Texte Paru Dans Neurone

8/14/2019 Texte Paru Dans Neurone

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IntroductionOn a depuis longtemps dj abandonn lide classique,

dichotome, que les troubles de lenfance disparaissent avec

lge ou, inversement, quils persistent chez ladulte sous

forme inchange. Le dficit de lattention/hyperactivit

(Attention Deficit Hyperactivity Disorder ADHD) est una-

nimement reconnu comme un trouble neurobiologique qui

peut apparatre nimporte quel moment de la vie mais

dans lequel les critres pour lge adulte (travail au lieu

dcole, relations, parentalit, ) et la capacit dvelop-

per des stratgies compensatoires modifi ent limpact et lex-

pression de la maladie. Cela se comprend mieux lorsque

lADHD est considr non pas tant comme un problme

d tre calme et/ou attentif que comme un trouble de

l autorgulation ou de l autocontrle.

Chez ladulte, l ADHD semble, tout autant que chez lenfant,

un diagnostic controvers; des tudes empiriques et observa-

tionnelles sont indispensables. Les discussions dans les mdias

et la littrature populaire propos de la dpendance aux sti-

mulants ou du rapport entre la neurobiologie et lducation

(morale) nous influencent fortement et peuvent nous faire dou-

ter de la validit du diagnostic. La plupart du temps gale-

ment, le clinicien est sceptique vis--vis de ladulte qui

consulte de son propre chef aprs auto-diagnostic (aprs avoir

lu des livres et/ou stre inform via linternet).

Les critres diagnostiques sont-ils utilisableschez ladulte?

Au fil des ans, on observe une volution passionnante de la

terminologie et de la conceptualisation des problmes dat-

tention, dhyperactivit et dimpulsivit. Bien que cela soit

pertinent pour le diagnostic lge adulte, la place nous

manque pour nous y attarder.

Les critres actuels du Manuel Diagnostique et Statistique

des Troubles Mentaux, 4e dition (DSM-IV) (Figure 1) sont

applicables ladulte, chez qui on reconnat spcifique-

ment la persistance avec limitations fonctionnelles sansquil soit ncessaire de rpondre lensemble des critres

diagnostiques (via le codage en rmission partielle).

Les critiques sont cependant nombreuses parce que le

DSM-IV dfinit lADHD comme une maladie psychiatrique

avec une seule srie de symptmes qui la caractrisent tous

les ges. Bien que lADHD soit depuis longtemps dj consi-

dr comme un trouble du dveloppement, le DSM-IV ne

fournit pas une description de la prsentation des symptmes

en fonction de lge ni une adaptation du nombre de critres

requis pour le diagnostic en fonction du stade de dveloppement.

Dficit de lattention/hyperactivitchez ladulte: quen est-il?Steven Stes*

Le dficit de lattention/hyperactivit (Attention

Deficit Hyperactivity Disorder ADHD) est un

trouble qui apparat pendant lenfance et dont on

a longtemps pens quil disparaissait ladoles-

cence. Pourtant, jusqu 60% des enfants souf-

frant dADHD continuent prsenter des symp-

tmes caractristiques lge adulte, bien que la

prsentation typique rponde des critres totale-

ment diffrents (travail, relations, parentalit, ).

Les tudes longitudinales comme les tudes trans-

versales montrent que le trouble est cliniquement

significatif lge adulte, avec des dysfonctionne-

ments au plan professionnel, famil ial et affectif. Enoutre, la comorbidit est leve, comme chez les

enfants, et peut compliquer le diagnostic et le trai-

tement. Le traitement de lADHD est actuellement

bas en grande partie sur la pharmacothrapie

mais la psychoducation et la psychothrapie y

ont galement leur place.

Keywords: ADHD adult review

* Service de Psychiatrie, AZ VUB, Jette

RSUM

20 Neurone q Vol 8 q N5 q 2003


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Le nombre de symptmes ncessaire pour, dans une popula-

tion adulte, obtenir un cart-type de 1,5 diminue en effet avec

lge (1, 2). La ncessit dau moins 6 symptmes sur 9 semble

arbitraire et trop restrictive pour ladulte.

Il faut accorder plus dattention lvolution des symptmes

dans une perspective dveloppementale et la prsence (et

aux antcdents) dune gne significative (critre D) dans

au moins 2 domaines (critre C). Cest difficile dterminer

de manire rtrospective et en raison du risque bien rel de

surdiagnostic, cela requiert une approche critique de la part

du clinicien (3). Il doit aller au-del des symptmes rappor-

ts par le patient et procder une valuation approfondie

avec, idalement, des informations htro-anamnestiques

(parents, partenaire) et des informations propos du fonc-

tionnement scolaire (livret scolaire), professionnel et rela-

tionnel (au sens large). Lge dapparition (critre B) est tout

aussi difficile prciser de manire rtrospective et la limite

de 7 ans semble elle aussi arbitraire. La validit de ces cri-

tres est fortement mise en doute depuis que des tudes ont

21Neurone q Vol 8 q N5 q 2003

Figure 1: Critres diagnostiques du DSM-IV(-TR) pour lADHD.

A. Prsence de soit (1), soit (2):

1. Six des symptmes suivants dinattention (ou plus) ont per-

sist pendant au moins 6 mois, un degr qui est inadap-

t et ne correspond pas au degr de dveloppement:

Inattention

Souvent, ne parvient pas prter attention aux dtails

ou fait des fautes dtourderie dans les devoirs

scolaires, le travail ou dautres activits

A souvent du mal soutenir son attention au travail ou

dans les jeux

Semble souvent ne pas couter quand on lui parle

personnellement

Souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne par-

vient pas mener terme ses devoirs scolaires, ses

tches domestiques ou ses obligations professionnelles

(cela nest pas d un comportement dopposition ni

une incapacit comprendre les consignes)

A souvent du mal organiser ses travaux ou ses activits

Souvent vite, a en aversion ou fait contrecoeur les

tches qui ncessitent un effort mental soutenu

(comme le travail scolaire ou les devoirs la maison)

Perd souvent les objets ncessaires son travail ou

ses activits (p.ex. jouets, cahiers de devoirs, crayons,

livres ou outil s)

Souvent, se laisse facilement distraire par des stimulus

externes

A des oublis frquents dans la vie quotidienne

2. Six des symptmes suivants dhyperactivit-impulsivit (ou

plus) ont persist pendant au moins 6 mois, un degr qui est

inadapt ou ne correspond pas au niveau de dveloppement:

Hyperactivit

Remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur

son sige

Se lve souvent en classe ou dans dautres situations

o il est suppos rester assis

Souvent, court ou grimpe partout, dans des situations

o cela est inappropri (chez les adolescents ou les

adultes, ce symptme peut se limiter un sentiment

subjectif dimpatience motrice)

A souvent du mal se tenir tranquille dans les jeux ou

les activits de loisir

Est souvent sur la brche ou agit souvent comme siltait mont sur ressort

Parle souvent trop

Impulsivit

Laisse souvent chapper la rponse une question qui

nest pas encore entirement pose

A souvent du mal attendre son tour

Interrompt souvent les autres ou impose sa prsence (p.ex.

fait irruption dans les conversations ou dans les jeux)

B. Certains des symptmes dhyperactivit-impulsivit ou dinat-

tention ayant provoqu une gne fonctionnelle taient prsents

avant lge de 7 ans.

C. Prsence dun certain degr de gne fonctionnelle lie aux

symptmes dans deux ou plus de types denvironnement

diffrents (p.ex. lcole [ou au travail] et la maison).

D. On doit mettre clairement en vidence une altration cliniquement

significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.

E. Les symptmes ne surviennent pas exclusivement au cours dun

trouble envahissant du dveloppement, dune schizophrnie ou

dun autre trouble psychotique et ils ne sont pas mieux expliqus

par un autre trouble mental (p.ex. trouble thymique, trouble

anxieux, trouble dissociatif ou trouble de la personnalit)

Code selon le type:

Type mixte: si la fois A1 et A2

Type inattention prdominante: uniquement A1

Type hyperactivit-impulsivit prdominante: uniquement A2

Note de codage: pour les sujets (particulirement les adolescents et les adultes) dont lessymptmes ne remplissent plus actuellement lensemble des critres diagnostiques, sp-

cifier en rmission partielle.


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montr que seulement 82% des enfants prsentant le type

mixte et 52% des enfants prsentant le type inattention

prdominante y satisfaisaient (4).

Quadvient-il des enfants ADHD lge adulte?

En associant diffrentes tudes prospectives, on peut raison-nablement affirmer que 10 60% des enfants ADHD conti-

nuent prsenter des symptmes caractristiques, avec des

problmes modrs svres au plan acadmique, profession-

nel, relationnel et affectif (5-8). Il se peut que des lacunes

mthodologiques et conceptuelles influencent la puissance de

ces donnes (5). En outre, on ne dispose pas dtudes de suivi

chez ladulte et on peut se demander si les rsultats dtudes

longitudinales jusquau dbut de lge adulte (20 30 ans)

peuvent tre extrapols dautres catgories dge.

Le fait que, dans les tudes longitudinales, les symptmes-

cls mais aussi les corrlats tels que la comorbidit, les limi-

tations socioprofessionnelles, familiales et affectives corres-

pondent ceux dcrits chez lenfant, plaide cependant en

faveur de la validit du diagnostic chez ladulte. Trois tudes

de suivi montrent que les patients ADHD terminent moins

de formations que les tmoins, chouent plus de niveaux,

sont davantage renvoys de lcole et, en tant quadultes,

changent plus souvent demploi bien que le taux de chma-

ge soit comparable et atteignent un niveau professionnel

moins lev (5-7). Ils semblent possder moins daptitudes

sociales, avec, par voie de consquence, davantage de pro-

blmes interpersonnels (7), ont plus de problmes de nature

psychologique variable et ont davantage recours aux ser-

vices de sant mentale (6, 8). Bien quil semble y avoir, chez

les enfants ADHD, davantage de divorces et de ruptures dans

la famil le dorigine, deux tudes longitudinales nont pas pu

mettre en vidence de diffrence dans les groupes suivis au

plan du nombre de mariages, de divorces, de ruptures et de

personnes vivant seules (contrairement aux tudes transver-

sales) (6, 7). Une seule tude fait tat de premiers rapports

sexuels un ge plus jeune, dun nombre plus lev de

partenaires sexuels et dun usage moindre de moyens

contraceptifs, avec un risque major de grossesses pendant

ladolescence et de maladies sexuellement transmissibles (9).

Avec une incidence variable, i l semble qui l y ait, par rapport

aux groupes tmoins, une prvalence plus leve dautres

troubles, essentiellement des troubles de la personnalit

(antisociale) et une dpendance des substances (6-8).

Contrairement aux observations faites chez les adolescents,

ces problmes subsistent indpendamment de la persistance

de lADHD (7). La comorbidit avec des troubles du com-

portement est un prdicteur majeur de lapparition dune

dpendance des substances et de troubles de la personna-

lit antisociale; ce sous-groupe connat clairement une

volution moins favorable.

Les tudes prospectives ont mis en vidence, de manire

moins consistante, une prvalence plus leve des troubles

anxieux et des troubles thymiques (8).

Les tudes longitudinales confirment lide que chez ladul-

te, il y a essentiellement persistance des symptmes de dfi-

cit dattention alors que les symptmes dhyperactivit-

impulsivit diminuent (8, 10). Les chiffres de rmission

semblent tre largement fonction de la dfinition. A lissue

du suivi, on a constat une rmission syndromatique (sujets

ne rpondant plus aux critres du DSM-III-R) chez plus de

60% des 18-20 ans; il ny avait cependant de rmission

symptomatique (moins de 5 symptmes sur les 14 du

DSM-III-R) que dans 30% des cas (10).

Etudes transversales

La population des tudes longitudinales diffre fortement

de la population dadultes rfrs lhpital.

Indpendamment du fait que l ADHD ait t identifi pen-

dant lenfance, les premiers sont en fait rfrs par

dautres personnes, en fonction de facteurs cologiques

(possibilits des parents, de lcole, ). Les observations

divergentes lors de ltude des adultes (auto)rfrs et les

diffrences par rapport aux tudes longitudinales peuvent

en partie sexpliquer par un referral bias.

Prvalence des symptmes-cls et diffrences lies au sexe

On dispose de peu dtudes valides propos de la prvalence de

lADHD chez ladulte. Deux tudes avancent des chiffres autour

de 4%, une prvalence potentielle puisquelle est uniquement

base sur des chelles dauto-valuation et non sur une valua-

tion clinique (1, 2). Les rsultats dtudes pidmiologiques

conduites aux Pays-Bas seront bientt disponibles.

Des tudes familiales permettent galement de recueillir des

donnes concernant la prvalence de lADHD. Sur la base

des rsultats pooles de plusieurs tudes, on estime que

3,8% des pres et 2,4% des mres denfants tmoins (sans

ADHD) souffrent dADHD depuis leur enfance (11).

Contrairement aux observations faites chez lenfant, il

semble que le rapport hommes-femmes soit plus quilibr


Chez ladulte, lADHD semble, tout autant

que chez lenfant, un diagnostic controvers;

des tudes empiriques et observationnelles

sont indispensables.


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au plan de la rfrence (11). Pendant lenfance, la proportion

plus leve de garons sexplique probablement par un gen-

der referral bias(les filles prsentent la plupart du temps

moins de problmes comportementaux svres).

Sous-types

Lhyperactivit caractristique chez lenfant est, chez ladulte,

davantage une nervosit intrieure; il semble ds lors qu lge

adulte, le type inattention prdominante soit plus frquent que

les deux autres types. Les tudes ont cependant montr que dans

une population de 149 patients ADHD, 56% prsentaient le type

mixte, 37% le type inattention prdominante et 2% le type

hyperactivit-impulsivit prdominante (12).

On dispose de peu de donnes concernant les diffrences au

plan de la comorbidit et du fonctionnement entre le type mixte

et le type inattention prdominante. Des tudes rcentes

conduites chez ladulte confirment les observations faites chez

lenfant selon lesquelles le comportement impulsif de type mixte

prdispose davantage un comportement antisocial et sesconsquences. Les adultes prsentant un ADHD de type mixte

ont davantage de problmes de comportement dopposition,

sont plus suspicieux et ont davantage dhostilit interpersonnel-

le, ont fait plus de tentatives de suicide et ont une plus grande

probabilit davoir dj t arrts (13).

Plusieurs chercheurs estiment que le type inattention prdomi-

nante est en fait un autre trouble que le type mixte et le type

hyperactivit-impulsivit prdominante. Le premier groupe est

caractris par une apparition plus tardive, davantage de symp-

tmes de rverie, de passivit et dhypo-activit et un traitement

plus lent de l information. On souponne galement lexistence

de problmes dattention qualitativement diffrents.

Comorbidit

Comme chez lenfant, lADHD est caractris par une

comorbidit leve (Figure 2). Cela rend parfois trs difficile

le diagnostic de l ADHD chez ladulte, en raison du cri tre E

(Figure 1). Les tudes transversales montrent quil existe,

chez les adultes rfrs comme chez les adultes non-rfrs,

une prvalence signi ficativement plus leve des troubles du

comportement (de type opposition), du trouble de la person-

nalit antisociale et de labus/dpendance vis--vis de sub-

stances (13, 14, 17). Il semble galement que ces troubles

dexternalisation soient plus frquents dans le type mixte

bien qu il ny ait aucune unanimit ce propos en raison de

diffrences mthodologiques (12, 13).

En outre, le type mixte comme le type inattention prdomi-

nante ont, par rapport aux tmoins, davantage de pro-

blmes dapprentissage, de troubles anxieux, de troubles

thymiques unipolaires et bipolaires (13-15, 17).

Domaines dysfonctionnels associs

Comme le montrent les donnes provenant dtudes longitudi-

nales, il existe chez les patients rfrs des antcdents de pro-

blmes scolaires. Les adultes ADHD ont t scolariss moins

longtemps, ont davantage frquent lenseignement spcial et

ont moins souvent termin leurs tudes (13, 14). Par rapport

aux tmoins, ils connaissent davantage de problmes au travail

et de changements demploi, davantage de divorces et de

mariages, ont plus souvent des comportements risque dans la

circulation et ont davantage de problmes dadaptation de

nature psychologique (13, 16). LADHD semble donc, lge

adulte galement, tre associ des limitations sociales

multiples et cliniquement significatives.

Neuropsychologie

La recherche neuropsychologique chez ladulte sest, sur

base des observations faites chez lenfant, axe sur latten-

tion et les fonctions excutives. Bien quelles ne soient pas

aussi consistantes, on a dcouvert des anomalies au plan de

lattention soutenue, du contrle des interfrences et de

linhibition de la rponse, de la mmoire de travail verbale

et non-verbale et de la fluence verbale (15, 18, 19). La plu-

part des tudes portant sur des adultes ont cependant des


Les critiques sont nombreuses parce que le

DSM-IV dfinit lADHD comme une maladiepsychiatrique avec une seule srie de symp-

tmes qui la caractrisent tous les ges.

Figure 2: Comorbidit de lADHD.

Dpendance/abus dalcool (galement vie): 17-36%

Dpendance/abus dautres substances (galement vie):

6,7-30%

Personnalit antisociale: 0-18%

Trouble des conduites (conduct disorder): 2,8-33% Trouble des conduites de type oppositionnel (oppositional

defiant di sorder): 19,4-53%

Dpression majeure (galement vie): 8,3-50%

Dysthymie: 16,7-34,8%

Troubles thymiques bipolaires I-II: 4-8,7%

Cyclothymie: 25%

Troubles anxieux: 5,6-53%

Daprs les rfrences 13-17.


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limitations mthodologiques: groupes de petite taille, aucu-

ne mention de lampleur de leffet, surreprsentation des

personnes ayant un niveau dducation lev (18).

Ltude des dysfonctionnements neuropsychologiques a

pour linstant une valeur diagnostique limite; elle doit tre

considre comme un complment. Les tests disponibles ne

semblent pas suffisamment spcifiques pour tablir une dis-

tinction avec les adultes prsentant dautres problmes

psychiatriques tels quune anxit ou une dpression (20).

Imagerie

Limagerie structurelle a montr (chez lenfant) des volumes

anormaux au niveau du cortex frontal, du noyau caud, du

pallidum, du corps calleux et du vermis (21). Contrairement

celles condui tes chez lenfant, toutes les tudes portant sur

des adultes ADHD ont eu recours limagerie fonctionnel-le. La PET (positron-emission-tomography) et la SPECT

(single-photon-computed-emission-tomography) ont permis

de mettre en vidence des dficits de perfusion et des dfi-

cits mtaboliques dans les rgions sous-corticales frontales

ainsi que des dysrgulations catcholaminergiques (21, 22).

En raison de ses possibilits intressantes, on a de plus en

plus souvent recours lIRMf BOLD (blood oxygen level

dependent). Des donnes limites recueillies chez des ado-

lescents et des adultes prsentant un ADHD montrent, lors

de lexcution de tches cognitives, des activations rgio-

nales diffrentes de celles observes chez les tmoins (21,

23). Ltude ( laide de lIRMf) de la rponse crbrale aux

psychotropes est galement intressante pour lavenir.

Gntique

Les donnes en matire de transmission familiale et de recherche

gntique molculaire sont importantes pour confirmer la base

neurobiologique de lADHD. Des modles mendliens, polyg-

niques et multifactoriels ont t proposs, avec essentiellement

des arguments pour les deux derniers (24, 27).

Etudes familiales et tudes de jumeaux

De nombreuses tudes ont mis en vidence un risque accru

dADHD chez les membres de la famille denfants ADHD (11, 22).

Les tudes conduites sur des jumeaux montrent une plus grande

concordance pour les symptmes dADHD entre jumeaux

monozygotes quentre jumeaux dizygotes; par rapport aux

membres biologiquement apparents de la famille denfants

ADHD adopts, moins de membres de la famille adoptive souf-

frent dADHD et/ou de troubles associs (11, 22). Contrairement

linfluence de lenvironnement (non-) partag, les tudes sur les

jumeaux estiment lhrdit autour de 0,8 (24).

Les tudes familiales sur les adultes ADHD sont plus rares; elles

suggrent cependant que la persistance de lADHD pourrait tre

associe des facteurs tiologiques familiaux plus puissants (11,

25). LADHD serait plus frquent parmi les membres de la famil-

le dadolescents et dadultes persistants que parmi lesmembres de la famille denfants ADHD (11, 25, 26).

Etudes de gntique molculaire

Comme de nombreux troubles psychiatriques, lADHD semble

tre d leffet combin de plusieurs gnes et des interactions

avec lenvironnement (24, 27). Plusieurs gnes candidats ont t

tudis, essentiellement ceux qui ont trait la neuromodulation

dopaminergique et noradrnergique. Une variante du gne du

rcepteur D4 de la dopamine (DRD4) et du gne du transporteur

de la dopamine (DAT) a t associe lADHD, mme dans des

tudes conduites chez ladulte (27, 28). Une analyse multivarie

dune combinaison de 42 gnes (candidats) dans lADHD et

dans les troubles du comportement (de type oppositionnel)

montre qu ct des gnes noradrnergiques et dopaminer-

giques, dautres gnes srotoninergiques, cholinergiques, nico-

tinergiques et autres pourraient galement jouer un rle (29).

Traitement

Bien que la psychoducation, laccompagnement psychothra-

peutique (ventuellement en groupe) et le coaching soient

importants pour les aptitudes adaptatives, les problmes fami-

liaux/relationnels et la comorbidit, le traitement des symp-

tmes-cls de lADHD est dabord pharmacologique (30). Par

rapport aux enfants, on ne dispose cependant que de peu

dtudes contrles conduites sur des adultes. La plupart met-

taient en oeuvre des stimulants, essentiellement du mthylph-

nidate. Aprs des premiers rsultats peu consistants dus lutili-

sation de doses trop faibles et de critres dinclusion trop larges,

on a constat, la dose de 1,0mg/kg/jour maximum, une rpon-

se trs nette chez 78% des patients. La dextroamphtamine,

prescrire magistralement, na pratiquement pas t tudie chez

Bien que la psychoducation, laccompagne-

ment psychothrapeutique (ventuellement

en groupe) et le coaching soient importants

pour les aptitudes adaptatives, les problmes

familiaux/ relationnels et la comorbidit, le

traitement des symptmes-cls de lADHD est

dabord pharmacologique.



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ladulte. Sur base des tudes conduites chez lenfant et ladoles-

cent, on recommande des doses de maximum 0,5mg/kg/jour. En

raison de la pharmacodynamie diffrente, il est intressant, en

cas de non-rponse, de passer du mthylphnidate la dex-

troamphtamine ou vice versa. La pmoline et les sels mixtes

damphtamines ne sont pas disponibles en Belgique et leffica-

cit des formes de mthylphnidate libration prolonge na

jusqu prsent pas t value chez ladulte dans le cadre

dtudes (contrles).

Dautres substances (non stimulantes) ayant essentiellement

un mcanisme daction noradrnergique ou dopaminer-

gique semblent prometteuses chez ladulte. Des tudes

contrles randomises font tat dune rponse positive

latomoxtine (pas encore disponible), la dsipramine, au

bupropion, la guanfacine et au modafinil . Bien quelle nait

encore t value que dans des tudes ouvertes, la venla-

faxine serait galement efficace. Des produits nicotiner-

giques sont en cours dvaluation car on a constat leffet

bnfique de la nicotine sur les symptmes de lADHD.

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