* Correspondance. Adresse e-mail : jerome.fi chet@abc.aphp.fr (J. Fichet).

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Indexation : EMBASE/Excerpta Medica/SCOPUS®

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ISSN 1279-7960

anesthésie réanimation

Le praticien en

Actualités du Congrès de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation

19-22 septembre 2012, Palais des Congrès, Paris

Supplément 1 Décembre 2012vol. 16

8300

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Numéro réalisé

avec le soutien institutionnel

du laboratoire Aguettant

Temps forts du Congres de la Société Française d’Anesthésie et de RéanimationJ. Fichet

Le coût des erreurs médicamenteuses à l’hôpitalD’après la communication de R. AmalbertiRédigé par J. Fichet

Simulation et fi abilité des pratiques en anesthésie, réanimation et médecine d’urgenceD’après la communication de J.-C. GranryRédigé par J. Fichet

Des décisions absurdes à la haute fi abilitéD’après la communication de C. MorelRédigé par J. Fichet

Le Praticien en anesthésie réanimation (2012), 16, Supplément 1, S1-S7

J. Fichet

Service de Réanimation Polyvalente, Hôpital Antoine- Béclère, AP- HP, 157 rue Porte de Trivaux, 92140 Clamart, France

RésuméComme chaque année, le congrès de la Société Française d’Anesthésie et Réanimation (SFAR) constitue un espace d’échange entre les différents acteurs impliqués dans les soins de réanimation, d’anesthésie mais aussi de médecine d’urgence. Le congrès a donné lieu à un grand nombre de communications et de conférences d’experts. Encore une fois, c’est la pratique clinique qui ressort d’un grand nombre d’interventions. Comment améliorer celle- ci, la rendre plus sûre ? L’analyse des différents risques est un préalable à leur maîtrise. La simulation est de plus en plus présente que ce soit lors de conférences mais aussi au cours de sessions pratiques de simulations très suivies. Cette approche permet de dépasser la simple formation continue, bien évidemment nécessaire, et d’acquérir de nouvelles compétences pour notre pratique quotidienne.© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

SummaryLike every year, the meeting of the Société Française d’Anesthésie et de Réanimation [French Society of Anesthesia and Resuscitation] (SFAR) is a place for conversations between the different people involved in resuscitation and anaesthesia care, as well as emergency medicine. The meeting included a large number of presentations and expert conferences. Once again, clinical practice is based on a large number of procedures. How can clinical

Temps forts du Congrès de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation 19-22 septembre 2012, Palais des Congrès, Paris

High points of the meeting of the Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (French Society of Anaesthesia and Resuscitation)

MOTS CLÉSPratique clinique ;Simulations ;Erreur humaine

KEYWORDSClinical practice;Simulations;Human error

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complémentaire, Wiramus et al. (AP- HM, Marseille), ont confronté les données de 68 patients brûlés aux résultats de patients issus des données du C- CLIN sud- est. L’incidence des bactériémies était six fois plus élevée chez les patients brûlés (26,5/100 patients vs 4,3/100 patients, p < 0,05). Le CVC était la porte d’entrée de cette bactériémie dans 11 % des cas.

Bellon et al. (Hôpital Tenon, Paris) ont étudié les facteurs associés à la colonisation des voies veineuses centrales (VVC) dans leur service de réanimation (8 lits, 6 mois d’observation). Les données de 152 VVC (71 patients) totalisant 904 journées de cathétérisme ont été recueillies. Aucune infection n’a été rapportée mais 14 colonisations analysées par les auteurs. Si la survenue d’un hématome, le nombre de ponctions et le site fémoral semblaient associés à un surrisque de colonisation, en analyse multivariée seul le site fémoral était relié à une incidence plus élevée de colonisation (OR 5,8 [1,5-22,7] p = 0,01). Les auteurs arguaient de leur politique locale du retrait de tout VVC fémoral avant J6 pour expliquer l’absence de toute ILC dans cette série.

Insuffi sance rénale aiguë

L’insuffi sance rénale aiguë (AKI) est une complication redoutée en réanimation et en particulier au cours de la période postopératoire. De nombreux marqueurs biologiques ont été mis à l’épreuve ces dernières années, afi n de pré-dire la survenue de cet événement. Le NGAL (Lipocaline Associée à la Gélatinase des polynucléaires Neutrophiles) est considéré comme un des marqueurs les plus prometteurs et de nombreuses études le concernant sont régulièrement pré-sentées. Heneao et al. (Anesthésie et réanimation, Hôpital Lariboisière) ont ainsi étudié 52 patients avec trois méthodes de dosage différentes du marqueur dans les urines (ELISA, turbidimétrie et chémiluminescence). Trente patients ont ainsi développé un AKI dans cette série. Si tous les kits de dosage permettaient de prédire la survenue de l’AKI de manière satisfaisante, il est à noter que leur spécifi cité ainsi que leurs valeurs seuils différaient de manière impor-tante. Des biais de mesure existaient ainsi de manière plus importante pour les valeurs élevées du NGAL urinaire. La généralisation d’un seuil à plusieurs méthodes n’est donc pas recommandable et le clinicien doit connaître les qualités et limites du biomarqueur utilisé. L’AKI est une complica-tion des chirurgies lourdes et en particulier cardiaques. Dans le cadre de l’endocardite infectieuse (EI), Rosa et

Sédation et analgésie

L’adaptation du niveau de sédation aux besoins du patient est une problématique majeure dans les unités de réanimation. Insuffisante, celle- ci peut entrainer un inconfort et risquer une mauvaise adaptation à la ventilation mécanique. À l’inverse, l’excès de sédation est désormais bien établi comme un facteur de risque de prolonger la ventilation mécanique, majorant le risque d’infection nosocomiale. Haddam et al. (Marseille) ont ainsi étudié l’impact d’un arrêt quotidien des sédatifs dans leur unité. Trente- sept patients de réanimation polyvalente ont ainsi été inclus. L’étude se déroulait avant et après mise en place d’un arrêt quotidien des sédatifs, en plus d’un algorithme de gestion des sédations par le personnel paramédical. La durée de ventilation mécanique a été plus courte chez les patients ayant bénéfi cié du nouveau protocole (11 jours [5-13] vs 18 jours [12-25], p = 0,01), de même que la durée de séjour en réanimation. Le nombre de réintubations, d’auto- extubations ou de périodes d’agi-tation n’était pas augmenté par la mise en place de cet arrêt systématique. Ainsi, même si la mise en place de protocoles « pilotés » par les infi rmières permet déjà de réduire l’exposition aux sédatifs, il existe bien un gain à y adjoindre un arrêt quotidien, afi n de diminuer la durée de ventilation mécanique.

Infections liées aux cathéters (ILC)

La mise en place d’un cathéter veineux central (CVC) est un acte courant en milieu de réanimation et d’anesthésie. Les patients brûlés sont particulièrement exposés aux infections en raison des effractions cutanées. Losser et al. (AP- HP) ont étudié tous les patients admis dans leur centre pour des brûlures de plus de 10 % de la surface corporelle de 2008 à 2011. Quarante- sept patients représentant 97 CVC ont été analysés. Ces CVC étaient le plus souvent en position fémorale (n = 77). Le pansement n’était occlusif que chez un patient brûlé sur deux en raison de l’état cutané. Douze CVC ont nécessité une pose dans un territoire brûlé. Vingt infections liées aux cathéters (ILC) ont été diagnostiquées, réalisant un taux d’incidence de 20,6 % (fréquence 5 %). L’insertion du CVC en territoire brûlé ne semblait pas associé à un surrisque d’ILC dans cette population. Cette incidence, méconnue, est donc supérieure à celle observée dans de nombreux groupes de patients admis en réanimation. De manière

practice be improved and made safer? The analysis of the various risks is a prerequisite for controlling them. Simulations are more and more common, both during conferences and widely attended practical simulation sessions. This approach makes it possible to go beyond simple continuing education, which is of course necessary, and to acquire new skills for our daily practice.© 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Temps forts du Congrès de la SFAR S3

positive d’un germe aérobie. L’existence d’une nutrition entérale (NE) et l’absence de vasopresseurs étaient les deux facteurs associés à une culture anaérobie positive. L’hypothèse principale pour expliquer ce résultat, était que les patients bénéfi ciant d’une NE étaient plus fréquemment exposés aux micro- inhalations et que cette NE était plus facilement prescrite chez les patients stables, c’est- à- dire sans vasopresseurs. Aucune différence notable entre ces patients et les patients sans culture positive n’était retrou-vée en termes de durée de séjour, ventilation mécanique, survie ou bien guérison de la PAVM. La pathogénicité de ces infections, fréquemment méconnue, mérite donc d’être étudiée plus avant.

Le Pseudomonas aeruginosa est le bacille à gram négatif le plus fréquemment retrouvé dans le cadre des PAVM. Son diagnostic reste microbiologique et peut nécessiter de 48 à 72 heures par les méthodes usuelles microbiologiques. Le risque d’une antibiothérapie probabiliste inadaptée est connu, celle- ci étant associée à une surmortalité chez les patients de réanimation. Malavielle et al. (CHU de Lyon) ont évalué l’intérêt d’un diagnostic par PCR (Polymerase Chain Reaction) de cette infection dans le cadre des PAVM. Quatre- vingt- trois patients ayant eu un prélèvement pulmonaire par lavage broncho- alvéolaire (LBA) pour une suspicion de PAVM ont été étudiés et la PCR confrontée à l’examen direct. Le résultat de la PCR était disponible en 115 minutes. La sensi-bilité ainsi que la spécifi cité de la PCR étaient supérieures à l’examen direct, permettant d’envisager que cette technique puisse aboutir à un gain dans le diagnostic rapide de ces infections. Les mêmes auteurs ont aussi étudié la réalisa-tion d’une PCR spécifi que à Staphylococcus aureus dans les PAVM, avec des résultats aussi encourageants (résultat en 53 minutes par PCR).

Les pneumonies nosocomiales survenant chez des patients non ventilés sont moins bien étudiées que les PAVM. Ainsi, il n’existe pas de méthode diagnostique bien validée chez ces patients. Zarrouki et al. (CCML, Le Plessis- Robinson) ont étudié 105 suspicions de pneumonie postopératoire chez des patients en ventilation spontanée. Ces patients ont été explorés par la réalisation d’un crachat (examen cytobac-tériologique des crachats, ECBC), si possible, ainsi que lors d’une fi broscopie bronchique avec aspiration bronchique (AB) et lavage broncho- alvéolaire (LBA). Cinquante- quatre pour cent des suspicions cliniques ont été confi rmées par les résultats du LBA. L’ECBC n’était réalisable que chez 33 % des patients. La fi broscopie s’est compliquée chez 37 patients, conduisant à 8 réintubations. La comparaison entre LBA et AB était en faveur du LBA avec une sensibilité et spécifi cité supérieure. L’ECBC était de sensibilité et spécifi cité proche du LBA dans cette étude (sensibilité 82 % ; spécifi cité 94 %). Le LBA reste donc l’examen de référence et ne peut être remplacé par l’AB dans ce contexte. L’ECBC semble très intéressant compte- tenu de son caractère non- invasif, mais ne peut être obtenu que chez un tiers des patients après chirurgie cardiothoracique. La même équipe s’est intéressée aux pneumonies précoces et tardives en pos-topératoire d’une chirurgie de thrombo- endartériectomie pulmonaire. Deux cents patients ont été analysés de 2008 à 2010. Cinquante- deux patients ont développé un premier épisode de pneumonie nosocomiale (15 précocement, 37 tar-divement). Quatre- vingts pour cent des patients étaient

al. ont recherché les facteurs de risque de la survenue de celle- ci après une chirurgie cardiaque réalisée pour atteinte valvulaire. Au sein d’un collectif de 199 patients (2000 à 2010), 57 % ont développé un AKI en postopératoire. Comme attendu, ces patients présentaient une mortalité hospita-lière supérieure (23,7 % vs 3,5 %, p < 0,001). Les facteurs associés à la survenue de l’AKI retrouvés étaient : l’âge, le sexe féminin, la durée de la circulation extracorporelle, la reprise chirurgicale ainsi que l’administration de vancomy-cine. Ces deux derniers facteurs étaient les plus corrélés à l’apparition de l’AKI.

Dans le cadre du choc septique, l’AKI est une com-plication majeure des patients admis en réanimation. L’optimisation macro- circulatoire (niveau de pression artérielle moyenne, PAM) est le préalable à la préven-tion de la survenue de l’AKI. Les recommandations de la Surviving Sepsis Campaign, prônent le maintien d’une pression veineuse centrale (PVC) à un niveau suffi sant (8-12 mmHg). Le débit de fi ltration glomérulaire dépendant à la fois de la pression d’entrée (PAM) et de la pression de sortie (pression veineuse), une augmentation de la PVC pourrait donc aboutir à une congestion veineuse. Cette congestion pourrait participer au développement de l’AKI (majoration du gradient de fi ltration). Simon et al. (DAR, Hôpital Lariboisière, Paris) ont colligé 140 patients admis en réanimation pour un choc septique. Les données hémodynamiques (comprenant la PVC) des premières 24 heures étaient étudiées. Quatre- vingts pour cent de ces patients ont présenté un AKI (score AKIN > 1) dans les cinq premiers jours. Il existait une association entre PVC et AKI (OR = 1,19), persistant après ajustement sur la balance hydrosodée ou bien le niveau de pression expi-ratoire positive (PEP) (OR = 1,18 [1,01-1,38], p = 0,005). De manière intéressante, il existait une relation entre la pression de perfusion rénale (gradient PAM moins PVC) et la survenue de l’AKI (OR = 0,93 [0,89-0,98], p = 0,005) mais pas entre AKI et débit cardiaque ou saturation veineuse centrale en oxygène. Des études seront nécessaires pour évaluer le risque de maintenir un niveau de PVC élevé chez les patients septiques. Les mêmes auteurs étudiant 160 patients en choc septique ne retrouvaient pas de critères permettant de prédire la réversibilité de l’AKI à partir de l’analyse de l’ionogramme urinaire.

Pneumopathies nosocomiales

Les germes anaérobies sont classiquement pris en compte lors de la mise en route d’une antibiothérapie dans le cadre d’une pneumopathie d’inhalation. Malgré le fait que les pneumopathies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) soient consécutives à des micro- inhalations répétées des sécrétions oropharyngées, le rôle de ces bactéries anaérobies est méconnu et très discuté. Clavier et al. (CHU de Rouen) ont étudié 117 patients suspects de PAVM ayant bénéfi cié d’un prélèvement distal protégé (PDP). Un diagnostic de PAVM était porté dans 52 % des cas. Les cultures anaérobies étaient positives dans 11 prélèvements, soit une incidence de 8,2 %. Dans 81 % des cas ces germes anaérobies étaient néanmoins associés à une culture

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la veine cave supérieure gardait un bon pouvoir discriminant (sensibilité 58 %, spécifi cité 94 %). Aucune corrélation entre ces deux indices dynamiques n’était retrouvée. Cette étude de pratique clinique montre ainsi que des divergences avec les études préliminaires peuvent être importantes. La géné-ralisation de résultats obtenus sur des groupes de patients homogènes est parfois diffi cilement transposable à des populations non sélectionnées. De manière complémentaire, Snauwaert et al. (Hôpital Bichat, Paris) ont ainsi mesuré la reproductibilité inter- observateur de différentes mesures réalisées quotidiennement en échographie transthoracique. Vingt- deux patients ont été évalués par deux opérateurs expérimentés et diplômés. Il existait une corrélation satis-faisante pour l’évaluation de la fraction d’éjection du ven-tricule gauche et de l’intégrale temps- vitesse (ITV) aortique. Cependant, la mesure des diamètres minimal et maximal de la VCI présentait une reproductibilité très inférieure, limitant l’utilisation de ces paramètres comme moyen de monitorage par la réalisation de mesures répétées.

sous ventilation mécanique lors de cette complication. Les auteurs ne retrouvaient pas de différence signifi cative entre les deux groupes (précoce et tardif) en termes de mortalité, durée de séjour ou durée de ventilation mécanique. En revanche la survenue d’une pneumonie nosocomiale était associée à l’augmentation de toutes ces variables à l’ex-ception de la mortalité.

Monitorage hémodynamique

Les variations respiratoires de la pression pulsée (∆PP) sont quotidiennement utilisées en réanimation pour prédire la réponse à un remplissage vasculaire. Cette utilisation est facilitée par l’existence de nombreux systèmes automatisés de calcul en temps réel. Il existe néanmoins de nombreuses limites à l’utilisation du ∆PP. Lejeune et al. (CHU d’Amiens) ont mené une enquête auprès de 26 services de réanimation un jour donné. Trois cent treize patients dont 48 % étaient ventilés ont été recensés. Cinquante- quatre pour cent des patients étaient surveillés par un cathéter artériel en position radiale ou fémorale. Au moment de l’étude, seuls 7 % des patients étaient susceptible de bénéfi cier d’un remplissage vasculaire et 52 % d’entre eux avaient un monitorage continu du ∆PP. Moins de la moitié de ces patients remplissaient les critères de validité du ∆PP défi nis par l’étude (Tableau 1). Ainsi, malgré la fréquence du monitorage, encouragé par l’utilisation de dispositifs automatisés, peu de patients remplissaient les critères stricts d’utilisation. La connais-sance de ces limites est donc un préalable indispensable au clinicien pour une bonne utilisation du ∆PP. De manière similaire, Delannoy et al. (Hospices civils de Lyon) ont étudié 73 patients dans 7 services de réanimation à la recherche d’épisodes d’instabilité hémodynamique. Les indices dyna-miques tels que le ∆PP n’étaient considérés applicable que dans 7 % des situations cliniques. La limite principale étant le recours à des volumes courants inférieurs à ceux utilisés dans les études princeps.

La distensibilité de la veine cave inférieure est un des outils les plus utilisés par les cliniciens pour prédire la réponse au remplissage vasculaire des patients de réanima-tion (Fig. 1). Son usage a été validé avec un seuil quantitatif de 18 % [(diamètre maximal inspiratoire – diamètre minimal expiratoire)/ diamètre minimal expiratoire]. Dans la pra-tique, un usage qualitatif est souvent utilisé via une approche visuelle. Duwat et al. ont analysé 114 patients par différents opérateurs, plus ou moins expérimentés (interne, sénior, échographiste). Pour l’ensemble des patients étudiés, une étude qualitative était satisfaisante, permettant de discri-miner répondeurs probables ou non. Cette technique est donc fi able et rapide, pouvant s’inscrire dans le cadre d’une échographie de débrouillage afi n d’évaluer la précharge- dépendance. Charbonneau et al. (CHU de Toulouse) ont étu-dié 46 patients ventilés en choc septique. Une échographie transthoracique ainsi qu’une échographie transœsophagienne étaient réalisées avant et après un remplissage vasculaire. La valeur des variations de la veine cave supérieure était comparée à l’étude de la VCI. Dans cette étude, la sensibilité de l’étude de la VCI était médiocre pour prédire la réponse au remplissage (sensibilité 48 %, spécifi cité 50 %). En revanche,

Tableau 1 Critères de validité de la variation respiratoire de la pression pulsée retenus.

Ventilation mécanique sans cycles spontanés

Rythme cardiaque sinusal et régulier

Volume courant > 7 ml/Kg

Rapport fréquence cardiaque sur fréquence respiratoire ≥ 3,6

Compliance thoraco- pulmonaire ≥30 ml/kg

Vitesse de l’onde S tricuspide >15 cm/sec à l’échographie

Figure 1 Analyse de la précharge dépendance par l’examen de la veine cave inférieure chez 2 patients ventilés. À gauche la distensibilité est de 2,5 %, non en faveur d’une réserve de précharge. À droite, franche distensibilité en mode TM, en faveur d’une précharge dépendance et pouvant faire envisager une expansion volémique.

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Temps forts du Congrès de la SFAR S5

reposait majoritairement sur la clinique (dans 95 % des cas) mais aussi sur des examens biologiques (53 %) ou électro- encéphalographiques (78 %), malgré l’absence de protocole ou recommandation de haut grade dans ce contexte.

Simulation

Alors que la simulation est devenue une part importante de la formation initiale et continue des médecins dans les pays anglo- saxons, la France a longtemps semblé un peu à la traîne. Même si les moyens et les ambitions restent modestes, il faut saluer le développement de nombreux centres de simulations, qui ont fait partager leurs évaluations. Zahles et al. (Faculté de Reims), ont ainsi étudié 150 étudiants en médecine (DCEM4) répartis en groupes de trois intervenants et confrontés à une simulation d’arrêt cardiaque. Après débriefi ng et analyse vidéo, les auteurs ont identifi é que dans 48 % des cas un leadership se formait au sein du groupe. Dans cette circonstance, la durée avant la mise en place de la réanimation (no- fl ow) était signifi cativement inférieure (8,6 secondes vs 10,1 secondes) en comparaison à un groupe sans mise en avant d’un des protagonistes. Cet élément doit donc être pris en compte lors de la communication au sein d’une équipe confrontée à une situation de crise. Depuis 2012, les internes du DES d’anesthésie- réanimation ont la possibilité de bénéfi cier de sessions de simulation (plateforme iLumens, Hôpital Cochin, Paris). L’évaluation est réalisée par questionnaire le jour de la simulation, puis à cinq mois. La connaissance des 1er et 3e semestres concernant l’ACEH, sa reconnaissance et les séquences de réanimation sont satisfaisantes (> 90 %). La connaissance de l’hypothermie thérapeutique (40 %) et des facteurs pronostiques de l’ACEH (25 %) étaient moins maîtrisés. De même les compétences techniques étaient inférieures aux connaissances théoriques concernant la nécessité d’appel à l’aide (35 % d’oubli), la place du défi brillateur et la réalisation du massage avec le moins d’interruption possible. Ces données montrent l’importance de la formation pratique des médecins en formation, pouvant être confrontés aux situations extrêmes de réanimation.

Éthique

Le concept de personne de confi ance a été instauré il y a une dizaine d’années en France, mais semble encore méconnue par certains professionnels. Pham et al. (Hôpital Tenon, Paris) ont conduit une enquête multicentrique adres-sée aux médecins et paramédicaux exerçant en chirurgie, anesthésie et réanimation. 70 services (17 hôpitaux) ont été questionnés. Seuls 22 % des répondants connaissaient l’ensemble du cadre légal (29 % des médecins, 16 % des paramédicaux). La quasi- totalité des personnels interrogés considéraient que le sujet était important à connaitre en tant que soignant (98 %) ou patient potentiel (84 %). Néanmoins seuls 46 % des personnels étaient en accord avec l’ensemble des dispositions légales actuelles. En pratique, la désignation de la personne de confi ance dans le service est rare pour 69 % des personnes et le plus souvent formulé à la demande

Arrêt cardiorespiratoire

Les recommandations internationales les plus récentes considèrent désormais la voie intra- osseuse comme la voie de recours à privilégier en cas d’abord veineux diffi cile chez les patients en arrêt cardiaque. Cet accès remplace l’usage trachéal antérieurement recommandé. Abbal et al. (CHU Clermont- Ferrand) ont diffusé un questionnaire en ligne pour connaître l’état des pratiques en France. 1261 réponses ont été obtenues, provenant des services d’anesthésie et réanimation, SMUR et urgences. Seuls 28 % des répondants avaient déjà utilisé un kit intra- osseux. Cinquante- quatre pour cent des praticiens avaient reçu une formation dédiée. Trente- trois pour cent des répondants considéraient cet abord comme troisième ligne au lieu de première alternative. Ces chiffres montrent la nécessité de poursuivre l’information et l’enseignement afin de diffuser cette pratique plus généralement. Depuis plusieurs années déjà, on assiste à un intérêt croissant pour l’assistance circulatoire (ECMO) dans le cadre de l’arrêt cardiaque réfractaire. D’abord envisagée en intra- hospitalier, de nombreuses initiatives cherchent à étudier son intérêt, moins fréquemment son coût, dans le cadre de l’arrêt cardiaque extrahospitalier (ACEH). Reix et al. (CHU de Besançon) rapportent leur expérience de 2010, portant sur 59 patients ayant présenté un ACEH. Quarante patients présentaient une situation pouvant faire envisager une ECMO d’après les recommandations françaises de 2008. Quinze patients ont fi nalement été implantés. Le taux de survie était de 6,6 % pour ces patients, proche d’autres séries. L’usage raisonné de la thérapeutique et la bonne sélection des patients semblent importante pour envisager une place à cette thérapeutique. Lamhaut et al. (Hôpital Necker, Paris) ont fait part de leur expérience de mise en place pré- hospitalière. Une ECMO adaptée à cette situation était implantée sur le terrain par deux médecins non chirur-giens, ayant reçu une formation dédiée. Ces sept patients implantés ont été comparés à 12 patients implantés en intra- hospitalier. De manière prévisible le délai de la mise en place de l’ECMO était signifi cativement réduit dans le bras pré- hospitalier (72 min contre 103 min, p = 0,006). Il est à noter qu’aucune impossibilité de mise en place n’est survenue dans ces deux groupes. De plus, la durée à la mise en place de l’ECMO était similaire dans les deux groupes (22 minutes environ). Cette étude montre donc la faisabilité du concept de mettre en place une ECMO pendant la réanimation réalisée en pré- hospitalier. Des études ultérieures seront néanmoins nécessaires pour identifi er un possible gain en termes de survie. Une fois à l’hôpital, la réalisation d’une hypothermie thérapeutique (HT) est la prise en charge recommandée. Il existe pourtant un certain nombre de différences dans les modalités de réalisation de celle- ci. Cattet et al. (CHU de Nice et réseau AzuREA) ont réalisé une enquête de pratique au sein de leur réseau. Cent- trente- deux unités de réanimation ont répondu à un questionnaire. Quatre- vingt- quinze pour cent pratiquaient l’HT dans le cadre de l’ACEH. Le refroi-dissement était réalisé de manière externe dans 54 % des services. Une sédation était administrée de manière quasi systématique (99 %) chez ces patients, pendant la durée de l’hypothermie. Ces chiffres témoignent d’une adhésion forte à la technique et aux recommandations internationales. De manière supplémentaire, la prise en charge neurologique

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à H0, H6, H24, H48, H72). L’association éventuelle avec une surmortalité ou à une augmentation de la morbidité reste à démontrer.

Sepsis

Les endocardites infectieuses (EI) graves sont une patho-logie rare mais dont la mortalité reste importante. Huyart et al. (CHU d’Amiens) ont rapporté une cohorte de patients admis en réanimation entre 1989 et 2009. Quarante- sept EI nosocomiales et 130 EI communautaires ont été étudiées. Les EI nosocomiales présentaient signifi cativement plus de défaillance polyviscérale, de localisation aux cavités droites ou une porte d’entrée cutanée. Le recours à l’épuration extra- rénale était aussi plus fréquent. La mortalité à un an des EI nosocomiales était plus importante que pour le groupe communautaire (Fig. 2). Ce caractère nosocomial n’était néanmoins pas retrouvé comme indépendamment associé à la mortalité. En revanche, l’existence d’un choc septique (HR = 3,19) ou d’une insuffi sance cardiaque (HR = 2.14) étaient de puissants facteurs prédictifs de mortalité hospitalière. Inversement une chirurgie de l’EI était un facteur protecteur (HR = 0,4). Ainsi dans cette grande cohorte d’EI, les facteurs indépendants de mortalité sont plus liés à la gravité qu’au contexte nosocomial de l’infection. Au cours d’une agression aiguë, telle que le sepsis, on observe essentiellement un hypercatabolisme. Cet hypercatabolisme protidique est régulé par des cytokines pro- infl ammatoires conduisant à la dénutrition. Cette dénutrition, due à un hypercatabolisme intense est imputable à une balance énergétique négative (protéolyse augmentée et synthèse protéique diminuée). Ce défi cit énergétique est corrélé à la morbidité et la mortalité chez les patients de réanimation. Occhiali et al. (CH de Dieppe) ont étudié 86 patients admis dans leur unité pour plus de sept jours, dans le cadre d’un choc septique. La cible énergétique considérée était de 20 kcal/kg/j à la phase aiguë, suivie de 30 kcal/kg/j ensuite. La mortalité en réanimation était de 23 % et de 24 % à 3 mois dans cette série. En moyenne les patients étaient nourris 71 % du temps de séjour avec un défi cit calorique de 387 kcal/j ± 407. Dix- neuf pour cent des patients ont reçu moins de 60 % de la ration recommandée.

du personnel paramédical (69 %) plutôt que médical (26 %). Soixante- quatorze pour cent des répondants sont en faveur d’une désignation par la famille ou l’équipe médicale chez le patient ne pouvant s’exprimer. Malgré une adhésion des équipes au concept, les connaissances théoriques des soignants restent donc faibles, nécessitant une meilleure information et formation. Les familles sont par ailleurs fréquemment ques-tionnées dans le cadre des essais randomisés en réanimation. À cette occasion, le consentement des proches est recherché en cas d’impossibilité d’obtenir celui du patient. L’étude FAMIREA- XII, s’est intéressée à l’impact de cette démarche sur l’entourage des patients hospitalisés en réanimation. Dans 14 services de réanimation, 159 familles approchées à l’occasion d’une participation à un protocole de recherche biomédicale ont été interrogées à nouveau 3 jours plus tard. Cinquante pour cent de ces inclusions étaient réalisées dans les premières 24 heures de séjour en réanimation et dans un tiers des cas en garde. La durée de discussion était en moyenne de 15 minutes. Quatre- vingt- douze pour cent des familles considèrent que le patient aurait reçu les mêmes soins en cas de non participation mais 43 % pensent que la participation augmente les chances de guérison. Seuls 69 % des familles savaient que la recherche pouvait être arrêtée à tout instant sur leur simple demande. Moins de la moitié des proches (41 %) ont compris le concept de randomisation utilisé dans ces études. Ces résultats montrent que l’infor-mation aux familles doit être améliorée, de même qu’il faut probablement mieux communiquer à l’ensemble de la société la problématique de la recherche biomédicale.

Chirurgie cardiaque

La survenue d’une insuffi sance rénale aigue (AKI) en pos-topératoire d’une chirurgie cardiaque est associée à une mor-talité plus importante. Abou Arab et al. (CHU d’Amiens) ont cherché à savoir si la fonction cardiaque droite avait un rôle dans la survenue de cette complication. Soixante- neuf opérés ont été évalués par échographie cardiaque répétée pendant les 48 premières heures postopératoires. L’insuffi sance cardiaque droite (ICD) était défi nie par l’association de deux des critères suivants : dilatation du ventricule droit (VD), diminution de la fraction de raccourcissement du VD ou bien altération visuelle de la contractilité VD. Trente et un pour cent des patients ont développé un AKI dans les 7 premiers jours (critères RIFLE). Une ICD était diagnostiquée chez 22 % des patients et 19 % présentaient de manière associée une altération de la fonc-tion systolique gauche. En analyse multi variée, la survenue d’une ICD était fortement associée au développement de l’AKI (OR 4,4 [1,1-17,2], p = 0,03). L’hypothèse d’une augmentation des pressions droites réalisant une congestion veineuse et aboutissant à la diminution de la fi ltration glomérulaire est privilégiée par les auteurs, même si des études supplémen-taires seront nécessaires pour comprendre les mécanismes de l’ICD. L’augmentation de la Troponine Ic est un marqueur pronostique validé en chirurgie coronaire. Pouchol et al. (CH Cherbourg) ont confronté 34 patients ayant bénéfi cié d’une plastie mitrale à 85 patients opérés d’une revascularisation coronaire. La quantité totale de troponine libérée était sept fois plus élevée après chirurgie mitrale que coronaire (dosages

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100

Mortalité à 1 an

NosocomialeCommunautaire

p = 0,03

%

Figure 2 Mortalité à un an des endocardites infectieuses communautaires et nosocomiales dans l’étude de Huyart et al (n = 177).

Temps forts du Congrès de la SFAR S7

pour l’anesthésie en urgence et les patients « estomac plein ». Deux cent cinquante- cinq médecins anesthésistes- réanimateurs ont répondu. Si les indications de l’ISR, la pré- oxygénation et l’utilisation de succcinylcholine semblaient unanimement respectées, ce n’était pas le cas de nombre de recommandations. Ainsi la manœuvre de Sellick n’était faite correctement que dans 30 % des cas. L’utilisation de morphiniques en pré- induction ou le choix du propofol en tant qu’hypnotique sont des pratiques en augmentation. L’expérience des praticiens semblaient un élément majeur pour expliquer l’hétérogénéité des pratiques (comparaison médecins thésés et internes). Ces résultats rappellent la nécessité de recommandations régulièrement mises à jour dans ce domaine.

Conclusion

Comme chaque année, on est frappé par le nombre et la qualité des présentations ou posters. En attendant que ces travaux transforment notre pratique quotidienne, de nombreuses autres initiatives (registres, commissions de la SFAR) sont disponibles. Le congrès 2013 est déjà attendu et se déroulera du 18 au 21 septembre 2013.

Déclarations d’intérêts

L’auteur a déclaré n’avoir aucun confl it d’intérêts pour cet article.

Cette dette se creuse à la phase initiale du choc puis devient moins importante. Cette dette énergétique, attribuée à un retard à la mise en route de la nutrition (J3 dans le protocole) ne peut être rattrapée ensuite. L’émergence de bactéries multi- résistantes (BMR) est un problème de santé publique mais aussi pour le clinicien, qui peut se retrouver dans une impasse thérapeutique face à certaines bactéries rendues résistantes aux différents antibiotiques en sa possession. In vitro, certaines données suggèrent que l’effi cacité du céfépime peut être restaurée par le co- usage de l’aztréo-nam. Marciniak et al. (CHU d’Amiens) ont réalisé une étude clinique portant sur 14 infections pendant 2 ans. Dans chaque cas, la souche de Pseudomonas aeruginosa isolée était résistante aux différentes béta- lactamines. La durée de traitement était de 14 jours avec une association aux doses de 40 mg/kg/j pour l’aztréonam et le céfépime. Dans 11 cas, un aminoside à été associé et dans 5 cas la colymicine nébulisée. Dix de ces épisodes ont été considérés comme une guérison sur des critères cliniques (fi èvre) et biologiques (leucocytose). Il existait donc une effi cacité clinique de 71 %, avec une mortalité globale de 38 % pour cette stratégie. Ces résultats encourageants mériteront une étude de plus grande ampleur pour confi rmer l’intérêt de cette association.

Médecine péri- opératoire

Falandry et al. (CHU de Toulouse) ont rapporté les résultats d’une enquête de pratique multicentrique concernant l’induction à séquence rapide (ISR). Celle- ci reste la technique recommandée par les sociétés savantes