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ournal de Chirurgie Viscérale (2012) 149, 12—24

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ISE AU POINT

raitement des tumeurs du foie par abordhoracique�

ransthoracic approach for liver tumors

N. Golsea, C. Ducerfa, A. Rodeb, C. Gouillata,J. Baulieuxa, J.-Y. Mabruta,∗

a Service de chirurgie digestive et de transplantation hépatique, université Claude-BernardLyon-1, hôpital de la Croix-Rousse, 103, Grande rue de La-Croix-Rousse, 69317 Lyon cedex 04,Franceb Service de radiologie, université Claude-Bernard Lyon-1, hôpital de la Croix-Rousse, 103,Grande rue de La-Croix-Rousse, 69317 Lyon cedex 04, France

Disponible sur Internet le 30 novembre 2011

MOTS CLÉSAbord trans-diaphragmatique ;Chirurgie hépatique ;Radiofréquence ;Thoracotomie ;Thoracoscopie

Résumé La voie d’abord abdoCependant, la voie thoracique pehépatique ou à proximité du carabord thoracique peut être chirment percutané. La voie thoraciqcal, multi-opérés à l’étage sus-mtant une lésion le plus souvent untomie ou segmentectomie peut êfocalisée par radiofréquence ou

© 2011 Elsevier Masson SAS. Tou

KEYWORDSTransdiaphragmaticapproach;Liver surgery;Radiofrequency;Thoracotomy;Thoracoscopy

Summary Abdominal approacin rare cases, transthoracic applocated in the hepatic dome or iThis approach can be an open prtechnique (thoracoscopy), or a

ablation). This approach seems

surgery, or awaiting for liver trlesions. A limited liver resectionapproach is also suitable for pewith an acceptable morbidity.© 2011 Elsevier Masson SAS. All

DOI de l’article original : 10.1016/j.jviscsurg.2011.10.009.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, murgery, en utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : jean-yves.mabrut@chu-lyon.fr (J.-Y. Mabrut).

878-786X/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droitsoi:10.1016/j.jchirv.2011.09.010

minale est la plus utilisée pour l’exérèse des tumeurs du foie.ut être intéressante pour certaines lésions situées dans le dômerefour cavo-sus-hépatique chez des malades sélectionnés. Ceturgical par voie ouverte, mini-invasif vidéo-assisté ou stricte-ue paraît adaptée chez certains patients à haut risque chirurgi-ésocolique, en attente de transplantation hépatique et présen-ique du dôme. Une exérèse hépatique limitée de type tumorec-tre réalisée, mais cet abord permet également une destructionpar cryothérapie, au prix d’une morbidité acceptable.s droits réservés.

h is commonly used for resection of liver tumors. However,roach may be a valuable option for management of lesionsnvolving the cavo-hepatic junction for very selected patients.ocedure (thoracotomomy), a video-assisted minimally invasivestrictly percutaneously treatment (CT-guided radiofrequencyuseful for high-risk patients, with previous major abdominalansplantation (bridge concept) with cranially located single

(tumorectomy or segmentectomy) can be performed, but thisrcutaneous ablation therapy (radiofrequency or cryotherapy),

rights reserved.

ais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral

réservés.

Laparotomie étendue à l’étage thoracique

L’extension à l’étage thoracique d’une incision abdomi-nale (sous-costale, médiane ou en J) est habituellementprogrammée en préopératoire en fonction des difficultésprévisibles d’exposition ou de contrôle vasculaire [11].

Élargissement par thoracotomie latéraleCet abord était initialement justifié en cas de volumi-neuse tumeur du foie droit chez un patient profond [10] oupour améliorer l’approche du confluent veineux cavo-sus-hépatique. Le patient est en règle installé en semi-décubituslatéral gauche (DLG), bras droit en abduction, ce qui per-met la réalisation d’une thoracotomie antéro-latérale basseau niveau du septième ou huitième espace intercostal, demanière à aborder facilement le diaphragme après avoirrécliné le poumon vers le haut. La phrénotomie est éten-due à la demande, jusqu’à rejoindre éventuellement laveine cave inférieure (VCI) qui peut alors être mise sur lacsaprès contrôle des branches veineuses diaphragmatiquesinférieures.

Traitement des tumeurs du foie par abord thoracique

Introduction

La chirurgie d’exérèse représente une méthode validée deprise en charge thérapeutique de certaines tumeurs hépa-tiques primitives ou secondaires [1,2]. Le foie étant unorgane situé en position thoracoabdominale [3], son dômebombant en regard du cinquième espace intercostal droit,un abord mixte thoracoabdominal par thoraco-phréno-laparotomie (TPL) a initialement été souvent utilisé lorsde la prise en charge des volumineuses tumeurs du foiedroit envahissant le diaphragme, au prix d’une morbiditéspécifique non négligeable [4]. Ultérieurement, le dévelop-pement de l’abord antérieur du foie [5,6], facilité par latechnique du hanging [7], a permis un contrôle vasculairepremier (afférent et efférent) lors de l’hépatectomie avanttoute mobilisation hépatique, permettant ainsi d’éviterdans la majorité des cas le recours à un abord thora-cique associé, même pour les lésions des plus volumineuses.Cependant, certaines tumeurs situées à proximité du car-refour cavo-sus-hépatique ou envahissant la veine caveinférieure sus-hépatique peuvent encore justifier la réali-sation d’un abord thoracique par sternotomie pour réaliserun contrôle vasculaire cave inférieur en toute sécurité.

De plus, les méthodes de destruction focalisée par radio-fréquence (RF) ou par cryothérapie représentent une optionvalidée pour le traitement de certaines tumeurs du foie. Lesdifficultés de repérage percutané, et donc d’accessibilité,des lésions haut situées dans le foie représentent une limiteà cette méthode thérapeutique, alors que ces mêmes lésionspeuvent, en théorie, être plus facilement abordables « par lehaut », par voie thoracique trans-diaphragmatique, notam-ment du côté droit.

L’objectif de cette mise au point est de préciser les indi-cations potentielles, les méthodes et les résultats de la voiethoracique pour la prise en charge des tumeurs du foie en2011, à partir d’une revue de la littérature internationalefrancophone et anglophone réalisée via Pubmed (Tableau 1),et à partir de notre expérience personnelle de huit cas(Tableau 2). Le traitement par voie thoracique des lésionsinfectieuses du foie comme les kystes hydatiques est exclude cette étude.

Aspects techniques

L’abord thoracique pour la prise en charge des tumeursdu foie peut être une voie mixte thoracoabdominale laté-rale (ancienne TPL ou bien une extension thoracique d’unevoie abdominale initiale) ou antérieure (laparotomie élar-gie en sternotomie), mais également une voie exclusivementthoracique latérale par thoracotomie, thoracoscopie ou per-cutanée trans-thoracique (Fig. 1).

Phrénotomie

Le diaphragme représente la frontière anatomique entre lethorax et l’abdomen. Les nerfs phréniques pénètrent dansle diaphragme au niveau du centre phrénique avant de sediviser en différents rameaux (antérieur, latéral et posté-rieur). Les phrénotomies radiaires exposent ainsi à un risqueimportant de paralysie phrénique séquellaire, à l’inverse desincisions périphériques qui préservent les rameaux nerveux[8]. Au cours de la phrénotomie périphérique, il est conseilléde conserver une étoffe musculaire suffisante au niveau desinsertions costo-diaphragmatiques pour faciliter la recons-truction diaphragmatique par raphie en fin d’intervention,

13

habituellement réalisée au fil non résorbable (bien que cer-tains auteurs préfèrent le fil résorbable [9]) et en y associantun drainage thoracique [9,10]. Une reconstruction par miseen place d’un renfort prothétique n’est envisagée qu’encas de résection diaphragmatique étendue motivée par unenvahissement tumoral de contiguïté. Il est parfois justifié,en cas d’abord thoracique exclusif, de limiter la phrénoto-mie à une courte incision centrée sur le processus tumoralhépatique sous-jacent repéré préalablement par échogra-phie peropératoire trans-diaphragmatique.

Figure 1. Représentation des principales incisions abdominales(en « J » en jaune, bi-sous-costale en bleu) et thoraciques (thoraco-tomie antéro-latérale en vert, sternotomie en violet, parasternaleen rouge) ; exemple de disposition des trocards (orange) pour unabord thoracoscopique du foie. Le diaphragme est schématisé enpointillés rouges.

14

N.

Golse

et al.

Tableau 1 Morbi-mortalité de la chirurgie hépatique par abord thoracique (revue de la littérature).

Auteur, année[ref.]

n Path. Voie Geste Mortalitépostopératoire(%)

Morbiditégrade ≥ III (%)

Complications Suivimoyen(mois)

Récidivelocale(%)

Récidiveà distance(%)

Décès liéau cancer(%)

Shimada,1995 [34]

8 CHC TT EX 0 13 NP NP NP NP NP

Ko, 1997 [30] 22 CHC TT EX 0 0 EPP NP NP NP NPTakenaka,

1998 [38]2720

CHC VTATT

EX 40

4410(tous grades)

EPP, insuff.hépatique,infectionprofonde,ascite,saignement,fistule biliaire

NP NP NP NP

Yamashita,1998 [25]

6 CHC,MHCCR

TS MW 0 0 0 17 0 0 0

Elias, 2000[20]

1 MHCCR TT RF 0 0 0 2 0 0 0

Ishikawa,2001 [33]

9 CHC TS MWRF

0 11 Saignementintrathoracique

25 22 56 33

Shimada,2001 [35]

14 CHC US MW 0 0 0 13 0 0 0

Pocard, 2002[21]

19 CHC TT EX 0 77(tous grades)

EPP, ascite,insuff.hépatique

25 32 NP NP

Teramoto,2003 [24]

3 CHC TS EX 0 0 0 % 37 0 33 0

Tono, 2003[19]

8 CHC,MHCCR,ovaire

PS EX 0 13 Insuff. hépa-tique + rénale

NP NP NP NP

Xia, 2003 [10] 92 CHC VTA EX 7,6 41(tous grades)

EPP, abcèssous-phrénique,insuff. hépa-tique + rénale etcardiaque. . .

NP NP NP NP

Lee, 2004[22]

3 MHCCR,mélanome,cholangio.

TS RF 0 0 0 8(médian)

0 67 67

Mullen, 2004[37]

8 CHC,MHCCR

TT RF 0 0 0 5(médian)

25 25 0

De Baere,2005 [26]

6 CHC,MHCCR

TDM RF 0 0 0 10 17 0 0

Traitement

des tum

eurs du

foie par

abord thoracique

15

Tableau 1 (Suite)

Auteur, année[ref.]

n Path. Voie Geste Mortalitépostopératoire(%)

Morbiditégrade ≥ III (%)

Complications Suivimoyen(mois)

Récidivelocale(%)

Récidiveà distance(%)

Décès liéau cancer(%)

Nagano, 2005[13]

10 CHC ST EX 0 NP Hémorragiesternale

NP 0 0 0

Delis, 2007[29]

5 MHCCR TT EX 0 60 EPP, PNM 26(médian)

0 0 0

Smyrniotis,2007 [11]

21 NP VTA EX 5 29 EPP, insuff.respiratoire ethépatique

NP NP NP NP

Delis, 2008[32]

7 MHCCR TT EX 0 14 PNM 31(médian)

0 14 14

Croix-Rousse,2004—2010

1 CHC,MHCCR,sein,léïomyosar-come,cholangio

VTA EX 0 0 0 12 0 0 0

5 TT EXCRYORF

0 40 EPP, sepsis,hématomesous-capsulaire

16 0 20 20

1 TS RF 0 100 EPP 72 100 100 1001 TDM RF 0 100 Hémo-

pneumothorax12 0 100 100

CHC : carcinome hépatocellulaire ; Cholangio : cholangiocarcinome ; CRY : cryothérapie ; EPP : épanchement pleural ; EX : exérèse ; insuff. : insuffisance ; MHCCR : métastase hépatique de cancercolorectal ; Morbidité ≥ III : morbidité selon Dindo et Clavien ; MW : micro-ondes ; NP : non précisé ; n : nombre de patients ; Path. : anatomopathologie ; PNM : pneumopathie ; PS : parasternal ; RF :radiofréquence ; ST : sternotomie ; TDM : guidage scannographique ; TT : thoracotomie ; TS : thoracoscopie ; US : guidage échographique ; VTA : voie thoracoabdominal.

16

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N. Golse et al.

largissement en sternotomiea réalisation d’une sternotomie pour exérèse hépatiqueeste d’indication exceptionnelle mais peut être justi-ée pour réaliser un contrôle vasculaire cave inférieurus-diaphragmatique en toute sécurité jusqu’en intra-éricardique [12]. Les rares cas rapportés dans la littérature13] concernent de volumineuses lésions proches du car-efour cavo-sus-hépatique ou envahissant ce dernier, etouvant justifier une chirurgie ex-situ (in vivo) du foie14,15], mais également en cas de thrombus tumo-al cave étendu parfois jusqu’en intra-auriculaire [16].ans ces conditions, seul un contrôle intra-péricardiquee la VCI permet un contrôle vasculaire en aval durocessus tumoral dans des conditions optimales deécurité.

Cette extension de l’incision en sternotomie est facile-ent réalisée dans le prolongement de la partie médianee l’incision abdominale de type Rio-Branco ou Mer-edes. Afin de limiter la dénervation diaphragmatique,agano et al. [13] ont ainsi décrit une sternotomieepuis l’appendice xiphoïde jusqu’à la fourchette ster-ale, associée à une phrénotomie médiane verticaleeu délabrante. Cependant, la sternotomie représente’incision thoracique qui se complique le plus souvent avecn risque spécifique de médiastinite qui peut atteindre

% (avec alors jusqu’à 50 % de mortalité secondaire)17,18]. Afin de limiter le délabrement pariétal, il estossible de limiter l’incision à une hémi-sternotomie infé-ieure autorisant un jour suffisant pour le contrôle cavenférieur.

Tono et al. [19] ont également rapporté une alterna-ive à la sternotomie qui paraît moins agressive et quionsiste en la réalisation d’une incision parasternale droiteerticale étendue sur 5 cm. Cette technique ne permetas de prendre en charge de très volumineuses lésions,ais améliore l’accès au confluent cavo-sus-hépatique aurix d’un geste simple associé à une morbidité limitée.lle peut être utilisée en complément de différentesaparotomies (médiane, en J, sous-costale), et ne néces-ite aucune modification de l’installation du patient niu champ opératoire. Après section du cartilage costo-

ternal, les sixième et septième côtes sont sectionnéesen y associant la ligature des pédicules intercostaux),ermettant la mise en place d’un écarteur sous-costalt offrant ainsi une exposition suffisante de la régionus-diaphragmatique.

bord thoracique latéral

horacotomiea thoracotomie peut être réalisée dans le cadre deeux stratégies différentes : en vue d’une résection hépa-ique chirurgicale en associant une phrénotomie ou bienomme méthode d’accès au dôme hépatique permettanta réalisation d’une destruction focalisée « par le haut » enrans-diaphragmatique [20] ou au contact direct du foieprès une courte phrénotomie.

Une thoracotomie antéro-latérale basse est faite danse septième ou le huitième espace intercostal [21]. Leoumon est récliné vers le haut après exploration du paren-hyme pulmonaire par palpation manuelle minutieuse àa recherche d’une lésion secondaire passée inapercueu cours du bilan préopératoire. Ce temps d’expositiont d’exploration est en théorie facilité par la réalisa-ion d’une exclusion pulmonaire qui impose cependant

Traitement des tumeurs du foie par abord thoracique 17

Figure 2. a : patient de 72 ans, présentant une troisième récidive de cet radiofréquence percutanée. Indication de cryothérapie par thoracototransversale droite et frontale : cicatrice post-traitement) ; b : patient dAntécédents de chirurgies abdominales, échec radiofréquence sous cœliaprès traitement).

la mise en place d’une sonde d’intubation sélective (àdouble lumière) et expose à des complications pulmo-naires spécifiques. Dans notre expérience, la réalisationd’une ventilation à faible volume, comme nous la réa-lisons au cours des oesophagectomies, a permis d’éviterle recours à une exclusion pulmonaire. L’accès au dia-phragme est alors aisé et la section du ligament triangulairejusqu’à la veine pulmonaire inférieure permet de refou-ler le poumon vers le haut. La palpation et la réalisationd’une échographie trans-diaphragmatique avec une sonded’échographie peropératoire non spécifique permettentensuite de repérer la tumeur et d’orienter la stratégiethérapeutique.

arcinome hépatocellulaire après segmentectomie IV, tumorectomiemie droite (coupe transversale gauche : avant traitement, coupese 57 ans, carcinome hépatocellulaire sur cirrhose post-hépatite C.oscopie. Indication de RF écho-guidée par thoracoscopie (avant et

Thoracoscopie

Le patient est installé en DLG après intubation sélective. Enfonction du geste réalisé (résection ou destruction focali-sée), trois à cinq trocarts sont mis en place [22—25]. Leurdisposition doit être adaptée à la morphologie du patient età la localisation de la tumeur. Cependant, quelques règlespeuvent être retenues :• les trocarts sont positionnés pour travailler en triangula-

tion ;• sur le plan horizontal, chaque trocart doit être placé

sur des lignes axillaires différentes (antérieure, moyenneet/ou postérieure) ;

18 N. Golse et al.

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igure 3. Radiofréquence sous guidage scannographique : coupeésion (à noter la présence d’un pneumothorax).

sur le plan vertical, il est recommandé de travailler dansplusieurs espaces intercostaux différents : 3—4e espace,5—6e espace et 7—8e espace.

En fin d’intervention, l’extraction de la pièce opératoireans un sac (à travers un orifice de trocart élargi) permet’éviter toute contamination pariétale.

L’orientation et le positionnement des sondes utiliséesour destruction focalisée sont parfois relativement diffi-iles à obtenir sous thoracoscopie. En effet, l’inclinaisones trocarts à travers les espaces intercostaux représenten facteur anatomique limitant, et le repérage échogra-hique est souvent difficile malgré l’utilisation de sonde

’écho-laparoscopie. Pour ces raisons, notre préférence vactuellement à l’abord ouvert par thoracotomie en cas’indication de destruction focalisée par voie thoraciqueFig. 2).

bord radiologique à thorax fermé

ette technique radiologique entièrement réalisée de faconercutanée (sous anesthésie générale) consiste en la créa-ion initiale d’un pneumothorax (à l’aide d’une aiguillepidurale) afin de refouler le poumon vers le haut, puis en’introduction d’une électrode de RF sous guidage tomoden-itométrique à travers le pneumothorax afin d’éviter toutassage trans-pulmonaire. En fin de procédure, le pneu-othorax est exsufflé. Cette option, réservée aux lésions

naccessibles par voie percutanée classique (« espace mort »25]), aux tumeurs faiblement échogènes ou aux patientse pouvant supporter une thoracotomie ou une thoraco-copie, nécessite une expertise particulière en radiologienterventionnelle du fait de la difficulté à trouver un angle’approche correct (passage intercostal) et au repérageridimensionnel. Toutes les lésions ne sont donc pas néces-airement accessibles par cette voie, et une évaluationadiologique préalable est indispensable afin de sélection-er les candidats potentiels (Fig. 3). Dans la série de De

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uentielles montrant la progression de la sonde en direction de la

aère et al. [26], six patients ont été traités ainsi (CHCt métastases) et les auteurs ont décrit une procédureapide (pneumothorax insufflé en huit minutes, 570 mL d’airn moyenne), bien tolérée sur le plan anesthésique, sansomplication per- ou post-procédure et notamment aucunneumothorax résiduel sur la radiographie de contrôle.

Certaines équipes ont rapporté l’injection d’une solutionaline dans la cavité pleurale [27], mais le choix de l’airemble en théorie plus approprié car il s’agit d’un isolanthermique qui ne modifie pas la conductivité tissulaire.

ndications

our quelles tumeurs ?

istologie’abord thoracique constitue une option valable, quelle queoit la nature de la lésion hépatique. Si le CHC et les méta-tases hépatiques de cancer colorectal (MHCCR) (Fig. 4 et 5)eprésentent la majorité des indications rapportées dansa littérature, il a aussi été décrit des cas d’hémangiome28], de métastase de mélanome et de cholangiocarci-ome [22] (Fig. 6) traités par cette approche. Dans notrexpérience, nous avons également pris en charge une méta-tase hépatique de cancer du sein, ainsi qu’une métastaseépatique d’un léïomyosarcome (données non publiées).inalement, le choix de l’abord thoracique dépend essen-iellement de la localisation de la lésion, et donc de sonccessibilité.

Dans tous les cas, il est important de rappeler que cetbord ne modifie en rien les recommandations concernantes marges de sécurité souhaitables : idéalement résectionnatomique ou marges de 1 à 2 cm en cas de CHC [1] etarges de 5 à 10 mm en cas de MHCCR [2]. L’abord thora-

ique ne constitue qu’une voie d’abord, et ne doit donc pasodifier les règles carcinologiques habituelles.

Traitement des tumeurs du foie par abord thoracique 19

Figure 4. Femme de 31 ans, atteinte d’une volumineuse métastase de(flèche) et de la veine cave rétro-hépatique [étoile]) ayant nécessité un

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hépatique préalablement sectionné est ensuite réséqué

Figure 5. Carcinome hépatocellulaire avant (à gauche) et après

Figure 6. Patient de 71 ans ayant un cholangiocarcinome du seg-ment VIII, sur hémochromatose.

LocalisationL’incision abdominale pratiquée en chirurgie hépatique cou-rante (en J, bi-sous-costale, ou rarement médiane) offreun accès restreint à la partie supérieure du foie, etnécessite alors une libération hépatique complète ainsiqu’une mobilisation importante du foie [10,29,30] qui estconsidérée comme un facteur de risque d’insuffisance hépa-tique postopératoire chez les patients cirrhotiques [6,31].Les techniques les plus récentes de résection par abord

cancer colique (avec compression de la veine sus-hépatique droitee sternotomie pour contrôle vasculaire.

ite) destruction par voie thoracique.

antérieur, facilitées par la manœuvre du hanging, per-mettent un contrôle vasculaire initial au cours de lasection parenchymateuse avant toute mobilisation du foie.En cas d’envahissement diaphragmatique, le parenchyme

en monobloc avec le diaphragme par voie entièrementabdominale, rendant exceptionnelle la réalisation d’unevoie d’abord mixte thoracoabdominale dans cette indica-tion [10]. Cette technique d’abord antérieur a égalementun intérêt carcinologique en permettant de limiter lerisque d’effraction capsulaire et de dissémination tumo-rale, notamment lors de la mobilisation de tumeurs friablesdéveloppées dans un parenchyme dur, comme cela estle cas pour le CHC sur foie de cirrhose. Une améliora-tion de la survie globale et de la survie sans récidivea ainsi été rapportée dans cette situation après abordantérieur [6].

Pourtant l’abord thoracique latéral garde l’avantage depermettre un accès direct aux lésions du dôme et il appa-raît intéressant lorsqu’une hépatectomie mineure ou unedestruction focalisée est envisagée puisqu’aucune adhé-siolyse ni mobilisation extensive du foie n’est nécessaire.Cependant, même s’il est techniquement envisageabled’effectuer une segmentectomie réglée par thoracotomie[32], le contrôle pédiculaire est en général difficilement réa-lisable, notamment chez les malades préalablement opérésà l’étage sus-mésocolique [21]. Les lésions situées dans lessegments VII, VIII et IVa représentent donc les indicationspréférentielles à l’abord trans-diaphragmatique [33—35],

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intrapéritonéale. Dans ces situations, l’abord thoracique

igure 7. Représentation de face (en haut) et de profil (en bas)es localisations tumorales hépatiques accessibles (en rouge) à unbord thoracique ou thoracoabdominal. Le diaphragme est dessinén pointillés rouges.

ontrairement aux lésions du lobe gauche et de la partienférieure du lobe droit (Fig. 7).

Une autre situation adaptée, mais rarement rencontrée,

oncerne la prise en charge de patients ayant des locali-ations secondaires multiples (hépatiques et pulmonaires29,32]) ou des lésions hépatiques associées à des lésionsulmonaires d’origine indéterminée [36]. Dans ces circons-ances, une voie thoracique unique permet de traiter danse même temps et par un seul abord les deux localisationsnatomiquement distinctes.

Bien que d’indication exceptionnelle, il est parfoisécessaire de réaliser un abord thoracique médian par ster-otomie en cas de lésion proche des veines sus-hépatiques,orsque le contrôle cavo-sus-hépatique apparaît risqué,otamment en cas de volumineuse lésion peu mobilisable.e contrôle du confluent cavo-sus-hépatique est ainsi faci-ité pour autoriser un clampage avec exclusion vasculaire duoie en toute sécurité (Fig. 4).

De plus, certaines lésions du dôme ne sont pas visualiséesu sont difficilement accessibles, en échographie percuta-ée en raison de l’interposition du parenchyme pulmonaire,lors qu’elles peuvent être accessibles par échographierans-diaphragmatique lorsque la sonde est positionnéeirectement sur le diaphragme. La laparoscopie (notam-ent en DLG) a certes permis d’élargir les possibilités deestruction focalisée ou de résection des lésions du dôme,ais le gril costal représente parfois un barrage anatomique

•

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N. Golse et al.

édhibitoire justifiant la réalisation d’un abord thoraciqueour obtenir un abord de qualité et éviter une laparotomietendue.

aille lésionnelleoncernant la taille de la tumeur, si une destructionocalisée par RF ou cryothérapie est envisagée, la limiteupérieure habituellement retenue pour limiter le risque deraitement incomplet et de récidive locale est de 3 cm [37],

moins d’utiliser la méthode multipolaire qui permet enhéorie de traiter des lésions plus volumineuses.

our quels patients ?

a prise en charge des tumeurs hépatiques par abord thora-ique pur ou combiné thoracoabdominal reste d’indicationarginale. Dans la littérature [23,24,38], 2 à 13 % des inter-

entions ont été réalisées par cette voie d’abord dans desentres spécialisés. Dans notre expérience, de 2004 à 2010,oins de 1 % des résections hépatiques (deux patients) et

% des procédures radiologiques (six patients) ont été effec-uées par abord mixte ou thoracique exclusif.

En plus des caractéristiques tumorales liées notamment la localisation anatomique discutée précédemment, cer-ains critères liés au patient peuvent conduire à préférer’abord thoracique à l’abord abdominal :

en cas d’antécédents de chirurgie abdominale sus-mésocolique [32,37], l’adhésiolyse peut être particuliè-rement délicate, voire hémorragique notamment en casd’hypertension portale. De plus, chez les patients ayantdéjà eu une chirurgie hépatique avec au cours de lapremière intervention une dissection, voire une recons-truction de la veine sus-hépatique droite, une dissectionitérative peut être dangereuse [39]. Dans cette situation,lorsqu’un geste limité (tumorectomie ou destruction foca-lisée) est suffisant pour une lésion haute et postérieure,l’abord trans-thoracique permet d’accéder directement àla tumeur en limitant la dissection et la mobilisation hépa-tique. On peut également citer les patients opérés d’unecure d’éventration [32] avec mise en place d’une prothèse

peut être préféré pour préserver la paroi abdominale,limiter les difficultés liées à l’adhésiolyse, raccourcir ladurée opératoire et limiter le risque périopératoire. Dansnotre expérience, 87 % des patients opérés d’une tumeurdu foie par abord thoracique avaient des antécédents delaparotomie, et 62 % de chirurgie hépatique ;chez les patients en attente de transplantation pour les-quels un traitement d’attente (bridge) du CHC est décidé[1], la laparoscopie offre l’avantage de limiter le risqued’ascite postopératoire et de limiter le développementd’adhérences. L’abord thoracique peut être indiqué pourles lésions du dôme justifiant un traitement spécifique[21] mais difficilement accessibles par laparoscopie etdont l’exposition pourrait nécessiter une laparotomieétendue, cela sans augmenter les difficultés du tempsd’hépatectomie au cours de la transplantation [37] ;chez certains patients obèses, brévilignes ou à anglesterno-costal étroit [19], l’accès à l’hypochondre droitpar voie abdominale pure est parfois peu aisé et exigeune incision abdominale large. Dans notre expérience,37 % des patients opérés d’une tumeur du foie parabord thoracique étaient obèses. L’abord thoraciquetrans-diaphragmatique offre alors un champ opératoirepotentiellement plus large puisque l’excès de graisse est

21

Traitement des tumeurs du foie par abord thoracique

rarement important ou gênant en intrathoracique alorsqu’en cas d’obésité androïde, l’excès de graisse est pré-férentiellement localisé en intrapéritonéal ;

• chez les patients âgés ou présentant des comorbidités car-diovasculaires importantes, la compression/torsion de laVCI par la rotation du foie autour d’un axe craniocau-dal [32] est responsable d’une diminution significativedu retour veineux cardiaque. Cette rotation est quasi-ment inévitable lorsque l’on souhaite atteindre le dômehépatique par voie trans-abdominale. Chez ces patients,l’abord trans-thoracique permet alors d’éviter cettecomplication puisque le foie n’est pas (ou peu) mobilisé.À noter cependant que cet avantage ne justifie pas, à luiseul, l’abord thoracique puisque l’abord antérieur offrele même bénéfice.

Limites

Abord thoracique

Les conséquences fonctionnelles de toute thoracotomie surla fonction respiratoire (chute de la capacité résiduellefonctionnelle et de la capacité vitale entraînant des micro-atélectasies responsables d’infections pulmonaires) sont àprendre en considération en cas de voie thoracique ouverte.Lors d’un geste purement percutané ou réalisé par thora-coscopie, l’agression pariétale est moindre, mais une desdifficultés peut être la réalisation du pneumothorax en casd’antécédents d’épanchement pleural responsable d’unesymphyse pleurale. Les situations suivantes représententdes contre-indications théoriques ou justifient des précau-tions particulières :• poumon unique : risque d’insuffisance respiratoire en cas

de chirurgie du côté du poumon restant et impossibilitéd’exclusion pulmonaire ; complexité d’accès à une logede pneumonectomie avec risque d’infection secondaire ;

• antécédents de chirurgie thoracique ou de pleurésie : dif-ficultés de libération de la symphyse pleurale et risque deplaie pulmonaire (notamment en percutané et par voiethoracoscopique) ;

• risque accru de complications postopératoires en casd’obésité (atélectasies) ;

• broncho-pneumopathie chronique obstructive : nécessitéd’évaluation par des épreuves fonctionnelles respiratoiresavec contre-indication si le volume expiré maximal parseconde est inférieur à 750/1000 mL [40] ;

• asthme : s’assurer que le patient suit un traitement opti-mal et que la maladie est bien équilibrée en préopératoire[41] ;

• signes cliniques d’encombrement, de respiration para-doxale ou de recrutement des muscles accessoires :envisager une kinésithérapie respiratoire préopératoire.

Dans tous les cas, il faut favoriser la réalisation d’une tho-racoscopie si elle est techniquement faisable, encourager lakinésithérapie et la mobilisation postopératoires précoces.

Destruction focalisée

La radiologie interventionnelle pour les tumeurs hépatiquescomprend la RF et la cryothérapie (l’alcoolisation étantdésormais très rarement utilisée). Il s’agit de deux tech-niques qui ont pu bénéficier d’une évaluation satisfaisante[42—44], notamment dans la prise en charge du CHC etdes MHCCR. L’abord thoracique ne modifie en rien les

Figure 8. Hernie diaphragmatique après cryothérapie par thora-cotomie.

indications validées de RF ou de cryothérapie. Nous rap-pelons ici les précautions classiques de la RF, qu’elle soitréalisée par voie percutanée trans-thoracique [45] ou enperopératoire :• taille maximale de la lésion de 3 cm de diamètre [46]

avec une efficacité inversement proportionnelle à la taille(25 % de nécrose complète après destruction d’une lésionsupérieure à 5 cm [47]), même s’il n’existe pas de limiteconsensuelle de taille ;

• nombre restreint de lésions (le plus souvent unique) enraison de la difficulté à cibler la tumeur par voie trans-thoracique ;

• risque de sténose des voies biliaires centrales en cas deproximité tumorale inférieure à 1,5 cm ;

• moins bonne efficacité (refroidissement par le flux san-guin) en cas de proximité d’une branche porte ousus-hépatique ; à noter que cette dernière limitation n’estpas applicable à la cryothérapie [48] ;

• cirrhose Child C ;• anastomose bilio-digestive ou sphincterotomie endo-

scopique : risque d’abcès hépatique estimé à plus de50 %. Pour certains, ces antécédents responsables d’unecommunication bilio-digestive représentent une contre-indication absolue à la réalisation d’une RF ;

• pour la voie percutanée :◦ troubles de la coagulation (TP < 50 %, plaquettes infé-

rieures à < 50 000, TCA du patient > de 10 à celui dutémoin),

◦ ascite abondante,◦ syndrome de Chilaïditi : attention au risque de perfora-

tion du côlon interposé entre le foie et le diaphragme,même si le côlon (en position antérieure) est habi-tuellement à distance du trajet de l’aiguille lorsqu’onréalise le geste par voie trans-diaphragmatique.

De rares cas de hernies diaphragmatiques ont été rappor-tés dans les suites de la congélation ou de l’échauffement dudiaphragme au contact de lésion traitée par voie percutanée[49], et dans notre expérience, un patient a développé unehernie diaphragmatique de petit diamètre, après traitementpar voie trans-diaphragmatique (Fig. 8).

S’il est désormais admis que le clampage pédicu-laire associé à une RF permet d’élargir la zone nécrosée

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diamètre passant ainsi de 27 à 41 mm dans la série de Shi-ata et al. [50]), peu de cas ont été rapportés concernantes procédures entièrement réalisées par voie percuta-ée trans-thoracique. De Baere et al. [51] ont publié leurxpérience de RF trans-thoracique associée à une occlu-ion veineuse percutanée (ballon dans une branche portaleu sus-hépatique). Cette technique permet de traiter desésions plus proches de gros vaisseaux sans obérer le pronos-ic par récidive locale, mais avec un assez mauvais contrôlee la taille de la destruction. Il s’agit d’une procédureomplexe à mettre en place, mais qui permet probable-ent de proposer un traitement à visée curative dans unlus grand nombre de situations.

Concernant le choix de la cryothérapie ou de la RF, laéta-analyse d’Awad [43] (indication restreinte aux CHC)

e permet pas de valider d’indication élective. Dans notreentre, nous considérons que ces deux techniques sont’efficacité globalement similaire pour des lésions allantusqu’à 3 cm de diamètre [48]. Elles ont également le mêmeésavantage de ne pas permettre d’analyse anatomopatho-ogique, ce qui peut conduire à exiger une biopsie pourxamen histologique en début de procédure.

ilan d’extension, carcinose péritonéale

’abord hépatique « par le haut » ne permet pas une explora-ion satisfaisante de la cavité abdominale et une carcinoseéritonéale peut donc ne pas être diagnostiquée en per-pératoire. En cas de doute sur le bilan préopératoire,ne laparotomie/scopie exploratrice est indispensable car’exploration complète de la cavité abdominale par uneoie thoracique exclusive est impossible. La même remarque’applique en cas de suspicion radiologique de lésionntrahépatique à distance (lobe gauche par exemple) ou’adénopathie (pédicule hépatique, cœliaque. . .).

épatectomie, limites techniques

a réalisation d’une hépatectomie trans-diaphragmatiqueeste difficile et nécessite au préalable une grande expé-ience par voie abdominale, et un repérage échographique

eropératoire précis. S’il est possible d’effectuer une seg-entectomie [38], voire une bi-segmentectomie [32] par

horacotomie, il n’a pas été décrit, à notre connaissance,e tri-segmentectomie ou d’hépatectomie droite élargie paret abord. Concernant la thoracoscopie, des cas de tumo-ectomies ont été rapportés [23,24], mais aucune résectionnatomique. Nous rappelons également qu’une manœuvree Pringle est très difficilement réalisable par thoraco-copie, et qu’en cas de saignement non contrôlé par laompression, une laparotomie d’hémostase est alors néces-aire dans des conditions difficiles.

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i la mortalité postopératoire immédiate semble équiva-ente, quel que soit l’abord réalisé, la chirurgie hépatiquear abord mixte cumule une double morbidité spécifique,bdominale et thoracique. La morbidité globale dans laittérature varie de 0 à 77 %, avec des séries très hété-ogènes mais des complications graves (grade ≥ III de lalassification de Clavien et al. [52]) peu fréquentes. Cer-aines séries comparatives ont rapporté une incidence des

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N. Golse et al.

omplications mettant en jeu le pronostic vital moins impor-ante par abord trans-diaphragmatique [10,21,30] que paroie abdominale. Pocard et al., et Ko et al. [21,30] ontinsi rapporté moins d’insuffisance hépatique postopéra-oire après abord trans-thoracique. Dans l’expérience deo et al., la durée opératoire plus courte par abord tho-acique était expliquée par une meilleure exposition, leslus faibles pertes sanguines peropératoires par une plusaible congestion veineuse, et les auteurs considéraientue la cytolyse postopératoire était plus modérée grâce auaintien du flux portal peropératoire [30]. À l’inverse, la

écente étude d’Okamura et al. [9] a montré que la mor-idité est significativement plus élevée (64 % vs 49 %) danse groupe « abord thoracoabdominal » que dans le groupe

abord abdominal » après traitement pour CHC. De faconurprenante, Okamura et al. [9] et Nanashima et al. [53]nt déploré une durée opératoire et des pertes sanguinestransfusion) majorées dans le groupe thoracoabdominal,ais Nanashima et al. ont constaté significativement moinse biliomes postopératoires et d’infections de paroi aprèsbord thoracoabdominal.

De manière quasi constante dans toutes les études,’épanchement pleural postopératoire [9,53,54] est plusréquent après abord thoracique, et nécessite habituelle-ent un drainage ou une prolongation du drainage en cours

29,30]. À noter par ailleurs que la majorité des auteursraine systématiquement le thorax en fin d’intervention.

Notre expérience confirme ces données, avec 50 % deomplications postopératoires (grade ≥ III : 37 %), principa-ement de nature pulmonaire.

Par ailleurs, les études comparatives ont rapporté uneurée d’hospitalisation globalement équivalente chez lesatients avec abord thoracique [9,30,34,53].

Un dernier point important est la moindre fréquencees décompensations œdémato-ascitiques postopératoires21,32] après abord thoracique, probablement par main-ien de la circulation collatérale secondaire à l’hypertensionortale (moindre dissection et dévascularisation péri-épatique).

ésultats tardifs

l est difficile de comparer l’impact carcinologique de’abord thoracique par rapport à la voie abdominale stan-ard puisque l’abord thoracique est fréquemment indiquéhez des patients très sélectionnés, et souvent dans leadre d’une deuxième ligne de traitement [33]. À notreonnaissance, aucun cas de diffusion métastatique diaphrag-atique, pleurale ou pariétale thoracique, n’a été rapportéans la littérature.

En ce qui concerne la radiologie interventionnelle, leséries montrent un taux de récidive locale parfois très inté-essant (0 %) [22,35], mais avec un suivi court, qui demandeonc à être confirmé sur le long terme. Dans notre expé-ience, nous avons observé une récidive locale et deuxvolutions multi-métastatiques chez les six patients traitésadiologiquement, à très court terme. Comme l’ont montréshikawa et al. [33], ces résultats peu encourageants sont àondérer par le fait que ces patients n’auraient dans touses cas pas pu supporter un traitement plus lourd (résectionhirurgicale), et que leur survie a été malgré tout supérieureu traitement médical seul (chimiothérapie), ou palliatif.

Dans les deux essais randomisés ou rétrospectifs rappor-és par Ko et al. [30] et Xia et al. [10], aucune donnée’était disponible concernant les résultats à long terme.nversement, dans l’expérience rapportée par Pocard et al.

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Traitement des tumeurs du foie par abord thoracique

[21], la survie à cinq ans était de 34 % chez les patients nontransplantés traités pour un CHC. Dans sa vaste série rétros-pective comparative (CHC), Okamura et al. [9] ont observéles mêmes survies globales et sans récidive dans les deuxgroupes. Une des limites de cet abord est représentée parla difficulté à réaliser une résection de type R0 ou avec unemarge de sécurité [21,29] optimale, et ceci même dans descentres experts, confirmant ainsi la complexité techniquede cette chirurgie d’exérèse.

Conclusions

Si l’abord trans-abdominal demeure la règle en chirurgiehépatique, la voie thoracique a une place chez des patientstrès sélectionnés présentant une lésion du dôme hépatiqueou du carrefour cavo-sus-hépatique au prix d’une morbiditéspécifique acceptable.

POINTS CLÉ À RETENIR

• Il faut penser à la voie thoracique chez despatients sélectionnés présentant une lésion uniquedu dôme hépatique.

• La voie thoracique est une voie d’abord : elle nedoit pas modifier les indications thérapeutiques niles marges de résection.

• Penser à la voie thoracique en cas d’abdomenmulti-opéré à l’étage sus-mésocolique et/oupour le traitement d’attente d’un CHC avanttransplantation hépatique.

• La voie trans-diaphragmatique autorise un gested’exérèse hépatique limité.

• La voie thoracique est adaptée aux méthodesde destruction focalisée par radiofréquence oucryothérapie.

• La morbidité thoracique spécifique estacceptable.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

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