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Tendances actuelles en 6pid6miologie du cancer gastrique D. AMADORI, A. RAVAIOLI, F. FALCINI Ospedali G.B. Morgnagni - L. Pierantoni - Forli (Italy) Actual trends in the epidemiology of gastric cancer INTROD UCTION Le cancer gastrique est consid6r6 comme le plus r6pandu dans le monde, et en termes d'incidence, il occupe la seconde place parmi les causes de d6c~s suite ~ un n6oplasme. Les taux d'incidence du cancer de l'estomac subissent de grandes variations selon les pays et vont de 88 %0 au Japon ~ 7,5 %o dans l'Iowa (Etats-Unis) [1]. La variabilit6 des taux d'inci- dence selon les pays (rapport d'incidence entre les taux les plus 61ev6s et les plus bas : environ 12:1) sugg~re une relation 6troite entre cancer gastrique et facteurs d'environnement [2]. Les taux de mortalit6 par cancer gastrique sont 6galement sujets a de grandes variations g6ogra- phiques. Le fait 6pid6miologique le plus caract6ris- tique de ces derni~res d6cades est une importante diminution des taux de d6c~s par cancer gastrique dans les pays les plus d6velopp6s [1, 3]. En d6pit de cette chute des taux de mortalit6 au cours des trois derni~res d6cades, les taux italiens restent nettement sup6rieurs ~t ceux des autres pays occidentaux [2, 3} et restomac reste la seconde localisation responsable du d6c~s par can- cer (taux de d6c~s ajust6 selon I'~ge pour la pEriode 1978-1281: hommes: 39,8 %o, femmes: 26 %0) et responsable d'environ 13 % des d6c~s par cancer dans les deux sexes [4]. Ces taux de mortalit6 ajust6s selon l'hge mettent en 6vidence une r6partition g6ographique particu- li~re ~ l'int6rieur m6me de l'Italie, montrant notamment des taux plus bas dans le Sud, r6gion moins d6velopp6e et moins industrialis6e, et des taux plus 61ev6s dans les r6gions du nord et du centre du pays. De plus, dans quelques r6gions de l'Italie cen- trale et du nord, les taux de cancer gastrique sont nettement sup6rieurs, ce qui met cette maladie, de loin, en t6te des causes de d6c~s par cancer [2, 5] (fig. 1). La comparaison entre les diverses r6gions met en 6vidence un rapport entre zones ~ risque 61ev6 et faible, sup6rieur ~ 5:1. Hommes 0 16-35 Q 35-50 ~ 50-70 0 70-97 Figure 1 Taux de mortalitepar cancergastrique,ajustesselon I'&ge(1971-1974). Cette observation a 6t6 confirm6e par une de nos r6centes 6tudes relatives ~ la distribution des taux de mortalit6 entre deux zones diff6rentes de la municipalit6 de Forli, comparant des r6gions urbaines et rurales au cours de la p6riode de 1960 ti 1982 : Tir6s ~t part : P' D. AMADORI, Dept of Oncology, Ospe- dali G.B. Morgagni- L. Pierantoni, 47100 Forli (Italy). Mots-cl~s: cancer gastrique, environncment, 6pid6miologie, facteurs de risque, gastrite. Key-words : environmental factors, epidemiology, gastric can- cer, gastritis, risk factors. Acta Endoscopica Volume 19 - N ~ 2 - 1989 55

Tendances actuelles en épidémiologie du cancer gastrique

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Tendances actuelles en 6pid6miologie du cancer gastrique

D. AMADORI , A. RAVAIOLI , F. FALCINI Ospedali G .B . Morgnagni - L. Pierantoni - Forli (Italy)

Actual trends in the epidemiology of gastric cancer

I N T R O D U C T I O N

Le cancer gastrique est consid6r6 comme le plus r6pandu dans le monde, et en termes d'incidence, il occupe la seconde place parmi les causes de d6c~s suite ~ un n6oplasme.

Les taux d'incidence du cancer de l'estomac subissent de grandes variations selon les pays et vont de 88 %0 au Japon ~ 7,5 %o dans l'Iowa (Etats-Unis) [1]. La variabilit6 des taux d'inci- dence selon les pays (rapport d'incidence entre les taux les plus 61ev6s et les plus bas : environ 12:1) sugg~re une relation 6troite entre cancer gastrique et facteurs d'environnement [2].

Les taux de mortalit6 par cancer gastrique sont 6galement sujets a de grandes variations g6ogra- phiques. Le fait 6pid6miologique le plus caract6ris- tique de ces derni~res d6cades est une importante diminution des taux de d6c~s par cancer gastrique dans les pays les plus d6velopp6s [1, 3].

En d6pit de cette chute des taux de mortalit6 au cours des trois derni~res d6cades, les taux italiens restent nettement sup6rieurs ~t ceux des autres pays occidentaux [2, 3} et restomac reste la seconde localisation responsable du d6c~s par can- cer (taux de d6c~s ajust6 selon I'~ge pour la pEriode 1978-1281: hommes : 39,8 %o, femmes: 26 %0) et responsable d'environ 13 % des d6c~s par cancer dans les deux sexes [4].

Ces taux de mortalit6 ajust6s selon l'hge mettent en 6vidence une r6partition g6ographique particu- li~re ~ l'int6rieur m6me de l'Italie, montrant notamment des taux plus bas dans le Sud, r6gion moins d6velopp6e et moins industrialis6e, et des taux plus 61ev6s dans les r6gions du nord et du centre du pays.

De plus, dans quelques r6gions de l'Italie cen- trale et du nord, les taux de cancer gastrique sont nettement sup6rieurs, ce qui met cette maladie, de loin, en t6te des causes de d6c~s par cancer [2, 5] (fig. 1).

La comparaison entre les diverses r6gions met en 6vidence un rapport entre zones ~ risque 61ev6 et faible, sup6rieur ~ 5:1.

Hommes

0 16-35 Q 35-50 ~ 50-70 0 70-97

Figure 1 Taux de mortalite par cancer gastrique, ajustes selon I'&ge (1971-1974).

Cette observation a 6t6 confirm6e par une de nos r6centes 6tudes relatives ~ la distribution des taux de mortalit6 entre deux zones diff6rentes de la municipalit6 de Forli, comparant des r6gions urbaines et rurales au cours de la p6riode de 1960 ti 1982 :

Tir6s ~t part : P' D. AMADORI, Dept of Oncology, Ospe- dali G.B. Morgagni- L. Pierantoni, 47100 Forli (Italy).

Mots-c l~s: cancer gastrique, environncment, 6pid6miologie, facteurs de risque, gastrite.

Key-words : environmental factors, epidemiology, gastric can- cer, gastritis, risk factors.

Acta Endoscopica V o l u m e 19 - N ~ 2 - 1989 55

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TAUX DE MORTALITI~ AJUSTI~ SELON L'AGE POUR LE CANCER A FORLI

ESTOMAC Hommes

Femmes

Zone urbaine

59

41,97

Zone rurale

143,20

96,35

Rapport

0,33

0,39 [61

Les facteurs d 'environnement sont susceptibles de jouer un r61e d6terminant dans ces diff6rences significatives de taux de mortalit6. Afin d'6valuer les facteurs d 'environnement impliqu6s dans le cancer gastrique, nous avons d6velopp6 un certain nombre de projets de recherche relatif ~ :

1) la pr6valence des 16sions pr6canc6reuses gas- triques dans un 6chantillon d'ouvriers agricoles asymptomatiques ;

2) la distribution des types histologiques de car- cinome gastrique en function de l'hge et du lieu de r6sidence dans une s6rie de 1 061 cas cons6cutifs diagnostiqu6s entre 1973 et 1982 dans le d6parte- ment d'Histo-pathologie ;

3) l '6tude des taux de nitrite et de nitrate dans la salive et le suc gastrique dans deux s6ries dis- tinctes de cas ;

4) la mesure des taux s6riques et urinaires de sodium et de potassium dans un groupe de don- neurs de sang provenant de deux r6gions (Forli et G6nes), respectivement ~ risque 61ev6 et faible de cancer gastrique ;

5) l '6tude du polymorphisme du c-Ha-ras 1 locus dans un groupe de population italienne pro- venant de la province de Forli, ~ incidence 61ev6e de cancer gastrique ;

6) une 6tude cas-t6moins multicentrique sur la relation en Italie entre cancer gastrique et alimen- tation.

1) Prdcurseurs du cancer gastrique dans un groupe d'ouvriers agricole asymptomatiques

Des ouvriers agricoles asymptomatiques prove- nant d 'une r6gion rurale ont 6t6 invit6s h prendre part a une 6tude destin6e h 6valuer la pr6valence des 6tats et 16sions pr6canc6reux de la muqueuse gastrique dans une r6gion ~ haut risque [7]. Un 6chantillon de 64 hommes et 28 femmes a 6t6 inclus dans l'6tude. Les r6sultats sont collect6s dans le tableau I.

Les donn6es de cette 6tude montrent que la pr6valence de la gastrite atrophique, avec ou sans m6taplasie intestinale, est 61ev6e comme dans les 6tudes de Cuello, Correa et al. effectu6es sur une population colombienne h haut risque de cancer gastrique.

Ces donn6es concordent avec l 'hypoth~se du r61e possible de certains facteurs de risque li6s l 'environnement.

TABLEAU I

PATHOLOGIES GASTRIQUES CHEZ DES OUVRIERS AGRICOLES ASYMPTOMATIQUES PROVENANT

DE LA POPULATION RURALE DE LA RI~GION DE FORLI (92 eas)

Pathologie %

Normal Gastrite superficielle Gastrite atrophique sans m6taplasie intes- tinale Gastrite atrophique avec m6taplasie in-

. testinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9,22 42,59

25,93

22,22

l - 48,15

2) C lassemen t des types histologiques de cancer gastrique selon la classi f icat ion de Lauren : distribution selon l'dge et le lieu de rdsidence (dtude de 1 061 cas cons~cutifs diagnostiqu~s clans la province de Forli entre 1973 et 1982)

Du fait de l 'hypoth~se selon laquelle le taux 61ev6 de carcinomes gastriques de type intestinal serait un indicateur du risque li6 h des facteurs d 'environnement, nous avons r6alis6 une 6tude de la distribution des cancers de type intestinal et diffus sur 1 061 cas de carcinome gastrique pr6- lev6s dans une s6rie de 1 132 cas diagnostiqu6s Forli entre 1973 et 1982 [8].

Les r6sultats concernant 528 pi~ces de gastrecto- mie (tableau II).

TABLEAU II

DISTRIBUTION DES CAS DE CANCER GASTRIQUE EN FONCTION DU TYPE HISTOLOGIQUE

DANS UNE SI~RIE DE 528 GASTRECTOMIES

Type histologique N. %

Intestinal C~ 266 83,12 ~? 165 79,32

Diffus c~ 40 12,5 ~? 37 17,78

Non class6 C~ 14 4,37 ~? 6 2,88

0,05 < p < 0,10. Rapport intestinal/diffus sur les pi~ces de r6section : 5:1.

La distribution des types histologiques selon l'hge est rapport6e dans le tableau III.

Cette large s6rie confirme la corr61ation entre les zones h haut risque de cancer gastrique et la pr6dominance du cancer de type intestinal par rapport au cancer diffus (selon la classification de L a u r e n ) : rapport 6gal ~ 5:1 sur examens des pi~ces de gastrectomie.

L'analyse de la distribution des types histologi- ques en function du lieu de naissance des malades, montre une pr6dominance non significative du type intestinal chez les patients n6s h Forli (tableau IV).

56 Volume 19 - N ~ 2 - 1989 Acta Endoscopica

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TABLEAU III

TYPES HISTOLOGIQUES DES CANCERS GASTRIQUES SELON L'AGE (PI~CES DE RI~SECTION)

HOMMES

Intestinal Diffus

Non class6 ou mixte

Total

FEMMES

Intestinal Diffus Non class6 ou mixte

Total

Age

< 40 40-49 50-59 60-69 > 70 Total

N. % N. % N. % N. % N. % N. %

5 71,4

2 28,6 0

1 20,0 3 60,0 1 2 0 , 0

22 78,6 5 17,8

1 3,6

28

13 72,2 4 22,2 1 5,6

18

44 73,4

12 20,0 4 6,7

60

28 71,8 16 25,6

1 2,6

39

93 83,0 14 12,5 5 4,5

112

52 81,2 12 18,8 0

64

102 90,3

7 6,2 4 3,5

113

71 86,6 8 9,7 3 3,7

82

266 83,1

40 12,5 14 4,4

320

165 37 6

208

79,3 17,8 2,9

TABLEAU IV

DISTRIBUTION DU TYPE HISTOLOGIQUE EN FONCTION DU LIEU DE NAISSANCE CHEZ DES SUJETS GASTRECTOMISI~S POUR CANCER (HOMMES + FEMMES)

Type histologique

Lieu de naissance Intestinal Diffus Non class6 ou mixte Total

N. % N. % N. % N. %

Forli 386 82,8 61 13,1 19 4,1 466 100

Italie du Nord 27 77,0 6 17,2 2 5,6 35 100 Italie du Sud 19 70,4 6 22,2 2 7,4 27 100

Total 432 81,8 73 13,8 23 4,4 528 100

Chi 2 = 3 251 ; n.s.

3) Etude des taux de nitrites et ni t ra tes d a n s les s~cr~t ions sa l iva ires e t g a s t r i q u e s

Deux 6tudes diff6rentes ont 6t6 r6alis6es afin de tester le r61e hypoth6t ique des ni tr i tes et ni t rates c o m m e facteur de r isque de cancer gastr ique.

a) T a u x sa l i va i r e d e n i t ra tes et n i t r i tes

La mesure des taux salivaires de ni t ra tes et ni tr i tes a 6t6 r6alis6e par plusieurs au teurs [9, 10, 11] et est consid6r6e comme un ind ica teur d 'expo- sit ion h u n facteur d ' e n v i r o n n e m e n t et en m6me temps h u n haut r isque de cancer gastr ique.

En vue de tester cette hypoth6se, nous avons investigu6 92 sujets a symptomat iques (ouvriers agricoles) [7] p rovenan t de la r6gion rurale de la municipal i t6 de Forli.

Les taux salivaires de ni trates et ni tr i tes on t 6t6 mesur6s selon la m6thode de K a m m modifi6e [12]. Les r6sultats fournis dans les tab leaux V e t VI m o n t r e n t que :

- - les taux salivaires de nitr i tes ne diff6rent pas

TABLEAU V

POURCENTAGE DE DISTRIBUTION DES TAUX DE NITRATES SALIVAIRES CHEZ 92 OUVRIERS

AGRICOLES EXAMINl~S 2-3 HEURES APR~S LE PETIT-Dl~JEUNER

Nitrates (ppm)

0 1 - 10

11 - 25 26 - 50 51 - 150

151 et plus

CY

1 24 18 11 7 1

Valeur maximale

Valeur moyenne 13,65

Nombre de cas

1 , 6 1

38,70 13 29,03 12 17,74 3 11,29 2 1,61

155,87

13,22

%

41,37 41,37 10,34 6,89

144,20

de fa~on significative par rappor t h ceux d ' u n e popu la t ion occidentale consid6r6e c omme norma le (7 p .p .m. ) . E n r6alit6, une quant i t6 sup6r ieure

Acta Endoscopica Volume 19 - N ~ 2 - 1989 57

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TABLEAU VI

P O U R C E N T A G E DE D I S T R I B U T I O N DES T A U X DE NITRITES S A L I V A I R E S C H E Z 92 O U V R I E R S

A G R I C O L E S EXAMINl~S 2-3 H E U R E S APRILS LE PETIT-DI~JEUNER

Nitrites (ppm)

0

1 - 10

11 - 29

Plus de 3(1

Valeur maximale

Valeur moyenne

cr

1

48

Nombre de cas

1,61 2

77,41 26

2

26,25

3,43

9 14,51

4 6,45

40,57

4,33

%

6,66

86,66

6,66

30 p.p.m., valeur consid6r6e comme un indicateur de haut risque de cancer gastrique, n'a 6t6 retrou- v6e que dans 4 cas ;

- - a u c u n e relation significative entre les taux salivaires de nitrites et de nitrates et la pathoiogie gastrique n'a 6t6 observ6e chez les m6mes sujets ;

- - e n f i n , aucune relation significative n'a 6t6 observ6e entre taux salivaires de nitrates et de nitrites, et les sources alimentaires de ces m6mes substances.

b) Taux de nitrates et nitrites dans la s(crdtion gastrique

Les conceptions 6tiologiques r6centes relatives au cancer gastrique ont attir6 i'attention sur les facteurs de micro-environnement de la muqueuse. Correa, dans son hypoth~se pathog6nique du can- cer gastrique [13, 14, 15] a propos6 une interac- tion entre des facteurs irritatifs, des d6ficiences nutritionnelles, des modifications atrophiques, une pullulation bact6rienne, la pr6sence de compos6s N-nitroso pr6curseurs (principalement nitrites et nitrates), le pH, des mutations capables de trans- former une cellule normale en cellule m6taplasi- que, et ensuite en cellule dysplasique et/ou une cellule canc6reuse.

Selon cette hypoth6se, les nitrates et nitrites joueraient un r61e crucial dans le processus mor- phopathog6nique qui va de la gastrite chronique atrophique h la m6taplasie intestinale et au cancer.

En th6orie, la mesure des concentrations de nitrites et nitrates dans le liquide gastrique pour- rait 6tre utilis6e en vue de s61ectionner les groupes

haut risque de cancer gastrique.

Dans le but d'analyser les caract6ristiques bio- chimiques du liquide gastrique dans diff6rents 6tats normaux et pathologiques, 72 patients cons6cutifs porteurs d'un cancer gastrique et 331 sujets cons6- cutifs souffrant d'affections gastriques b6nignes, ont subi une gastroscopie dans notre d6partement d'Oncologie.

Les nitrites, nitrates et le pH ont 6t6 mesur6s dans les liquides gastriques obtenus en cours d'endoscopie chez ces patients examin6s, ~ jeun depuis la veille.

Les r6sultats sont rapport6s dans le tableau VI.

Seuls les cas off il fut possible de d6terminer le pH gastrique ont 6t6 soumis h l'analyse statistique (292 cas).

L'analyse de la droite de r6gression montre que les taux de nitrites, de nitrates et les niveaux du pH des liquides gastriques sont significativement diff6rents chez les patients porteurs de gastrite chronique atrophique avec m6taplasie intestinale par comparaison avec ceux exempts de m6taplasie intestinale (M.I.) ou les patients souffrant de sim- ple gastrite chronique atrophique (G.C.A.).

En fait, les patients atteints de G.C.A. + M.I. montraient une 616vation du pH et de la concen- tration gastrique de nitrites et une diminution des concentrations gastriques de nitrates.

TABLEAU V I I

pH (%) ET V A L E U R S M O Y E N N E S DES T A U X DE NITRITES ET N I T R A T E S ( M G / L ) EN F O N C T I O N

DE LA P A T H O L O G I E G A S T R I Q U E

G.S. G . C . A . G . C . A . + M.I. C.G. ( n = 147) ( n = 4 2 ) ( n = 6 8 1 (n = 3 5 )

N i t r i t e s . . . 0,76 0,38 2,61 1,46

Nitrates . . 16,36 17,26 10,00 11,88

~ < 3 . . 7 3 % 6 7 % 3 5 % 2 8 % pH

> 3 . . 27 % 33 % 65 % 72 %

Nitrates Nitr i tes

G.C.A. + M.I. G .C .A . + M.I. VS VS

G.C.A. + G.S. p = 0,012 G .C .A .

G .C .A . + M.I. p H vs G .C .A . + M.I.

G .C .A . p = 0,024 vs G .C .A . + G.S.

p = 0,044

p = 0,001

G.S. = gastrite simple. G.C.A. = gastrite chronique atrophique. G.C.A. + M.I. = gastrite chronique atrophique + mftaplasie intestinale. C.G. = cancer gastrique.

D'autre part, aucune diff6rence significative entre G.C.A. + M.I. et cancer gastrique n'a 6t6 mise en 6vidence.

Ces observations concordent avec les hypotheses suivantes :

- - les taux de nitrites et nitrates dans le liquide gastrique ne d6pendent pas seulement de l'apport alimentaire mais 6galement du contexte pathologi- que de la muqueuse gastrique ;

- - des taux 61ev6s de nitrites gastriques, particu- li6rement en association avec une hypochlorhydrie, repr6sentent la condition la plus favorable ~ la synth6se des N-nitroso-compos6s ;

58 V o l u m e 19 ~ N" 2 - 1989 Ac ta E n d o s c o p i c a

Page 5: Tendances actuelles en épidémiologie du cancer gastrique

- - l'ensemble de ces observations appuie l'hypo- th6se 6tio-pathog6nique de Correa, relative ~ la synth/~se intragastrique des N-nitroso-compos6s.

Par comparaison avec d'autres r6gions (Loui- siane, Colombie), les concentrations gastriques de nitrites et de nitrates observ6es sugg6rent un r61e important des facteurs di6t6tiques (tableau VIII).

TABLEAU VIII

TAUX DE NITRITES ET DE NITRATES DANS LE LIQUIDE GASTRIQUE CHEZ TROIS POPULATIONS DIFFI~.RENTES

(valeur moyenne ~m)

Italie (Forli)

Louisiane (Nouvelle - Orl6ans)

Colombie

NO2

Normal G.C.A.G. + G.S. + M,I.

16,5 56,7

7,98 10,15

8,98 35,42

NO3

Normal G.C.A.G. + G.S. + M.1.

263,9 161,3

327,0 242,3

480,9 258,1

Le r61e des nitrites salivaires en tant qu'indica- teurs de risque de cancer gastrique ne parait p a s

confirm6 par cette 6tude. Celle-ci, au contraire, souligne l'importance du micro-environnement gas- trique dans la d6termination des conditions les plus favorables ~t la nitrozation, grgtce h la r6duc- tion des nitrates en nitrites, en pr6sence de valeurs 61ev6es de pH dans la gastrite chronique atrophi- que el la m6taplasie intestinale.

4) Evaluation des concentrations sdriques et urinaires de sodium et potassium dans un groupe de donneurs de sang provenant de deux rdgions (Forli et G~nes) respectivement d haut et faible risque de cancer gastrique

L'hypoth~se selon laquelle le sel jouerait un r61e 6tiologique dans le d6veloppement du cancer gas- trique r6sulte d'6tudes 6pid6miologiques qui ont d6montr6 un lien 6troit entre la mortalit6 due h ce cancer et celle due aux accidents vasculaires c6r6- braux [16].

En ce qui concerne le cancer gastrique, le m6ca- nisme demeure assez vague : une hypoth6se envi- sage une action abrasive sur la muqueuse gastrique qui favoriserait le contact direct des carcinog6nes avec ia paroi de I'organe. En faveur de cette hypoth~se plaide une 6tude r6alis6e en Belgique en 1982, montrant l'influence d'une r6duction de la consommation de sel sur la baisse des taux de mortalit6 par cancer gastrique et accidents vascu- laires c6r~braux ; darts cette 6tude, ta consomma- tion individuelle de NaCl est tomb6e de 15 g par jour en 1966 ~ 9 g par jour en 1982.

N6anmoins d'autres travaux n'ont pas confirm6 une telle corr61ation entre les deux affections [16].

Les diff6rences dans les comportements alirnen- taires, et particuli~rernent l'ingestion de sel, pour- raient expliquer la variabilit6 de l'incidence du cancer gaslrique selon les r6gions g6ographiques.

Pour cette raison, deux populations de donneurs de sang (pr6sum6s sains) dans deux villes d'Italie : G6nes (faible risque) et Forli (haut risque) ont 6t6 s61ectionn6es en vue de v6rifier la consistance de l'hypoth~se pr6citEe.

Cent quatre-vingt-dix-huit donneurs de sang de Forli et 185 donneurs provenant de G6nes ont particip6 a l'6tude qui a comport6 la mesure du taux de cr6atinine dans le sang et les concentra- tions s6riques et urinaires de sodium et de potas- sium.

Une enqu6te relative aux habitudes alimentaires a 6t6 6galement effectu6e.

Les r6sultats, rapport6s dans le tableau IX, four- nissent les informations suivantes :

- - ie taux de sodium urinaire est un bon indica- teur de la consommation de sel ;

- - dans une population h haut risque (Forli), les taux s6riques de potassium (hommes et femmes) et de sodium (femrnes) sont sup6rieurs h ceux observ6s dans une population h faible risque ;

- - d a n s cette m~me population ~i haut risque, l'enqu6te alimentaire a r6v616 une absorption plus 61ev6e d'aliments sal6s.

Par cons6quent, cette 6tude sugg~re une corr61a- lion entre la consommation de sel et d'atiments contenant des nitrites et des nitrates.

TABLEAU IX

TAUX SI~RIQUES MOYENS DE POTASSIUM ET DE SODIUM DANS DEUX POPULATIONS A RISQUE

DIFFI~RENT DE CANCER GASTRIQUE

Forli M . . . . . . .

vs G6nes M . . . . . .

Forli F . . . . . . . . vs

G6nes F . . . . . . .

K +

4,2 4- 0,3

4,0 + 0,4

4,2 4- 0,3

4,0 __+ 0,4

Na +

I43,4 4- 4,5

143,3 _+ 9,5

143,2 _+ 3,4

141,1 _+ 3,0

5) Etude du polymorphisme du locus c.Ha-ras 1 clans une population italienne (province de Forli) d haut risque de cancer gastrique

La presence d'allels anormaux tels que le locus oncog6ne c-Ha-ras 1 est consid6r6e comme un marqueur de d6pistage du d6veloppement de diff6- rentes 16sions malignes, parm~ lesquelles les tumeurs solides. Afin d'identifier un 6ventuei mar- queur g6n6tique du risque de cancer, nous avons 6tudi6 le polymorphisme du locus c-Ha-ras 1 dans un 6chantillon de cas de cancer gastrique et de cas contr61es provenant de la province de Forli.

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 19 - N " 2 - 1989 59

Page 6: Tendances actuelles en épidémiologie du cancer gastrique

Un total de 176 DNA (provenant de 50 cas et 100 cas contr61es) ont 6t6 analys6s par la techni- que de restriction enzymatique au Taq 1 [17].

Certains allels diff6rents ont 6t6 d6tect6s de m6me que certaines variantes courantes ou exception- nelles (tableau X).

T A B L E A U X

DISTRIBUTION DES ALLELES TaqI c-Ha-ras-I CHEZ LES PATIENTS PORTEURS DE CANCER GASTRIQUE ET LES SUJETS TI~MOINS

Alleles Dimensions du fragment Patients de Forli Sujets normaux de Forli Sujets normaux de (bp) et San Marino et San Marino diff~rentes r6gions d'Italie

A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7

A9 A10 All A12 A13

Total

2600 3000 3 700 2 300, 710, 900 * 2 700 4 500 3 500

[2 300,1 300 ] 3 850 3 950 2 300, 710, 760 2 200 2 300, 730, 1 300

53 (54,1%) 13 (13,3 %) 13 (13,3 %) 9 (9,2 %) 7 (7,1%) )

1 (1,0 %) 1 (1,0 %) 1 (1,0 %)

98 (100 %)

(97 %)

(3 %)

43 (53,8 %) ' 13 (16,3 %) 5 (6,3 %) 14 (17,5 %) 3 (3,7 %) 1 (1,2 %) <

I - l

1 (1,2 %)

80 (100 %)

(97,6 %)

(2,4 %)

48 (48 %) 13 (13 %) 10 (10 %) 17 (17 %) 5 (5 %) 1 ( 1 % ) " 2 (2%)

l ( 1 % ) ] 1 ( 1 % ) q 1 ( 1 % ) I 1 ( 1 % )

)

100 (100 %)

(93 %)

' (7 %)

Jusqu'fi pr6sent, nos 6tudes n 'ont pas mis en 6vidence de transmission h6r6ditaire d 'aucun allel pouvant pr6disposer un sujet au cancer de l'esto- mac. L'analyse discriminatoire r6alis6e sur treize families de patients a montr6 h titre exceptionnel, des indices d'h6r6dit6 mendelienne.

La pr6sente 6tude se prolonge actuellement sur de nouveaux 6chantillons de cancers gastriques et de sujets contr61es.

6) E tude de cas- tdmoins mul t icen tr ique relative la relation, en Italie, entre cancer gastrique

et alimentation

Afin de rechercher les raisons de la haute inci- dence du cancer gastrique dans certaines r6gions d'Italie, une 6tude multicentrique de cas-t6moins a 6t6 entreprise dans des r6gions h haut et fi faible risque de cancer.

Cette 6tude cherche h v6rifier l 'hypoth~se selon laquelle les alimentations traditionnelles riches en aliments conserv6s et pauvres en fruits et 16gumes frais, sont associ6es h une incidence accrue de cancer gastrique dans certaines r6gions [18, 19, 20, 21, 22, 23, 24]. Toutes les observations furent des cas de cancers gastriques cons6cutifs avec confir- mation du diagnostic histologique, diagnostiqu6s entre juin 1985 et d6cembre 1987 parmi des sujets r6sidant dans les zones 6tudi6es, des deux sexes, fig6s de plus ou moins 75 ans.

Approximativement, un cas-contr61e pour un sujet malade, fut choisi de faqon randomis6e pour chaque tranche d'fige de 5 ans et selon les sexes, dans la population g6n6rale de chacune des r6gions [25].

Un questionnaire 6labor6 fut 6tabli et test6 au cours d 'une 6tude-pilote. L 'enqu6te di6t6tique dans les deux types de population a comport6 l 'anamn6se de la fr6quence de consummation et de la taille des portions consomm6es parmi 103 types d'aliments et boissons ing6r6s au cours d 'une p6riode de 12 mois pendant environ les deux ans qui ont pr6c6d6 l'interview.

L'anamn6se di6t6tique relative aux faits plus anciens a consist6 fi interroger les sujets sur la fr6quence de consummation de 17 groupes princi- paux d'aliments au cours de la p6riode de la vie off les sujets interrog6s avaient entre 15 et 20 ans.

Jusqu'fi pr6sent, 1 015 cas de cancer et 1 159 sujets-t6moins ont particip6 fi cette 6tude dont l 'analyse est en cours.

C O N C L U S I O N S

1) Le cancer gastrique est encore consid6r6 comme la 16sion maligne la plus commune dans le monde et en termes de taux d'incidence, elle occupe la seconde place parmi les causes de d6c~s par cancer.

2) Les taux d'incidence et de d6c6s montrent une tendance d6croissante et des variations g6o- graphiques.

3) Le d6clin global des taux de mortalit6 varie, au cours des derni~res d6cades, entre 17 et 40 % dans les pays industrialis6s.

4) Le rapport d'incidence entre r6gions fi haut et faible risque est d 'environ 12:1.

60 Volume 19 - N ~ 2 - 1989 Acta Endoscopica

Page 7: Tendances actuelles en épidémiologie du cancer gastrique

5) L e s r a i s o n s d e ces d i s p a r i t r s g r o g r a p h i q u e s d e m e u r e n t p r a t i q u e m e n t i n c o n n u e s , b i e n q u e ce r - t a i n e s 6 t u d e s 6 p i d r m i o l o g i q u e s s u g g r r e n t l ' i n t e r - v e n t i o n d ' h a b i t u d e s a l i m e n t a i r e s p o u r e x p l i q u e r ces d i f f r r e n c e s .

6) D ' a u t r e s f a c t e u r s d ' e n v i r o n n e m e n t e t o c c u p a - t i o n n e l s o n t 6 t6 6 v o q u r s c o m m e e x p l i c a t i o n d e ce r i s q u e a c c r u d e c a n c e r g a s t r i q u e , m a i s l e u r r61e r e s t e h 6 t a b l i r .

7) D e s 6 t u d e s r r c e n t e s o n t s o u l i g n 6 le r61e s i g n i f i c a t i f d e f a c t e u r s d u m i c r o - e n v i r o n n e m e n t g a s t r i q u e ( p H , t a u x d e N O z , N O 3 , G . C . A . e t M . I . , f l o r e b a c t 6 r i e n n e , f o r m a t i o n d e c o m p o s 6 s N - n i t r o s o ) d a n s le p r o c e s s u s m o r p h o - p a t h o g 6 n i q u e d e la ca rc i - n o g e n ~ s e g a s t r i q u e .

8) L e s p r o g r r s a c c o m p l i s d a n s la c o n n a i s s a n c e d e s o n c o g r n e s a u n i v e a u d e s t u m e u r s s o l i d e s o f f r e n t la p o s s i b i l i t 6 d ' r t u d e d e s c a r a c t r r e s g r n r t i q u e s d e s p o p u l a t i o n s ~ h a u t r i s q u e d e c a n c e r g a s t r i q u e .

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I N T R O D U C T I O N

Gastric cancer is estimated to be the mos t com- mon neoplasia in the world, when incidence rates are considered, and the second leading cause o f cancer death.

S tomach cancer incidence rates actually s h o w wide geographical variations f r o m 88.0 %o... in Japan to 7.5 % .... in Iowa (United States) [1]. The incidence patterns in different countries (incidence ratio between the highest and the lowest rates o f nearly 12 : I) suggest a strong relationship o f sev- eral environmental factors in gastric cancer develop- men t [2].

Acta Endoscopica Volume 19 - N ~ 2 - 1989 61

Page 8: Tendances actuelles en épidémiologie du cancer gastrique

The mortality rates for gastric cancer show the same wide geographical variability. The major epidemiological trend in the last few decades is the substantial decrease of gastric cancer death rates in most developed countries [ l , 3].

Despite the decrease in mortality rates during the last three decades, italian death rates are still con- siderably higher than in most other western coun- tries [2, 3], and the stomach remains the second most common site of cancer death, (age adjusted death rates in 1978-1981, males 39.8 % .... ; females 26.0 % .... ) accounting for about 13 % of cancer deaths in both sexes [4].

Age adjusted G.C. mortality rates show a pecul- iar geographic pattern within Italy, with lower rates in the South, which is the less developed and industrialized area, and with higher rates in the central and northern regions.

In addition, in a few areas of Northern and Central Italy, gastric cancer rates are exceedingly high and making this disease, by far, the leading cause of cancer death [2, 5] (Fig. 1).

Males

O 16-35 O 35-50 ~ 50-70 O 70-97

Figure 1 Age adjusted mortality rates for gastric cancer (1971-1974)

When considered at a level of the different areas, differences in rates between high and low risk areas are more than five fold.

This has been confirmed by one of our recent studies on the distribution of mortality rates within two different areas of the Forli municipality the urban and the rural area carried out from 1960 to 1982 :

AGE ADJUSTED MORTALITY RATES FOR CANCER IN FORLI

STOMACH, Males

Females

Urban

59

41.97

Rural

143.20

96.35

RR

0.33

o.39 [6]

Environmental risk factors may play a part in determining the above mentioned significant differences in mortality rates.

To better investigate the possible environmental factors of gastric cancer, we planned a number of research projects dealing with :

1) the prevalence of gastric cancer precursors in a sampled asymptomatic population of farm- workers ;

2) the distribution of histological types of gastric carcinoma according to age and residence in a series of 1 061 cases consecutively diagnosed from 1973 to 1982 at the Pathology Department ;

3) the salivary and gastric juice nitrate and nitrite levels in two different series of cases ;

4) the sodium and potassium content in blood and urine in a group of blood donors from two areas (Forli and Genoa) at high and low risk of gastric cancer ;

5) c-Ha-ras 1 locus polymorphism in a section of the Italian population Province of Forli with high incidence of gastric cancer ;

6) a case control multicentric study on gastric cancer and diet in Italy.

I) Gastric cancer precursors in a group of asymptomatic farm-workers

An asymptomatic sample of farm workers from a rural population agreed to take part in a study designed to investigate the prevalence of precancer- ous conditions and lesions of gastric mucosa in a high risk area [7] 64 men and 28 women took part in the programme. The results are reported in the table I.

The data from this study indicate that the preva- lence of chronic atrophic gastritis, both with and without intestinal metaplasia, show high values similar to those found by Cuello, Correa et al in Columbian populations at high risk of gastric cancer. This data is consistent with the assumption of the possible role of some environmental risk factors.

TABLE I

GASTRIC PATHOLOGY IN ASYMPTOMATIC FARM-WORKERS FROM A RURAL POPULATION

IN FORLI (92 cases)

Pathology %

Normal 9.22 Superficial gastritis. 42.59 Chronic Atrophic Gastritis without I.M. 25.93

48,15 ! Chronic Atrophic Gastritis with I.M . . . . 22.22

62 Volume 19 - N ~ 2 - 1989 Acta Endoscopica

Page 9: Tendances actuelles en épidémiologie du cancer gastrique

2) Histological types of gastric carcinoma according to Lauren's classification: distribution by age and residence (study of 1 061 cases consecutively diagnosed in the province of Forli from 1973 to 1982)

Following the hypothesis that the high rate of the intestinal type of gastric carcinoma may be an indicator of risk from environmental exposure, a study was carried out on the distribution of the intestinal and diffuse types of I 061 cases of gastric carcinoma deriving from 1 132 gastric cancers diag- nosed in Forli from 1973 to 1982 [8].

The results refer to the 528 resected specimens (table II). The distribution of histological types of gastric cancer according to age is reported in the table IlL

This large case series confirms the correlation between high risk areas for gastric cancer and a high proportion of intestinal type carcinoma according to Lauren's classification (intestinal) diffuse ratio : 5:1 in resected specimens).

The analysis of the distribution of histologic types according to the place of birth showed a non

TABLE II

DISTRIBUTION OF H I S T O L O G I C A L TYPE FOR G A S T R I C C A N C E R CASES IN 528 R E S E C T E D PATIENTS

Histological type N. %

Intestinal Cf 266 83.12 ~? 165 79.32

Diffuse Cf 40 12.5 ~? 37 17.78

Unclassified Cf 14 4.37 6 2.89

0.05 < p < 0.10. Intestinal to diffuse ratio resected specimens : 5:1.

significant excess of intestinal type in subjects born in Forli (table IV).

3) Studies on salivary and gastric juice nitrate and nitrite levels

Two different studies have been carried out to test the hypothesis of the role of nitrates and nitrites as risk factors for gastric cancer.

TABLE III

H I S T O L O G I C A L TYPES OF G A S T R I C C A N C E R A C C O R D I N G TO A G E ( R E S E C T E D SPECIMENS)

M A L E S

I n t e s t i n a l

Diffuse

. Unclassifiable or mixed . . . . . . . .

. Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

F E M A L E S

I n t e s t i n a l

Diffuse

�9 Unclassifiable or mixed . . . . . . . .

Total

Age

< 40 40-49 60-69 Total

N. % N. % N. % N. %

5 71.4

2 28.6

0

22

5

1

28

13

4

1

18

50-59

N. %

78,6 44 73.4

17.8 12 20.0

3.6 4 6.7

60

72.2 28 71.8

22.2 16 25.6

5.6 1 2.6

39

1 20.0

3 60.0

1 20.0

93

14

5

112

52

12

0

64

> 70

N.

83.0 102

12.5 7

4.5 4

113

81.2 71

18.8 8

- 3

82

%

90.3 266

6.2 40

3.5 14

320

86.6 165

9.7 37

3.7 6

2O8

83.1

12.5

4.4

79.3

17.8

2.9

TABLE IV

DISTRIBUTION OF H I S T O L O G I C TYPES A C C O R D I N G TO P L A C E OF B I R T H IN S U R G I C A L SPECIMENS OF G A S T R I C C A N C E R (MALES + F E M A L E S )

Birthplace

Forli

Northern Italy

Southern Italy

Total

Histologic type

Intestinal Diffuse Unclassified or mixed Total

N. %

386 82.8

27 77.0

19 70.4

432 81.8

N.

61

6

6

%

13.1

17.2

22.2

N. N. %

19 4.1

2 5.6

2 7.4

23 4.4

466

35

27

%

100

100

100

73 13.8 528 100

Chi square = 3 251 ; n.s.

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 19 - N ~ 2 - 1989 63

Page 10: Tendances actuelles en épidémiologie du cancer gastrique

a ) S a l i v a r y n i t r a t e a n d n i t r i t e l e v e l s

The measure of salivary nitrate and nitrite levels has been proposed by some Authors [9, 10, 11] as an indicator both of environmental intake exposure and of high risk of gastric cancer. To test this hypothesis 92 asymptomatic subjects [7] (farm- workers) from a rural area of the Forli municipal- ity were studied. Salivary nitrate and nitrite levels were measured using a modified Kamm's method [12]. The results which can be seen in the tables V-VI indicate that :

- - salivary nitrite levels do not show any signific- ant differences in comparison with those considered normal in western European populations (7 p.p.m.). In fact, an amount above 30 p.p.m., which would indicate high risk of gastric cancer, was found in only 4 cases;

- - n o significant relationship was seen between salivary nitrite and nitrate levels and gastric pathol- ogy in the same subjects ;

- - n o significant relationship was seen between salivary nitrate and nitrite levels and the sources of dietary nitrate and nitrites.

TABLE V

PERCENTAGE DISTRIBUTION OF SALIVARY NITRATE LEVELS IN 92 FARMWORKERS EXAMINED 2-3 HOURS

AFTER BREAKFAST

Nitrates (ppm)

0

1 - 10

11 - 25

26 - 50

51- 150

151 over

Maximum valeur

Average value 13.65

Number of cases

cr % 2

1 1 , 6 1 - -

24 38.70 13

18 29.03 12

11 17.74 3

7 11.29 2

1 1 . 6 1 - -

155.87

13.22

%

41.37

41.37

10.34

6.89

144.20

TABLE VI

PERCENTAGE DISTRIBUTION OF SALIVARY NITRITE LEVELS IN 92 FARMWORKERS EXAMINED 2-3 HOURS

AFTER BREAKFAST

Nitrites (ppm)

0

1 - 10

11 - 29

Over 30

Maximum value

Average value

C~

1

48

9

4

Number of cases

1.61 2

77.41 26

14.51 2

6.45

40.57

4.33

%

6.66

86.66

6.66

26.25

3.43

b ) G a s t r i c j u i c e n i t r a t e a n d n i t r i t e l e v e l s

Current knowledge on the ethiology of gastric cancer has focused the attention of researches on the microenvironment of gastric mucosa. A com- plete interaction of irritant factors, nutritional deficiencies, atrophic changes, bacterial growth, N-nitroso compound precursors (mainly nitrites and nitrates), p H and a sequence of mutations capable of transforming a normal cell into a metaplastic cell, then into a displastic cell or~and in a cancer- ous cell, has been proposed by Correa in his etiological hypothesis of gastric cancer [13, 14, 15].

According to this hypothesis, nitrates and nitrites could play a crucial role in the morphopathogenetic process from chronic atrophic gastritis to intestinal metaplasia and cancer.

The measure of gastric juice nitrite and nitrate levels could thus theorically be used to select groups at higher risk of gastric cancer.

With the aim of analysing the biochemical characteristics of gastric juice in various normal and pathological conditions, 72 consecutive cases of gastric cancer patients and 331 consecutive cases suffering from benign gastric pathologies, who underwent a gastroscopy at our Oncology Depart- ment, were studied.

Nitrites, nitrates and p H were measured in gastric juice obtained during the endoscopic examination of the patients who had fasted overnight.

The results are reported in the table VI.

Statistical analysis was performed only in the cases in which it had been possible to determine gastric p H (292 cases).

Analysis of logistic regression has shown how nitrite, nitrate and p H levels in gastric juice are significantly different in patients suffering from C.A.G. + I.M. as compared to patients without LM. or patient suffering from C.A.G.

TABLE V I I

pH (%) AND MEAN VALUES OF NITRITES AND NITRATES (MG/L) ACCORDING

TO GASTRIC PATHOLOGY

S.G. C . A . G . C . A . G . + I.M. G.C. ( n = 147) ( n = 4 2 ) ( n = 6 8 ) ( n = 3 5 )

N i t r i t e s . . . 0.76 0.38 2.61 1.46

Nitrates . . 16.36 17.26 10.00 11.88

~ < 3 . . 73% 6 7 % 3 5 % 2 8 % pH

> 3 . . 27% 3 3 % 6 5 % 7 2 %

Nitrates Nitrites C.A.G. + I.M. C.A.G. + I.M.

VS VS C.A.G. + S.G. p = 0.012 C.A.G. p = 0.044

C.A.G. + I.M. pH vs C.A.G. + I.M.

C.A.G. p = 0.024 vs C.A.G. + S.G. p = 0.001

64 Volume 19 - N ~ 2 - 1989 Acta Endoscopica

Page 11: Tendances actuelles en épidémiologie du cancer gastrique

In fact, the patients suffering from C.A.G. + I.M. showed increased gastric nitrite and pH levels and decreased gastric nitrate levels.

On the other hand, there' is no evidence of sig- nificant differences between C.A.G. + I.M. and gastric carcinoma.

These findings are consistent with the following assumptions :

- - t h e gastric juice nitrite and nitrate levels depend not only on the dietary intake but also on the pathological patterns of gastric mucosa ;

- -h igh gastric nitrite levels, especially when associated with low pH values, may represent the most favourable conditions for the synthesis of N-nitroso compounds ;

- - these overall observations support Correa's etiological hypothesis based on intragastric synthesis of N-nitroso compounds.

When compared with other geographical areas (Lousiana and Colombia), our nitrite and nitrate gastric juice levels suggest important links with diet- ary characteristics (table VIII).

The role of salivary nitrites as risk indicators of gastric cancer would not seem to be confirmed by this study, which, on the contrary, emphasizes the role of gastric microenvironment in determining the most favourable conditions for the nitrozation, through the reduction of nitrates to nitrite in the presence of high pH values in chronic atrophic gastritis and intestinal metaplasia.

TABLE VIII

GASTRIC JUICE NITRATE AND NITRITE LEVELS IN THREE DIFFERENT POPULATIONS

Italy (Forli)

Louisiana (New Orleans) . . .

Colombia

mean values/zm)

NO 2

Normal C.A.G.G. + S.G. + I.M.

16.5 56.7

7.98 10.15

8.98 35.42

NO3

Normal C . A . G . G + S.G. + I.M.

263.9 161.3

327.0 242.3

480.9 258.1

4) Evaluation of sodium and potassium content in blood and urine in a group of blood donors from two areas (Forli and Genoa) at high and low risk of gastric cancer

The hypothesis that salt may influence the etiol- ogy of gastric cancer derives principally from geog- raphic correlation studies which have highlighted a similar trend between mortality due to the above mentioned neoplasia and that due to cerebrovasco- lar disease [16].

In reference to stomach cancer, the mechanism still remains quite uncertain : an abrasive action of the gastric mucosa that would encourage direct con- tact with possible carcinogens present in the organ

has been offered as a hypothesis. To support this hypothesis, the influence of lowered salt intake on mortality trends for gastric tumor and cerebrovascu- lar disease was examined in Belgium, in 1982, when a parallel decline in mortality from both causes was verified ; in this case, pro capita con- sumption dropped from 15 g.die in 1966 to 9 g.die in 1982.

Other works, hovewer, have not indicated any correlation between the two pathologies [16].

Differences in dietary habits, and consequently in salt intake, could explain the geographical variabil- ity of gastric cancer incidence in areas at different risk.

Therefore, two sample populations of blood donors, (presumably healthly) from two cities Genoa (low risk) and Forli (high risk) were chosen in an attempt to assess whether these are consistent with the previously-stated hypothesis.

One hundred and ninety-eight donors in Forli and one hundred and eighty-five donors in Genoa took part in the study, which measured sodium and potassium in the blood and urine as well as the blood creatinine. Information on dietetic habits were also collected. The results, reported in the table suggest the following (table IX) :

- - the urinary sodium is a good indicator of salt intake ; in the high risk population (Forli), blood values of potassium (males and females) and sodium (females) higher than in the low risk popu- lation were found ;

- - in the same high population a higher salt-rich and cured meals intake was observed.

A population correlation between salt intake and dietary nitrites and nitrates is suggested by this study.

TABLE IX

MEAN BLOOD VALUES OF POTASSIUM AND SODIUM IN TWO POPULATIONS AT D I F F E R E N T RISK

FOR GASTRIC CARCINOMA

Forli M vs

Genova M

Forli F vs

Genova F

K +

4.2 + 0.3

4.0 + 0.4

4.2 + 0.3

4.0 + 0.4

Na +

143.4 + 4.5

143.3 + 9.5

143.2 + 3.4

141.1 + 3.0

5) Study of the c-Ha-ras 1 locus polymorphism in all italian population (province of Forli) with high incidence of gastric cancer

The presence of uncommon allels at the c-Ha-ras 1 oncogene locus has been suggested as an infor- mative marker for the development of different malignancies, including solid tumours. In order to identify possible genetic markers of cancer risk, we studies the c-Ha-ras 1 locus polymorphism in a

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 19 - N ~ 2 - 1989 65

Page 12: Tendances actuelles en épidémiologie du cancer gastrique

sample of cases of gastric cancer and controls from the province of Forli.

A total of 176 DNA (from 50 cases and 100 controls) were analyzed by the southern blotting technique with Taq 1 restriction enzyme [17]. Cer- tain different alleles were detected and some com- mon and rare variants were found (table X).

To data our results do not provide evidence that the inheritance of any allele may predispose a sub- ject to gastric carcinoma. The segregation analysis carried out on thirteen patient's families demons- trated, without exception, the mendelian inheritance of patterns. The study is still ongoing with the arrival of new cases and controls.

T A B L E X

DISTRIBUTION OF TaqI c-I|a-ras-I ALLELES IN GASTRIC CANCER PATIENTS AND CONTROL SUBJECTS

Alleles Fragment size (bp) G.C. Patients from Forli Healthy Individuals Healthy Individuals and San Marino from Forli and San Marino from various Italian areas

A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7

A9 AI0 A l l A12 AI3

Total

2 601) 3 000 3 7(X) 2 3(X), 710, 900 * 2 701) 4 5011 3 501) 2 3(X), 1 3013 ] 3 850 3 950 2 301), 710, 760 2 201) 2 301), 730, 1 300

53 (54.1 ~ 13 (13.3 %) ] 13 (13.3%) 9 (9.2 %) 7 (7.1%) 1 (1 .0%)" 1 (1.0 %) : 1 (l.O %)

- I 98 (100 %)

(97 %)

(3 %)

43 (53.8 %) 13 (16.3 %) 5 (6.3 %)

14 (17.5 %) 3 (3.7 %) 1 ( l .2 %)

1 (1.2 %)

8o (too %)

(97.6 %)

I

?

(2.4 %)

48 13 10 17 5 1 2

1 1 1 1

100

(48 %) (13 %) (10%) (17%) (5 % ) (1%) (2 %)

(1%) (1%) (1%) (1%)

J

(lOO %)

(93 %)

(7 %)

6) C a s e - c o n t r o l m u l t i c e n t r i c s t u d y o n g a s t r i c c a n c e r a n d d ie t in I ta ly

To investigate reasons for G.C. rates in some Italian regions, a multicentric case-control study has been conducted in both low-risk and high risk areas.

This study tests the hypothesis that traditional diets rich in preserved foods and poor in fresh fruits and vegetables are associated with increased G. C. risk which characterizes the high rate areas [18, 19, 20, 21, 22, 23, 24]. The cases were all consecutive gastric carcinomas with h&tological confirmation, first diagnosed between June 1985 December 1987 among residents in the study areas, of both sexes, aged 75 or under.

Approximately 1 control for each case was ran- domly selected from a 5 years age and sex stratum of the general population of each area [25].

A structured questionnaire was developed and tested during a pilot phase. Diet was assessed for both cases and controls by asking the usual fre- quency of intake and portion size of 103 food items and beverages, as consumed in a 12 month period approximately 2 years before the interview.

Limited data on past diet was obtained by asking about frequency of consumption of 17 major food groups referring to when the subjects was aged 15- 20. To date 1 015 cases and 1 159 controls have taken part in the study and the analysis is running.

C O N C L U S I O N S

1) Gastric cancer is still estimated to be the most common malignant tumor in the world if incidence rates are considered, and the second leading cause of cancer death.

2) Incidence and death rates show wide time trends and geographical variations.

3) The overall decline in mortality rates in the most developed countries in the last decades ranges from seventeen to forty six per cent.

4) The incidence ratio between high and low risk countries is about 12:1.

5) The reasons for these geographical differences are virtually unknown, although there are some suggestions from epidemiological studies that diet- ary habits may explain some of the differences.

6) Other environmental and occupational factors have been associated with increased risk for gastric carcinoma, but their role remains to be assessed.

7) Recent studies have pointed out the significant role of the gastric microenvironment (pH, NO2, NO3 levels, C.G.A. and I.M., bacterial flora, N- Nitroso compounds formation) in the mor- phopathogenetic process of gastric carcinogenesis.

8) The new developments in the knowledge of oncogenes in solid tumors could offer further possibilities for the study of the genetic characteris- tics of populations at high risk of gastric cancer.

66 Volume 19 - N ~ 2 - 1989 Acta Endoscopica