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© 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Neurochirurgie
, 2006,
52
, n° 4, 339-346
Article original
TRAITEMENT CHIRURGICAL DU SPONDYLOLISTHÉSIS AU GABON
J. IBA BA
(1)
, L. MWANYOMBET
(1)
, D. NKOGHE
(2)
, Y. ASSENGONE ZEH
(1)
, P.-Y. CHOUTEAU
(3)
, P.-M. LOEMBE
(1)
(1) Service de Neurochirurgie, Fondation Jeanne-Ebori, BP 212, Libreville, Gabon.(2) Service National de Lutte contre la Tuberculose, Hôpital de Nkembo, Libreville, Gabon.
(3) Service d’Orthopédie, Fondation Jeanne-Ebori, BP 212, Libreville, Gabon.
SUMMARY:
Surgical treatment of spondylolisthesis inGabon
J. I
BA
B
A
, L. M
WANYOMBET
, D. N
KOGHE
, Y. A
SSEN-GONE
Z
EH
, P.-Y. C
HOUTEAU
, P.-M. L
OEMBE
(Neuro-chirurgie,
2006,
52
, 339-346
)
.
Purpose.
— Spondylolisthesis is a spinal disease revealedby lombalgia and/or lombosciatalgia, which may persistunder medical treatment and physiotherapy. Indicationsfor surgery are impairing symptoms and emergencyconditions. We report outcome in 21 patients (14 women,7 men, aged from 30 to 60 years old) who underwent sur-gery for isthmic (n=10) and degenerative (n=11) spondy-lolisthesis. Radiographic staging was: I in seven patients,II in ten, and III in four.
Method.
— Many techniques were used: simple laminec-tomy (n=4), Gill’s operation (n=4), Lapras’ technique(n=4), and Roy-Camille instrumentation (n=9).
Results.
— Immediate and long-term postoperative follow-up of sixteen patients confirm good results: excellent out-come in eleven patients, good in four, and fair in one.
Conclusion.
— Considering social and economic fac-tors, we prefer Lapras’ technique which provides verysatisfactory results.
Key-words:
spondylolisthesis, lombalgia, lombosciatalgia.
RÉSUMÉ
Introduction.
— Le spondylolisthésis est une patholo-gie rachidienne pouvant se révéler sous forme de lom-balgie ou de lombosciatalgie persistant malgré untraitement médical et kinésithérapique bien conduit.Les indications chirurgicales restent limitées aux symp-tomatologies invalidantes et aux urgences chirurgicales.Nous rapportons les résultats chirurgicaux de 21 pa-tients : 14 femmes et 7 hommes, âgés de 30 à 60 ans,opérés de spondylolisthésis par lyse isthmique (10 cas)et dégénératif (11 cas), symptomatiques. La radiogra-phie retrouvait 7 grades I, 10 grades II et 4 grades III.
Méthodes.
— Diverses techniques ont été utilisées : la-minectomie simple (4 cas), opération de Gill (4 cas),technique de Lapras (4 cas), et ostéosynthèse par pla-que de Roy-Camille avec greffe (9 cas).
Résultats.
— Les résultats post-opératoires immédiatset à distance de 16 patients régulièrement suivis ontconfirmé 11 « très bons » résultats, 4 « bons » résultats,et 1 résultat « moyen ».
Conclusion.
— Pour sa performance et compte tenudes impératifs socio-économiques, notre préférence vaà la technique de Lapras.
Le terme de spondylolisthésis (SPL) s’appliqueau déplacement de tout ou d’une partie d’une ver-tèbre supérieure et du rachis sus-jacent, en avantde la vertèbre inférieure. Ce déplacement concomi-tant d’une hyper-sollicitation de la colonne rachi-dienne peut parfois se compliquer de radiculalgiessymptomatiques invalidantes. Deux formes prédo-minent : la spondylolyse dont le mécanisme est unesolution de continuité ou une élongation de la por-
tion inter-articulaire de l’arc postérieur avec glisse-ment du corps vertébral vers l’avant accompagnédes différents constituants anatomiques [31] ; et lespondylolisthésis dégénératif dont l’arthrose desarticulaires postérieures génère le déplacementantérieur du corps vertébral [10]. Plus rarement,sont retrouvés des SPL secondaires à des lésionspost-traumatiques, infectieuses, iatrogènes post-opératoires, et tumorales.
Article reçu le
28 juillet 2005.
Accepté le
20 janvier 2006.
Tirés à part :
J. I
BA
B
A
, BP 2318, Libreville, Gabon. e-mail : [email protected]
340
J. IBA BA et al. Neurochirurgie
Le traitement chirurgical est indiqué dans lesformes radiculalgiques invalidantes, persistantmalgré un traitement médical et orthopédiquebien conduit. Les techniques chirurgicales les plusutilisées dans la prise en charge chirurgicale duSPL et à partir desquelles découlent la plupart destechniques actuelles sont : la fixation par arthro-dèse [13] ; l’ablation de l’arc postérieur mobile(opération de Gill) [8], et l’ostéosynthèse posté-rieure par plaque et vis. Depuis les années 80,se sont développés des montages chirurgicauxcomplexes [3, 5] pouvant permettre une meilleurestabilisation vertébrale.
Peu de travaux portant sur la prise en chargemédico-chirurgicale du SPL en Afrique Noire sontretrouvés dans la revue de la littérature. Nousrapportons les résultats d’une étude rétrospectivede 21 patients avec SPL symptomatique rebelle autraitement médical et kinésithérapique, opérésselon différentes techniques (opération de Gill, la-minectomie isolée, ostéosynthèse, et technique deLapras) comparées entre elles sur le plan des ré-sultats cliniques, radiologiques et évolutifs, afin demieux définir la ou les technique(s) pouvant êtreplus adaptée(s) au contexte gabonais.
PATIENTS ET MÉTHODES
P
ATIENTS
Vingt-et-un patients (7 hommes et 14 femmes)étaient inclus dans l’étude. L’âge moyen était de51,8
±
9 ans (extrêmes : 30-60 ans). Cinq des 21 patientsavaient un âge compris entre 45 et 60 ans
(figure 1)
.Les critères d’inclusion amenant à la chirurgie rete-naient un spondylolisthésis symptomatique rebelle autraitement médical et kinésithérapique. Étaient exclus,les patients présentant un déficit radiculaire des mem-bres inférieurs sans confirmation radiologique du SPL.
M
ÉTHODES
Quatre techniques prises isolément ou combinéesont été utilisées :
—
l’opération de Gill
(4 patients). — Elle réaliseune exérèse de l’arc postérieur mobile, des apophysesarticulaires inférieures jusqu’à l’isthme, et des liga-ments jaunes sus- et sous-jacents. L’intervention setermine par une excision du tissu fibro-cartilagineuxentourant la lyse, et par une neurolyse des racinesjusqu’au trou de conjugaison. Cette technique asso-ciée à une greffe osseuse était retenue devant une ins-tabilité avec conflit disco-radiculaire ;
—
la laminectomie
(4 patients). — Elle consiste enl’ablation des lames. Il est parfois nécessaire de lui as-socier une arthrectomie partielle permettant de libé-rer la ou les racines comprimée(s). Elle doit intéresserl’étage du SPL, mais également les étages adjacentsen cas de sténose lombaire arthrosique associée. Elleétait indiquée pour des grades I et II, associés à un ca-nal lombaire arthrosique. Dans les sténoses mixtes, ladécompression médiane était complétée par une dé-compression radiculaire avec exérèse des différentsagents agressifs ;
—
la technique de Lapras
(4 patients). — L’abordbilatéral inter-lamellaire permet la conservation del’arc postérieur avec résection au niveau listhésiquedu chevalet postérieur, du disque et des plaques car-tilagineuses. Dans cette technique, toutes les causesde compression radiculaire sont recherchées et trai-tées chirurgicalement ; aucune greffe osseuse n’est in-sérée, aucun matériel métallique mis en place. Lescapsules articulaires et leur synoviale sont dénervéespar coagulation. Cette technique était réservée auxpatients les plus âgés de la série quel que soit le grade.
—
l’ostéosynthèse postéro-latérale
(9 patients). —Elle combine l’opération de Gill avec un avivementbilatéral des ailerons sacrés des apophyses transversesde L5 suivie de la mise en place de greffons cortico-spongieux prélevés sur la crête iliaque au contact deszones osseuses avivées. Elle était indiquée devant uneinstabilité manifeste constatée durant l’intervention,ou devant une instabilité potentielle après réalisationd’une laminectomie étagée.
RÉSULTATS
R
ÉSULTATS
FONCTIONNELS
La durée moyenne d’évolution de la symptoma-tologie était de 6,33
±
ans (extrêmes : 3 mois-25 ans)
(figure 1)
. La lombosciatalgie prédominait chez14 patients, sur un mode unilatéral (13 cas) de topo-graphie L4 (3 cas), L5 (8 cas) et S1 (2 cas), et defaçon mal systématisée dans 1 cas. Une claudicationneurologique avec réduction du périmètre de mar-che et une lombalgie de type mécanique existaientrespectivement chez 5 et 2 patients. Une professionexposante préexistait dans 13 cas
(figure 2)
, et untraumatisme lombaire était facteur déclenchantdans 5 cas. Une chirurgie antérieure de SPL symp-tomatique était connue chez 4 patients.
FIG. 1. — Spondylolisthésis et âge de survenue.FIG. 1. — Spondylolisthesis and age at onset.
0
1
2
3
4
5
6
Nombre (N)
30-35 35-40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 > 65
Tranche d’âge
Nombre
Vol. 52, n° 4, 2006 SPONDYLOLISTHÉSIS : TRAITEMENT CHIRURGICAL AU GABON
341
R
ÉSULTATS
CLINIQUES
ET
PARACLINIQUES
L’examen clinique confirmait la présence d’unsyndrome rachidien chez 10/21 patients, un déficitradiculaire moteur chez 14 patients et une absencede Lasègue chez 15 patients. La radiographie (ra-chis lombaire de face, de profil et de trois quarts enposition debout) permettait de différencier 11 SPLdégénératif et 10 SPL par lyse, avec prédominanced’un grade II chez 10 patients
versus
7 patientspour le grade I et 4 patients pour le grade III. Lalocalisation préférentielle était L4-L5 : 13 cas
versus
5 cas et 3 cas respectivement pour L5-S1 et L3-L4;associée à une arthrose lombaire pluri-étagée(12 cas), une scoliose (1 cas), et une hernie discale(8 cas). La réalisation des clichés dynamiques étaitremplacée par une recherche en per-opératoired’instabilité. La saccoradiculographie réalisée dansle cadre du bilan pré-opératoire chez 19 patientsretrouvait une sténose segmentaire en regard duSPL dans 13 cas, un blocage complet dans 4 cas, etune empreinte latérale dans 2 cas.
R
ÉSULTATS
PER
-
OPÉRATOIRES
L’abord chirurgical était postérieur, le pa-tient étant en décubitus ventral. Les constatationsper-opératoires retrouvaient de façon globaleune mobilité excessive en regard du SPL dans11 cas, un arc postérieur mobile dans 9 cas, undisque pathologique dans 12 cas, 23 compres-sions radiculaires, 3 lames hypertrophiques, et4 articulaires pathologiques.
Les complications per-opératoires immédiates(4 cas) se résumaient à une hémorragie des veines
péridurales sans problème d’hémostase majeure, àune infection de plaie à
Enterobacter
contrôléepar une antibiothérapie adaptée, et, deux fois, àune reprise chirurgicale de méningocèle dans lessuites immédiates de la chirurgie.
R
ÉSULTATS
POST
-
OPÉRATOIRES
IMMÉDIATS
La reprise d’une activité de marche était pro-gressive : autorisation de la position assise dès le2
e
jour, de la marche au 3
e
jour, et de la kinési-thérapie active en l’absence d’ostéosynthèse au7
e
jour et en sa présence au 14
e
jour. L’apparitionde douleur à la mobilisation, notamment chez lespatients avec une ostéosynthèse, faisait remplacerla marche par une mobilisation douce, adaptéepar le kinésithérapeute.
La durée moyenne d’hospitalisation était de2 mois (extrêmes : 2-55 semaines), incluant les sui-tes opératoires et la kinésithérapie initiée dans leservice. Le port du corset était systématique dansle groupe des laminectomies étagées et constituait,quand le consentement était obtenu, chez despatients avec antécédent de SPL opéré, un testthérapeutique avant toute décision de stabilisationsecondaire par ostéosynthèse.
Le suivi post-opératoireétait de 23 mois (extrê-mes : 11 mois-8 ans). Cinq patients ont été perdusde vue.
R
ÉSULTATS
POST
-
OPÉRATOIRES
TARDIFS
Une ré-intervention était indiquée devant :— une instabilité lombaire post-laminectomie
étendue à 3 niveaux, sans ostéosynthèse initiale,motivant la réalisation d’une greffe osseuse posté-rieure du fait de l’impossibilité d’une stabilisationpar plaques de Roy-Camille ;
— une instabilité sur associations de Gill aveclaminectomie nécessitant une stabilisation par voiepostérieure par plaques de Roy-Camille à 2 et 8 ans,dont une avec greffe osseuse dans le premier cas ;
— et, deux fois, pour une exploration de pro-blème cicatriciel.
É
VALUATION
DES
RÉSULTATS
L’appréciation des résultats répondait à des cri-tères cliniques précis, incluant la récupérationneurologique, le degré de régression de la douleur,la reprise ou le changement de l’activité antérieure
(tableau I)
; et à des critères radiologiques parcontrôle de la consolidation, appréciée annuel-lement ou anticipée en fonction de récidives.
Sur 16 patients ayant bénéficié d’un suivi évo-lutif, nous avons constaté une disparition de ladouleur chez 10/16 patients, une atténuation chez5/16 patients, et une récidive chez un patient, unan après l’intervention. Les déficits radiculairesétaient nettement améliorés chez 13/16 patients,
FIG. 2. — Profession des patients.FIG. 2. — Patient’s occupations.
Nombre (N)
électriciens5 %
jardiniers10 %
mécaniciens10 %
ménagères14 %
ouvriers61 %
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J. IBA BA et al. Neurochirurgie
partiellement dans 2 cas, et aggravés dans 1 cas.Le contrôle radiologique (radiologie standard etclichés dynamiques) confirmait une stabilisationdu glissement et une consolidation osseuse auxcontrôles itératifs. Hormis un reclassement, l’acti-vité de tous nos patients a pu être maintenue.Nous avons eu recours à l’usage du corset chez2 patients dans les suites à long terme d’une pré-cédente chirurgie pour SPL dont l’instabilité lom-baire était manifeste, et dont le port du corsetaméliorait partiellement la symptomatologie dou-loureuse.
L’évaluation clinique des résultats était appré-ciée sur la base de critères subjectifs et objectifs
(tableau II)
. La lombosciatalgie et la claudicationneurogénique prédominaient dans le SPL dégéné-ratif, avec de très bonnes réponses dans 3 groupes :laminectomie, ostéosynthèse et technique de La-pras, alors que dans la lyse isthmique, nous obte-nions de très bons résultats avec l’ostéosynthèse.
Les résultats post-opératoires sur le long termechez les patients ayant bénéficié d’un suivi retrou-
vent : 5 très bons et 1 bon résultats dans l’ostéo-synthèse, 2 très bons et 2 bons résultats dans latechnique de Lapras, 2 très bons et 1 bon résultatsdans la laminectomie, et 2 très bons et 1 mauvaisrésultats dans la technique de Gill. En fonctiondu type de SPL, les résultats sont meilleurs dansle SPL par lyse (n = 7) où on obtient 6 très bonset 1 bon résultats
versus
SPL dégénératif (n = 9)où l’on a 5 très bons, 3 bons et 1 moyen résultats
(tableau III)
.
DISCUSSION
Le SPL affecterait 5-7 % de la populationeuropéenne [1, 2, 6], et 5 % de la population afri-caine concernant la lyse [19], mais, sa prévalenceest probablement sous-estimée. Dans notre série,15 patients sur 21 ont entre 45 et 60 ans. Notre âgemoyen de 51,8
±
9 ans paraît un peu plus élevéque celui habituellement rapportée dans la littéra-ture, qui est de 30 à 45 ans [19].
Le SPL intéresserait aussi bien les hommes queles femmes avec un sex-ratio de 1 pour 2 [25].Dans notre série, le SPL dégénératif (52 %) est lalésion la plus fréquente, suivie du SPL avec lyse(48 %). À l’inverse, Newman
et al
. [24] trouvent leplus souvent la lyse (51 %), suivie du SPL dégéné-ratif (25 %), puis des formes dysplasiques, trauma-tiques, pathologiques, représentant respectivement21 %, 2 % et 1 %.
Les caractères cliniques sont variables et dé-pendent de l’âge. La spondylolyse augmenteraitde 1 cm tous les 20 ans. Elle est rarement sympto-matique avant l’âge de 20 ans, et seulement 30 à50 % des patients porteurs d’une lyse isthmiquedévelopperont un listhésis [20]. Pour Lafond [12],21 % de patients porteurs d’une lyse développe-ront les signes avant 20 ans, mais seulement 9 %consulteront un médecin. L’aggravation du glisse-ment est rare après 20 ans [23] et, dans la majoritédes cas, le patient reste asymptomatique jusqu’àl’âge adulte.
TABLEAU I. — Critères d’évaluation post-chirurgicale sur le plan mécanique et neurologique.
TABLE I. — Mechanical and neurological criteria for postoperative assessment.
Résultat Sur le plan mécanique Sur le plan neurologique
Très bon Patient asymptomatique avec reprise ou changement de travail
Récupération complète du déficit
Bon Douleur transitoire ou occasionnelle avec reprise du travail
Récupération partielle
Moyen Douleur non améliorée avec ou sans retraite anticipée
Déficit inchangé
Échec Aggravation post-opératoire
Aggravation du déficit
TABLEAU II. — Bases d’évaluation post-opératoire des signes fonctionnels.
TABLE II. — Functional signs used for postoperative assessment.
Très Bon (TB)
Disparition complète des troubles subjectifs et objectifs
Bon (B) Amélioration très importante de la symptomatologie avec persistance de quelques douleurs
Moyen (M) Amélioration partielle avec d’éventuelles récidives en cas d’activité importante
Échec (E) Aucune amélioration
TABLEAU III. — Évaluation post-opératoire selon les techniques chez les patients suivis.
TABLE III. — Postoperative assessment by technique used.
Type de chirurgieSPL dégénératif
(n = 9)SPL par lyse
(n = 7)
Laminectomie (n = 3) 1 très bon, 1 bon 1 très bon
Technique de Lapras (n = 4) 2 très bon, 1 bon 1 bon
Ostéosynthèse (n = 6) 1 très bon, 1 bon 4 très bon
Opération de Gill (n = 3) 1 très bon, 1 moyen 1 très bon
Vol. 52, n° 4, 2006 SPONDYLOLISTHÉSIS : TRAITEMENT CHIRURGICAL AU GABON
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La douleur reste le maître symptôme et revêtplusieurs caractères : mécanique, radiculaire, ouà type de claudication intermittente ; cependant,50 % des patients porteurs d’un SPL sont asymp-tomatiques, quel que soit leur âge. Le déficit neu-rologique est souvent discret et passe, de ce fait,inaperçu. Les troubles sphinctériens sont rares etdifficiles à mettre en évidence, exceptés dans lesSPL de grade III-IV avec compression de la queuede cheval.
Les clichés radiologiques standard de bonne qua-lité (de face, de profil et de trois quarts) constituentl’examen clé du diagnostic et pour l’appréciation duglissement
(figure 3)
. La saccoradiculographie repré-sente un élément important du bilan pré-opératoire,même dans les pays pourvus de tomodensitométrie[28]. Dans cet esprit, nous accordons une impor-tance à l’incidence de profil debout qui fait presquetoujours apparaître une majoration de la sténose.Cependant, la compression radiculaire peut être trèsexterne dans les sténoses latérales, et échapper dece fait à la radiographie de contraste, le diagnosticn’étant alors posé que lors de l’intervention. C’est
dans ces circonstances que la tomodensitométrieet l’imagerie par résonance magnétique (IRM)deviennent essentielles.
Le traitement chirurgical ne s’adresse qu’auxSPL symptomatiques, rebelles au traitement mé-dical et cinésiologique bien conduit pendant aumoins trois mois, ou d’emblée en cas de déficitneurologique important, le but étant avant tout desupprimer la symptomatologie douloureuse en dé-comprimant les éléments nerveux (racine et sacdural) et, secondairement, dans certains cas, destabiliser le rachis par arthrodèse [13, 15]. La chi-rurgie est également indiquée en cas d’aggrava-tion du glissement de plus de 50 %, de troubles dela statique rachidienne, et en présence d’un syn-drome de la queue de cheval [33].
Le nombre limité de patients traités et le man-que de contrôle avec un recul important ne peuventnous permettre de tirer des conclusions définiti-ves. Toutefois, en se fondant sur la revue de la lit-térature et sur notre expérience personnelle, il estpossible de formuler quelques considérations. Lesindications chirurgicales du SPL restent rares [13,22, 26, 32]. Cependant, la présence d’une radi-culalgie sciatique qui n’est pas rare dans l’histoireclinique de la spondylolyse modifie les données dela discussion thérapeutique et pose une indicationprioritaire de décompression radiculaire. Cela jus-tifie l’abord par voie postérieure préconisé parLapras
et al.
[13], ainsi que par Silvers
et al.
[29],sans fixation, ni réduction.
Dans notre série, nous avons appliqué diffé-rentes techniques chirurgicales.
L’ostéosynthèse par plaques de Roy-Camille
postéro-latérale associée à une greffe
(figure 4)
estune intervention séduisante, même si elle comportedes risques neurologiques et un inconfort mécani-que. En effet, la fixation par plaques de Roy-Camille[25], de Louis [17], de Steffee [30], l’instrumenta-tion de Cotrel-Dubousset [7], et l’utilisation de ma-tériel en titane [9] devrait accroître le taux defusion. Cependant, à long terme, il n’est pas dé-montré que la fixation pédiculaire dans les SPL àdéplacement modéré augmente de manière signi-ficative le taux de fusion vertébral et le nombrede succès cliniques, du fait de complications neuro-logiques inhérentes à l’insertion des vis et de lamajoration possible du déplacement malgré unearthrodèse solide [4]. Nous ne pouvons concluresur cette technique du fait du nombre limité depatients et de l’absence d’ablation de matérieldans cette population (3 patients perdus de vue).L’ostéosynthèse postéro-latérale par plaques deRoy-Camille associée à une greffe nous paraît doncune alternative dans les cas d’instabilité cliniqueoù prédomine la lombalgie : cela a pour but delimiter le coût des frais d’hospitalisation et lesproblèmes de suivi. Chez nos 6 patients suivis
FIG. 3. — Spondylolysthésis L5-S1, grade II.FIG. 3. — Grade II L5-S1 spondylolysthesis.
344
J. IBA BA et al. Neurochirurgie
régulièrement et ayant bénéficié d’une ostéosyn-thèse avec greffe, nos meilleurs résultats cliniquesle sont dans la spondylolyse de grade I, et le SPLdégénératif de grade II et III.
Dans l’opération de Gill (3 patients suivis à longterme), la faiblesse de l’échantillonnage ne nouspermet pas de conclure. Cependant, 2 patientsobtiennent un très bon résultat, et une récidive delombalgie a été constatée au bout de 5 ans. Cettetechnique, bien qu’efficace sur les lombalgies, estreconnue comme une source d’instabilité [18, 33].De ce fait, elle est souvent associée à d’autrestechniques, telle l’ostéosynthèse dont elle consti-tue le premier temps opératoire.
Dans le groupe des laminectomies (3 patientsrevus), nous avons observé un cas d’instabilité aprèslaminectomie étendue, s’agissant du SPL dégéné-ratif où prédominait la radiculalgie, motivant unereprise chirurgicale pour stabilisation par greffeosseuse. Le risque d’une laminectomie étendue estune instabilité lombaire susceptible d’engendrer une
lombalgie invalidante (comme dans une de nos ob-servations), de créer, voire d’aggraver un glissementvertébral [15, 28, 29].
La technique de Lapras constitue une chirurgieintéressante quant aux résultats répertoriés par sonauteur : 68 % de bons résultats, des résultats satis-faisants avec un recul de 1 à 4 ans, et une reprisede l’activité antérieure dans 80 % des cas. PourLapras, la réduction anatomique n’est pas toujoursnécessaire car, le plus souvent, les SPL de décou-verte radiologique sont sans retentissement fonc-tionnel. Cette réduction peut même s’avérerdangereuse; les moyens mis en œuvre transformantradicalement la nature de l’intervention chirurgi-cale en une chirurgie très lourde grevée de séquel-les très importantes [13]. Comparativement avecl’opération de Gill, aucune aggravation du déplace-ment n’est à signaler dans la série de Lapras, etdans notre courte série. En combinant laminecto-mies simples et technique de Lapras (7 patients sui-vis à long terme), nous constatons que, malgré unelibération radiculaire bilatérale, seulement 4 pa-tients ont vu leur trouble disparaître et que 3, trèsâgés, se sont seulement vus améliorés. Chez cesgens âgés, atteints de dégénérescence secondaireet présentant une symptomatologie de longue évo-lution, Boos et al. [4] estiment qu’il est possiblequ’une radiculopathie ne disparaisse que partielle-ment ; car une bonne consolidation sans déplace-ment secondaire n’est pas toujours associée à untrès bon résultat. En ce qui concerne cette techni-que, tous les patients ont été revus.
Depuis l’apparition de la fixation par arthro-dèse, à ce jour se sont développées de nombreusestechniques utilisant des matériaux divers dans unbut de réduction anatomique ou de stabilisation [3,5, 11]. Toutefois, ce concept de réduction anato-mique a, avec le temps, montré ses limites, car unbon nombre d’observations de patients traités partentative de réduction et d’ostéosynthèse mon-trent la persistance d’un décalage [13], le glisse-ment pouvant se produire malgré une solidearthrodèse. Les SPL de découverte radiologiquesont habituellement sans retentissement fonction-nel, et se déplacent spontanément très peu ou pasdu tout au cours du temps dans les grades I et II[13]. Ce qui nous fait penser que, dans notre po-pulation majoritairement âgée et ayant une arth-rose étagée, l’arthrose, tout en participant à lastabilisation du SPL par une condensation osseusevertébrale, peut également être à l’origine d’uneradiculalgie chronique amplifiée par la perte despropriétés élastiques du complexe ligamentairepostérieur et du disque intervertébral. Cecipourrait expliquer pourquoi chez nos patients destechniques chirurgicales basales de décompressionradiculaire semblent donner de très bons résul-tats. La réalisation de chirurgie a minima avec un
FIG. 4. — Ostéosynthèse de L3 au sacrum avec plaques deRoy-Camille à 10 trous.FIG. 4. — L3-sacrum osteosynthesis using a 10-hole Roy-Camille plate.
Vol. 52, n° 4, 2006 SPONDYLOLISTHÉSIS : TRAITEMENT CHIRURGICAL AU GABON 345
succès évident ou acceptable est retrouvée dansla littérature. Lee et al., grâce à une fixation lom-baire minimale antérieure avec fixation percuta-née par vis, obtiennent un très bon résultat dans94,5 % d’une population de 73 spondylolisthésis[14]. Matsudaira et al., comparant 3 groupes detechniques de spondylolisthésis — laminectomieavec greffe postéro-latérale et fixation pédiculaire(19 patients), laminoplastie (18 patients), et ungroupe témoin (16 patients) —, retrouvent uneefficacité identique dans les deux premiers grou-pes, et concluent que la décompression radiculaireavec préservation des éléments du mur postérieurpeut être nécessaire pour certains types de spon-dylolisthésis. Ces données confortent l’efficacitéclinique de nos techniques, qui peuvent être su-perposables en termes d’efficacité clinique aveccertains montages chirurgicaux plus complexes [21].
Dans l’ensemble, nos résultats peuvent être ju-gés satisfaisants, d’autant plus que notre populationest âgée et que les travailleurs ont tous quasi reprisleur emploi antérieur. Deux alternatives se déga-gent de cette étude : la première consiste en uneréalisation combinée d’opération de Gill et d’os-téosynthèse par plaques de Roy-Camille et greffeosseuse, l’ablation du matériel n’ayant secondaire-ment lieu qu’en cas d’inconfort mécanique ; la se-conde consisterait en la réalisation de la techniquede Lapras qui a l’avantage d’être simple, moinsonéreuse, et de donner de très bons résultats.
CONCLUSION
Les indications chirurgicales du SPL restent ra-res, et se trouvent indiquées en présence d’unesymptomatologie neurologique invalidante persis-tant sous traitement médical.
Devant les multiples possibilités de techniqueschirurgicales, il nous semble nécessaire de privilé-gier dans nos contrées des techniques chirurgicalessimples, comme la technique de Lapras, ne néces-sitant pas de lourds investissements et donnant, surle plan évolutif, de très bons résultats superposa-bles à des montages chirurgicaux plus complexes.
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