Tolérance-observance-persistance: Tolérance-observance-persistance:

perte de chance pour le patient?perte de chance pour le patient?

Dr Thierry Denolle

Centre de Prévention et de Réadaptation CV

Réseau RivaRance

Dinard

Le traitement antihypertenseur est efficace!Le traitement antihypertenseur est efficace!

PopulationPopulation

MédicamentsMédicaments

AVCAVC

AccidentsAccidentscoronairescoronaires

IDMIDM

Mortalité CVMortalité CV

Méta analyseMéta analysede COLLINSde COLLINS

19901990

HTAHTA 50 ans 50 ans

SHEPSHEP19911991

HTASHTAS 60 ans 60 ans

Méta analyseMéta analysede GUEYFFIERde GUEYFFIER

19991999

80 ans80 ans

SYST-EURSYST-EUR19971997

HTASHTAS 60 ans 60 ans

UKPDSUKPDS19981998

DiabétiquesDiabétiquestype 2type 2

bl / diubl / diuvs placebovs placebo

bl + diubl + diuvs placebovs placebo

bl / diu / ICA / bl / diu / ICA / IEC vs placeboIEC vs placebo

ICA ± IEC ± HCTZICA ± IEC ± HCTZvs placebovs placebo

Tt intensif vsTt intensif vsTt conventionnelTt conventionnel

– – 42 %42 %[– 32, – 50][– 32, – 50]

AVC non fatalsAVC non fatals– – 37 % 37 %

[– 18, – 51][– 18, – 51]

– – 34 %34 %[– 8, – 52][– 8, – 52]

– – 42 %42 %[– 17, – 60][– 17, – 60]

– – 44 %44 %(p=0,013)(p=0,013)

– – 14 %14 %[– 4, – 22][– 4, – 22]

– – 25 %25 %[– 6, – 40][– 6, – 40]

– – 12 %12 %(NS)(NS)

STOPSTOP19911991

HTAHTA70-84 ans70-84 ans

bl + diubl + diuvs placebovs placebo

– – 47 %47 %[– 14, – 67][– 14, – 67]

– – 13 %13 %(NS)(NS)

– – 27 %27 %[– 6, – 43][– 6, – 43]

– – 21 %21 %(NS)(NS)

– – 30 %30 %(NS)(NS)

– – 20 %20 %(NS)(NS)

+ 1 %+ 1 %(NS)(NS)

– – 27 %27 %(NS)(NS)

Sujet hypertendu

En cas de diabète associé

En cas d’insuffisance rénale associée En cas d’insuffisance rénale associée si la protéinurie est supérieure à 1g/24heures

130/80

130/80

< 140 /90

130/80 et Pturie< 0.5g/24h

Obtenir la plus grande réduction possible du risque CV total

LES OBJECTIFS TENSIONNELS SONT DEFINIS!

Pourcentage de sujets hypertendus traités et contrôlés dans Pourcentage de sujets hypertendus traités et contrôlés dans différents pays.différents pays. Mancia G., Grassi G. Mancia G., Grassi G.

Pay

sP

ays

27.416

19

12

53

9

2.4

5.74

27.820.5

17.55.9

25

2132

16.3

0 10 20 30 40 %

SpainFranceItalyBelgiumEnglandScotlandFinlandHungaryPolandRussiaZaireIndiaChinaKoreaJapanAustraliaCanadaUSA

ET POURTANT, 32% DES PATIENTS SONT EQUILIBRES…

IDEM EN PREVENTION SECONDAIRE…

Euroaspire II (à 1.4ans): 21% de fumeurs,

31% d’obèses,

54% avec une PA> 140/ 90 mmHg,

58% de dyslipidémie non équilibrée,

20% de diabétiques

QUI EST LE FAUTIF?

LES MEDICAMENTS? Pas efficaces? Mal tolérés?

LE PATIENT? Mauvaise observance

LE MEDECIN? L’Inertie thérapeutique

IEC ou béta-bloquant

Doublement de dose félodipine puis IEC ou BB

Association à un diurétique

Résultat: 92% des patients avec PAD< 90 mmHg en fin d ’étude!

Etude réalisée par des médecins généralistes 18 790 patients suivis pendant 3.8 années PAD> 100 mmHg Stratégie thérapeutique

félodipine

Etude HOT: Le traitement est efficace!

LA PERSISTANCE: Efficacité + Tolérance

Définition: Durée entre la 1ère prescription du traitement et 90 jours suivant la dernière prescription.

L’arrêt du traitement antihypertenseur était de: 20.3% à 6 mois 28.5% à 1 an (Maximal durant la 1ère année) 49.4% à 3 ans

Après un arrêt, un changement de classe survenait dans 44.2% dans les 90 jours. La majorité restait sans traitement.

La persistance varie suivant la classe thérapeutique: ARA2 > IEC > Inh Calcique > Thiazidique et béta

bloquant > alpha bloquant > épargneurs potassiques

Burke TA et al. J Hypertension 2006;24:1193–1200

LA PERSISTANCE: Efficacité + Tolérance

0

10

20

30

40

50

60

70

Diuretiques IEC Inh Calc Losartan Beta-bloquants

ARA2‡ Irbesartan

34.4

42.0 43.6 44.749.7 51.3

60.8

*

* * ** †

PersistanceSous

monothérapieÀ 1 an

(%)

* p < 0.05; † p = 0.009 vs irbesartan‡ comprenant losartan, valsartan, candesartan,

eprosartan Hasford J et al. J Human Hypertension 2002;16:569–75

LA PERSISTANCE: Efficacité + Tolérance

Motif d’arrêt du traitement? Tolérance: effets secondaires moins fréquents sous ARA2 que sous

IEC ou inhibiteurs calciques Efficacité: mais efficacité comparable entre classes Observance: la persistance, marqueur d’observance à long terme

Facteurs favorisant l’arrêt: Le jeune âge Les problèmes de couverture médicale Homme Plusieurs médecins ou pharmacies

Près de 60% reprennent un traitement dans l’année

Intérêt de l’éducation thérapeutique surtout la 1ère année

Qu’est-ce que l’observance ?

L’observance se définit comme la concordance entre le comportement d’un patient et les prescriptions hygiéniques, diététiques et médicamenteuses qui lui ont été faites

Efficacité des traitements en fonction de l’observance des patients

Wetzelsa Journal of Hypertension 2004, 22:1849–1855

Comment évaluer l’observance ?

Moyens techniques Décompte des comprimés, renouvellement des ordonnances Dosage du médicament Dosages biologiques indirects (K, uricémie, rénine, ECA) Pilulier électronique

Moyens cliniques Variations de la pression artérielle Recherche d’un effet latéral (bradycardie) Questionnaire spécifique

Exemples de tracés d’observance thérapeutique obtenus par monitorage électronique

Un bon observant…

Libellé de la question Nombre de oui

%

•Ce matin, avez-vous oublié de prendre vos médicaments ? 5 3.7

• Depuis la dernière consultation, avez vous été en panne de médicaments ?

7 5.1

• Vous est-il arrivé de prendre votre médicament avec du retard par rapport à l’heure habituelle ?

39 28.7

• Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre médicament parce que certains jours votre mémoire vous fait défaut?

7 5.1

• Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre médicament parce que certains jours, vous avez l’impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien?

2 1.5

• Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ? 43 31.6

HTA résistante en Bretagne: T Denolle et collArch Mal Coeur Vaiss. 2005; 98:761-6

Questionnaire spécifique du CLHTA:

Observance du traitement antihypertenseur par pilulier électronique:

Vrijens, B. et al. BMJ 2008;336:1114-1117

Facteurs modifiant l’observance:Facteurs modifiant l’observance:

Facteurs démographiques: âge, sexe, niveau d’éducation, race…

Facteurs relatifs au traitement: nb de prises, nb d’antihypertenseurs, classes: ARA2> Inhibiteurs calciques> IEC > Béta bloquant et thiazides

Facteurs liés au système de santé: coût, relation avec le médecin…

Facteurs relatifs au patient: Dépression Bonne adhérence aux autres traitements (statines) et règles hygiéno-

diététiques. Connaissance de sa maladie et de ses conséquences Perception du risque lié à l’HTA Connaissance du bénéfice lié au traitement et aux RHD Participation du malade aux décisions Motivation du malade et de son entourage

Ce que peut faire le médecin pour améliorer l'observance de son patient ?

Reconnaître la non observance

Rechercher les effets indésirables des traitements Intégrer la prise de traitement dans l'activité normale

Diminuer le nombre de prises quotidienne et préférer le matin

Responsabiliser et éduquer le patient sur sa maladie Favoriser l’automesure tensionnelle à domicile

Inertie thérapeutique:

Définition: Souvent les professionnels de santé, ne prescrivent pas les traitements adaptés, n’intensifient pas les traitements, alors même que les modalités de la prise en charge sont bien définies, que les traitements sont disponibles et que les recommandations ont été

largement diffusées. Nous appelons ce comportement inertie clinique

Inertie thérapeutique:

800 hypertendus de 65 ans (ancienneté: 12.6 ans)

40% ont une HTA> 160/90 mmHg malgré 6 cs/an Le traitement a été majoré seulement dans 6.7% des

consultations Dans près de ¾ des consultations, le médecin n’a pas

mojoré le traitement alors que la PA n’était pas équilibrée (non lié à la volonté de recontrôler la PA)

La majoration du trt: chez le coronarien seulement

Berlowitz DR et al. N Eng J Med 1998; 339: 1957-63.

Conclusion:Conclusion:

Echec relatif de la prévention CV primaire et secondaire lié rarement au traitement et souvent au patient (observance) et au médecin (inertie)

Nécessité de responsabiliser le patient et le rendre acteur: éducation thérapeutique.

Associer automesure et éducation thérapeutique avec prise en charge globale des facteurs de risque

Sommes nous prêts à déléguer notre savoir aux paramédicaux et au patient?

Appliquer les recommandations, Prendre un avis spécialisé en cas de vraie résistance.

Quel financement pour l’éducation thérapeutique?