International Orthopaedics (SICOT) (1995) 19:269-274 International Orthopaedics

© Springer-Verlag 1995

Traitement des entorses post6rieures et des luxations r6centes du genou par ol6cranisation de la rotule sans r6paration chirurgicale

J. L. Rouvillain, C. Dib, F. Bahuet, O. Delattre et Y. Catonne

C. H. U. de la Meynard, BP 632, F-97261 Fort de France, Martinique, France

Accept6 le 17 janvier 1995

The treatment of acute rupture of the posterior cruciate ligament by olecranisation of the pa- tella without surgical repair of the ligament

Summary. Olecranisation of the patella was de- scribed and first used by Grammont (1984) to maintain reduction of the knee joint after posterior cruciate repair and reconstruction. Since 1985 we used this technique in 18 acute posterior ruptures and knee dislocations which did not undergo sur- gery. Knee laxity is assessed under general an- aesthesia with radiographic control. A 4 or 5 mm. Steinmann pin is introduced medially at the top of the patella and drilled vertically through the bone to continue behind the patella tendon. After re- duction of the posterior drawer, the pin is passed into the anterior part of the tibia. Full mobility between 0 ° and 90 ° is maintained. Physiotherapy started immediately and early weight bearing is allowed with a posterior splint. Olecranisation prevents posterior subluxation of the tibia and gives an anterior tibial subluxation force which is minor in flexion but major in extension. We fol- lowed up our patients for 1 to 8 years. The latest testing with radiographs demonstrate posterior drawer but all patients report good results. Early physiotherapy avoids stiffness, amyotrophy, and reflex sympathetic dystrophy. Olecranisation ap- pears to give similar results more quickly and with fewer complications than P. C. L. surgery.

R~sum~. L'oldcranisation de la rotule a dtd ddcrite et utilisde par Grammont pour emp~cher le tiroir postdrieur aprks rdparation chirurgicale du L. C. P. Depuis 1985 nous avons utilisd cette technique clans les entorses frafches du L. C. P., et clans les luxations du genou, sans faire de rdparation liga- mentaire. Aprks un testing avec radiographies permettant de connaftre exactement l'importance des ldsions ligamentaires centrales et p~ri- phdriques, une broche de Steinmann est introduite au moteur au sommet de la rotule. Elle la traverse parallklement gt sa surface articulaire, et sort en arrikre de la pointe de la rotule, puis passe en arrikre du tendon rotulien. Aprks rdduction du ti- roir postdrieur, la broche est introduite clans le tibia par la surface prd-spinale. La mobilit~ est testde entre 0 ° et 90 °. La rddducation du genou est commencde immddiatement. L'appui est autorisd sous couvert d'une attelle postdrieure. Notre dtude biomdcanique montre que l'oldcranisation emp~- che la subluxation postdrieure du tibia et qu'elle peut crder une force de subluxation antdrieure du tibia maximum en extension, minimum en flexion. Un tiroir postdrieur, le plus souvent moddrY, est constamment retrouvd clans nos 18 cas, il a dtd suivi par des mesures radiologiques avec un recul de 1 ~t 8 ans. Les rdsultats de notre sdrie montrent une excellente toldrance fonctionnelle. La rdddu- cation pr~coce dvite raideur et amyotrophie voire algodystrophie. Par rapport au traitement chirur- gical, les rdsultats sont obtenus plus rapidement avec moins de complications et semblent aussi bons sur la laxiM rdsiduelle.

TiMs ~ part: J. L. Rouvillain

270 J .L . Rouvillaln et coll.: O16cranisation de la rotule

Fig. 1. Tiroir post6rieur direct au testing sous andsth6sie d'une entorse post&o-interne

Fig. 2a, b. Mobilit6 du genou en extension (a) et /~ 90 ° de flexion (b) juste apr~s l'ol6cranisation

Mat6riel et m6thodes Les 18 cas de notre s6rie se r6partissent ainsi: 2 cas d'entorse post6rieure isol6e, 6 cas de post6ro-externe, 4 cas de post6ro- interne, 6 cas de luxation du genou.

Dix-huit cas pour 17 patients (13 hommes et 4 femmes). Un patient avait une post6ro-externe d 'un cot6 et une

luxation du genou de l'autre cot6. La moyenne d'~ge des patients est de 34 ans avec des

extr6mes de 18 et 50 ans. Les 6tiologies sont, comme dans toutes les s6ries, domin6es

par les accidents de la vole publiqne (12 cas), puis les accidents de sport: foot (3 cas) et judo (1 cas) et par les chutes (2 cas).

Les 16sions associ6es 6taient nombreuses t6moignant de la violence des traumatismes: 3 paralysies du S. R E., 2 fractures des plateaux tibiaux, 1 plaie contuse transversale ant~rieure avec section du tendon rotulien, 2 cas de fractures multiples.

Dans les 6 cas de luxation une art&iographie des membres inf~rieurs a 6t6 syst6matiquement r6alis6e apr~s ol6cranisation, aucune 16sion n 'a 6t6 retrouv6e.

Technique Un testing sous anesth6sie g6n6rale permet tout d'abord de se rendre compte exactement de l 'importance des 16sions liga- mentaires: Tiroir anterieur et posterieur directs et en rotation interne et externe, Tests en valgus-varus en extention compl6te et ?~ 30 ° de flexion - eventuellement tests dynamiques.

L'amplificateur de brillance avec m6moire et imprimante permet de gagner du temps tout en gardant un document papier. I1 permet en outre le contr61e de la r6duction du tiroir post6rieur (Fig. 1).

Une broche de Steinmann de 4 ou 5 mm de diam6tre est mise au moteur au milieu du sommet de la rotule. Le point d'entr6e doit se situer au milieu de la rotule, dans le plan frontal et sagital. La direction de la broche dolt ~tre parall61e la surface articulaire de la rotule.

La broche traverse longitudinalement la rotule en restant strictement m6diane et sort en arri~re de la pointe de la rotule.

Elle passe ensuite en arri6re du tendon rotulien, jusqu'fi la surface pr6spinale.

La r6duction du tiroir post6rieur genou ~ 90 ° de flexion est contr616e fi l 'amplificateur de brillance et la broche est enfonc6e clans l 'axe du tibia par la surface pr~-spinale main- tenant alnsi la r6duction du tiroir post~rieur. I1 faut contr61er la position de la rotule, pour ne pas laisser une rotule basse. (Fig. 2) I1 fant s'assurer de la mobilit6 du genou entre 0 ° et 90 ° et bien contr61er la position du genou en extension. En effet, une r6duction en tiroir ant6rieur peut entrainer une sub-luxa- tion ant~rieure du tibia, qui peut ~tre importante en extension compldte.

I1 faut darts ce cas 6viter l 'extension complete en main- tenant le genou darts une attelle post6rieure ~ 30 ° de flexion.

La r66ducation est commenc6e imm6diatement: rdcup6ra- tion de la mobilit6 active entre 0 et 90 °, par le kin6sith6rapeute et par utilisation de l'arthromoteur, travail isom&rique du quadriceps, appui total autoris6 sous couvert d'une atelle post6rieure.

Dans les cas d'atteintes des ligaments lat6raux, un testing du genou, une fois la broche en place, permet de constater une diminution des laxit6s lat6rales associ6es. La r66ducation est commenc6e imm6diatement en 6vitant les mouvements en varus-valgus. Une atelle postdrieure est gard6e entre les s6ances. La reprise de l 'appui avec attelle se fait progressive- ment aux environs de la troisi6me semaine. L'ablation de la broche peut se faire h partir du 45 6me jour.

J. L. Rouvillain et coll.: O16cranisation de la rotule 271

/

3 0 -

2 5 -

0 20 ÷ ~

1 )r- zuls±

1 /no lO , ~ /

0 ~- i i I - ~ I I -

L ' ~ .

FLEXION DU GENOU

• GENOU APRES ABLATION DE LA BROCHE

GENOU NORMAL

¢ GENOU OLECRANISE

Fig. 3. Calcul radiographique Fig. 4. TO

Analyse biom6canique de l'ol6cranisation

Nous avons compar6 la cin6madque de la rotule dans 5 cas de genou ol6cranis6 avec celle du genou contro-lat6ral normal puis apr6s ablation de la broche d'ol6cranisation. Ces mesures ont 6t6 r6- alis6es lors de l'hospitalisation pour ablation de la broche.

Des radiographies de profll ont 6t6 prises tous les 10 ° ~ partir de l 'extension compl6te jusqu'~ 100 ° de flexion, en mobilisant passivement le genou. Nous avons pris la r6f6rence de la corticale post6rieure de la diaphyse tibiale et f6morale pour calculer l 'axe du tibia et celui du f6mur. L'axe de la rotule est obtenu en tra~ant sur la radiographie de profil, une ligne joignant les moiti6s sup6rieure et inf6rieure de la rotule. Cet axe est pratiquement identique ~ celui de la broche d'ol6cranisation.

Sur chaque radiographie un angle et deux dis- tances sont calcul6es (Fig. 3)

- FT: Angle entre l 'axe du f6mur et l 'axe du tibia. (Flexion du genou)

- TO: Distance du point ant6ro-sup6rieur du tibia l 'axe de la rotule.

- C T : Distance entre la partie post&ieure du con- dyle f6moral et la partie post6rieure du tibia entre deux lignes paral~lles ~ la corticale post6rieure du tibia.

Le graphique (TO) (Fig. 4) montre que dans un genou normal, ou aprbs ablation de la broche, la distance "TO" entre la partie ant6rieure du tibia et l 'axe rotulien augmente de l 'extension jusqu'fi 50 ° de flexion. Avec la broche, bien sur, la distance ant6rieure TO est constante.

Le graphique (CT) (Fig. 5) montre qu'il n 'y a pas de variation de la distance post6rieure CT pour un genou normal. En effet, la partie post~rieure des condyles reste en relation constante avec la partie post6rieure du tibia. Avec la broche, un effet de translation ant6rieure existe dans les premiers de- gr6s de flexion puis diminue progressivement pour s'annuler vers 50 ° de flexion.

Si nous rassemblons sur un m~me graphique, les valeurs retouv6es dans un genou normal (Fig. 6), nous voyons qu'il existe une variation de la dis- tance ant6rieure (TO) mais aucune variation de la distance post6rieure (CT).

Pour le genou avec la broche (Fig. 7), lors de la flexion, la rotule 6tant fix6e au tibia, celle-ci ne peut se d@lacer en avant, les variations ne peuvent survenir qu'en arri~re sur la distance CT.

Cette variation de CT est sensiblement sym6- trique ?~ la variation de la distance TO dans le genou normal comme semble le prouver l'aspect des courbes TO et CT dans un genou normal et dans un genou ol6cranis6 - l e s courbes CT dans un genou normal, et TO

dans un genou avec broche, sont toutes deux en plateau

les courbes TO dans un genou normal, et CT dans un genou avec broche, ont une variation inverse presque sym6trique.

En conclusion, notre 6tude biom6canique mon- tre que l'ol6cranisation de la rotule sur le tibia: emp~che le tiroir post&ieur et surtout peut cr6er une translation ant6rieure dynamique du tibia par rapport au f6mur, maximum en extension.

272 J. L. Rouvillain et coll.: Ol&ranisation de la rotule

CT 3 5 :

30 + ¢ i

2 5 -

g 0 -

15

10 •

i "- 5

.-S .0 .10 .20 .30 .40 .50 .60 ,70 .80 .90 .100

FLEXION DU GENOU

• GENOU APRES ABLATION BROCHE

GENOU NORMAL

+ - GENOU AVEC BROCHE

Fig. 5. CT

GENOU NORMAL

25

2O

- - ~ 4 -

,-s .0 .10 ,20 .30 .40 ,50 .60

FLEXION DU GENOU

. i

[-,01 ~ c r

.70 .80 .90 .100

Fig. 6. Genou normal

GENOU AVEC BROCHE

3O

25 ~ ' \

~ 20 -

~ 7s N

1 0

-S ,0 ,10 2 0 .30 , ,40 ,50 ,60 ,70

FLEXION DU GENOU

Fig. 7. Genou avec brocbe

C T

• = =

I I I

. 80 .90 . 100

R6sultats

Le recul moyen de cette s6rie de 18 cas est de 4 ans avec des extr6mes de 1 ~t 8 ans.

La mobilitd

Nous n'avons que 2 cas de raideur avec flexion inf~rieure ~t 110 °. Au ddbut de cette s6rie nous avons h~sit6 ~ faire totalement confiance au seul traitement "orthopedique" pour les 16sions liga- mentaires p&iph&iques. Une postdro-externe et une luxation ont eu une rdparation chirurgicale des ldsions p&iph~riques par agraphe de Blount. De plus une immobilisation par cruro-p6dieux avait 6td rdalis6e. Dans un cas une algodystrophie a donn6 une raideur ~t 100 ° de flexion. Dans les 2 cas existait une importante amyotrophie du quad- riceps.

Des gestes chirurgicaux ont 6td r6alis~s pour des 16sions associ~es: 2 ost~osyntheses pour fractures des plateaux tibiaux et une suture du tendon rotu- lien pour plaie contuse ant&ieure qui est l'autre cas de raideur h 100 ° de flexion.

L&ions m&iscales

Dans trois cas une douleur au niveau de l'inter- ligne interne avec hydarthroses ~ r~p6tition est survenue ~ 1 et 2 ans de recul. La symptomatologie a dispam apr~s m6niscectomie interne sous ar- throscopie.

Douleur

En dehors des 16sions m6niscales, trois patients ont des douleurs ~ la marche. Un cas de fracture des plateaux tibiaux pr6sente des douleurs ?~ la de- scente des escaliers, et les deux cas de raideur prdsentent aussi des douleurs rotuliennes. Aucun cas de douleur s6v~re n'existe dans cette s&ie.

Sport

Des quatres patients sportifs, tous ont repfis la course ~t pied, mais aucun le football ou le judo.

Amyotrophie du quadriceps

Cing cas d'amyotophie du quadriceps sup&ieure ~t 1 cm persistent ~t plus d'un an de recul: outre les deux cas d'immobilisation platr6e, deux post6ro- interne ont eu une immobilisation par cruro-p& dieux pendant trois semaines avant de commencer la r66ducation avec attelle. Les suites ont 6t6 marqu6es par une importante amyotrophie du quadriceps ainsi qu'une r6cup~ration longue et difficile des mobilit&.

J. L. Rouvillain et coll.: O16cranisation de la rotule 273

Fig. 9. Articulation f6moro-patellaire apr~s ablation de la broche

Fig. 8a, b. Tiroir post6rieur sup&ieur ~ 10 mm fi 3 ans de recul, a Tiroir post6rieur ant6rieur, b tiroir

Lisions neurologiques

Sur les trois paralysies totales du S. R E., une n'a r6cup6r6 que partiellement.

Radiographies

Un tiroir post&ieur sur la radiographie de profil 90 ° de flexion est toujours retrouv& entre 5 et 10 mm dans 15 cas, et plus de 10 mm dans 3 cas (Fig. 8). Radiologiquement, il n'existe un re- model6 arthrosique ~ 5 ans que sur les fractures des plateaux tibiaux. Aucune arthrose de la f6moro- patellaire n'a 6t6 retrouv6e (Fig. 9).

Instabilitd

Dans tous les cas, on retrouve un tiroir post6rieur ?a 90 ° de flexion. I1 est permanent dans 2 cas. Dans tous les cas cette laxit6 r6siduelle est bien tol6r6e. I1 n'existe aucun recurvatum.

Laxitd interne. On note 2 cas de laxit6 en flexion mod6r6e sans instabilit6 ni appr6hension aucune laxit6 en extension.

Laxitd externe. Un cas aprbs r@aration chirur- gicale du LLE et 1 cas du fait de l 'existence d'une fracture des plateaux tibiaux.

Deux patients ayant un morphotype en genu varum et pr~sentant une instabilit6 /t la marche, ont b6n6fici6 d'une ost6otomie de valgisation. Celle-ci a donn6 un bon r6sultat pour l'un, mais l'autre reste g~n6 du fait d'une paralysie du SPE.

Avantages et inconvenients de la mdthode

Les r6sultats de notre s6rie montrent une excellente tol6rance fonctionnelle. La r66ducation pr6coce 6vite raideur et amyotrophie, voire algodystrophie. La r6duction du tiroir post&ieur associ6e ~t la re- prise rapide de la mobilit6 concourent ~t la cica- trisation des formations p6riph6riques. Les r6- sultats par rapport au traitement chirurgical semblent plus rapidement obtenus avec moins de complications et ils semblent aussi bons sur la laxit6 r6siduelle.

Les inconv6nients sont: la persistance du tiroir post&ieur mais qui est tr~s bien to16r6, l'apparition possible d'un syndrome rotulien, une laxit6 p6- riph6rique r6siduelle plus fr6quente en externe et enfin la possibilit6 de l'apparition d'une arthrose f6moropatellaire fi long terme.

C o n c l u s i o n

L'ol6cranisation est une technique simple et fiable, elle emp~che le tiroir post6rieur et peut cr6er une translation ant6rieure dynamique du tibia par rap- port au fdmur, maximum en extension, mimum en flexion. Employ6e seule, sans r@aration liga-

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mentaire, dans les entorses fra~ches, elle semble &re une alternative int~ressante par rapport aux traitements chirurgicaux.

L'analyse biom~canique ainsi que les traite- ments des ruptures du ligament crois6 post&ieur sont si varies voire m~me si opposrs que nous n'avons pas voulu argumenter les diff~rents rr- sultats cites dans les r~f~rences bibliographiques. Nous avons simplement souhait6 faire part de nos r~sultats en laissant au lecteur la possibilit6 de faire sa propre analyse.

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