458 Analyses commentees

modele sur une population differente de celle sur laquelle ils l’ont Clabore, comme cela a pu &tre fait [4, 51.

Enfin, la proposition de faire une opacification retro- grade des voies biliaires et une sphincterotomie aux ma- lades B probabilite intermediaire d’avoir une lithiase de la VBP est tres discutable : chez ces malades il a ttt claire- ment montre que la cholangiographie peroperatoire Ctait preferable, suivie du traitement chirurgical de l’eventuelle lithiase de la VBP ; cela Cvite de faire deux anesthesies, reduit la duree totale d’hospitalisation et le cotit [6]. Les seules indications du traitement endoscopique sont les li- thiases de la VBP chez les malades qui ont une angiocho- lite ou des facteurs ClevCs de risque optratoire ou qui ont Cte cholecystectomids. Dans les pancreatites aigues li- thiasiques, la migration spontanee de la plupart des cal- culs n’indique un traitement endoscopique que dans des cas particuliers (cholestase persistante, angiocholite, pan- creatites s&&es). 11 convient en effet de prendre en compte les risques propres de l’opacification retrograde de la VBP et de la sphincterotomie endoscopique : 3,1 % de mortalite et 11,3 % de complications directement attri- buables a la methode [7].

RCfbrences 1 Kelly TR. Gallstone pancreatitis: the timing of surgery. Surgery

1980; 200: 479-84. 2 Montariol T, Msika S, Charlier A, Rey C, Bataille N, Hay JM, et

al. Diagnosis of asymptomatic common bile duct stones: preoperative endoscopic ultrasonography versus intraoperative cholangiography - a multicenter, prospective controlled study. French Associations for Surgical Research. Surgery 1998 ; 124 : 6-13.

3 Huguier M, Bomet P, Charpak Y, Houry S, Chastang C. Selective contraindications based on multivariate analysis for operative cholangiography in biliary lithiasis. Surg Gynecol Obstet 1991 ; 172 : 470-4.

4 Montariol T, Rey C, Charlier A, Marre P, Katbani H, Hay JM, et al. Preoperative evaluation of the probability of common bile duct stones. French Associations for Surgical Research. Am Surg 1995 ; 180 : 293-6.

5 Millat B, Deleuze A, De Saxce B, DeSeguin C, Fingerhut A. Routine intraoperative cholangiography is feasible and efficient during laparoscopic cholecystectomy. Hepato-Gastroenterol 1997 ; 44 : 22-7.

6 Phillips EH, Liberman M, Carroll BJ, Fallas MJ, Rosenthal RJ, Hiatt JR. Bile duct stones in the laparoscopic era. Is preoperative sphincterotomy necessary? Arch Surg 1995 ; 130 : 880-6.

7 Association universitaire de recherche en chirurgie. Lemiot JP, Le Neel JC, Hay JM, Jaeck D, Millat B, Fagniez PL. Cholangio- pancreatographie retrograde et sphincterotomie endoscopi$e pour lithiase biliaire. Etude prospective en milieu chirurgical. Gastroenterol Clin Biol 1993 ; 17 : 244-50.

M. Huguier Hopital Tenon, Paris, France

Traitement chirurgical des tumeurs insulaires dCveloppCes dans la tCte

du pancrkas

Park BJ, Alexander HR, Libutti SK, Huang J, Royalty D, Skarulis MC, et al Operative management of islet-

cell tumors arising in the head of the pancreas. Surgery 1998, 124: 1056-62.

Les tumeurs neuroendocrines localisees a la t&e du pan- creas ont la reputation d’etre d’extrese difficile en raison de la proximite des canaux biliaires et pancreatiques et de l’axe veineux mtsenterico-portal. La duodenopancreatec- tomie a pant la solution la plus opportune, en depit de ses risques, pour Cviter la blessure de ces structures et les complications graves qui peuvent en resulter. Le but de ce travail est de montrer qu’en realite l’enucleation est sou- vent possible a condition d’en bien cemer les limites. Le risque de fistule pancreatique doit, en particulier, &tre chiffre.

11 s’agit d’une etude retrospective portant sur 30 pa- tients d’un age moyen de 37 ans, porteurs de 22 tumeurs sporadiques fonctionnelles (21 insulinomes et un gluca- gonome), de quatre polyendocrinopathies (avec deux in- sulinomes et deux gastrinomes) et de quatre tumeurs non fonctionnelles dans le cadre d’un syndrome de von Lippel Lindau, et de deux tumeurs malignes (!).

Les examens destines a localiser la tumeur ont 6tC varies (echographic, scanner, RMN, angiographie, catheterisme &age) mais il n’y a pas eu d’echoendoscopie. L’interven- tion a CtC rtaliste par cinq chirurgiens differents apres la- parotomie avec tchographie peroperatoire, suivie d’une Cnucleation 27 fois, 25 adenomes &ant localises dans la t&e et deux dans le processus uncid. Trois fois une duo- denopancreatectomie (DPC) a paru necessaire. L’echogra- phie peroperatoire a guide le geste d’enucleation dans 97 % des cas oti elle Ctait positive, en rep&ant les canaux biliopancreatiques et leur rapport avec la tumeur. Le dia- metre moyen des tumeurs CnuclCCes Ctait de 15 mm.

Dix-huit des 27 Cnucleations n’ont comporte aucune complication (67 %). Quatre patients (15 %) ont deve- loppe une fistule (quatre insulinomes d’un diametre va- riant de 6 a 15 mm, soit 16,6 %). La fistule s’est tarie spontanement dans tous les cas dans un delai variant de 24 a 64 jours. La guerison de l’endocrinopathie a CtC obtenue dans 93 % des cas.

Commentaires

Si l’on met a part les deux tumeurs malignes et celles dont le volume rendait ptrilleuse une tnucltation, ce travail a

Analyses commentkes 459

le merite de chiffrer le risque de fistule apres Cnucleation d’un adenome localise dans la t&e du pancreas (24 insu- linomes et deux gastrinomes en particulier). Le taux de 15 % se compare favorablement avec la frequence signa- lee par ailleurs qui se situe aux alentours de 30 % apres enucleation et atteint 24 % apres DPC. 11 montre surtout que l’enucleation est tres souvent possible au prix d’un risque de fistule qui n’est pas superieur a celui de la DPC. 11 confirme que le traitement de la fistule quand elle sur- vient, et dont on sait que l’hyperinsulinisme est un facteur favorisant, peut Ctre conservateur en laissant en place le drainage, l’alimentation &ant maintenue ou non selon le debit de la fistule. Aucune information n’est donnte sur le benefice Q attendre de la somatostatine ou de ses analo- gues.

ture partielle en chirurgie ouverte et une en chirurgie la- paroscopique n’ont pas montre de reduction significative des taux de DPO apres fundoplicature partielle poste- rieure (FPP). Le suivi d’ttudes prospectives non contro- lees ayant suggere des avantages a la fundoplicature par- tielle anterieure (FPA), les auteurs ont entrepris une etude prospective randomisee controlee a double insu.

Les auteurs signalent cependant des cot&e-indications, qui paraissent de bon sens : lesion de plus de 4 cm de dia- metre, limite tumorale ma1 definie, infiltrante, multiplicite des adenomes, enfin risque de blessure du canal pancrea- tique.

La prevention des fistules est possible par injection pe- roptratoire de stcretine et rep&age suivi de suture des ca- naux pancreatiques blesses. La fistule constitde, il n’est pas fait mention de la radiotherapie exteme qui en blo- quant la secretion pancreatique peut permettre la gutrison de la fistule.

Y. Chapuis Hopital Cochin, Paris, France

Essai prospectif randomi& A double insu entre la fundoplicature de Nissen et la

fundoplicature partielle antkrieure exCcutCes par voie laparoscopique

Watson DI, Jamieson GG, Pike GK, Davies N, Richardson M, Devitt PG. Prospective randomized

double-blind trial between laparoscopic Nissen fundoplication and anterior partial fundoplication. Br J

Surg 1999 ; 86 : 123-30.

La randomisation, acceptee par tous les participants, Ctait realisee en Salle d’operation apres le debut de l’anes- thesie. Tous les patients avaient subi une endoscopie ceso- phagienne et une manometrie. La pHmCtrie de 24 heures Ctait realide chez ceux qui n’avaient pas de reflux (RGO) indiscutable apres ces deux examens. Dam le groupe la- paroscopie, ttaient exclus les patients presentant un de- sordre moteur cesophagien severe, une infection necessi- tant un geste abdominal concomitant, ou ceux qui avaient subi une chirurgie antireflux anttrieure. Les techniques operatoires Ctaient les suivantes : dans les deux cas, su- ture posterieure des piliers et preservation de la branche hepatique des nerfs vagues. L’operation de Nissen com- portait une fundoplicature courte (deux points de suture) et llche (autour d’une bougie de 52 Fr). La FPA de 180” Ctait realide en fixant la paroi anterieure du fundus au bord lateral droit de l’cesophage abdominal, au pilier droit et a la suture posterieure des piliers, tandis que la paroi laterale gauche de l’aesophage Ctait fixee au pilier gauche par cinq a six points. L’ampleur de la fundoplicature rea- lisee Ctait inconnue des patients durant tout le suivi. Celui-ci Ctait assure par un scientifique ignorant la rando- misation de chaque patient, les donntes Ctaient entrees dans un ordinateur par un autre assistant de recherche qui n’ttait pas implique dans le suivi. L’analyse definitive ttait assuree par deux des auteurs. L’interrogatoire des pa- tients pratique avant l’intervention puis un, trois et six mois apres, ttait fait a l’aide d’un questionnaire structure portant sur la presence ou I’absence de signes de reflux avec des scores pour les bKilures retrostemales, la dys- phagie suivant neuf types de solides et liquides, la sensa- tion de bien-Ctre et l’estimation globale de satisfaction. Des investigations objectives (manomttrie, pHmCtrie de 24 heures, endoscopie et etude des vidanges cesophagien- nes) etaient realistes trois a quatre mois apres l’optration. L’analyse statistique a Cvalut en prior&e la DPO et le controle des symptomes de reflux. Cent patients devaient &tre recrutes afin de demontrer une difference de 20 % de ces mesures a un niveau de signification de p < 0,05.

Depuis la description de la technique de fundoplicature De decembre 1995 a avril 1997, 107 patients subirent de Nissen (FN) par voie laparoscopique en 199 1, de nom- une chirurgie laparoscopique antireflux : 53 ont Ctt ran- breuses etudes ont rapporte des resultats similaires a ceux domists dans le groupe N et 54 dans le groupe FPA. Cent de la chirurgie ouverte. Le taux plus ClevC de dysphagie six patients (99 %) furent control& un mois aprbs la chi- postoperatoire (DPO) et de gas bloat syndrome g&&ale- rurgie, 104, (97 %) a trois mois et 106 (99 %) a six mois. ment constate n’est pas modifie selon que l’on sectionne Les deux groupes Ctaient similaires pour les caracteristi- ou non les vaisseaux courts gastriques. Par ailleurs, trois ques physiques, les habitudes de vie, la symptomatologie, essais randomises control& comparant FN et fundoplica- le degre d’cesophagite preoptratoire, la proportion de