TOXOPLASMOSE ET GROSSESSE DOCTEUR JC PIERRE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE 2009.

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    03-Apr-2015

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  • TOXOPLASMOSE ET GROSSESSE DOCTEUR JC PIERRE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE 2009
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  • 1-RAPPEL 1-Gnralits : Maladie parasitaire lie Toxoplasma gondii Affection bnigne chez le sujet non immunodprim mais responsable de lsions chez le ftus en particulier neurologiques et oculaires. Contamination par voie digestive : ingestion de viande contamine ou daliments souills.
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  • 1-RAPPEL 2-Signes cliniques : forme la plus frquente = forme ganglionnaire : - adnopathies cervicales postrieures, sus claviculaires, inguinales - syndrome fbrile modr.
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  • 1-RAPPEL 3-volution srologique IgG IgM IgA
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  • 2-EPIDEMIOLOGIE Maladie souvent inapparente. 45 % des femmes ne sont pas immunises. Risque de sro-conversion pendant la grossesse = 0.5 2 % Nombre dinfections congnitales = 1.6 / 1000 naissances donc beaucoup plus frquent que la rubole. Dpistage srologique obligatoire pendant la grossesse
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  • 3-TRANSMISSION MATERNO-FTALE Se fait au moment de la parasitmie maternelle, par voie hmatogne trans placentaire. Contamination ftale immdiate ou retarde (micro abcs placentaires). Comme pour la rubole le risque ftal nexiste que lors dun premier contact avec le parasite.
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  • 3-TRANSMISSION MATERNO-FTALE Risque de transmission : global = 30 % Priconceptionnel : 1% 1 er trimestre : 5 10 % 2 trimestre : 20 25 % 3 trimestre : 65 80 %
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  • 4-CONSQUENCES POUR LENFANT ATTEINT 1-Risque davortement spontan 2-Ftopathie : Toxoplasmose congnitale neuro-oculaire = forme majeure de svrit +++ Lsions de vascularite et de ncrose crbrale - abcs, calcifications - dilatation ventriculaire voire hydrocphalie
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  • 4-CONSQUENCES POUR LENFANT ATTEINT - Signes neurologiques : - convulsions - troubles du tonus : hypo ou hypertonie - troubles vgtatifs - Signes oculaires : - microphtalmie - choriortinite pigmentaire caractristique sa gravit est lie latteinte de la macula
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  • 4-CONSQUENCES POUR LENFANT ATTEINT Forme viscrale : Lie une atteinte multi-systmique du parasite Ictre, Hpato-Splnomgalie ; ascite ; myocardite
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  • 4-CONSQUENCES POUR LENFANT ATTEINT 3-Formes inapparentes Au dpart traduction uniquement srologique Choriortinite priphrique +++ (50 % des toxoplasmoses congnitales) Rvlation peut tre tardive +++
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  • 5-CONDUITE A TENIR 1-Ds que linfection maternelle est prouve : ROVAMYCINE : 9 millions dU / jour jusqu laccouchement But : traiter la placentite maternelle et essayer de diminuer le risque de transmission ( ?) Efficacit modeste.
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  • 5-CONDUITE A TENIR 2-Mise en vidence de latteinte ftale : Amniocentse avec - recherche de toxoplasmes par PCR : rponse en 48 h - inoculation la souris : rponse 3 et 6 sem Limites : pas avant 18 SA attendre 4 semaines entre la sroconversion et le prlvement.
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  • 5-CONDUITE A TENIR Rsultats : spcificit excellente donc PCR positive toxoplasmose congnitale sensibilit = 64% donc PCR ngative toxoplasmose non exclue
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  • 5-CONDUITE A TENIR 3-Conduite pratique : dans ts les cas surveillance cho mensuelle Avant 4 SA : amniocentse pas systm. Risque datteinte ftale faible : 1.5 % mais gravit ++ toujours signes cho. Si cho + : amniocentse et IRM 32 SA 4 26 SA : amniocentse si PCR - : poursuivre la ROVAMYCINE
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  • 5-CONDUITE A TENIR si PCR + : Arrt et dbuter : - MALOCIDE 50 mg : 1cp/j Toxicit hmato. - ADIAZINE 500 mg : 6 cp / j Cures discontinues de 4 sem en alternance avec 2 sem de ROVAMYCINE - Ac. FOLINIQUE :50 mg / sem Poursuivre jusqu laccouchement en surveillant la NFS chaque sem.
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  • 5-CONDUITE A TENIR chographie tous les 15 jours : IMG si apparition dune dilatation ventriculaire. IRM crbrale ftale sur signe d appel cho. NB : Aprs 23 SA : gravit moindre Risque de dilatation ventriculaire 0 % pas dindication dITG Aprs 26 SA : pas d amniocentse TH ci-dessus (PCR+) ; cho mensuelle.
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  • 5-CONDUITE A TENIR La possibilit dune infection congnitale avec diagnostic antnatal ngatif sexplique par le passage diffr des toxoplasmes. Asymptomatique dans plus de 90 % des cas ncessit dune surveillance chographique antnatale et dune surveillance post natale +++
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  • 5-CONDUITE A TENIR 4-Examens nonataux : - Examen parasitologique du placenta - Srologies sur sang de cordon et sang priphrique - Examen clinique, FO, ETF
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  • 5-CONDUITE A TENIR Bilan ant et nonatal ngatif : Pas de traitement Surveillance srologique 1 x / 3 mois jusqu ngativation des IgG transmis (1 an) Bilan ant ou nonatal positif : Traitement identique la mre pendant 1 an +/- corticothrapie Bilan clinique, FO, ETF tous les 3 mois
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  • 6-PREVENTION 1-Avant la grossesse : Connatre le statut immunitaire des femmes. 2-Pendant la grossesse : Surveillance srologique des femmes srongatives 1 x / mois Dernier test aprs laccouchement sur sang priphrique
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  • 6-PREVENTION Interprtation rigoureuse des srologies : pour un diagnostic prcoce de l infection. -Taux stables en IgG 3 sem dintervalle + IgM ngatives = immunise Attention IgM peuvent persister plus dun an. -1 re srologie positive en IgG et IgM : infection rcente ?
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  • 6-PREVENTION Demander IgA et avidit des IgG: mais IgA peuvent persister plusieurs mois (jusqu 1 an) et absentes dans 5 % des cas ( de la rubole) Avidit des IgG > 30 % exclut infection de moins de 4 mois (avidit = test dexclusion dune toxoplasmose rcente) - Sroconversion : pas de problme diagnostic
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  • 6-PREVENTION Prcautions pour la femme enceinte srongative : +++ - Se laver les mains avant les repas et aprs manipulation de viande crue ou de terre. - Consommer les viandes bien cuites - Laver soigneusement les lgumes et les fruits en particulier ceux consomms crus. - viter le contact avec les chats, faire nettoyer leur caisse leau de javel.
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  • 7-CONCLUSION Importance des prcautions hygino- dittiques. Pas de vaccin. Surveillance srolologique des femmes srongatives. Diagnostic antnatal possible Traitement maternel vise ftale en labsence de signes chographiques pjoratifs.

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