Traitement des kystes, tumeurs et pseudotumeurs bénignes des maxillaires

Traitement des kystes, tumeurset pseudotumeurs bénignes des maxillaires

Treatment of maxillary andmandibulary cysts and benign tumoursB. Ruhin (Chirurgien maxillofacial et stomatologue, praticienhospitalier) *, F. Guilbert (Ancien professeur des Universités, praticienhospitalier, ancien chef de service de stomatologie et de chirurgiemaxillofaciale), J.-C. Bertrand (Professeur des Universités,praticien hospitalier, chef du service de stomatologie et de chirurgiemaxillofaciale)Hôpital Pitié-Salpêtrière, 47–83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France

MOTS CLÉSKystes ;Tumeurs bénignes ;Maxillaires

Résumé Très dissemblables sur les plans étiopathogénique, diagnostique et évolutif, leskystes, tumeurs et pseudotumeurs bénignes des maxillaires présentent pourtant despoints communs, dont celui de requérir un traitement chirurgical dès lors qu’ils secaractérisent par une surinfection ou encore une nette augmentation de volume àl’origine de répercussions fonctionnelles, de comblement des cavités naturelles, dedisgrâces morphologiques et de risque fracturaire. Un prélèvement biopsique de premièreintention est le plus souvent un geste inutile et déplacé en raison des risques dedissémination tumorale et des réactions inflammatoires délétères pour l’exérèse ulté-rieure et le diagnostic anatomopathologique ; il peut être de plus source d’erreur,puisqu’une bonne étude anatomopathologique requiert un examen macroscopique, mi-croscopique, voire ultrastructural de la totalité de la pièce d’exérèse. La découverte etl’identification de la lésion impliquent une authentique réflexion diagnostique basée surdes arguments cliniques et iconographiques : l’âge du malade, l’évolutivité du processus,l’étude radiographique qui précise le siège, les rapports de la lésion avec les structuresavoisinantes (dents, sinus maxillaire ou nerf alvéolaire inférieur), le caractère uni- ouplurifocal de la lésion, et surtout son extension au sein de l’os dont les corticales (cesdernières, précisées par des incidences adaptées, peuvent demeurer épaisses ou aucontraire être progressivement laminées, puis effacées). Cette réflexion diagnostiquepermet le plus souvent d’opter pour une solution thérapeutique conservatrice dansl’attente des certitudes anatomopathologiques. À l’extrême, une lésion volumineusepeut ne rester contenue que par un manchon conjonctivopériosté, relativement résistant.À cet égard, il serait déraisonnable pour le chirurgien de ne s’appuyer que sur le seulargument d’une solution de continuité corticale ou d’une extension tumorale pour poserl’indication d’une chirurgie interruptrice délabrante. Chacune des deux méthodes d’exé-

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (B. Ruhin).

EMC-Stomatologie 1 (2005) 42–59

http://france.elsevier.com/direct/EMCSTO/

1769-6844/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/j.emcsto.2005.01.003

KEYWORDSMaxillary;Mandibular;Cysts;Benign tumours

rèse, conservatrice ou radicale, possède ses indications propres et évidentes. En revan-che, tout l’intérêt de l’exposé des indications thérapeutiques réside dans la revue dessituations cliniques où les deux méthodes sont confrontées sous l’unique arbitrage del’expérience du praticien.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Although maxillary and mandibular cysts and benign tumours are very differentwith regard to their aetiology, diagnosis and evolution, they have in common to needsurgical treatment as they are infected or so voluminous that they lead to dysfunction,dysmorphism and fracture risk. A first biopsy decision is a mistake because of thedissemination risk and the induced swelling reaction which could interfere with the futureablation and the definitive histological analysis. Of course, a reliable histological resulttakes advantage of a macroscopic, microscopic and ultrastructural analysis on thecomplete surgical piece. Also, the discovery of such a tumour will lead the clinician andthe surgeon to a rigorous diagnosis estimation, taking into account both clinical andradiographic argues: the patient age, the lesion localisation, the evolution, the relation ofthe tumour with the teeth and cortical bone. This estimation will allow the surgeon todecide the best surgical preserving treatment before receiving the definitive histologicalresult. In most of the cases, a benign tumour, even though voluminous, should besurgically removed taking care of the strong mucous and periosseous membrane. In fewcases, tumoural extension in peripheral tissues imposes radical bone and muscularenlarged resection followed by a reconstructive method.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Moyens thérapeutiques

Traitement chirurgical conservateur

Symbolisé par l’énucléation, il s’adresse le plusfréquemment aux lésions kystiques. Il permet depréserver les dents et le maximum de tissu osseuxainsi que les éléments le traversant.L’abord cutané est déraisonnable : l’incision in-

téresse le revêtement mucopériosté et est décaléepar rapport à la trépanation osseuse ; cette der-nière est réalisée prudemment afin de ne pas léserla paroi kystique sous-jacente et doit être de di-mension suffisante afin d’autoriser le passage d’undécolleur. L’énucléation est en effet réalisée grâceà cet instrument, permettant de cliver et de récli-ner très progressivement la paroi kystique, laquellepeut être fine par endroits et se déchirer, ou aucontraire être épaisse et adhérente (Fig. 1). Toutgeste agressif est prohibé afin d’éviter l’effractionaccidentelle d’une corticale osseuse amincie, voiredu périoste, et d’exposer les parties molles avoisi-nantes à un essaimage tumoral.Pour les mêmes raisons, le « curetage appuyé »

doit demeurer un geste rigoureusement complé-mentaire de l’énucléation et être réservé aux seu-les parois osseuses épaisses ; il reste cependantincomplet sur les amas cellulaires restés accolésaux parois osseuses. Après avoir confié la totalitéde la pièce opératoire à l’anatomopathologiste, lacavité d’énucléation doit faire l’objet d’une irriga-tion généreuse par du sérum physiologique. Cer-

tains auteurs complètent l’énucléation par unecryothérapie des parois osseuses : ils diminueraientainsi le nombre de résections osseuses.29,44,51

D’autres recourent à des applications d’eau oxygé-née ou d’acide acétique de façon à irriter chimi-quement les parois et les éventuels reliquats tissu-laires.20 Dans cette cavité, laissée de préférencevacante, un caillot sanguin aseptique s’installe, etpeut induire une ostéogenèse de qualité.7,64

L’abord muqueux est ensuite suturé grâce à despoints souples et séparés de fil résorbable.

L’énucléation impose une surveillance radiogra-phique ultérieure : sa périodicité dépend de laconclusion anatomopathologique. Limitée dans letemps pour les kystes odontogéniques jusqu’à ob-tention d’une réossification complète, elle doit, enrevanche, s’étendre sur plusieurs années dans lecadre des lésions réputées récidivantes (parmi les-quelles les améloblastomes) afin de vérifier la sta-bilité radiographique de la trame osseuse réédi-fiée.25,33,55

Le geste conservateur varie, d’une part, selon latopographie mandibulaire ou maxillaire de la lé-sion :

• au niveau mandibulaire, l’émergence du nerfalvéolaire inférieur doit être repérée lors del’incision et du décollement mucopériosté, toutcomme elle doit être également respectée lorsde l’énucléation proprement dite ; les pousséesinflammatoires peuvent favoriser l’adhérencede la membrane kystique au névraxe, prohibant

43Traitement des kystes, tumeurs et pseudotumeurs bénignes des maxillaires

à ce niveau tout geste agressif par le décol-leur ; 3,25,33

• au niveau maxillaire, l’abord peut être vestibu-laire et/ou palatin selon l’extension des lésions.Certaines d’entre elles ménagent des rapportsétroits avec le sinus maxillaire ou la fosse nasalesus-jacente motivant parfois la résection de lamuqueuse respiratoire ; en l’absence d’infec-tion sinusienne, la fermeture de la communica-tion oroantrale est réalisée par suture simple dela muqueuse palatine ; dans l’hypothèse in-verse, une antrostomie de drainage est néces-saire.

Le geste conservateur varie, d’autre part, selon lestade évolutif de la lésion.Une lésion kystique suppurée motive parfois un

drainage dans des délais rapides : l’énucléation dukyste ne peut être réalisée que secondairement,après sédation de tout phénomène inflammatoire.Même à distance, du fait des phénomènes inflam-matoires récents, cette énucléation peut s’avérer

encore difficile. La fracture spontanée mandibu-laire provient rarement de l’amincissement ex-trême des corticales osseuses et de la pressiontumorale. Aussi, soigneusement évitée en peropé-ratoire, la fracture doit être rigoureusement dépis-tée au cours de la surveillance radiographique ulté-rieure.Enfin, la réalisation de tout geste conservateur

doit tenir compte des organes dentaires : s’ils sontcompromis du fait d’une mobilité ou d’un délabre-ment excessif, et sans possibilité de traitement, ilsseront avulsés. Par ailleurs, la crainte de léser lepédicule vasculonerveux à l’apex des dents intéres-sées par l’énucléation d’une lésion ne doit paslaisser courir le risque d’en réaliser une exérèseincomplète. Les tests de vitalité pulpaire de cesdents devront ensuite être réalisés toutes les 2 se-maines durant la période postopératoire et serontsuivis, le cas échéant, d’une obturation canalaireafin de ne pas gêner la réossification par des foyersinflammatoires chroniques.33

Assimilable à un traitement conservateur, la ré-section modelante permet de réduire les contoursdes structures osseuses hypertrophiées par une lé-sion osseuse dysplasique.3,25

Résection osseuse

Elle permet une exérèse tumorale en zone saine aularge des limites de l’envahissement de l’os et desparties molles environnantes. Elle doit être réaliséeselon un plan extrapériosté par une voie d’abordcutanée. En effet, l’exérèse – temps primordial dutraitement – doit être conduite sous contrôle per-manent de la vue. Seules les tumeurs peu étenduesde la région symphysaire peuvent être réséquéespar voie endobuccale, sous réserve que l’opérateurpuisse en tout endroit être certain de ne pas réali-ser d’effraction d’une extension tumorale dans lesparties molles.34,48

La résection mandibulaire peut être segmen-taire, partielle : elle épargne alors le bord posté-rieur mandibulaire et le bord inférieur basilaire(Fig. 2). Inversement, une section de ces mêmesbords constitue une résection mandibulaire inter-ruptrice (Fig. 3). La résection maxillaire se fait parsimple abord muqueux au niveau des futurs traitsd’ostéotomie.Au niveau mandibulaire, la reconstruction osseusepeut être réalisée, de manière concomitante, parle biais d’un greffon (le plus fréquemment d’origineiliaque).43

Ce greffon est fixé par une attelle métallique oudes miniplaques vissées (Fig. 4).Au maxillaire, le site de la résection peut être

d’emblée comblé sans compromettre ultérieure-

Figure 1 Radiographie panoramique montrant un kyste denti-gère angulomandibulaire droit, soufflant les corticales osseuseset refoulant en périphérie une dent incluse (A) : la paroi kysti-que, épaisse et adhérente, rattachée au collet se laisse facile-ment cliver permettant une énucléation complète du kyste (B).

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ment la surveillance directe de la cavité opéra-toire : soit par une prothèse adjointe à base molle,soit par une plaque obturatrice faisant alors bar-rage à la communication buccosinusienne.1 Secon-dairement, une fois la rémission acquise, le défautosseux maxillaire peut être reconstruit par greffesde Calvaria (corticale externe crânienne), greffoniliaque ou lambeaux composés pédiculés (musculo-osseux temporaux) ou libres microanastomosés(cutanéo-osseux iliaque ou péronier) (Fig. 3,5).

Le devenir du ou des greffons osseux ainsi placésest variable : stabilité plusieurs années après, ourésorption rapidement progressive dès les premiersmois postopératoires (conséquence possible d’unesurinfection). Cette surinfection survient souvent àla faveur d’un défaut de couverture muqueuse qu’ilfaut résoudre par la réalisation de lambeaux mu-queux locaux (palatin, vestibulaire ou linguaux),musculomuqueux pédiculés (buccinateur) ou mus-culocutanés pédiculés (nasogéniens), voire libresmicroanastomosés (antébrachial ou chinois).

Indications thérapeutiques selon le typelésionnel

Au moment de la découverte d’une lésion desmaxillaires, les caractères cliniques et radiographi-ques de la lésion seront finement analysés afin depouvoir évoquer l’hypothèse diagnostique la plusplausible, et d’y associer la conduite thérapeutiquela plus adaptée.

Kystes des maxillaires

Kystes épithéliaux odontogéniques

Kyste primordial

Il récidive rarement après énucléation. Dans lanaevomatose basocellulaire ou syndrome de Gor-lin, le pronostic est dominé non pas par l’évolutiondes kystes multiples des maxillaires mais par l’évo-lution des nævi homonymes.13,16

Figure 2 Améloblastome de la branche horizontale mandibulaire gauche en regard de 33-35 (A) : en B, contrôle radiographique aprèsson énucléation conservatrice. Récidive de ce même améloblastome à 2 ans (C) : reprise chirurgicale par énucléorésection osseuse(mandibulectomie non interruptrice) et contrôle radiographique 1 an après (D).


Kératokyste odontogénique ou kyste épidermoïdeLa réputation récidivante du kyste épidermoïdenécessite un traitement plus agressif que pour toutautre kyste des maxillaires. L’approche thérapeuti-que d’une forme étendue – certes exceptionnelle –est superposable à celle développée plus loin àpropos des autres lésions ostéolytiques (l’amélo-blastome, par exemple). Les kystes épidermoïdes,le plus souvent de taille réduite, sont du ressortd’une énucléation complète : au mieux, on prendsoin de garder la pièce entière, non fragmentée enpréservant sa paroi kystique habituellement trèsfine et fragile (Fig. 6).13,21,35,59,60,66 La possibilitéd’une adhérence et d’une récidive du kératokyste àpartir des cellules basales de la muqueuse orale,notamment au niveau du trigone rétromolaire et durevêtement du bord antérieur des rami, impose àl’opérateur la résection concomitante de cette mu-queuse et de son sous-sol osseux. Des cellules tumo-rales enchâssées dans la muqueuse sont notéesdans un tiers des cas, ce qui explique les fréquentesrécidives au niveau du ramus et de l’angle mandi-bulaire en l’absence de résection muqueuse.

Enfin, la possibilité d’une transformation carci-nomateuse de la paroi du kératokyste impose unexamen anatomopathologique rigoureux de l’en-semble de la pièce d’exérèse.10,27,59,60,66

Kyste dentigèreL’existence d’une vaste image mono-, voire poly-kystique, se projetant au niveau de l’angle mandi-bulaire et le ramus, refoulant en périphérie unedent incluse et soufflant largement les corticales,peut être assimilée à un améloblastome : il fautopter pour une énucléation rigoureuse et complètepour espérer une non-récidive à moyen terme etpermettre un examen anatomopathologique pré-cis.13,26,35,38,55

Dans leur dimension plus modeste, les kystesdentigères sont de diagnostic et d’énucléationaisés. L’avulsion de la dent incluse est assez sou-vent pratiquée, mais cette dernière peut être mé-nagée sous réserve d’une surveillance radiographi-que et orthodontique ultérieure (Fig. 1). Plusencore que pour les kystes inflammatoires, toutkyste dentigère doit faire l’objet d’un contrôle

Figure 3 Résection d’un volumineux améloblastome (A) ayant nécessité une reconstruction mandibulaire par lambeau libre de péroné(B, C, D).

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histologique attentif, afin de ne pas méconnaîtreune éventuelle greffe améloblastique, ou plus rare-ment carcinomateuse épidermoïde. Chez l’enfant,le kyste folliculaire sur une dent, en cours d’érup-tion sur l’arcade, doit bénéficier d’une perforationdu sommet de sa membrane ; la dent termine

ensuite son évolution en bonne place, de façonnaturelle ou aidée d’un traitement orthodontique.

Kyste glandulaire odontogéniqueLe kyste glandulaire odontogénique est une entitémal connue : son énucléation, bien que nécessaire,est suivie d’un risque majeur de récidive.

Autres kystes odontogéniquesLe kyste périodontal latéral bénéficiera d’une énu-cléation. Le kyste gingival de l’adulte et le kysted’éruption bénéficieront d’une excision. La guéri-son complète est de règle.27,59,60

Kystes épithéliaux non odontogéniquesAnciennement dénommés « kystes fissuraires », leskystes épithéliaux odontogéniques guérissent cons-tamment après énucléation, et sans récidive.Le geste est effectué par la voie transmuqueuse

appropriée (palatine, vestibulaire) en ayant soin deménager l’apex des dents adjacentes parfois rhiza-lysées, mais en règle générale vivantes et souventdivergentes. Certains kystes palatins sont adhé-rents à la muqueuse palatine et/ou au septumnasal. Certains auteurs préconisent l’abstentionthérapeutique devant des kystes nasopalatins clini-quement muets et dont le diamètre est inférieur à10 mm.13,56

Kystes inflammatoires

Kystes radiculairesLe traitement des kystes inflammatoires d’originedentaire est essentiellement chirurgical, car dispo-ser d’un diagnostic incontestable face à toute lé-sion kystique, même la plus anodine en apparence,doit demeurer une préoccupation élémentaire ;l’énucléation de la lésion avec examen anatomopa-thologique de la totalité de la pièce d’exérèse estdonc le meilleur geste thérapeutique. Les autrestechniques, dont la marsupialisation ou les métho-des d’irrigation prolongée, ne sont pas à conseil-ler.31,39

Devant un kyste de petit volume, la reprise ou laréalisation du traitement endodontique de la dentintéressée peut être efficace : elle comporte unetrépanation de la corticale osseuse, une oblitéra-tion canalaire a retro et une résection apicale maisexige une surveillance radiologique régulière de lalésion jusqu’à réossification complète. Ailleurs,l’énucléation du kyste par voie chirurgicale en per-met l’habituelle guérison avec une rapide restaura-tion de la trame osseuse par organisation du caillotsanguin intracavitaire. La ou les dents causales sontdévitalisées et traitées avant de bénéficier d’unesurveillance régulière. Une dent causale délabrée

Figure 4 Aspect d’un améloblastome énucléé et reconstruitdans le même temps par greffes osseuses iliaques soutenues parune attelle métallique (A). Résultat 1 an après la dépose dumatériel d’ostéosynthèse (B). La résection-greffe ne met pas àl’abri de la récidive survenant ici 3 ans après : images kystiquesau niveau de la zone de jonction symphyse-greffon (C). Cetterécidive sera traitée par une nouvelle énucléation.


ou dont le traitement endodontique ne peut êtrecorrectement réalisé, est habituellement avulséedans le même temps opératoire.Le traitement du kyste inflammatoire est pro-

grammé si possible à distance de tout réchauffe-ment infectieux.

Kyste paradentaireComme indiqué dans le chapitre clinique, la guéri-son complète, sans récidive ultérieure, est acquisedès lors que l’on réalise une énucléation du kyste

paradentaire et une avulsion de la dent concernée(le plus fréquemment la dent de sagesse) ; s’ils’agit d’une première ou d’une deuxième molaire,elles seront conservées.

Tumeurs odontogéniques

De nombreuses tumeurs évolutives et très variablessont regroupées sous ce titre. La radiographie per-met de différencier les lésions ostéolytiques, dont

Figure 5 Améloblastome géant mandibulaire déformant le tiers inférieur du visage (A et B) et concernant l’arche mandibulaired’angle à angle (C). Résection large passant en zone saine. La reconstruction mandibulaire par lambeau libre de fibula (F) permet derecouvrer des contours anatomiques (D et E) ; la mise en place d’implants dentaires valorise le pronostic fonctionnel (F).

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certaines ont une évolution extensive, des lésionsostéocondensantes au comportement moins agres-sif.48

Tumeurs épithéliales sans inductiondu mésenchyme

AméloblastomeL’améloblastome est une tumeur bénigne douéed’une agressivité singulière par son caractèreextensif et récidivant. Malgré la description deplusieurs variétés histologiques, la majorité deschirurgiens maxillofaciaux et des anatomopatholo-gistes ne pensent actuellement pas qu’elles diffè-rent en terme de pronostic après traitement ; pourquelques autres auteurs, les variétés périphériqueset unikystiques seraient moins récidivantes.63,67

En revanche, le potentiel évolutif, et donc lastratégie thérapeutique qui en découle, sont étroi-tement corrélés à plusieurs facteurs : la localisationanatomique de la lésion, les caractères radiogra-phiques (aspect uni- ou polykystique, dimensions,etc.), l’âge du patient (Fig. 3–5,7–9). La fidélité

Figure 5 (suite)

Figure 6 Plus fréquemment retrouvé au niveau de la mandibule,le kératokyste peut être maxillaire : ici, au niveau de la tubéro-sité maxillaire droite, il sera traité par énucléation.

Figure 7 Image radiographique d’un améloblastome de la sym-physe et de la branche horizontale mandibulaire droite (de ladent 33 à la dent 45) (vue radiographique : A). L’énucléationpermet l’épargne de la basilaire et des corticales mandibulaires(B). Résultat à 3 mois de l’énucléation : réossification radiologi-que quasi complète (C).


future de ce dernier aux consultations de contrôleest également importante à estimer : l’intervallemoyen entre le traitement initial et la premièrerécidive – mais aussi entre deux récidives successi-ves – est de quelques mois à plusieurs années(Fig. 4). C’est la raison pour laquelle la surveillancedu patient devrait être poursuivie aussi longtempsque possible, d’abord tous les trimestres (jusqu’àobtention d’une réossification jugée homogène etcomplète) puis ensuite tous les 1 à 2 ans.Le pronostic de l’améloblastome après traite-

ment a été maintes fois corrélé au type d’exérèsechirurgicale. Des taux élevés de récidive ont étérapportés avec des traitements conservateurs (45 à90 %). Cependant, ces nouvelles lésions sont fré-quemment de volume moindre et peuvent êtretraitées plus facilement que la lésion origi-nelle.11,42,55,67 Ainsi, une récidive n’est pas syno-nyme nécessaire d’échec thérapeutique (Fig. 4).À l’opposé, plusieurs auteurs préconisent d’em-

blée une résection large de la lésion avec unemarge de sécurité périphérique.1,5,35,37,38,42,55,58,70

Cependant, l’expérience prouve que cette attitude

ne doit pas être systématique, puisque le traite-ment conservateur a permis à un lot non négligea-ble de patients de guérir de manière simple avecdes séquelles morphologiques ou fonctionnellesmodérées.Améloblastome compact ou polykystique. Ce

terme permet de réserver les variétés monokysti-ques et périphériques étudiées plus loin. La locali-sation au sein des maxillaires est importante àconsidérer lors du choix thérapeutique.Au niveau du corpus mandibulaire. L’énucléa-

tion n’est théoriquement pas le traitement idéald’un améloblastome, puisque plus de la moitiérécidivent après ce geste. Pourtant, le corps man-dibulaire est la localisation où cette méthode esttout à fait justifiée ou du moins réalisée selon unrisque calculé et avec l’assurance d’une sur-veillance clinique ultérieure (Fig. 7,9).L’énucléation est plus particulièrement indiquée

en présence d’une cavité unique, enclose, régu-lière ou festonnée de contour. Dans les tumeurspolykystiques du corps mandibulaire, le décolleurparvient sans peine à contourner chaque bulle tu-morale en effondrant les minces cloisons osseusesles séparant (Fig. 9) ; en revanche, la prudence estde règle et le curetage appuyé proscrit en regarddes zones où la corticale osseuse amincie à l’ex-trême (fréquemment dans la portion sus-spigienne,l’angle et la corticale interne) risquerait de serompre et de favoriser l’extension aux parties mol-les...La résection mandibulaire s’impose en première

intention lorsque la tumeur adopte une configura-tion polygéodique, excluant toute possibilitéd’énucléation de proche en proche. Elle est noninterruptrice lorsque la basilaire mandibulaire nonenvahie peut être conservée ; au contraire, lorsqueles destructions intéressent le bord basilaire de lamandibule, la résection est interruptrice (Fig. 4).L’hémimandibulectomie est réservée aux lésions

très volumineuses qui ne peuvent être contrôléespar une résection marginale ou segmen-taire24,42,55,61 (Fig. 3–5).L’énucléorésection est une technique particu-

lière, pouvant être proposée aux tumeurs large-ment extériorisées dans les parties molles et pourlesquelles une résection serait techniquement trèsdifficile et risquée (blessure de la tumeur). L’exé-rèse réalisée par voie endobuccale circonscrit, dansun plan extrapériosté, les foyers tumoraux propa-gés au sein des parties molles du versant buccal ;elle se poursuit alors selon la méthode de l’énu-cléation aux endroits où les contours osseux sontpréservés. Cette méthode permet d’éviter la solu-tion de continuité, de limiter les sacrifices muscu-laires ainsi que la morbidité d’une éventuelle

Figure 8 Volumineux améloblastome de l’hémimandibule gau-che refoulant la dent 38 en basilaire (A). Contrôle radiographi-que 1 an après l’énucléation attestant de la reconstructionosseuse et du remodelage des corticales (B).

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greffe osseuse indiquée lors de la récidive tumoraleultérieure.Au niveau des rami mandibulaires. Les principes

de traitement pourraient être similaires à ceux duniveau des corpi mandibulaires. C’est cependantoublier que la limite supérieure de cette régionéchappe à la vision directe, et qu’une effraction del’échancrure sigmoïde, très facilement amincie parde volumineuses lésions, constitue une voie d’ense-mencement tumoral vers la fosse infratemporale.L’énucléation doit donc nécessairement être entre-prise avec délicatesse et compétence. Sinon, uneindication de résection est ici plus largement po-sée.Au niveau du maxillaire. Les localisations posté-

rieures sont particulièrement dangereuses du faitde leur difficulté d’accès et de la proximité desstructures nasosinusiennes mais aussi de la fosseinfratemporale et de l’orbite. À l’instar de sonopposé mandibulaire, le maxillaire manque de cor-

ticales osseuses épaisses, barrières à la propagationtumorale. L’énucléation doit impérativement êtreconduite avec la plus grande prudence ; la résec-tion maxillaire, le plus souvent partielle, peut aussiêtre réalisée à ce niveau. L’obtention de margesosseuses périphériques saines (1 à 1,5 cm selonles auteurs) est plus aléatoire dans cette localisa-tion.Améloblastome unikystique. Cette variété

prend volontiers l’aspect clinique et radiographi-que d’un kyste dentigère, mais peut, en revanche,ne pas être associée à une dent incluse, évoquantalors un kyste résiduel ou primordial. Très fréquem-ment située au niveau de la partie postérieure de lamandibule, la lésion fait alors l’objet d’une énu-cléation et le diagnostic est redressé par l’examenanatomopathologique. L’améloblastome unikysti-que serait réputé moins récidivant24,42,55 en raisond’une bonne délimitation habituelle des foyers tu-moraux au sein de la capsule kystique.61

Figure 9 Traitement conservateur d’un améloblastome de l’angle et de la branche montante mandibulaire droits (A). La corticaleamincie et fragilisée par le processus tumoral et son énucléation impose un blocage intermaxillaire d’immobilisation pendant6 semaines (B).


Améloblastome périphérique. Excentré parrapport à la trame osseuse, il ne récidiverait pasaprès résection marginale doublée d’un liseré péri-phérique d’os sain.Améloblastome récidivé. Les règles présidant

au traitement initial d’un améloblastome peuventêtre appliquées aux lésions récidivées, sous réserved’une diminution des chances de guérison aprèsnouvelle énucléation.Les tumeurs récidivées après résection initiale

interruptrice et large existent : elles sont sansdoute à mettre sur le compte d’une blessure de latumeur lors de l’exérèse menée à tort par voiesous-périostée, ou par abord endobuccal exclusif.La récidive nouvelle pose alors le problème essen-tiel de sa prolifération multicentrique au sein desparties molles adjacentes.42,55,61

Tumeurs odontogéniques épidermoïdesBien que la plupart des observations de tumeursodontogéniques épidermoïdes mandibulaires aientété traitées sans récidive ultérieure par des métho-des conservatrices, d’autres localisations, notam-ment maxillaires, requièrent des résections pluslarges.

Tumeurs épithéliales odontogéniques calcifiéesCes tumeurs guérissent après énucléation com-plète. D’exceptionnelles récidives locales et tardi-ves ont cependant été signalées et mises sur lecompte d’une exérèse incomplète.40

Tumeurs odontogéniques à cellules clairesLe potentiel malin des tumeurs odontogéniques àcellules claires reste discuté à travers les raresobservations publiées et le faible recul. Pourtant,plusieurs arguments convergent vers la probabilitéd’un caractère malin : non seulement les donnéesimmunohistochimiques, la croissance habituelle-ment rapide de la lésion, l’existence de récidives,mais aussi la survenue d’authentiques métastasespulmonaires rapportées dans la littérature. Uneexérèse large (résection) semble, dans ce contexte,souhaitable.18

Tumeurs épithéliales et conjonctives avecou sans formation de tissu dentaire dur

Fibromes améloblastiques, fibrodentinomesaméloblastiques et fibro-odontomesIls conservent un excellent pronostic après énucléa-tion. Le traitement peut toutefois être délicat enprésence de lésions atteignant de grandes dimen-sions ; d’où la difficulté de poser l’indication d’unerésection chirurgicale large en présence d’unevaste lésion ostéolytique.41

Odontoaméloblastome

Il partage avec l’améloblastome son caractère réci-divant après traitement conservateur.

Tumeurs odontogéniques adénomatoïdes

Elles se présentent comme un kyste, à la surfacelisse et bien limitée, dont l’énucléation permet laguérison complète.Pouvant également se traduire par une vaste

image kystique, la tumeur odontogénique adéno-matoïde ne doit pas pour autant faire entreprendreune résection injustifiée ; l’image radiographiqueponctuée de fines opacités peut orienter le dia-gnostic. L’énucléation, bien qu’elle soit parfois dif-ficile, permet la guérison sans récidive ultérieure.8

Odontomes complexes et composés

Ils doivent être abordés de manière conservatrice.La tumeur possède une coque conjonctive périphé-rique permettant son clivage ; un curetage de lacavité complète ensuite le geste. Les lésions plusanciennes sont plus laborieuses à retirer et requiè-rent parfois une résection partielle non interrup-trice à la pince gouge, à la fraise de Lindemann ouà la scie oscillante.5

Tumeurs ectomésenchymateusesodontogéniques, avec ou sans inclusiond’épithélium odontogénique

De rares récidives sont rapportées après traitementconservateur du fibrome odontogénique.Le myxome pose parfois le problème d’une tu-

meur mal limitée, se propageant au niveau de l’oset des parties molles adjacentes. Le traitementaussi conservateur que possible, expose toutefois àcertaines récidives.Le cémentoblastome bénin est une tumeur de

l’os alvéolaire encapsulée et facilement clivable ;la dent en regard relève de l’avulsion avec largealvéolectomie. Le pronostic est constamment bé-nin.

Tumeurs et pseudotumeurs nonodontogéniques

Sont regroupées sous ce titre des tumeurs trèsdissemblables aux plans étiopathogénique, dia-gnostique et évolutif. Pourtant, les indications thé-rapeutiques peuvent être plus facilement posées àpartir du diagnostic radiographique. Le traitementest d’ordinaire conservateur, surtout pour les lé-sions à composante ostéocondensante dominanteou exclusive.

52 B. Ruhin et al.

Tumeurs ostéoformatrices

Ostéome vraiSon exérèse est habituellement indiquée : on éva-lue cependant toujours le volume de la tumeur, sonsiège, la qualité osseuse et l’importance prévisiblede la mutilation. Dans la plupart des cas, il s’agitplutôt d’une résection modelante permettant uneépargne et une symétrisation des contours osseux.Les localisations classiques à l’angle mandibu-

laire ainsi que la consistance particulièrement dure(« os de marbre ») imposent à l’opérateur un abordpar voie de cervicotomie. Dans les atteintes maxil-laires moins fréquentes, la lésion est habituelle-ment de petite taille et peut être alors abordée parvoie dissimulée (vestibulaire, palpébrale, etc.). Sil’ostéome est peu volumineux, l’abstention théra-peutique ne se justifie que sous réserve d’unesurveillance régulière : la lésion pouvant très viteatteindre un volume important justifiant la sanc-tion chirurgicale. Dans le syndrome de Gardner, lesostéomes sont difficiles à traiter chirurgicalementdu fait de leur consistance, de leur multiplicité etde leur potentiel récidivant. Rappelons que la poly-pose adénomateuse rectocolique domine alors lepronostic.

Torus palatin et torus mandibulaireLes tori gênent parfois le port d’une prothèse ad-jointe, et leur exérèse est alors indiquée par chi-rurgie modelante transmuqueuse.

Ostéoblastome et ostéome ostéoïdeLe traitement de ces lésions bénignes se résume,selon la plupart des auteurs, en une exérèse chirur-gicale avec curetage ou résection. L’ostéoblastomeest réputé comme étant une tumeur très vasculari-sée et bénéficie fréquemment d’un curetage ap-puyé, comme dans ses localisations extramaxillai-res.14,57 Cependant, en raison de la possibilité deconfusion diagnostique avec un ostéosarcome ou uncémentoblastome, certains auteurs préfèrent unerésection complète. La radiothérapie est, en revan-che, contre-indiquée.Comme dans ses localisations squelettiques,

l’ostéome ostéoïde se caractérise par des signesfonctionnels douloureux parfois importants et parla difficulté de curetage complet du nidus à l’ori-gine de récidive. Il est donc du ressort d’une résec-tion complète mais non interruptrice au niveaumandibulaire.65

Néanmoins, la régression spontanée d’authenti-ques ostéoblastomes et ostéomes ostéoïdes est dé-

crite dans la littérature après prélèvement biopsi-que ou curetage incomplet.

Lésions ostéofibreusesLa prise en charge thérapeutique des lésions ostéo-fibreuses est difficile, elle repose sur la chirurgiedont les indications sont dictées par l’âge du pa-tient, le volume et la localisation du processus,l’éventuel retentissement fonctionnel ou esthéti-que, les variétés histologiques et enfin les habitu-des du praticien.30

Au niveau maxillofacial, les dysplasie fibreuse etfibrome ossifiant sont des lésions bénignes n’enga-geant que rarement le pronostic fonctionnel etexceptionnellement le pronostic vital.52 Aussi, mal-gré les données parfois retenues dans la littérature,l’attitude thérapeutique conservatrice semble-t-elle préférable dans la majorité des cas. Les indi-cations chirurgicales reposent principalement sur ladécompression d’une structure anatomique mena-cée (l’œil par exemple) ou sur la diminution despréjudices esthétiques.La biopsie préalable de la lésion, bien que ses

résultats doivent être acceptés avec recul etconfrontés à la clinique ou aux données radiogra-phiques, permet d’en établir le caractère bénin.Pour la majorité des auteurs, elle est d’embléeindiquée en présence d’une lésion étendue avantd’envisager un traitement parfois délabrant oupour obtenir une certitude histologique avant ab-stention chirurgicale. En revanche, une lésion bienlimitée, de petite taille, facilement abordable peutêtre ôtée en totalité, confondant ainsi les gestesdiagnostique et thérapeutique.17,19,30,45

Fibrome cémento-ossifiantIl s’agit généralement d’une tumeur bien limitée,de volume modéré. Selon la majorité des auteurs,l’exérèse doit être réalisée de façon complète afind’éviter les récidives. Cependant, le fibrome ossi-fiant présente fréquemment un plan de clivageentre lui-même et l’os sain, le rendant ainsi acces-sible à l’énucléation suivie d’un curetage de lacavité résiduelle.17,19

En deuxième intention, dans les lésions récidi-vées, on peut opter pour des énucléations succes-sives ou une exérèse plus large avec ou sans recons-truction. L’exérèse éventuelle de l’os péritumoraldoit être réalisée dans un plan sous-périosté. Cedernier est toujours indemne de prolifération lé-sionnelle ; sa conservation facilite la reconstructionultérieure par greffon osseux (iliaque ou costal).Les récidives du fibrome ossifiant sont rapportéesselon des taux variables : 10 à 28 % après énucléa-tion et moins de 5 % après exérèse.17,19,68 L’évolu-tion spontanée en est inconnue.


Les indications thérapeutiques du fibrome ossi-fiant juvénile ne sont actuellement pas planifiéesdu fait de sa rareté. Les récidives après chirurgied’exérèse seraient importantes et surviendraientdans les deux premières années postopératoi-res.17,19

Dysplasie fibreuseLa lésion est plus diffuse : son exérèse complète estsouvent difficile et se paie au prix de séquellesparfois supérieures à celles encourues par l’évolu-tion naturelle, bien qu’imprévisible, de la maladie.Les indications thérapeutiques sont plus nuancéesque pour le fibrome ossifiant ; il faut intervenir dèslors que l’on constate des déformations facialesimportantes, des poussées inflammatoires fré-quemment douloureuses et itératives ou que l’onsuspecte une dégénérescence sarcomateuse.L’exérèse totale avec reconstruction immédiatepar greffon osseux est prônée par certains, maisrejetée par d’autres, du fait de l’évolution natu-

relle de la maladie qui préfère ainsi une correctiondes reliefs osseux par chirurgie modelante sur unedysplasie compacte et ossifiée de l’adulte (Fig. 10).9,15,17,19 Cette dernière technique expose toutefoisaux récidives des déformations dans 20 à 25 % descas durant plusieurs années ; la reprise chirurgicaleest alors tout à fait possible sans aucune augmen-tation de l’activité de la lésion,6,9 ni risque dedégénérescence.45 La surveillance simple d’unedysplasie fibreuse est aussi indiquée chez les jeu-nes patients afin d’attendre la fin de leur crois-sance et une éventuelle stabilisation du processusdysplasique, ainsi que chez l’adulte présentant unelésion stable et quiescente. Cependant, toute dys-plasie fibreuse doit être surveillée régulièrement,et surtout lorsqu’elle est évolutive et polyostosi-que, du fait de son risque accru de dégénérescencesarcomateuse.Les complications postopératoires possibles sont

communes à toutes les lésions ostéofibreuses : lesaccidents hémorragiques surviennent particulière-

Figure 10 Dysplasie fibreuse du maxillaire supérieure gauche : image panoramique dentaire (A), imagerie par résonance magnétique(IRM) (B) et vue latérale gauche peropératoire. La résection modelante permet une analyse anatomopathologique de la pièce et unesymétrisation anatomique des contours osseux (C).

54 B. Ruhin et al.

ment dans les résections partielles de lésions bienvascularisées dont l’hémostase est délicate ; lesaccidents septiques ne sont pas rares.Sur le plan médical, les antalgiques et les anti-

inflammatoires stéroïdiens peuvent être utilisésdurant la période postopératoire des dysplasies fi-breuses.36 Les troubles endocriniens ou métaboli-ques associés relèvent également d’une thérapeu-tique adaptée. L’orthodontie est d’un appoint nonnégligeable en entourant le traitement chirurgical.Nous rappelons ici qu’il faut à présent proscrire

la radiothérapie, autrefois préconisée pour tenterde stabiliser cette lésion.

Tumeurs cartilagineuses

ChondromeBénigne, cette tumeur cartilagineuse est récidi-vante et concerne volontiers l’articulation tempo-romandibulaire. De plus, évaluer leur caractèremalin est parfois difficile comme l’est la discussiondu potentiel évolutif du chondrome bénin vers unchondrosarcome. Autant de raisons qui expliquentla nécessité d’une exérèse chirurgicale élargie dèsle premier traitement. L’évolution sarcomateuseassombrit plus encore le devenir des patients at-teints d’une enchondromatose multiple ou syn-drome d’Ollier.47

Exostoses (ostéochondrome)Le traitement repose sur l’exérèse chirurgicalecomplète, de principe, et souvent associée à uneprise en charge orthognathique pour les localisa-tions temporomandibulaires.47

Chondroblastomes et fibromes chondromyxoïdesL’évolution du chondroblastome est bénigne, rare-ment émaillée de récidives après énucléation.26

Néanmoins, des problèmes diagnostiques peuventparfois exister avec un chondrosarcome du faitd’une grande densité cellulaire et d’irrégularitéscytologiques.12

Le traitement chirurgical du fibrome chondro-myxoïde est similaire : l’évolution est alors habi-tuellement bénigne. Malgré un taux important derécidives postopératoires pour les lésions squeletti-ques, l’évolution des localisations maxillaires estdifficile à préciser en raison de la rareté des obser-vations rapportées.

Lésions fibroblastiquesIl s’agit ici de lésions plus agressives dont le traite-ment conservateur n’est pas recommandé.

Fibrome desmoïdeL’évolution en est variable. En l’absence de traite-ment, le fibrome desmoïde, par définition mal li-

mité, croît rapidement et son éventuelle diffusiondans les parties molles adjacentes rend le traite-ment difficile. Cette mauvaise limitation est déjàsoupçonnée dès la radiographie, puis confirmée lorsde l’abord muqueux permettant le prélèvementbiopsique indispensable. L’aspect macroscopiquedu fibrome desmoïde est tel que l’énucléation esttechniquement impossible, ce qui justifie pleine-ment une résection au large de la tumeur. Lesrécidives observées dans 25 % des cas sont le faitdes traitements conservateurs ; elles obligent à unerésection complémentaire.

FibromatoseLa guérison n’est possible qu’au prix d’une résec-tion chirurgicale large, la distance des limites tu-morales osseuses se situe, dans un plan extrapé-riosté, aux dépens des parties molles.

Tumeurs et pseudotumeurs riches en cellulesgéantes

Granulome central à cellules géantesLa trépanation de la corticale osseuse conduit à unelésion charnue brun rougeâtre, consistante, nonencapsulée, à la surface mamelonnée. Ces lésions,riches en cellules géantes, ont un franc caractèrehémorragique.L’énucléation reste le traitement de choix du

granulome central à cellules géantes, mais il peutêtre parfois difficile du fait des adhérences osseu-ses dans les anfractuosités de la cavité.26,54 Cetteénucléation méthodique avec curetage du tissu os-seux périlésionnel permet la guérison habituellesans récidive ; les organes dentaires et les structu-res osseuses, même extrêmement amincis, doiventêtre préservés, permettant ainsi une restructura-tion favorable des maxillaires.En revanche, une tumeur vraie à cellules géan-

tes doit être réséquée largement, en tissu osseuxsain, avec ou sans rétablissement de la continuitéau niveau mandibulaire par greffon. Cette attitudepermet de diminuer les risques de récidives etsurtout de transformation maligne de cette excep-tionnelle tumeur.54

Hormis le traitement chirurgical local communaux granulomes, l’ostéose parathyroïdienne relèvedu traitement spécifique de l’hyperparathyroïdieet des troubles du métabolisme phosphocalciquequ’elle engendre.

ChérubismeAprès une accentuation progressive des déforma-tions jusqu’à l’âge de 7 ans, celles-ci vont théori-quement se stabiliser à la puberté puis régresser,voire disparaître à l’âge adulte (20 à 30 ans). L’abs-


tention thérapeutique est donc la règle dans laplupart des cas.23,69

Cependant, l’évolution n’est pas toujours aussifavorable et il peut être nécessaire d’intervenir,soit durant l’enfance du fait d’un retentissementesthétique et fonctionnel inacceptable, soit à l’âgeadulte devant des déformations osseuses séquellai-res et gênantes sur le plan esthétique.Dans la pratique, les indications du traitement

chirurgical sont laissées à la libre appréciation dechaque praticien ; ce traitement ne semble pasinterférer sur l’évolution naturelle de la maladiecontrairement à ce qu’il a été parfois suggéré.Sur le plan chirurgical, le curetage des lésions

associé au remodelage cortical semble être la tech-nique la plus appropriée. L’intervention doit êtrerapidement réalisée afin de réduire la spoliationsanguine habituellement importante. L’aspectmacroscopique est similaire aux lésions riches encellules géantes. Les lésions charnues sont retiréesà la curette. Ce geste finit par créer des cavitésdans lesquelles une mèche iodoformée peut êtretransitoirement installée. Les complications decette chirurgie ne sont pas négligeables : outre lespertes sanguines pouvant grever le pronostic vital,des anesthésies des territoires du nerf trijumeau,ainsi que des fractures osseuses iatrogènes peuventêtre également observées. Les dents mobiles ou enmalposition sont souvent avulsées durant l’inter-vention.23,28,69

Angiodysplasies et tumeurs vasculaires : autrestumeurs conjonctives

Angiodysplasies vraies et tumeurs vasculairesLe traitement des angiodysplasies osseuses à fortdébit a connu un réel progrès grâce à l’avènementde l’embolisation hypersélective et de l’embolisa-tion percutanée associées ou non à la chirurgie.22,62

Les indications thérapeutiques sur les angiomespeuvent être difficiles à poser, et doivent tenircompte de plusieurs paramètres : âge et psychismedu patient, taille, siège, évolutivité et caractèrehémodynamique de la lésion. Deux circonstancessont alors évoquées :46,53,62

• dans le cadre de l’urgence : il s’agit de tarir unehémorragie abondante provenant d’une alvéoleou d’une sertissure gingivale. Un tamponnementserré avec une mèche résorbable s’impose enmême temps que la prévention ou le traitementdes troubles hémodynamiques. Suivront en-suite, dans les meilleurs délais, le bilan et letraitement curatif de l’angiome grâce à la radio-logie vasculaire interventionnelle. Le repéragede la totalité des pédicules nourriciers se faitgrâce à une angiographie par voie radiale (an-

ciennement fémorale), chez un patient immobi-lisé. L’embolisation est un geste de pratiquedélicate, se devant d’être suffisamment effi-cace et de ne pas induire de nécroses cutanéeset/ou muqueuses. Les particules utilisées pourl’embolisation varient selon l’habitude des pra-ticiens, le type de la malformation : Spongel ®,Ivalon®, Isobutyl®, cyanoacrylate ou ballonnetslargables, etc. La ligature artérielle de ou desprincipaux pédicules doit être formellementproscrite : d’une part, elle gêne considérable-ment les futures possibilités d’embolisation etd’autre part, elle entraîne la création de nou-velles afférences53,62 ;

• en dehors de l’urgence : les indications restentdifficiles à poser et dépendent des caractèressus-cités. Les explorations radiographiques (an-giographie hypersélective, imagerie par réso-nance magnétique avec injection de produit decontraste) permettent de déterminer avec pré-cision le type angioarchitectural de la lésion.

Malformations à haut débitParmi elles, les fistules artérioveineuses sont, dansla grande majorité des cas, accessibles à une thé-rapeutique endovasculaire, avec mise en placed’un ballonnet dans la fistule ou avec des emboli-sations. L’intervention chirurgicale est réservéeaux formes peu accessibles par voie endovascu-laire.Les malformations artérioveineuses posent des

problèmes plus délicats. L’efficacité des embolisa-tions s’épuise avec le temps, et leur répétitioninfructueuse doit faire envisager l’exérèse chirurgi-cale. Lors de cette dernière, le risque d’hémorragiemassive peut être atténué par une embolisation3 jours auparavant ainsi que par le repérage despédicules afférents conservés sur des lacs. L’anes-thésie générale avec hypotension contrôlée enca-dre le geste.22,62

Malformations vasculaires à débit normal ou lentLes angiomes veineux sont peu sensibles à l’embo-lisation qui, fréquemment, ne permet d’obtenirqu’une amélioration clinique temporaire. L’asso-ciation à une exérèse chirurgicale est donc souhai-table, lorsqu’elle est possible. L’injection in situ desubstance sclérosante est également un supportthérapeutique non négligeable.L’abstention thérapeutique s’adresse aux angio-

dysplasies non compliquées, stables et sans réper-cussion morphofonctionnelle importante : elle estalors impérativement associée à une surveillanceclinique et radiographique étroite.Chez l’enfant, l’intervention chirurgicale est au

mieux repoussée jusqu’à la fin de la croissance par

56 B. Ruhin et al.

des embolisations répétées, sauf élément évolutifintercurrent.

Autres tumeurs conjonctivesL’exceptionnel lipome est traité par exérèse simpledu peloton adipeux bien limité.2 Le schwannomebénin est facilement reconnu : aspect plein, lisse etblanc nacré. L’endoneurodissection réalisée au mi-croscope permet une énucléation atraumatiquesans curetage et une guérison définitive du patient.

Tumeurs mélanotiques neuroectodermiques(« melanotic prognoma »)Lors de son curetage, la coloration sombre de lalésion contraste avec l’os normal environnant ; unedéperdition sanguine parfois importante peut com-pliquer l’intervention. Toutefois, la lésion est béni-gne et guérit après exérèse.

Granulome éosinophileLe traitement de cette variété d’histiocytose Xrepose avant tout sur la chirurgie avec énucléationet curetage appuyé du pseudotissu de granulation ;les sacrifices dentaires sont fréquents et permet-traient de diminuer le risque de récidive. Certainesformes se caractérisent par des localisations multi-ples : maxillomandibulaires, squelettiques, maisaussi pulmonaires, ganglionnaires et cutanées quidoivent être systématiquement recherchées. Lesformes demeurées isolées ne récidivent pas aprèsun traitement conservateur. Les autres formes po-lyostosiques et pulmonaires témoignent d’une évo-lutivité rapide, et peuvent bénéficier d’une corti-cothérapie associée à une chimiothérapie(méthotrexate, vinblastine).

Dysplasies cémento-osseusesDevant un tableau radioclinique typique de dyspla-sie cémentaire périapicale, si les dents sont vivan-tes, l’abstention thérapeutique est la règle. L’exé-rèse limitée d’une lésion plus douteuse permet laguérison complète. En revanche, la prise en chargedes patients atteints d’une dysplasie cémento-osseuse floride est souvent délicate et délabrante,avec possibilité d’ulcérations muqueuses, voired’ostéite.

Lésions pseudokystiques

Kyste anévrismalL’évolution spontanée du kyste anévrismal est va-riable : lente ou bien rapide, elle se caractérise pardes poussées inflammatoires itératives augmentantle volume tumoral, et exposant au risque de frac-tures pathologiques et de tassements osseux dansles localisations extrafaciales. Lorsqu’il est techni-

quement possible, le curetage de la lésion sembleêtre le traitement des localisations maxillaires,avec un faible taux de récidives ultérieures. L’as-pect peropératoire est celui d’une tumeur défor-mant l’os et soufflant les corticales, lesquelles sontfines, voire perforées en certains endroits. La lé-sion sous-jacente, parfois très hémorragique, revêtl’apparence d’un tissu brunâtre, granuleux, friable,hémorragique, similaire aux lésions centrales à cel-lules géantes, et circonscrit par des parois cavitai-res lisses. Il est classiquement admis que le kysteanévrismal cohabite avec une tumeur avoisinante,ce qui renforce l’intérêt d’un examen anatomopa-thologique de l’ensemble de la pièce d’exé-rèse.4,15,54

Les hypothèses étiopathogéniques ainsi que lesrécidives plus fréquentes des localisations extra-faciales font préconiser par certains une cryo-chirurgie complémentaire. Les exceptionnellestransformations sarcomateuses décrites seraientconsécutives à certaines lésions irradiées. La résec-tion tumorale relativement élargie semble préféra-ble au curetage en présence de lésions étendues etdifficiles d’accès. La surveillance radiologique ré-gulière est ultérieurement impérative.49 mais larestitution d’une trame osseuse complète sembleêtre rare.4,15

Kyste solitaire de l’os (traumatique, essentiel)Le diagnostic de la lésion est réalisé lors de latrépanation de la corticale externe, permettant demettre en évidence une cavité dépourvue de revê-tement membraneux, tantôt vide, tantôt remplied’un liquide sérohémorragique, voire de caillots. Lecuretage des parois, geste facultatif, recueille par-fois un fin tissu fibreux ou de granulation, fort utilepour le diagnostic anatomopathologique. La trépa-nation de la lésion induit une restauration de latrame osseuse radiologique en 9 à 12 mois.50

Les récidives sont exceptionnelles32contraire-ment à celles, plus fréquentes, des localisationsaux membres. La rareté du kyste osseux solitaireau-delà de l’âge de 25 ans suggère l’existence deguérisons spontanées.

Conclusion

Au terme de cette étude, la méthode conservatricede première intention apparaît le plus souvent indi-quée. Le choix entre un traitement conservateur etune résection osseuse concerne presque exclusive-ment les tumeurs odontogéniques kystiques. Toute-fois, lorsque les conditions anatomoradiographi-ques l’autorisent, l’énucléation de premièreintention assure le diagnostic anatomopathologi-


que et permet le plus souvent aux patients deguérir de manière simple d’une lésion pourtantréputée récidivante. À l’inverse, il serait parfaite-ment déraisonnable de proposer un traitement ra-dical sur un kyste dentigère anormalement extensifet malencontreusement non suspecté.

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Traitement des kystes, tumeurs et pseudotumeurs bénignes des maxillaires