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Cancer/Radiothérapie 16 (2012) 339–343

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

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raitement des métastases hépatiques par radiofréquence

blation of liver metastases by radiofrequency

. de Baereervice de radiologie interventionnelle, département d’imagerie médicale, institut de cancérologie Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif cedex, France

n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ecu le 30 avril 2012ccepté le 18 mai 2012isponible sur Internet le 23 aout 2012

ots clés :oieétastase

adiofréquenceraitement

r é s u m é

La radiofréquence est une technique percutanée guidée par l’image qui réalise une destruction tumoralethermique par propagation d’un courant électrique de haute fréquence. Les volumes des destructionsmaximales produites par une insertion d’aiguille/électrode sont de l’ordre de 40 mm si bien que latechnique est très efficace pour les tumeurs de moins de 3 cm et qu’au-delà l’efficacité diminue trèsrapidement. La comparaison de l’ablation des métastases par radiofréquence ou chirurgie hépatiquemontre un taux d’échec de 6 % et 7,3 % respectivement pour les tumeurs de 25 mm ou moins. La duréemédiane de survie après la première radiofréquence des métastases hépatiques de cancer colorectal estde 24 à 52 mois avec et la probabilité de survie à 5 ans de 18 à 44 %. La durée médiane de survie passede 22 à 48 mois si la radiofréquence est utilisée en première ligne plutôt qu’en recours. Pour les patientsatteints d’une métastase hépatique unique de moins de 4 cm, les taux de survie à un, trois et cinq ans sontrespectivement de 97 %, 84 % et 40 % et la durée médiane de survie de 50 mois. L’imagerie de suivi aprèsla radiofréquence nécessite une adaptation, avec recours soit à l’IRM soit à la scanographie recherchantdes zones de persistance tumorale présentant un rehaussement précoce.

© 2012 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO).

eywords:iveretastasis

adiofrequencyblation

a b s t r a c t

Radiofrequency is a thermal ablative technique that is most often used percuteanously under imageguidance. Thermal damage is obtained through frictional heating of a high frequency current. The maxi-mal volume of destruction obtained in one radiofrequency delivery is around 4 cm and consequently,best indication for treatment are tumours below 3 cm. When compared, radiofrequency and surgicalremoval for tumours below 25 mm in diameter demonstrated a rate of incomplete resection/ablationof 6% and 7.3% respectively. Median survival after the first radiofrequency of a liver metastasis of CRC isreported to be 24 to 52 months with a 5 years overall survival of 18 to 44%. The median overall survival

increases from 22 to 48 months depending on the use of radiofrequency ablation as rescue treatmentafter failure of others, or as a first line treatment. For patients with a single tumour, less than 4 cm,the survival rates at 1, 3, and 5 years are respectively 97%, 84% and 40%, with a median survival of 50months. Follow-up imaging requires to use contrast-enhanced CT or MRI, looking for local recurrencesevidenced by local foci of enhancement at the periphery of the ablation zone.

© 2012 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of the Société française de radiothérapie

. Technique

Le courant de radiofréquence est un courant sinusoïdal de00 à 500 KHz. Les régions traversées par ce courant subissent une

gitation ionique, qui induit par friction entre les particules unchauffement tissulaire [1]. Le but recherché est d’exposer les cel-ules tumorales à une température supérieure à 60 ◦C qui provoque

Adresse e-mail : debaere@igr.fr

278-3218/$ – see front matter © 2012 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Société frattp://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2012.05.011

oncologique (SFRO).

quasi-immédiatement une dénaturation cellulaire irréversible. Lediamètre maximum de la zone de destruction tissulaire induite parune simple aiguille-électrode de radiofréquence n’est que de 1 à1,5 cm, ce qui n’est pas adapté au traitement des tumeurs hépa-tiques. Selon les constructeurs, différents artifices techniques sontutilisés pour augmenter cette taille de destruction :

• une aiguille contenant plusieurs électrodes (4 à 12) qui sontdéployées après ponction dans la tumeur cible. Le but estd’obtenir autant de lésions de radiofréquence unitaires de petite

nçaise de radiothérapie oncologique (SFRO).

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taille que d’électrodes, pour in fine en former une plus grande parsommation ;le refroidissement de l’électrode par circulation de liquide froiddans la gaine de l’électrode limite l’accumulation de chaleur àson voisinage, ce qui permet de délivrer une énergie électriqueplus importante sans atteindre des températures supérieures à100 ◦C dans les tissus très proches de l’électrode qui sont soumisà une plus grande énergie de radiofréquence que les tissus plusdistants. On augmente ainsi la taille maximale de la lésion deradiofréquence que l’on peut induire ;les électrodes bipolaires font circuler le courant de radiofré-quence entre deux parties distinctes de la même aiguille ou entredeux aiguilles différentes. Le champ électrique est confiné entreles électrodes et peut ainsi être plus intense.

. Indications

Les volumes de destructions maximales produit par une inser-ion d’aiguille/électrode sont de l’ordre de 40 mm, si bien que laechnique est très efficace pour les tumeurs de moins de 3 cm etu’au-delà l’efficacité diminue très rapidement. Le traitement deumeurs plus volumineuse que destructible en un seul impact deadiofréquence nécessite des impacts chevauchés, consommateurse temps et toujours moins efficaces qu’un traitement simple. La

ocalisation idéale est à distance de la capsule hépatique (risqueccru de douleurs) ou du hile (risque de sténose ou perforationilaire). Le contact avec un gros vaisseau est un facteur prédictif’échec local du traitement en raison du refroidissement paronvection qui s’exerce proche des vaisseaux. En effet, le taux’échec passe de 3 % quand la tumeur n’est pas au contact desaisseaux, à 23 % quand elle est au contact des vaisseaux pour Eliast al., et de 12 à 53 % pour Lu et al. [2,3]. Nous avons démontréécemment l’occlusion du vaisseau au contact de la tumeur à’aide d’un ballonnet permettait d’obtenir un taux de succès dea radiofréquence équivalent pour les tumeurs au contact ou àistance des vaisseaux avec respectivement 89 % et 91 % de succès ;ela vaut pour des tumeurs inférieures à 35 mm [4].

Le moyen de guidage varie en fonction de la visibilité de laumeur cible. La précision du placement des électrodes est un élé-

ent clef éléments du succès et on se doit donc de faire appel àa méthode visualisant le mieux la tumeur, échographie ou sca-ographie, voire IRM ou fusion de plusieurs moyens d’imagerie.es procédures ont été réalisées sous guidage par tomographiear émission de positions (TEP) – scanographie qui permet dans

e même temps de visualiser les cibles et de contrôler l’efficacitéu traitement. La radiofréquence peut être utilisée par voie per-utanée ou au cours d’une laparotomie ou laparoscopie sousuidage échographique. La scanographie est habituellement réser-ée aux cas non accessibles à l’échographie. Si une ablation paradiofréquence doit être réalisée isolément, la voie percutanée,abituellement moins invasive, sera préférée. C’est seulement enas d’impossibilité technique de la voie percutanée ou de nécessitée « vérification » péritonéale ou ganglionnaire qu’un abord laparo-copique ou par laparotomie sera proposé. Cependant, l’anesthésieénérale est, à notre sens, obligatoire pour permettre une meilleurealistique et une meilleure tolérance du patient.

. Résultats

Le taux d’ablation complète rapporté pour la radiofréquenceépatique variait de 58 à 95 % dans une revue de la littérature

ans la plupart des publications [5], et la taille de la tumeur étaitn des facteurs qui impactait le plus sur le taux de succès. Enermes d’efficacité locale, la comparaison de la radiofréquencet de la métastasectomie réalisée par Elias et al. ont montré un

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taux d’échec par procédure similaire, 6 % pour la radiofréquence et7,3 % pour la métastasectomie [2]. Faute d’étude randomisée, lesétudes comparant radiofréquence et chirurgie en termes de surviecomportent de nombreux biais, notamment de sélection despatients (Tableau 1). Dans beaucoup, d’études la radiofréquenceest réservée aux patients non opérés et parfois même aux patientsqui ont des tumeurs au contact des vaisseaux et des structuresvasculaires. Elles sont les plus mauvaises indications de la radio-fréquence en raison de la dispersion calorifique par convectionengendrée par ses vaisseaux. L’étude de Berber et al. publiée en2008, a comparé des groupes extrêmement différents avec plus delésions extra hépatiques dans le groupe traité par radiofréquence etun état général plus altéré selon l’Organisation mondiale de la santé(OMS) [6]. Après stratification sur la maladie extrahépatique, larésection chirurgicale restait supérieure à la radiofréquence ; mais,en stratifiant aussi sur l’indice de performance, la radiofréquencedevient équivalente à la chirurgie.

La durée médiane de survie après la première radiofréquencedes métastases hépatiques de cancer colorectal est de 24 à 52 avecune probabilité de survie à cinq ans de 18 à 44 % (Tableau 2). Il estdifficile d’évaluer les résultats de la radiofréquence en termes desurvie car cette technique est proposée dans des situations trèsdifférentes chez des patients atteints de métastases hépatiquescolorectales, En effet, ce traitement est proposée à différents stadesde la maladie, parfois en dernier ressort sur une maladie progressiveaprès la chimiothérapie ou parfois très tôt dans la maladie avanttoute chimiothérapie. Pour étayer cette difficulté, Machi et al. ontrapporté une durée médiane de survie de 48 mois chez les patientsn’ayant pas recu de chimiothérapie et de 22 mois chez ceux qui ontrecu une chimiothérapie [7].

Il est connu dans l’expérience de chirurgie hépatique que lepronostic du traitement local chez des malades en situation deprogression sous chimiothérapie est moins favorable que celui desmalades en situation de réponse ou de stabilité [8]. Idéalement, ilfaudrait donc préférer traiter des métastases hépatiques qui ontrépondu ou ont été stabilisées par la chimiothérapie.

Gillams et al. ont rapporté que des patients atteints de moinsde cinq tumeurs de moins de 5 cm avaient une probabilité de sur-vie de 30 % à cinq ans, alors qu’elle était inférieure à 5 % en casde tumeurs plus volumineuses ou plus nombreuses [9]. Pour lespatients atteints d’une métastase hépatique unique de moins de4 cm, les taux de survie à un, trois et cinq ans sont respectivementde 97 %, 84 % et 40 % et la durée médiane de survie de 50 mois [10].Ces derniers résultats sont assez proches de ceux de la littératurechirurgicale. Il s’agit des meilleurs résultats jamais publiés pourtraitement par radiofréquence hépatique mais la population étaitextrêmement sélectionnée avec une tumeur unique de moins de4 cm (en moyenne 2,3 cm) et l’absence de maladie en dehors dufoie. Il n’y a qu’une étude prospective randomisée comparant la chi-rurgie et la radiofréquence [11] ; et malgré l’inclusion de tumeursrelativement volumineuse pour la radiofréquence (5 cm), respon-sable d’un taux de récidive locale plus élevé et une survie sansprogression plus courte, la survie globale était la même [11].

Malgré des résultats variables de survie, quasi-constamment letaux de complications est plus faible avec la radiofréquence qu’avecla chirurgie. La radiofréquence est née des contre-indicationsaux gestes chirurgicaux, elle était initialement utilisée unique-ment chez les patients non opérables. La radiofréquence préservele parenchyme sain et donc la fonction de l’organe puisque lesvolumes de destruction de parenchyme sont extrêmement faibles.

Plusieurs études ont montré un bénéfice de la radiofréquenceperopératoire sur la radiofréquence percutanée, ce qui s’explique

en partie par un staging plus approfondi pendant la laparoto-mie [12]. Cependant, des études récentes ont montré une survieéquivalente [12,13]. L’impact de la courbe d’apprentissage a aussiété régulièrement noté et 50 à 100 procédures semble nécessaires

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Tableau 1Études comparant ablation thermique et chirurgie pour le traitement des métastases de cancer colorectal depuis 2005.

Étude Diagnostic Méthode Patients (n) Survie globale (%) p Récidiveslocales (%)

Complications (%)

2 ans 3 ans 5 ans

Aloia et al., 2006 [24] CRM Chirurgie 150 n.p. 79 71 0,001 5 Décès 1RF 30 n.p. 57 27 30 Décès 0

Pawlik et al., 2006 [25] Sarcome Chirurgie 35 n.p. n.p. n.p. 0,19 n.p. n.p.Chirurgie + RF 18 n.p. n.p. n.p. n.p. n.p.RF 13 n.p. n.p. n.p. n.p. n.p.

White et al., 2007 [26] CRM Chirurgie 30 100 82 65 n.p. 12 14RF 22 100 28 0 59 4

Park et al., 2008 [27] CRM Chirurgie 59 n.p. n.p. 48 0,0002 2 n.p.RF 30 n.p. n.p. 19 9 n.p.

Leblanc et al., 2008 [28] Variés Chirurgie 37 83 n.p. n.p. 0,763 5,4 11Chirurgie + RF 28 68 n.p. n.p. 7,1 11RF 34 75 n.p. n.p. 11,7 9

Berber et al., 2008 [6] CRM Chirurgie 90 n.p. n.p. 40 0,35 2 31,1RF 68 n.p. n.p. 30 16 2,9

Lee et al., 2008 [29] CRM Chirurgie 116 n.p. n.p. 65,7 0,227 6,9 n.p.RF 37 n.p. n.p. 48,5 29,7 n.p.

Hur et al., 2009 [13] CRM Chirurgie 42 n.p. 70 60 0,026 9,5 14,3RF 25 n.p. 50,1 25,5 28 0

Reuter et al., 2009 [30] CRM Chirurgie 192 n.p. n.p. 23 n.s. 2 Sévères 29RF 66 n.p. n.p. 21 17 Sévères 10

McKay et al., 2009 [31] CRM Chirurgie 58 n.p. n.p. 43 0,021 7 59RF 43 n.p. n.p. 23 60 43

Otto et al., 2010a [11] CRM Chirurgie 28 n.p. 67 51 0,721 4 36,6 ; décès 0RFA 82 n.a. 60 48 32 25 ; décès 0

Schiffman et al., 2010 [32] CRM Chirurgie 94 92 81 65 0,005 2,1 48,2 ; décès 2,1RFA 46 81 64 42 11,1 40 ; décès 0

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.p. : non précisé ; RF : radiofréquence ; CRM : métastase hépatique d’un cancer coloa Étude prospective.

12,14]. Aucune étude n’a spécifiquement concerné le bénéfice dea chimiothérapie encadrant la radiofréquence, mais celle ci sem-lait améliorer les résultats de la radiofréquence dans des étudesétrospectives [15].

Une approche novatrice a exploré la voie de la radiofréquencealliative pour réduction tumorale. Cette étude néerlandaise aomparé de facon randomisé chimiothérapie seule et radiofré-uence et chimiothérapie chez 152 malades qui sont atteints de

usqu’à dix métastases hépatiques de taille inférieure à 4 cm [16].a durée médiane de survie sans progression était significative-ent différente dans les deux groupes avec dix mois avec la groupe

himiothérapie seule et 16,8 mois avec la radiofréquence et la chi-iothérapie. Il n’y avait pas de différence de probabilité de survie

lobale à 30 mois mais les courbes semblaient se séparer tardive-ent et un effectif supplémentaire et un suivi plus long auraient

té nécessaires.

. Imagerie de suivi

L’objectif du traitement par ponction directe est de détruire laumeur mais aussi une couronne de tissu sain afin d’obtenir desmarges de sécurité » ou « marge d’ablation ». Ces tissus détruitsesteront nécessairement en place et formeront une « cicatrice ».ette cicatrice est donc initialement plus grande que la tumeurtumeur et marges de sécurité) et ne diminue de taille que tar-ivement. En conséquence, il est impossible d’utiliser les critères

e l’OMS habituels d’évaluation de réponse tumorale basés sur

a seule diminution de taille de la tumeur. La cicatrice laisséen place après le traitement est composée de tissu nécrotique,e fibrose de tissu inflammatoire, de tissu de granulations, et . . .

.

de tumeur viable si le traitement n’est pas complet. L’objectif del’imagerie de suivi est d’identifier la présence de cette tumeurviable au sein de cette cicatrice. La tomodensitométrie et l’IRMsont les deux techniques les plus communément utilisées pour cesuivi. Elles permettent des acquisitions rapidement répétées dansle temps après injection de produit de contraste, à la recherchede zones présentant un rehaussement précoce, correspondant leplus souvent à de la tumeur [17]. Cependant, le suivi iconogra-phique ne doit pas être réalisé trop précocement, au risque de faireinterpréter à tort comme résidu tumoral du tissu de granulationrichement vascularisé lié au traitement, se développant principa-lement en périphérie de la zone détruite, et persistant pendantau moins quatre à six semaines. C’est pourquoi, il est habituel-lement recommandé de débuter une imagerie de suivi environhuit semaines après le traitement, sauf suspicion de complica-tion ou traitement considéré comme manifestement incompletpar l’opérateur lors de la radiofréquence. La diminution de taillede la cicatrice débute quelques mois après le traitement, maiscette cicatrice persiste habituellement pendant des années aprèsla radiofréquence. Deux aspects post-thérapeutiques particulierssont à connaître et à ne pas confondre avec des prises de contrastetumorales résiduelles. le premier est la présence d’un fine couronne(moins de 1 mm) de prise de contraste (visible en scanogra-phie et en IRM) entourant toute la circonférence de la zone denécrose. Cette prise de contraste est progressive, absente au tempsartériel et maximale au temps tardif. Elle était présente dans 32 %

des cas de notre série et correspond en histologie à du tissu de gra-nulation inflammatoire, non tumoral, au niveau du parenchymehépatique avoisinant la nécrose de coagulation [17]. La deuxièmeest la présence de prises de contraste triangulaires à contours nets,

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visibles au temps artériel, à la périphérie des zone de nécrose aprèsradiofréquence. Elles correspondent à des troubles de perfusioninduits par le traitement. Elles étaient présentes dans 12 % des casde notre série.

5. Conclusion

La radiofréquence est un traitement né des contre-indicationsde la chirurgie et devrait dans l’avenir remplacer la chirurgiedans certaines indications de petite tumeur. Comme traitementà visée curative de petite tumeur, elle sera en concurrence avecdes techniques de radiothérapie conformationnelle (tomothéra-pie et radiothérapie stéréotaxique). Ces techniques seront-ellesconcurrentes ou pourront-elles être proposées conjointementafin d’améliorer les résultats ? Idéalement, des essais randomisésdevraient être entrepris dans le traitement des métastases pul-monaires et hépatiques de petite taille pour comparaison avecla chirurgie. En pratique ces essais sont extrêmement difficiles àmettre en place, du fait, d’une part, de l’acceptation des patientset, d’autre part, que les « bons candidats » à la chirurgie sont habi-tuellement les mauvais candidats à la radiofréquence et vice versa.L’étude récente s’intéressant à la radiofréquence de cytoréductiona mis en avant un nouveau d’investigation pour la radiofréquence.Enfin, le traitement des tumeurs de plus de 3 cm fera sûrementappel à d’autres techniques telles que les micro-ondes, qui sont endéveloppement.

Déclaration d’intérêts

T. de Baere : Cours et orateur pour Boston Scientific.

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