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Article original Traitement chirurgical des métastases pancréatiques des cancers du rein Surgical treatment of pancreatic metastases from renal carcinoma F. Peschaud, N. Cheynel, O. Hagry, J.C. Tremeaux, P. Rat, J.P. Favre* Service de chirurgie digestive, thoracique et cancérologique. Hôpital du Bocage, 2, Boulevard Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, BP 1542, 21034 Dijon, France Reçu le 28 janvier 2002 ; accepté le 24 juin 2002 Résumé Objectifs – Les métastases pancréatiques des cancers du rein sont mal connues. L’objectif de cette étude a été de rapporter les manifestations cliniques et radiologiques, le traitement effectué et la survie observée chez sept malades atteints de cette entité rare. Résultats – Tous les patients ont été opérés. Un malade avait une lésion inextirpable. Six patients ont eu une exérèse à visée curative. Il y a eu un décès postopératoire. Le recul après pancréatectomie était compris entre 6 mois et 6 ans. Deux patients ont développé des métastases extra-pancréatiques un an et 3 ans après la pancréatectomie. Conclusion – Les métastases pancréatiques des cancers du rein sont rares et surviennent le plus souvent plusieurs années après la néphrectomie. Toutefois leur résection est souvent possible et permet une bonne survie à distance. Patients et méthodes – Sept patients (cinq hommes et deux femmes, âge moyen = 66 ans) ayant une métastase pancréatique de cancer du rein ont été vus dans le même centre de1988 à 2000. Un patient avait une métastase synchrone ; chez les six autres, les métastases ont été découvertes 4 à 16 ans après la néphrectomie, en raison de douleurs (n = 2), d’une hémorragie digestive (n = 1), de malaises (n = 1) ou dans le bilan de surveillance (n = 2). Le diagnostic de métastase était suspecté dans tous les cas par le scanner avec injection de produit de contraste. © 2002 E ´ ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Objectives – Pancreatic metastases from renal carcinoma are poorly known. The aim of this study was to report clinical and radiological manifestations, the treatment performed, and the observed survival in 7 patients with this rare entity. Results – All patients were operated on. One patient had nonresectable tumor. Six patients underwent curative resection. There was one postoperative death. Follow-up after pancreatectomy ranged from 6 months to 3 years. Two patients developed extra-pancreatic metastases one year and 3 years after pancreatectomy respectively. Conclusions – Pancreatic metastases from renal carcinoma are rare and often occur several years after nephrectomy. However their resection is often possible and allows a good long-term survival. Patients and methods – From 1988 to 2000, 7 patients (5 men and 2 women, mean age = 66 years) with pancreatic metastases from a renal cell carcinoma were observed in the same center. One patient had synchronous metastasis; in the 6 others, metastases were diagnosed 4 to 16 years after nephrectomy, and were revealed by pain (n = 2), gastrointestinal bleeding (n = 1), faintness (n = 1) or routine follow-up (n = 2). The diagnosis of metastases was made by contrast-enhanced abdominal CT-scan. © 2002 E ´ ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. Mots clés: Pancréas; Métastases–cancer du rein; Métastases–pancréatectomie Keywords: Pancreas; Metastases–renal carcinoma; Metastases–pancreatectomy * Auteur correspondant. Fax : +33-3-80-29-35-91. Adresse e-mail : [email protected] (J.P. Favre). Annales de Chirurgie 127 (2002) 527–531 © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. PII: S 0 0 0 3 - 3 9 4 4 ( 0 2 ) 0 0 8 3 9 - 8

Traitement chirurgical des métastases pancréatiques des cancers du rein

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Article original

Traitement chirurgical des métastases pancréatiques des cancers du rein

Surgical treatment of pancreatic metastases from renal carcinomaF. Peschaud, N. Cheynel, O. Hagry, J.C. Tremeaux, P. Rat, J.P. Favre *

Service de chirurgie digestive, thoracique et cancérologique. Hôpital du Bocage, 2, Boulevard Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny,BP 1542, 21034 Dijon, France

Reçu le 28 janvier 2002 ; accepté le 24 juin 2002

Résumé

Objectifs – Les métastases pancréatiques des cancers du rein sont mal connues. L’objectif de cette étude a été de rapporter lesmanifestations cliniques et radiologiques, le traitement effectué et la survie observée chez sept malades atteints de cette entité rare.

Résultats – Tous les patients ont été opérés. Un malade avait une lésion inextirpable. Six patients ont eu une exérèse à visée curative.Il y a eu undécès postopératoire. Le recul après pancréatectomie était compris entre 6 mois et 6 ans. Deux patients ont développé desmétastases extra-pancréatiques un an et 3 ans après la pancréatectomie.

Conclusion – Les métastases pancréatiques des cancers du rein sont rares et surviennent le plus souvent plusieurs années après lanéphrectomie. Toutefois leur résection est souvent possible et permet une bonne survie à distance.

Patients et méthodes – Sept patients (cinq hommes et deux femmes, âge moyen = 66 ans) ayant une métastase pancréatique de cancerdu rein ont été vus dans le même centre de1988 à 2000. Un patient avait une métastase synchrone ; chez les six autres, les métastases ontété découvertes 4 à 16 ans après la néphrectomie, en raison de douleurs (n = 2), d’une hémorragie digestive (n = 1), de malaises (n = 1) oudans le bilan de surveillance (n = 2). Le diagnostic de métastase était suspecté dans tous les cas par le scanner avec injection de produit decontraste. © 2002 E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Objectives – Pancreatic metastases from renal carcinoma are poorly known. The aim of this study was to report clinical and radiologicalmanifestations, the treatment performed, and the observed survival in 7 patients with this rare entity.

Results – All patients were operated on. One patient had nonresectable tumor. Six patients underwent curative resection. There was onepostoperative death. Follow-up after pancreatectomy ranged from 6 months to 3 years. Two patients developed extra-pancreatic metastasesone year and 3 years after pancreatectomy respectively.

Conclusions – Pancreatic metastases from renal carcinoma are rare and often occur several years after nephrectomy. However theirresection is often possible and allows a good long-term survival.

Patients and methods – From 1988 to 2000, 7 patients (5 men and 2 women, mean age = 66 years) with pancreatic metastases from arenal cell carcinoma were observed in the same center. One patient had synchronous metastasis; in the 6 others, metastases were diagnosed4 to 16 years after nephrectomy, and were revealed by pain (n = 2), gastrointestinal bleeding (n = 1), faintness (n = 1) or routine follow-up(n = 2). The diagnosis of metastases was made by contrast-enhanced abdominal CT-scan. © 2002 E´ditions scientifiques et médicalesElsevier SAS. All rights reserved.

Mots clés: Pancréas; Métastases–cancer du rein; Métastases–pancréatectomie

Keywords: Pancreas; Metastases–renal carcinoma; Metastases–pancreatectomy

* Auteur correspondant. Fax : +33-3-80-29-35-91.Adresse e-mail : [email protected] (J.P. Favre).

Annales de Chirurgie 127 (2002) 527–531

© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.PII: S 0 0 0 3 - 3 9 4 4 ( 0 2 ) 0 0 8 3 9 - 8

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1. Introduction

Les métastases du pancréas sont rares et représentent 3 à10 % des lésions malignes pancréatiques [1-5]. La lésionprimitive est le plus souvent un mélanome, un cancer dupoumon ou un cancer du sein ; dans ces cas, les métastasespancréatiques sont le plus souvent diagnostiquées àun stadeévolué de la maladie [6]. Les métastases pancréatiques d’uncancer du rein sont plus rares, mais plus souvent isolées, etdonc traitables chirurgicalement [1-7].

L’objectif de cette étude a été de rapporter les manifes-tations cliniques et radiologiques, le traitement effectué, etla survie observée chez sept malades atteints de cette entitérare.

2. Malades et méthodes

De janvier 1988 à décembre 2000, sept patients ontconsultédans notre centre pour métastase pancréatique d’unadénocarcinome à cellules claires du rein.

Les dossiers de ces sept patients ont été revus afind’étudier le mode de découverte des lésions pancréatiques,le délai d’apparition par rapport à la tumeur primitive, letype de résection chirurgicale réalisée, les résultats anato-mopathologiques, la mortalité postopératoire, la morbiditéet la survie à distance.

Il s’agit de cinq hommes et deux femmes. La moyenned’âge était de 66 ans (extrêmes : 44–73). Un malade avaitune métastase synchrone. Chez les six autres, les métastasesont été découvertes 4 à 16 ans après la néphrectomie (délaimoyen pour les métastases métachrones = 8,7 ans). Danscinq cas (71 %), le délai était supérieur à 5 ans.

Les modes de découvertes des métastases sont résumésdans le Tableau 1. Seuls deux malades ont vu le diagnosticposé à l’occasion du bilan de surveillance après néphrecto-mie. Les différents examens radiologiques réalisés sontdécrits dans le Tableau 2. Tous les patients (n = 7) ont étéopérés (Tableau 3). En raison du caractère rétrospectif del’étude et du délai séparant la chirurgie pancréatique de lanéphrectomie, l’histologie de la pièce de néphrectomie n’apu être étudiée en détail dans tous les cas.

Tableau 1Caractéristiques des 7 patients ayant une métastase pancréatique d’uncancer du rein

Cas Âge Sexe Délai d’apparitiondes métastases(années)

Circonstances dedécouverte de lamétastase

1 66 H 12 Hémorragie digestive haute2 44 H 6 Bilan de surveillance3 69 F 9 Malaises hypoglycémiques4 64 F Synchrone -5 71 H 4 Douleurs abdominales6 72 H 16 Douleurs lombaires7 73 H 5 Bilan de surveillance.

Tableau 2Imagerie médicale faite chez 7 patients ayant une métastase pancréatique d’un cancer du rein(TDM : tomodensitométrie, EES : écho endoscopie, IRM : imagerie par résonance magnétique)

Type d’examen Nombre d’examens réalisés Constatations

Échographie percutanée 1 NormaleTDM 7 Lésion hypervascularisée ± hétérogèneEES 2 Lésion tumorale uniqueArtériographie 1 Lésion hypervasculariséeIRM 1 Lésion nodulaireCholangiowirsungographie 1 NormaleÉchographie per-opératoire 2 Lésion hétérogène du pancréas.

Tableau 3Geste chirurgical réalisé et survie des 6 patients ayant eu pancréatectomie pour métastase pancréatique d’un cancer du rein(DPC : duodénopancréatectomie céphalique, (*) : patient vivant opéré 6 mois avant la fin de l’étude)

Cas Localisation de(s) métastase(s) pancréatique(s) Geste réalisé Survie après diagnostic de métastases (mois)

1 3 tumeurs : tête + queue DPC + Pancréatectomie caudale 362 Queue Pancréatectomie gauche 123 Queue Pancréatectomie gauche 724 Tête DPC 605 Tête DPC 2 (décès postopératoire)7 Queue Splénopancréatectomie gauche 6 (*).

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3. Résultats

Au moment du diagnostic, trois patients avaient dessymptômes clairement liés aux métastases pancréatiques(douleurs dans deux cas et hémorragie digestive par enva-hissement duodénal dans un cas). Un malade avait desmalaises hypoglycémiques qui n’étaient pas clairement liésà la métastase.

Les différents examens radiologiques réalisés ont permisde faire le diagnostic de lésion pancréatique suspecte(Tableau 2). Le scanner abdominal a été fait dans tous lescas et a permis d’évoquer le diagnostic en montrant uneimage intrapancréatique prenant le contraste, le plus souventde façon hétérogène.

Une ponction biopsie a été réalisée dans un seul cas(Observation 6). Cette ponction était indiquée en raison dulong délai (16 ans) séparant la néphrectomie du diagnosticde tumeur pancréatique, délai ayant également fait évoquerun autre diagnostic (tumeur endocrine). Chez ce patient, laponction a permis de faire le diagnostic histologique demétastase de cancer du rein.

Un patient avait en fait une lésion inextirpable en raisond’un envahissement artériel. Ce patient a été traité parchimiothérapie et est décédé 18 mois après le diagnostic demétastases et 17 ans après la néphrectomie. Les six autrespatients ont eu une exérèse à visée curative (deux pancréa-tectomies gauches dont une avec splénectomie, deux duo-dénopancréatectomies céphaliques, dont une avec résectionde veine porte pour envahissement par contiguïté, et uneduodénopancréatectomie céphalique associée à une pan-créatectomie caudale). Cette dernière intervention a étéréalisée en un temps pour une métastase céphalique et deuxmétastases caudales.

Tous les résultats anatomo-pathologiques ont confirméqu’ il s’agissait de métastase pancréatique d’un carcinome àcellules claires du rein, qui était unique dans cinq cas etmultiple (faite de trois nodules) dans deux cas. La taille destumeurs était comprise entre 0,7 et 6 cm. Aucun desganglions prélevés n’était envahi.

Sur six patients traités par pancréatectomie, un patient(n°5) est décédé au quatrième jour postopératoire d’un chocseptique sur fistule pancréatique. Un patient a été opéré 6mois avant la fin de l’étude et est vivant sans signe derécidive. Pour les quatre autres patients, la survie aprèsrésection pancréatique, a été respectivement de 1 an, 3 ans,5 ans et 6 ans (Tableau 3). Parmi ces quatre patients, deuxpatients ont développé, un et trois ans après la pancréatec-tomie, des métastases osseuses ou rénales controlatérales.Dès la découverte de la récidive métastatique, ils ont reçudix cures de chimiothérapie par Vinblastine associées à uneimmunothérapie par interféron alpha.

4. Discussion

La présente série illustre le caractère le plus souventmétachrone, les possibilités chirurgicales importantes, et lasurvie appréciable après pancréatectomie pour métastasepancréatique de cancers du rein.

Dans notre série, la moyenne d’âge des patients était de66 ans, comme dans la plupart des séries, ce qui permet laréalisation de pancréatectomies avec un faible risque [4,6].Dans notre série comme dans la littérature, les métastasespancréatiques des cancers du rein sont le plus souventmétachrones [4]. Pour ces métastases métachrones, le délaientre la néphrectomie et l’apparition des métastases estsouvent très long ; il a été de 8,7 ans dans notre série. Desdélais de plus de 14 ans sont mentionnés par certains auteurs[4,5].

Les manifestations cliniques des métastases pancréati-ques sont peu spécifiques. Au moment du diagnostic, troispatients de notre série étaient symptomatiques. Des douleursabdominales, un ictère par compression de la voie biliaireprincipale ou une hémorragie digestive par envahissementde la paroi duodénale sont les symptômes les plus fréquem-ment rapportés [4]. Mais, du fait de leur croissance lente,ces métastases sont souvent découvertes fortuitement oudans le cadre du bilan de surveillance du cancer primitif [6].Ces métastases sont le plus souvent de localisationcorporéo-caudale [7]. Elles sont le plus souvent uniques :71 % des patients dans notre série et 85 % des cas dans uneautre étude [8].

Les métastases pancréatiques de cancer du rein peuventposer des problèmes diagnostiques radiologiques. L’écho-graphie abdominale, faite une fois dans notre série etn’ayant visualisé qu’une hétérogénéité du pancréas, exploredifficilement la glande pancréatique et n’a aucune spécificitépour le diagnostic de lésions secondaires [9].

Le scanner abdominal a été réalisé sept fois. Dans tousles cas, il a mis en évidence une lésion hypervasculaire,parfois hétérogène, développée aux dépens du parenchymepancréatique [9-11]. Une artériographie réalisée dans un casa confirmé les données du scanner, mais l’artériographiesemble inutile en raison de la qualité des examens scano-graphiques actuellement disponibles.

L’échoendoscopie a été réalisée dans deux cas. Enéchoendoscopie, une métastase pancréatique de cancer durein apparaît comme une masse solide homogène avecsouvent un halo central hypoéchogéne correspondant à lanécrose [9]. Dans un cas de notre série, l’échoendoscopie afait le diagnostic de lésion de la tête du pancréas fortementévocatrice de lésion secondaire. Dans l’autre cas, elle a étéfaussement négative car il existait un envahissement de latotalité du pancréas découvert en peropératoire. Par ailleurs,les limites de l’écho-endoscopie en cas de tumeur de grossetaille ou de localisation caudale sont connues.

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Seule la ponction biopsie par voie percutanée ou endos-copique de la lésion peut permettre un diagnostic histologi-que certain, mais cet examen n’est pas de pratique courante[11]. Elle a permis de faire le diagnostic la seule fois où ellea été réalisée. Il n’a pas d’ indication de ponction lorsquel’on détecte une lésion du pancréas d’apparition récente etrésécable chez un patient aux antécédents de cancer du rein.Toutefois, en cas de masse pancréatique hypervascularisée,le principal diagnostic différentiel est celui de tumeurendocrine. La ponction se justifie donc si aucune tumeurprimitive n’est connue, si l’aspect de la lésion pancréatiqueévoque une autre histologie, si la lésion n’est pas résecable(afin d’obtenir une preuve histologique de la métastase), ousi le délai séparant le diagnostic de la lésion pancréatique dela néphrectomie est particulièrement important et rend lediagnostic de métastase moins probable [5,12].

Le traitement des métastases pancréatiques oblige à desrésections le plus souvent majeures dont le type est fonctionde la topographie de la lésion. Une duodénopancréatectomiecéphalique ou une pancréatectomie gauche sont le plussouvent nécessaires [12,13]. Le caractère multiple desmétastases peut obliger à réaliser une pancréatectomiesubtotale [14]. Les métastases pancréatiques de cancer durein peuvent récidiver dans le pancréas restant, et unetotalisation de la pancréatectomie totale peut alors êtrenécessaire. Portal et al. ont rapporté l’observation d’unepatiente avec métastases apparaissant dans la tête du pan-créas avec un délai de 6 ans et dans la queue avec un délaide 11 ans après une néphrectomie droite [8]. Dans un autretravail, une malade ayant eu une pancréatectomie médiane adéveloppé des métastases extra-pancréatiques puis une réci-dive intra-pancréatique céphalique et caudale 75 mois aprèsla pancréatectomie [15]. Certains auteurs optent pour unerésection pancréatique limitée à la tumeur en réalisant despancréatectomies atypiques afin de préserver au maximumle parenchyme sain, sous couvert d’un examen extemporanédes tranches de sections [7]. Cette tactique n’évite pas lasurvenue de fistules pancréatiques, et ne semble modifier nila fréquence des récidives ni la survie [7]. Par ailleurs, laréalisation d’un curage ganglionnaire ne semble pas appor-ter de bénéfice [13]. Dans notre série, aucun envahissementganglionnaire n’a été observé chez les six patients ayant euune pancréatectomie.

La survie après pancréatectomie pour métastase pancréa-tique de cancer du rein est satisfaisante. Parmi les sixpatients ayant eu une pancréatectomie, trois étaient vivantsà 3 ans et deux à 5 ans. Des taux de survie de 65 % à 5 ansont été décrits par certains auteurs, soit des taux biensupérieurs à ceux observés pour les cancers pancréatiquesprimitifs [16,17]. Les facteurs de bon pronostic semblentêtre : un long délai séparant la néphrectomie du diagnosticde métastase, une lésion pancréatique unique ou peu symp-tomatique, ou un aspect radiologique de nécrose centrale de

la lésion [13,18,19]. En raison du risque de récidive,certaines équipes proposent systématiquement un traitementadjuvant par chimiothérapie ou immunothérapie (interféron-alpha) [8].

Au même titre que les métastases cérébrales ou pulmo-naires des cancers du rein, les métastases pancréatiquesdoivent être dépistées au cours du bilan de surveillance àlong terme et traitées chirurgicalement afin de pouvoiraméliorer la survie [15,20]. Leur détection repose sur unscanner abdominal tous les six mois pendant 5 ans, puis tousles ans [21]. En pratique, la rentabilité de cette surveillanceprolongée reste problématique en raison du caractère parfoistrès tardif de la survenue des métastases.

En conclusion, les métastases pancréatiques des adéno-carcinomes à cellules claires du rein sont rares et peuventsurvenir plusieurs années après la néphrectomie. Elles sontsouvent accessibles à un traitement chirurgical curatif per-mettant d’obtenir une bonne survie à distance. Ces métas-tases devraient être dépistées par un scanner abdominalpériodique fait dans le bilan de surveillance d’un cancer durein opéré, afin de pouvoir proposer un traitement chirurgi-cal qui semble susceptible de prolonger la survie.

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