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Traitement des douleurs des métastases osseuses

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Page 1: Traitement des douleurs des métastases osseuses

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ournal de radiologie (2011) 92, 796—800

ORMATION MÉDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .

raitement des douleurs des métastases osseuses

anagement of painful bone metastases

F. Dixmériasa,∗, J. Palussièreb

a Unité de traitement des douleurs en cancérologie, département d’anesthésie-réanimation,institut Bergonié, 229, cours de l’Argonne, 33076 Bordeaux cedex, Franceb Département d’imagerie médicale, institut Bergonié, 229, cours de l’Argonne, 33076Bordeaux cedex, France

MOTS CLÉSDouleursréfractaires ;Antalgiquesmorphiniques ;Radiologieinterventionnelle ;Traitementpluridisciplinaire

Résumé La présence de métastases osseuses est associée le plus souvent à des douleurs. Cesdouleurs sont spécifiques de par leur physiopathologie, leurs caractéristiques et leur traite-ment. Le traitement antalgique conventionnel peut être insuffisant et la prise en charge doitêtre multimodale, globale et interdisciplinaire. Les techniques de radiologie interventionnelleantalgique élargissent l’éventail du traitement antalgique. Leur place dans la stratégie antal-gique doit être définie en concertation pluridisciplinaire pour chaque patient, selon sa douleuret selon le risque osseux. Ces techniques demandent cependant plus de validation scientifiquequant à leur effet antalgique. Des recommandations sur la place de la radiologie intervention-nelle lors de métastases osseuses douloureuses sont nécessaires afin d’harmoniser les pratiques,et d’élargir l’activité douleur de la radiologie interventionnelle au niveau national. La mise enplace du plan cancer 2009—2012 pourrait ainsi profiter à ces traitements indispensables aupatient douloureux.© 2011 Elsevier Masson SAS et Éditions françaises de radiologie. Tous droits réservés.

KEYWORDSRefractory pain;Narcotics;

Abstract Bone metastases are frequently symptomatic. The pain is specific due to its patho-physiology, characteristics and treatment. Conventional antalgic pain management may beinsufficient and management should be multifacetted, global and multidisciplinary. Interven-

Interventionalradiology;Multidisciplinarymanagement

tional radiology procedures widen the range of possible antalgic therapies. Their role in themanagement of patients should be defined by a multidisciplinary team on a case-by-case review,based on the patient’s symptoms and fracture risk. Additional scientific validation of the effec-tiveness of such therapies is needed. Recommendations on the role of interventional radiologyprocedures in the management of patients with symptomatic bone metastases are needed tostandardize the different practices and increase the role of interventional radiology in the

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (F. Dixmérias).

221-0363/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS et Éditions françaises de radiologie. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.jradio.2011.07.012

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management of symptomatic bone metastases at the national level. Implementation of thecancer 2009—2012 project could facilitate the availability of these therapies to patients withcancer pain.© 2011 Elsevier Masson SAS and Éditions françaises de radiologie. All rights reserved.

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La fréquence et l’intensité des douleurs liées au canceraugmentent régulièrement en fonction de l’évolution de lamaladie et de l’apparition de métastases osseuses [1,2].

L’os est le site le plus fréquent de métastase. L’apparitionde lésions osseuses secondaires constitue un véritable tour-nant dans la maladie avec peu d’espoir de guérison, ellespeuvent être également le mode d’entrée dans la maladie.

La douleur est le premier symptôme de la métastaseosseuse. Elle est souvent difficile à soulager et réfractaireau traitement standard, elle est à l’origine d’une altéra-tion de la qualité de vie parfois sévère [3]. Parallèlement,l’espérance de vie des patients ne fait qu’augmenter comptetenu des progrès des traitements spécifiques. Améliorer laqualité de vie et mieux soulager la douleur est donc unobjectif essentiel du long traitement de la maladie méta-statique.

Épidémiologie

Malgré de nombreux progrès depuis les dix dernières annéesdans le domaine de la prise en charge des douleurs, le sou-lagement des patients reste insuffisant. Récemment, vanden Beuken-van Everdingen et al., dans une méta-analyseen 2007, et Breivik et al. dans une étude européennechez 5084 patients en 2008, retrouvaient des chiffres deprévalence de la douleur en cancérologie pratiquementidentiques à ceux retrouvés en 1985 par Bonica : 50 à 56 %des patients douloureux tout stades confondus de la mala-die, 64 à 72 % à la phase palliative avec 31 à 56 % de douleursd’intensité modérée à forte [4,5].

En France, Brasseur et al. [6] ont réalisé la même étude

avec 13 ans d’intervalle, ils retrouvent les mêmes résultatsconcernant la prévalence de la douleur lors de cancer etl’insuffisance de traitement antalgique (Tableau 1).

Tableau 1 Prévalence, intensité et traitement de ladouleur liée au cancer.

1991 2004

Nombre patients 605 608Prévalence douleur (%) 57 56Prévalence intensité douleur > 5 sur

échelle numérique (%)69 75

Douleur modérée % sans antalgique 25 30Douleur intense % sans antalgique 11 14Moyenne intensité douleur moyenne 4,6Moyenne intensité douleur maximale 5,9Traitement inadapté (%) 49 39

D’après [5].

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pidémiologie des douleurses métastases osseuses

es métastases osseuses sont fréquentes chez 20 % desatients avec cancer, elles sont découvertes chez 85 % desatients décédés de cancer lors d’autopsie. La localisationa plus fréquente est le rachis puis le pelvis, les hanches, less longs et le crâne. Le cancer primitif est dans 45 % des case sein, le poumon et la prostate.

La présence de métastases osseuses est la cause lalus fréquente de douleurs liées au cancer. Elles sont sou-ent prédictives de douleurs. L’incidence des douleurs peuttteindre selon les études 74 % des patients ; les douleursont le plus souvent d’intensité modérée à forte, et le trai-ement inadapté [7].

onnées expérimentales ethysiopathologie de la douleur

es études de modèles animaux ont démontré que l’activitéstéoclastique était à la base des phénomènes douloureux.ette activité est étroitement liée aux sécrétions tumoralesui favorisent la prolifération et l’activité des ostéoclastes.es sécrétions (tumor necrosis factor [TNF-alpha], inter-

eukines IL-1 et IL-6, protéine inflammatoire [MP1-alpha])ont agir sur la production du facteur RANK L (appartenantu groupe du TNF-alpha) responsable, après sa fixation auécepteur RANK, de la transformation des préostéoclastesn ostéoclastes et de leur activation.

Un autre facteur du groupe TNF est sécrété par lesellules médullaires osseuses et par les ostéoblastes :’ostéoprotégérine (OPG). L’OPG bloque la liaison RANK L-ANK, la transformation des préostéoclastes et l’activationstéoclastique. L’OPG prévient la résorption osseuse maise favorise pas la reconstruction.

L’étude expérimentale (sur un modèle de sarcome ostéo-ytique chez la souris) montre que la résorption osseuse aes conséquences directes sur l’innervation sensitive tantu niveau périphérique que médullaire. L’activité ostéo-lastique provoque localement une libération d’ions H+ etrée un milieu acide à l’origine d’une sensibilisation de labre sensitive portant des canaux ASIC3 et valinoïdes. Parilleurs, les cellules tumorales sécrètent de grandes quan-ités de facteurs hyperalgiques agissant directement sura fibre sensitive (cytokines, facteur endothélial, interleu-ines, prostaglandines avec notamment une stimulation desyclo-oxygénases [COX 2]).

La physiopathologie de la douleur lors de métastases

sseuses reconnaît donc trois origines (Fig. 1) :une origine mécanique expliquant les douleurs de mobi-lisation par étirement-distorsion du périoste, surcharge
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798 F. Dixmérias, J. Palussière

IL-1

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RANK

IL1 Cellules tumoralesIL-6

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Prostaglandines Cellules

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FacteurendothélialKininesHistamine

immunitaires :macrophages,lymphocytes T

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OPG-L OPG

ive H+ Ostéoclastes Pré-ostéoclastes

RANK-L+ -

Figure 1. Stimulation de l’activité ostéoclastique et sensibilisation nociceptive périphérique par les sécrétions tumorales.D

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ALdfpccêde

ALlCpvic

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’après [8].

mécanique sur l’os fragilisé, microfractures trabécu-laires ;une origine biochimique expliquant la douleur inflamma-toire par stimulation des fibres nerveuses nociceptives dupérioste, de l’os minéralisé, de la moelle ;une origine nerveuse expliquant la douleur neuropathiquepar lésion-destruction des fibres nerveuses nociceptiveset de nocicepteurs ou par entrapement nerveux, compres-sion nerveuse radiculaire ou médullaire.

aractéristiques des douleurs

a douleur du cancer se définit comme une douleur de fondssociée à des pics de douleur appelés aussi accès doulou-eux paroxystiques ou ADP. Les ADP sont particulièrementréquents et spécifiques lors de métastases osseuses. Ils sontéclenchés par la mise en charge, la mobilisation, la touxais peuvent également être spontanés.Une douleur à la palpation de l’os atteint est courante.

’intensité de la douleur augmente avec l’évolution maisa douleur n’est pas liée à l’importance de la destructionsseuse [9].

raitement des douleurs liéesux métastases osseuses

e traitement repose sur un traitement multimodal

ssociant traitements généraux non spécifiques, traite-ents généraux spécifiques et tout particulièrement lesiphosphonates et les traitements locaux avec la radiothé-apie.

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raitement généraux non spécifiques

ntalgiques de palier Ies antalgiques de palier I (anti-inflammatoires non stéroï-iens [AINS] — paracétamol) sont indiqués dans les douleursaibles à modérées. Ces analgésiques non opioïdes agissentar blocage des prostaglandines périphériques (AINS) ouentrales (paracétamol) et renforcent des mécanismes deontrôle descendant médullaires (paracétamol). Ils peuventtre utilisés en association avec les antalgiques de palier I ete palier III pour leurs effets de potentialisation de l’antalgiet d’épargne morphinique.

ntalgiques de palier IIes antalgiques de palier II (codéine, tramadol, dérivé de’opium) sont utilisés pour les douleurs modérées à sévères.es antalgiques centraux sont des opioïdes « faibles ». Leuruissance est modérée vis-à-vis de la morphine. Ils sont sou-ent associés au paracétamol. Leurs effets secondaires sontdentiques aux opioïdes forts et le plus fréquent reste laonstipation.

ntalgiques de palier IIIes antalgiques de palier III (opioïdes forts) sont la basees traitements antalgiques pour les douleurs sévères. Leursaléniques sont adaptées aux différents modes d’expressione la douleur liée au cancer : formes à libération prolongéeLP) pour les douleurs de fond, composantes continues de la

ouleur et formes à libération immédiate (LI) pour les accèsouloureux paroxystiques. Les règles de prescription sontéfinies dans les « Standards, options et recommandations »ditées par la FNCLCC et l’OMS [10].
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Traitement des douleurs des métastases osseuses

Traitement généraux spécifiques :les bisphosphonates (clodronate, acidezolédronique, pamidronate)

Ce sont des analogues des pyrophosphates ; les bis-phosphonates bloquent l’action des ostéoclastes et larésorption osseuse. Longtemps limitée au traitement del’hypercalcémie, leur indication s’est élargie au traite-ment de la douleur osseuse métastatique, notammentostéolytique. Cette indication est retrouvée dans de nom-breuses publications [11—13]. Le délai d’installation del’effet antalgique est dose dépendant, passant de troisà quatre semaines en dose standard (acide zoledronique :4 mg, pamidronate : 90 mg) à quelques jours à doses élevées(acide zoledronique : 8 mg, pamidronate : 120 mg, ibandro-nate 6 mg intraveineux) [11]. Une action antalgique directeest discutée. Elle pourrait être liée à la réduction del’acidité locale et des facteurs de sensibilisation primaire[14].

Pour les métastases condensantes (prostate), l’actionantalgique des biphosphonates est moindre mais restesupérieure au placebo. La nouvelle génération de biphos-phonates (ibandronate) semble très intéressante tant sur leplan de son action antalgique que pour sa moindre toxicité(rénale notamment) [15,16].

Traitements locaux : la radiothérapie

La radiothérapie est un traitement antalgique de choix.D’après une revue Cochrane, de McQuay et al., portant sur12 études et 1580 patients, 41 % des patients ressentent unsoulagement de 50 % à un mois et 25 % un soulagement total[17]. L’effet antalgique survient entre une à quatre semainesaprès l’irradiation et se maintient trois à 12 mois selon lanature de la tumeur primitive : les métastases osseuses descancers du poumon et rein répondent moins durablementque celles du sein, prostate et myélome osseux.

Le mécanisme de cette action antalgique est encoremal précisé. La phase d’antalgie postirradiation est sou-vent précédée par une phase d’hyperalgie. Il convient doncd’évaluer et adapter très fréquemment les traitementsmédicamenteux (paliers III) pour éviter des sous-dosages ousurdosages d’antalgiques.

Traitements des douleurs complexes liéesaux métastases osseuses

Les douleurs des métastases osseuses sont parfois complexeset difficiles à traiter. Cela peut expliquer les chiffres de pré-valence de douleur encore trop élevée. Malgré un traitementadapté et standardisé reposant sur l’association traitementmorphinique de pallier III-biphosphonates et radiothérapieexterne, les douleurs peuvent rester réfractaires.

La prise en charge doit alors être globale chez cespatients, elle doit être également interdisciplinaire avecune concertation régulière des différents intervenants et

le recours à une consultation spécialisée douleur doit êtreprécoce. Il est bien démontré en effet que l’avis d’un« algologue » améliore la prise en charge et l’intensité desdouleurs.

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uelle est la place de la radiologienterventionnelle dans la stratégientalgique ?

es différentes techniques de radiologie interventionnelle àisée antalgique (cimentoplastie, radiofréquence osseuse,ryothérapie, laser. . .) doivent être discutées pour chaqueatient, quel que soit le stade de sa maladie. La placeu geste interventionnel n’est pas standardisée. Cer-ains pensent assimiler ces techniques à un pallier IV etosent l’indication lors de douleurs mal contrôlées par unntalgique morphinique de pallier III et/ou lors d’effetsecondaires trop importants empêchant la poursuite de ceraitement [18].

Cette vision est à notre sens trop réductrice. Elle sous-stime le bénéfice notable et parfois spectaculaire que laadiologie interventionnelle antalgique peut apporter à deombreux patients en leur permettant de retrouver unexcellente qualité de vie sans traitement antalgique lourd etnvalidant. La radiologie interventionnelle intervient selonous à n’importe quel stade de la maladie, quel que soite traitement en cours et donc à tous les paliers de traite-ent. L’avis du radiologue est donc indispensable : celui-ci

st un maillon incontournable de la stratégie de traite-ent pour tout patient souffrant de métastases osseusesouloureuses. La discussion multidisciplinaire doit détermi-er l’option et le choix du traitement le plus adapté, leoment le plus opportun pour telle ou telle technique, le

apport bénéfice-risque, les buts du traitement (geste sta-ilisateur, antalgique, voire de réduction tumorale). Le lienst donc étroit entre le radiologue, l’oncologue référent etl’algologue ».

La présence de métastases osseuses est associée le plusouvent à des douleurs. Ces douleurs sont spécifiques dear leur physiopathologie, leurs caractéristiques et leur trai-ement. Le traitement antalgique conventionnel peut êtrensuffisant et la prise en charge doit être multimodale,lobale et interdisciplinaire. Les techniques de radiologienterventionnelle antalgique élargissent l’éventail du trai-ement antalgique. Leur place dans la stratégie antalgiqueoit être définie en concertation pluridisciplinaire pourhaque patient, selon sa douleur et selon le risque osseux.es techniques demandent cependant plus de validationcientifique quant à leur effet antalgique. Des recomman-ations sur la place de la radiologie interventionnelle lorse métastases osseuses douloureuses sont nécessaires afin’harmoniser les pratiques, et d’élargir l’activité douleur dea radiologie interventionnelle au niveau national. La misen place du plan cancer 2009—2012 pourrait ainsi profiter àes traitements indispensables au patient douloureux.

éclaration d’intérêts

’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

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