Traitement des tumeurs de l’apex pulmonaire

Treatment of superior sulcus tumors

© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Revue de Pneumologie Clinique (2009) 65, S11-S15

* Correspondance. Adresse e-mail : dominique.grunenwald@tnn.aphp.fr

D’après la communication de D. Grunenwald

Hôpital Tenon, Service de Chirurgie Thoracique, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20, France.

Résumé Au cours des cinquante dernières années, la prise en charge des tumeurs de l’apex s’est progressivement améliorée. Les premiers bons résultats ont été obtenus avec l’association radiothérapie et chirurgie. Les progrès de la chirurgie ont été possibles grâce à l’utilisation de différentes voies d’abord, postéro-latérale, antérieure puis transmanubriale et enfin par la pratique de vertébrectomie totale monobloc respectant les principes carcinologiques. Aujourd’hui, la prise en charge optimale serait, lorsqu’elle est réalisable, une stratégie multimodale associant radio-chimiothérapie d’induction et chirurgie. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Summary Over the last fifty years, the management of superior sulcus tumors has known a continuous improvement. The first good results were obtained with a sequential association of radiotherapy and surgery. Progress of surgery was possible thanks to the use of different resectional approaches: posterolateral, anterior transcervical-thoracic approach, then the transmanubrial approach and finally the achievement of total vertebrectomy for en bloc resection according to the carcinologic principles. Currently, the most efficient strategy seems to be a combined multimodal combination including induction radio-chemotherapy followed by surgery. © 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

MOTS CLÉS

Tumeurs de l’apex ; Stratégie multimodale ; Radio-chimiothérapie ; Chirurgie

KEYWORDS

Superior sulcus tumors; Combined multimodal strategie; Radio-chemotherapy; Surgery

S12 D’après la comminucation de D. Grunenwald

Les tumeurs de l’apex pulmonaire encore appelées tumeurs de Pancoast et Tobias ou tumeurs du « sulcus supérieur » correspondent à une maladie complexe du

fait de leur localisation. Elles sont assez rares et il n’existe de ce fait aucune étude randomisée de grande envergure concer-nant leur prise en charge thérapeutique. Elles représentent à l’heure actuelle un modèle de stratégie multimodale.

Historique

Les tumeurs de l’apex appelées tumeurs de Pancoast par les américains doivent leur nom à Henry K. Pancoast qui a décrit en 1924 devant l’American Medical Association les signes radiologiques de ces tumeurs [1].

José W. Tobias a été le premier à décrire le syndrome clinique et à le rapporter à un cancer pulmonaire primitif de l’apex. Le syndrome clinique se définit par l’association de douleurs très intenses débutant au niveau de l’épaule et la région scapulaire, s’étendant ensuite vers le versant ulnaire du bras (dermatome T1) et enfin vers l’auriculaire et l’annulaire (dermatome C8) et d’un syndrome de Claude Bernard Horner (ptosis, myosis et énophtalmie) [2].

Défis thérapeutiques de la prise en charge de ces tumeurs

Le pronostic dépend de deux éléments :le contrôle local est rendu difficile par l’extension possible • aux structures de voisinage : muscles sterno-cléido-mas-toïdien et scalènes, côtes, corps vertébraux, apophyses transverses, vaisseaux sous-claviers, nerf phrénique et plexus brachial. Il repose d’une part sur la chirurgie qui doit être souvent multidisciplinaire réunissant parfois neuro-chirurgien, ORL et chirurgien thoracique et d’autre part sur la radiothérapie qui est elle aussi compliquée par la proximité de la moelle épinière, de l’œsophage et du plexus brachial ;le contrôle systémique est primordial compte tenu du • risque métastatique en particulier cérébral.

Évolution dans le temps de la prise en charge thérapeutique

Les progrès thérapeutiques se sont faits en plusieurs étapes :

de 1932 à 1956, cette atteinte apicale était considérée • comme inopérable et incurable ;de 1956 à 1990, la radiothérapie a été associée à la • chirurgie par voie postéro-latérale. Plusieurs modalités de radiothérapie ont été utilisées : postopératoire à la dose de 65 Gy (Chardack et Mac Callum, 1956) [3] ; préopératoire à la dose de 30 Gy (Shaw, 1961) [4] ; pré ou postopératoire (Shahian, 1987) [5] ;dans les années 1990-2000, les voies d’abord se sont • modifiées : voie antérieure (Dartevelle, 1993) [6], verté-brectomie monobloc (Grunenwald, 1996), voie transmanu-briale (Grunenwald, 1997) [7], avec une première série de résultats de vertébrectomies (Gandhi, 1999) [8] ;

depuis 2000, la prise en charge est multimodale associant • radio-chimiothérapie et chirurgie dans les dernières séries publiées [9,10].

Paulson dans sa série historique de 1975, associant radio-thérapie préopératoire (30 Gy) et résection chirurgicale chez 46 patients, retrouvait une survie globale à 5 ans de 34 % [11]. Les facteurs pronostiques identifiés étaient l’envahissement ganglionnaire, l’extension et le résidu tumoral.

La voie d’abord chirurgicale classique postéro-latérale, dite de Paulson, accède à la paroi par voie extrathoracique dans l’espace interscapulothoracique. L’objectif était d’ob-tenir une résection monobloc emportant la paroi thoracique et le lobe supérieur.

L’étude rétrospective de Rusch concernant 225 patients opérés de tumeurs de l’apex, sur une période de 25 années, classées T3 ou T4 avec radiothérapie préopératoire dans 55 % des cas a montré une survie à 5 ans de 46 % pour les stades IIB, 0 % pour les stades IIIA et 13 % pour les stades IIIB [12]. Les facteurs pronostiques retrouvés étaient le statut ganglionnaire N1/N2 versus N0 et la résection complète R0 versus R1.

Le contrôle loco-régional est donc un élément majeur dans la prise en charge des ces tumeurs de l’apex.

Les progrès techniques chirurgicaux

Les deux principaux obstacles identifiés par Paulson étaient l’envahissement vasculaire des tumeurs à développement antérieur et l’envahissement vertébral pour les tumeurs à développement postérieur [11].

La voie d’abord antérieure trans-cervicale avec résection de la clavicule proposée par Dartevelle en 1993 a permis de surmonter le premier obstacle en donnant la possibilité de reconstructions vasculaires au niveau des vaisseaux sous-cla-viers [6]. Cette méthode permet une meilleure exposition de l’apex pulmonaire et des structures cervicales basses (plexus brachial et vaisseaux sous-claviers). L’incision suit le muscle sterno-cléido-mastoïdien, se prolonge sur le manubrium et se poursuit latéralement au-dessous de la clavicule. La résection de la clavicule ouvre le défilé thoracique. Cette voie entraîne une morbidité moins importante que la voie postérieure, parce que les muscles de la paroi thoracique postérieure et de l’épaule sont respectés. Cependant, ces résections ostéomusculaires peuvent provoquer des altérations de la mobilité de l’épaule et de la posture cervicale.

Ces inconvénients ont pu être évités par l’apport en 1997 de la voie transmanubriale (voie de « Grunenwald ») qui permet d’épargner la clavicule et ainsi de diminuer les dysfonctionnements de l’épaule [7].

L’autre difficulté chirurgicale était représentée par les tumeurs de l’apex T4 avec envahissement du corps vertébral qui imposait une exérèse vertébrale avec reconstruction et fixation postérieure. La technique proposée par Gandhi permettait une exérèse complète par thoracotomie postéro-latérale mais avec ouverture du bloc tumoral ce qui rendait le geste peu carcinologique [8]. La série du MD Anderson avec cette technique concernant 17 tumeurs T4 par atteinte vertébrale rapportait 7 vertébrectomies totales, 7 vertébrec-tomies partielles et 3 exérèses foraminales ou transverses. La mortalité péri-opératoire était nulle, 2 réinterventions ont

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été nécessaires. Sur 25 mois, 8 récidives soit 47 % étaient retrouvées.

L’enjeu ultérieur a été d’améliorer le contrôle carcinolo-gique local avec une chirurgie sans effraction tumorale. La difficulté était de réussir à faire une résection complète mono-bloc alors que l’atteinte était à la fois pariétale, vertébrale et parfois vasculaire. Ces techniques ont été décrites succes-sivement par l’auteur en 1996 pour la vertébrectomie totale (Fig. 1) puis partielle en 2002, respectivement (Fig. 2).

Les résultats de ces interventions en bloc ont été rapportés en 2006 sur une série de 32 patients dont 21 avaient bénéficié d’un traitement d’induction (16 chimiothérapies, 1 radiothé-rapie et 4 chimio-radiothérapies) avec 26 vertébrectomies partielles et 6 vertébrectomies totales [15]. La résection était complète chez 28 patients soit 87 %. La survie à 5 ans était de 24 % sur la population globale et de 40 % pour les T4 en résec-tion complète. Les facteurs pronostiques identifiés étaient la résection complète et la chimiothérapie d’induction.

La mise à jour de la série du MD Anderson par Bolton en 2009 rapporte pour les tumeurs de l’apex avec envahissement vertébral sur une série de 31 patients (15 vertébrectomies totales et 16 partielles), une mortalité postopératoire de 5 % et un taux de complications majeures de 28 % [16]. Les marges étaient positives dans 44 % des cas, et une récidive locale a pu être observée chez 28 % des patients. La survie globale à 5 ans est de 27 %.

Plusieurs séries françaises bien que très hétérogènes ont confirmé la place importante du traitement chirurgical dans la prise en charge des tumeurs de l’apex dans notre pays [17-19]. Dans ces séries étudiées, la survie à cinq ans varie de 20 à 36 %.

Vers une stratégie multimodale

Les progrès de la chirurgie ont permis d’améliorer la survie globale. Toutefois, c’est l’approche multimodale qui a permis

d’obtenir les meilleurs résultats. Les traitements péri-opé-ratoires sont essentiels car les tumeurs de l’apex récidivent surtout au niveau cérébral : 24 % de localisations secondaires cérébrales dans l’étude de Shah en 2006 [20].

Les résultats à long terme de l’essai prospectif SWOG 9416 concernant la radio-chimiothérapie d’induction (2 cures de cisplatine-étoposide suivie d’une irradiation de 45 grays) dans les cancers de l’apex non à petites cellules T3-4 N0-1 répondeurs ou stables après induction (90 patients) montrent qu’une thoracotomie a pu être réalisée chez 80 % des patients, avec une mortalité postopératoire de 1,8 %, que la résection a été possible dans 76 % des cas, et que le taux de résection complète « R0 » atteint 56 % [21]. La survie à 5 ans pour tous les patients est de 44 % et de 54 % pour les patients en résection complète. Le statut T3 ou T4 n’est pas un facteur pronostique alors que le caractère R0 versus R1 en est un.

Un essai de phase II japonais ayant inclus 76 patients avec des tumeurs de l’apex proposait une radio-chimiothérapie préopératoire (2 cycles de cisplatine-vindesine et mitomycine et une radiothérapie concomitante de 45 Gy) suivie d’une prise en charge chirurgicale [9]. Une résection chirurgicale a été possible chez 76 % des patients, avec une résection R0 dans 68 % des cas et une réponse anatomopathologique complète chez 15 % d’entre eux. Deux patients sont décédés en post-opératoire. La survie sans progression était respecti-vement de 49 % à 3 ans et de 45 % à 5 ans et la survie globale de 61 % et 56 % à 3 ans et 5 ans. Le caractère R0 ressortait encore comme facteur pronostic.

L’étude de Anraku (23 patients) concernant la radio-chimiothérapie d’induction (cisplatine-étoposide et 45 Gy d’irradiation) suivi d’une résection chirurgicale avec vertébrectomie en bloc montre que 58 % des patients sont vivants à 3 ans, pour les RO la survie atteint 92 % [10]. Cette étude souligne par ailleurs la difficulté d’appréciation de la réponse (Fig. 3).

Les auteurs canadiens de cette dernière publication ont recensé les différentes modalités de la prise en charge combinée de ces atteintes vertébrales retrouvées dans la littérature : radiothérapie puis chirurgie, chimiothérapie

Figure 1. Principe de la vertébrectomie en bloc totale. La vertébrectomie totale est réalisée chez un malade en décubitus ventral par une rotation du bloc comportant la tumeur, la lobectomie, la paroi et la vertèbre autour du canal médullaire. L’ensemble est extrait par l’arrière après une stabilisation bilatérale du rachis suivie de la mise en place d’un greffon osseux. D’après [13].

Figure 2. Schéma d’une vertébrectomie en bloc partielle.Une exérèse en bloc de la tumeur est réalisée avec vertébrectomie partielle précédée d’une consolidation contro-latérale de la vertèbre. D’après [14].

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puis chirurgie, chirurgie puis radiothérapie, radio-chimio-thérapie puis chirurgie, chirurgie puis radio-chimiothérapie ou encore chimiothérapie puis chirurgie puis radiothérapie. La combinaison la plus fréquemment retrouvée semble être la séquence radio-chimiothérapie suivie de chirurgie (Tableau 1).

Au fil du temps, la prise en charge des tumeurs de l’apex a évolué et le traitement multimodal apparaît aujourd’hui comme la référence.

Conclusion

Un avis chirurgical auprès de chirurgiens thoraciques expéri-mentés doit être pris pour tous les patients présentant une tumeur de l’apex T3-4/N0-1 en vue d’une résection chirurgi-cale complète y compris celles qui touchent le rachis.

Les tumeurs de l’apex répondent de façon favorable au traitement d’induction.

Les vertébrectomies totales sont possibles après traite-ment d’induction par radio-chimiothérapie et dans ce cas la survie prolongée n’est pas exceptionnelle.

Conflit d’intérêts

L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts pour cet article.

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Figure 3. Évaluation scannographique de la réponse après radio-chimiothérapie d’induction [10].

Tableau 1 Revue des différentes stratégies multimodales publiées concernant les cancers bronchiques non à petites cellules bénéficiant d’une vertébrectomie [10].

Vertébrectomie Traitement (N) R0 2 ansAuteur N Totale Hemi Multiple RT

+CC CT

+CC +RT

CTRT +C

C +CTRT

CT+C +RT

(%) (%)

DeMeester 12 - 12 0 12 92 42Gandhi 17 7 10 3 1 1 6 3 6 65 54Grunenwald 19 4 15 3 2 8 5 4 79 53Fadel 17 1 16 1 9 1 7 77 39*Ankaru 23 6 17 4 1 22 83 58*Total 88 30 Survie à 3 ansLe traitement combiné le plus étudié est l’association radiochimiothérapie d’induction puis chirurgie (30 patients). RT : Radiothérapie ; C : Chirurgie ; CT : Chimiothérapie ; CTRT : Chimio-radiothérapie.

La réponse au traitement d’induction est parfois difficile à évaluer sur le scanner. Il n’y avait pas de cellules tumorales viables sur la pièce opératoire, la réponse était complète.

Avant induction Après induction

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