S tatistique Canada. Statistique de l'tat civil du Canada. Tableau CANSIM no 102-0552. [base de donnes]. 10 juin 2011. En ligne : http://www5.statcan.gc.ca/cansim/ a26?lang=fra&retrLang=fra&id=1020552 &tabMode=dataTable&srchLan=-1&p1=-1&p2=9

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[33] Gagnon L., Savoie A. Prparons lavenir avec nos ans. Rapport de la consultation publique sur les conditions de vie des ans. Qubec : Gouvernement du Qubec, 2008 : 161 p.

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37 Vieillesse, vieillissement et sant

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39

Lapproche cologique : une approche novatrice pour la prvention des maladies et la promotion de la sant des ans Lucie Richard Marie-Claude Tremblay Lise Gauvin

la fin de ce chapitre, le lecteur sera en mesure de :

situer lapproche cologique dans le contexte de lmergence

du mouvement de la promotion de la sant ;

prsenter les grandes lignes du modle cologique de Richard

et collaborateurs.

LAPPROCHE COLOGIQUE

Lapproche cologique est un cadre de recherche et daction centr sur une vision large des dterminants de la sant, qui va au-del des actions sur les capacits individuelles pour inclure une action sur les dterminants sociaux et environnementaux de la sant [1, 2]. Au cours des quelque 25 dernires annes, la recherche sur les dterminants de la sant des populations de mme que sur les moyens de les influencer a connu un essor consid-rable travers lmergence des mouvements de promotion de la sant des populations. Lapproche cologique a t qualifie de dimension cl de ce nouveau mouvement [3]. Elle a depuis inspir bon nombre dnoncs politiques, de cadres et de plans daction en sant publique. Au fil des ans, cette approche ainsi que les modles comportementaux et de planification qui en ont dcoul ont fait lobjet de plusieurs recensions et analyses [1, 3, 4]. Il ne sagira pas ici de reprendre ce matriel mais de dcrire brivement lapproche, dvoquer quelques modles qui en sont issus, de faire valoir son potentiel et ses enjeux. Nous prsenterons par la suite un modle qui permet danalyser les interventions en fonction de leur dimension cologique : ressource utile la sensibilisation, la formation et la planification de programmes, sa

40 Interventions de prvention et promotion de la sant pour les ans : modle cologique

diffusion devrait contribuer une intgration accrue de lapproche cologique au sein de la pratique, particulirement en ce qui a trait la promotion de la sant des ans.

Principes sous-tendant lutilisation de lapproche

cologique

Depuis plus de deux dcennies, lapproche cologique est prsente comme un cadre utile pour la recherche et laction en promotion de la sant. Drive de lcologie une branche de la biologie qui sintresse aux relations entre les tres vivants et leur milieu , lapproche cologique repose sur une vision largie des dterminants de la sant et met laccent sur les interactions complexes entre les personnes, les groupes et leur environnement. Le modle de Glass et Balfour, voqu au chapitre prcdent, illustre particulirement cette notion dinteraction complexe. Lapproche cologique, en tant quapproche dintervention, centre laction sur les composantes physiques, sociales, organisationnelles et culturelles de lenvironnement. Les planificateurs et les intervenants sont invits dvelopper des programmes qui viseront non seulement les dterminants individuels de la sant (habitudes de vie, connaissances, attitudes, etc.) mais aussi diffrents dterminants environnementaux (par exemple les rseaux sociaux, les caractristiques des organisations et des quartiers, les politiques publiques, etc.). Les programmes doivent aussi tenir compte du maillage complexe des relations existant entre les diffrents niveaux de dterminants (interaction, rtroaction, etc.).

Lapproche cologique constitue une rponse la ralit mise en vidence par les pidmiologistes sociaux uvrant en sant des populations, et ayant montr le rle de divers facteurs lis lenvironnement dans la gense des problmes de sant au sein des communauts et des populations [5]. Elle soffre ainsi en alternative aux approches ducatives traditionnelles telles que les campagnes de sensibilisation, les cours et les formations visant la diffusion dinformation, lesquelles sont juges par certains experts comme ayant finalement un impact modeste sur la sant des populations, voire comme tant susceptibles daccrotre les ingalits sociales en matire de sant [5]. Dautre part, en compltant laction visant le changement des connaissances, des attitudes et habitudes de vie par une action sur lenvironnement, lapproche cologique impulse lintervention dans plusieurs points dancrage. Par cette multiplication des sources dinfluences, les programmes cologiques misent sur la synergie entre les stratgies dintervention et entranent un effet plus durable, en permettant une incorporation de laction de promotion de la sant au sein des structures, systmes, politiques et normes socio-culturelles. Ce faisant, ils permet-traient de rejoindre plus facilement les groupes peu atteints par les efforts traditionnels, et pourraient prsenter des avantages accrus en termes de rapport cot-efficacit [6].

41 Lapproche cologique

Compte tenu de leurs nombreux avantages, les programmes cologiques sont prsents comme ceux dtenant le meilleur potentiel de succs en termes dimpact sur la sant des populations. Depuis une vingtaine dannes, des instances telles que lInstitute of Medicine des tats-Unis, lOrganisation mondiale de la sant ou encore des ministres et des groupes de travail en ont fait le cadre de rfrence de leurs rflexions et leurs actions en matire de sant des populations [encadr 1].

ENCADR 1 Distinction entre approche et modle cologiques

Lapproche cologique dsigne une faon

dapprhender les problmatiques de

sant selon une dmarche qui accorde une

primaut aux interrelations entre les

individus et les environnements. Elle

rfre galement dautres dimensions

cls, notamment en ce quelle considre

ncessaire dintgrer la perspective des

individus concerns toute dmarche de

promotion de la sant. Lapproche prconise

galement une perspective collaborative

dans le dveloppement et la mise en uvre

dinitiatives et de recherche en promotion

de la sant (voir [3] pour un expos plus

dtaill).

Les modles cologiques, quant

eux, rfrent des conceptualisations

des dterminants individuels et environne-

mentaux de la sant et des comportements

qui y sont relis. Ils schmatisent les relations

entre ces dterminants, et fournissent

un cadre de rflexion et danalyse des

programmes et des actions de prvention et

de promotion de la sant.

Oprationnalisation de lapproche cologique : modles et dfis

Lapproche cologique a inspir le dveloppement de bon nombre de modles cologiques [encadr 1]. Afin de permettre lidentification et lanalyse des maillages complexes des relations entre les individus, les populations et leurs environnements, les chercheurs et thoriciens de plusieurs disciplines ont dabord cherch modliser lenvironnement en fonction de ses multiples niveaux dinfluence. manant de disciplines diverses, les premiers modles ont propos des conceptualisations relatives aux influences environnementales qui ont par la suite t largement reprises tant des fins de recherche que pour le design de programmes dintervention [1, 3, 4]. Tout en continuant sintresser aux influences environnementales, des modles plus rcents approfondissent certains niveaux dinfluence, comme par exemple les ressources communautaires chez Stokols [7], ou les parcours de vie chez Best [8].

42 Interventions de prvention et promotion de la sant pour les ans : modle cologique

tant donn son potentiel et les dveloppements quelle a suscits, lapproche cologique na de cesse denthousiasmer. Or, elle jette aussi de nombreux dfis aux planificateurs et intervenants appels loprationnaliser dans des programmes : la complexit de lapproche, le temps requis pour limplanter et pour en valuer les effets, les enjeux thiques et politiques quelle soulve ont t voqus comme autant de barrires sa complte oprationnalisation. Compte tenu de ces difficults, la tendance gnrale auprs de diverses populations est encore bien souvent de cibler les individus au dtriment des conditions dltres de leur environ-nement [3, 9]. Un tel constat semble sappliquer galement aux programmes de prvention des maladies et de promotion de la sant destins aux ans.

Quoique les dterminants environnementaux soient bien intgrs dans plusieurs des modles conceptuels ddis au vieillissement ainsi que dans les noncs politiques et les plans daction qui en sont drivs [10], force est de constater quencore bien souvent, chez les ans, prvention des maladies et promotion de la sant riment en effet avec ducation et services de prvention cliniques [11]. Ces stratgies, bien quelles aient des impacts positifs chez les groupes viss, ne sont toutefois pas suffisantes pour apporter des bnfices lensemble de la population ane. Il importe doffrir des approches globales visant une varit de dterminants, notamment ceux lis lenvironnement, au moyen de diffrentes stratgies. De plus en plu