Traitement diététique de l’allergie aux protéinesdu lait de vache

Diet for the treatment of cow milk allergyS. Viola (Chef de clinique-assistante) a,*,F. Sarrio (Diététicienne) b

a Service de gastroentérologie et nutrition pédiatriques, Hôpital Armand Trousseau,26, avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75571 Paris cedex 12, Franceb Unité de diététique, Hôpital Armand Trousseau, 26, avenue du Docteur-Arnold-Netter,75571 Paris cedex 12, France

MOTS CLÉSAllergie alimentaire ;Protéines de lait devache ;Régime ;Enfants

KEYWORDSFood allergy;Cow milk protein;Diet;Children

Résumé L’allergie aux protéines du lait de vache se caractérise par : sa prévalenceélevée puisque l’on estime qu’elle atteint 2 à 3 % des nourrissons dans la populationgénérale ; son début précoce dans la vie, peu de temps après l’introduction du lait devache dans l’alimentation ; son caractère habituellement transitoire ; la fréquence desallergies associées à d’autres protéines alimentaires (soja, poisson, œuf notamment). Sontraitement est uniquement diététique : il consiste à exclure de l’alimentation toutes lesprotéines lactées bovines jusqu’à l’âge de 1 à 2 ans, période au cours de laquelles’acquiert généralement une immunotolérance.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés

Abstract Prevalence of cow milk allergy is high, affecting 2 to 3% of infants in unselectedcohorts. This allergy begins early in life, after the introduction of cow milk in the food ofbabies, but the affected children often become tolerant for cow milk later on. Prevalenceof food allergy (soy, fish, egg, especially) associated with cow milk allergy is increasing.Specific diet is the only treatment; it consists in the exclusion of any cow milk proteinfrom the nutrition until the age of 1 to 2 years which is the period when, usually,immunotolerance is acquired.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés

Introduction

L’allergie aux protéines de lait de vache estfréquente1-3 et souvent associée à d’autres aller-gies alimentaires. Les deux principes du traitementdiététique de l’allergie aux protéines de lait devache sont :

• l’exclusion prolongée de toute protéine lactéebovine ;

• de retarder la diversification alimentaire, no-tamment l’introduction des aliments les plusallergisants.

Chez le jeune nourrisson de moinsde 6 mois

L’alimentation n’est pas encore diversifiée ; lesprincipes de régime sont les suivants : tous les laits

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : sheila.viola@trs.ap-hop-paris.fr (S. Viola).

EMC-Pédiatrie 1 (2004) 335–340

www.elsevier.com/locate/emcped

1762-6013/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/j.emcped.2004.07.002

industriels pour nourrissons (ou préparations pournourrissons) sont interdits, car ils contiennent tousdes protéines du lait de vache. Il est donc conseilléde poursuivre le plus longtemps possible de façonexclusive l’allaitement maternel.Lorsque ce dernier doit être interrompu, ou s’il

est insuffisant et demande à être complété, on faitappel à des substituts du lait à base de protéinesayant subi une hydrolyse poussée (Tableau 1). Cesont des aliments diététiques semi-élémentairesdont la fraction protéique est constituée d’un hy-drolysat enzymatique de caséine ou de protéines dulactosérum et se compose d’acides aminés libres et

de petits peptides de poids moléculaires inférieursà 3 500, voire 1 500 daltons, garantissant une réellehypoallergénicité. Leur composition permet parailleurs des apports énergétiques équilibrés et leurteneur en vitamines, minéraux et oligoélémentspermet de couvrir tous les besoins des jeunes nour-rissons.4

En raison de la fréquence des allergies associéesaux protéines de soja, les substituts du lait à basede protéines entières isolées du soja (Gallia Soja®,Modilac soja®, Nutricia soja®, Prosobee®) ou à basede protéines de soja hydrolysées partiellement(Prégomine®) sont contre-indiqués.1,4

Tableau 1 Substituts du lait à base d’hydrolysats de protéines. Composition pour 100 ml.

Appellation Prégestimil Nutramigen Galliagène progress Peptijunior AlfaréDilution/100 ml 13,5 % 13,6 % 15 % 12,8 % 14,9 %Protéines hydrolysées (g) 1,9 1,9 1,9 1,8 2,5Caséines/P solubles (%) 100/0 100/0 100/0 0/100 0/100PM maximal des peptides résiduels(daltons)

1 500 1 500 1 500 6 000 6 000

Glucides (g) 6,9 7,4 9,6 6,9 7,7Dextrine maltose 89 % 100 % 88,5 % 100 % 88 %Amidon de manioc - - 11,5 % - -Amidon de pomme de terre - - - - 12 %Glucose 11 % - - - -

Lipides (g) 3,8 3,4 2,7 3,6 3,6TCL 45 % 100 % 60 % 50 % 53 %TCM 55 % - 40 % 50 % 47 %Acide linoléique (mg) 700 600 450 740 437Acide a-linolénique (mg) 70 50 59 100 46

Énergie (kcal/kJ) 68/283 68/283 70/296 67/280 73/306

MinérauxNa (mg) 32 32 42 20 39K (mg) 74 74 78 66 89Ca (mg) 78 64 63 54 60Ph (mg) 51 43 42 27 35Fe (mg) 1,2 1 0,8 0,9 0,9

VitaminesA (lg) 81 60 86 77 77D (UI) 52 48 44 52 44E (mg) 1,2 0,9 1,5 1,2 0,6K (lg) 6,8 5,4 11 5,1 5,8C (mg) 8,1 8,1 8 7,7 7,3B1 (mg) 0,054 0,054 0,1 0,04 0,05B2 (mg) 0,074 0,074 0,1 0,1 0,11B6 (mg) 0,047 0,047 0,1 0,04 0,05B12 (lg) 0,1 0,1 0,2 0,19 0,2Niacine (mg) 0,88 0,88 0,9 0,9 0,7Acide pantothénique (mg) 0,34 0,34 0,4 0,26 0,3B9 ou acide folique (lg) 11 11 11 10 7Biotine (lg) 5 5,1 5,4 1,5 1,6Laboratoire Mead Johnson Mead Johnson Gallia Nutricia Nestlé

PM : poids moléculaire ; TCM : triglycérides à chaîne moyenne ; TCL : triglycérides à chaîne longue.

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Il en est de même des laits dits « hypoallergéni-ques » (HA) (Blédilait HA®, Enfamil HA®, Gallia HA®,Guigoz HA®, Milumel HA®, Modilac HA®, Nidal HA®,Novalac HA®, Nutricia HA®, Picot HA®) dont l’hy-drolyse des protéines lactées n’est que partielle etincomplète ; d’authentiques observations d’aller-gie aux protéines du lait de vache chez des enfantsrecevant ces aliments ont été publiées.5

Ce type d’alimentation doit être poursuivi impé-rativement de façon exclusive jusqu’à l’âge de6 mois avant d’introduire d’autres aliments.Chez les nourrissons âgés de moins de 6 mois, le

traitement diététique de l’allergie aux protéines dulait de vache est donc assez facile puisqu’il ne faitappel qu’à un seul type d’aliment. Il faut noter queles substituts du lait sont relativement onéreuxmais qu’une prise en charge partielle (TIPS) estdésormais accordée par les caisses de Sécurité so-ciale lorsque la prescription initiale est hospita-lière.

Chez le nourrisson âgé de plus de 6 mois

La diversification de l’alimentation ne doit pas êtredébutée avant l’âge de 6 mois en raison de lafréquence des allergies possibles à d’autres ali-ments. Cette diversification rend le traitement dié-tétique plus difficile à appliquer. En effet, on doitexclure de l’alimentation :

• le lait de vache sous toutes ses formes : lait devache stérilisé, ou stérilisé ultrahaute tempéra-ture (UHT), préparations de suite. On conti-nuera donc à utiliser les substituts du lait à basede protéines hydrolysées : ceux-ci sont cepen-dant, à cet âge, parfois moins bien acceptés enraison de leur goût fade et amer ;

• les laitages : yaourts, petits-suisses, beurre,tous les fromages et desserts lactés. La diminu-tion des apports en substituts du lait et l’inter-diction des laitages entraînent une diminutiondes apports protéiques (compensée par l’intro-

Tableau 2 Liste des farines infantiles sans protéine du lait de vache à n’introduire qu’après l’âge de 6 mois Au cours de l’allergieaux protéines du lait de vache, les farines contenant du soja sont également interdites. En revanche, le gluten est autorisé àpartir de l’âge de 6 mois comme pour le nourrisson normal.

Milupaa Ma première céréale (sans gluten sans soja)Céréales vanille (avec gluten sans soja)Céréales cacao croissance (avec gluten sans soja)

Picota Diastase (sans gluten sans soja)Riz-miel (sans gluten sans soja)Céréales (sans gluten sans soja)Riz-carottes (sans gluten sans soja)Crème de riz diastasée (sans gluten, sans soja)Phosphaté vanille (avec gluten sans soja)Phosphaté cacaoté (avec gluten sans soja)

Carrefour Bio Céréales instantanées vanille (sans gluten sans soja)Céréales instantanées miel (sans gluten sans soja)Céréales instantanées cacao (sans gluten sans soja)

Babybio Vitagerminea Céréales vanille (sans gluten sans soja)Céréales cacao (sans gluten sans soja)

a La variété « Mes premiers légumes AB » de chez Milupa, même si elle ne contient pas de lait, renferme du céleri et doit doncêtre déconseillée pour le nourrisson intolérant aux protéines de lait.Les variétés « Mes premiers fruits » de chez Milupa, « Fruits » et « Légumes » de chez Picot et « Céréales légumes » de chez

Babybio Vitagermine, même si elles ne contiennent pas de lait, renferment un mélange contenant de nombreuses variétés delégumes et/ou de fruits et ne peuvent donc être données qu’après introduction préalable, séparément, de chaque légume et/oufruit contenu dans la variété.

Tableau 3 Diversification après l’âge de 6 mois révolus pour les enfants allergiques aux protéines de lait de vache.

Aliments Age d’introductionFruits Après 6 mois révolusSauf le kiwi et autres fruits exotiques (mangue, papaye, fruit de la passion, litchi) Après l’âge de 1 anLégumes Après 6 mois révolusSauf le céleri Après l’âge de 1 anCéréales Après 6 mois révolus (avec ou sans gluten)Viandes Après 7 mois révolusPoissons, crustacés Après l’âge de 1 anŒuf Après l’âge de 1 anFruits à coque (noix, noisettes, amandes) et produits contenant de l’arachide Après l’âge de 3 ans

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Tableau 4 Liste des aliments autorisés et interdits au cours de l’allergie aux protéines du lait de vache (régime sans lait et sans soja)

Aliments Autorisés InterditsLait et produits laitiers Lait de femme Lait de vache sous toute forme (liquide, en poudre,

concentré)Laits pour nourrissons et laits de suiteLaits pauvres en lactose (Diargal, O’lac, Al110, Dia-rigoz, HN 25, Modilac sans lactose, Picot AD, NovalacDiarinova)Tous les produits dérivés du lait : yaourt, petits-suisses, fromage blanc, crèmes desserts. Tous lesfromagesLait de soja et dérivés (yaourt, crème)laits de chèvre, brebis, jument et dérivés

Substituts du lait Substituts du lait à base de protéines hydrolysées(cf. Tableau 1)

Préparations à base de protéines de soja : Proso-bee®, Gallia soja, Modilac soja, Nutricia soja, Prégo-mine®

Laits hypoallergéniquesViandes Toutes (sauf : bœuf, veau, génisse dans certains

cas)Viandes panées et cuisinées du commerce

Poissons Tous (sauf si allergie associée) Poissons panés et cuisinés du commerceŒufs Œuf entier (sauf si allergie associée)Charcuterie Jambon blanc de qualité supérieure Jambon blanc 1er choix

Toutes les autres charcuteriesFéculents et dérivés Pommes de terre

Purées instantanées du commerce certifiées sanslait

Purées instantanées du commerce (sauf si certifiéessans lait)

Pâtes ordinaires « sans œufs et lait » Toutes les autres pâtes y compris les cuisinéesFarines de céréales puresPain ordinaire Pain grillé du commerce, biscottes, pain de mie,

brioché, au laitSemouleRiz Toutes les viennoiseriesPâtisseries faites maison sans lait ni beurre Toutes les pâtisseries du commerce et les biscuits

(sauf si certifiés sans lait)Farines infantiles sans lait (cf. Tableau 2)

Légumes verts et secs Tous, frais, surgelés au naturel, en conserve aunaturel

Soja

Légumes cuisinés et potages industrielsFruits Tous, frais, en compote ou au sirop

Fruits secsPetits pots homogénéisés Fruits purs (sauf kiwi et fruits exotiques) Légumes ou légumes-viande (sauf si certifiés sans

lait)Biscuits Biscuits Picot (mais présence d’œuf) Tous les autres, même ceux conseillés pour bébéMatières grasses Toutes les huiles Beurre

Margarines spéciales : Vitaquell®, Wessana® (venteen magasin « diététique »)

Crème fraîche

Toutes les autres margarinesProduits sucrés Sucre roux, blanc Chocolat au lait en tablette et en poudre

Sorbets maison Entremets, glaces, crème chantilly, attention à cer-tains sorbets du commerce qui contiennent du laitsous forme cachée

Cacao pur Nougats, dragées, caramel...Chocolat à cuire et à croquer Tous les autres bonbonsBonbons et sucettes acidulés ou mentholésConfiture, miel, gelée

Boissons Jus de fruits frais ou du commerce 100 % jus defruits

Toutes les boissons lactées

Eaux minérales gazeuses ou non Poudres pour boissons instantanéesInfusions

Divers Condiments purs Condiments en poudreSel Sauces du commerceHerbes séchées Potages du commerce

De nombreux petits pots du commerce (légumes et légumes-viandes) contiennent des protéines du lait de vache sans que cela soitclairement indiqué sur l’emballage. Cependant, certains d’entre eux sont strictement dépourvus de protéines du lait de vache etpeuvent être autorisés : leur liste, régulièrement remise à jour, est disponible dans les services et unités de diététique spécialisés

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duction de la viande et du poisson dans le ré-gime), mais aussi des apports insuffisants encalcium : une supplémentation calcique médica-menteuse est généralement nécessaire si laconsommation d’hydrolysats est inférieure à500 ml/j ;

• de nombreux produits alimentaires du com-merce dans la composition desquels entre le laitde vache, même en faible quantité :

• certaines farines infantiles (voir liste des farinesinfantiles sans protéines du lait de vache et sanssoja) (Tableau 2) ;

• certains aliments homogénéisés en petits potspour nourrissons : seuls sont autorisés ceux surlesquels figure expressément la mention « sanslait » ;

• et chez les enfants plus âgés : les biscottes, painde mie, pain brioché, la plupart des biscuits(sauf ceux qui sont certifiés « sans lait »), ainsique certaines purées instantanées (sauf cellesqui sont certifiées « sans lait »).De plus :

• l’allergie associée à la viande bovine (bœuf,veau, génisse) est très rare, surtout lorsquecette viande a été bien cuite ; il n’y a donc paslieu de l’exclure de façon systématique. Ellepeut être introduite avec précaution dansl’alimentation après l’âge de 7 mois révoluspuis poursuivie ou non en fonction de la tolé-rance. Au moindre doute, des tests cutanésseront effectués à la recherche d’une sensibili-sation associée à celle des protéines de lait devache ;

• l’allergie aux protéines du lait de vache peutentrer dans le cadre d’une hypersensibilisation àdifférentes protéines alimentaires : soja, maisaussi œufs, poissons, riz, gluten, etc. ; seul lesoja est cependant exclu par principe de l’ali-mentation des enfants allergiques aux protéinesdu lait de vache. Les autres aliments doiventtoutefois être introduits dans le régime avecprécaution, et un par un, afin de pouvoir évaluerprécisément leur tolérance, selon le calendrier

présenté Tableau 3.1,4,6 Il est important de no-ter que les aliments les plus allergisants tels queles poissons, les crustacés, l’œuf, les fruits exo-tiques ne doivent pas être introduits avant l’âgede 1 an, et les fruits à coque après l’âge de3 ans.La liste des aliments autorisés et interdits au

cours de l’allergie aux protéines du lait de vachefigure au Tableau 4. Par ailleurs, du lait peut être

Durée du régime

Une tolérance immunitaire vis-à-vis des protéines du lait de vache s’acquiert généralement aucours de la deuxième année de vie. Le régime d’exclusion doit donc être poursuivi jusqu’à l’âge de12 mois, date à laquelle une épreuve de réintroduction prudente sera tentée en milieu hospitalieravant d’autoriser à reprendre un régime normal.1,3,4 En cas d’échec, un régime d’exclusion serarepris pendant 6 mois avant de tenter une nouvelle réintroduction à 18 mois. En cas de nouveléchec, les tentatives de réintroduction se feront à 2 ans, puis une fois par an.

Tableau 5 Composition du Néocate pour 100 ml.

Appellation Néocate formule infantileDilution/100 ml 15%Protéines (g) 1,95= 100 % acides aminés libresGlucides (g) 8,1= 100 % dextrine maltoseLipides (g) 3,5Graisses végétales 100 %TCM 5 %Acide linoléique (mg) NCAcide a-linolénique (mg) NCÉnergie (kcal/kJ) 71/298MinérauxNa (mg) 18K (mg) 63Ca (mg) 49Ph (mg) 35Fe (mg) 1,05VitaminesA (lg) 79D (UI) 52E (mg) 0,68K (lg) 3,2C (mg) 6B1 (mg) 0,06B2 (mg) 0,09B6 (mg) 0,08B12 (lg) 0,19Niacine (mg) 0,68Acide pantothénique (mg) 0,4B9 (lg) ou acide folique 5,7Biotine (lg) 3,9

Laboratoire : SHS InternationalTCM : triglycérides à chaîne moyenne.

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présent sous forme masquée dans certains produitsalimentaires industriels. Il est donc essentiel debien vérifier sur l’étiquette lors d’achats de pro-duits industriels l’absence des ingrédients sui-vants : lait, protéines, lactoprotéines, caséines,caséinates, lactoglobulines, lactalbumine, protéi-nes du lactosérum, sérumalbumine, lactose,crème, beurre, margarine.

Allergie aux hydrolysats de protéinesde lait de vache

Chez de rares enfants, on peut observer une aller-gie aux petits peptides résiduels de protéines dulait de vache présentes dans les hydrolysats deprotéines. Dans ce cas, un lait à base d’acidesaminés (Néocate®) doit être utilisé (Tableau 5). Soncoût est élevé mais un remboursement (prise encharge à 100 %) est possible si la prescription ini-tiale est hospitalière.7

Références

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4. Navarro J, Schmitz J. Sensibilisation aux protéines alimen-taires. In: Gastroentérologie pédiatrique. Paris: Flam-marion Médecine-Sciences; 1986. p. 175–88.

5. Société française de pédiatrie-comité de nutrition. Prépa-rations diététiques hydrolysées pour l’allaitement du nour-risson. Arch Fr Pédiatr 1988;45:435–40.

6. Guide alimentaire pour les enfants du PNNS, 2004.7. De Boissieu D. Allergie alimentaire : régime sans protéine

de lait de vache. In: Goulet O, Vidailhet M, editors, Ali-mentation de l’enfant en situations normale etpathologique. Paris: Doin; 2002. p. 261–2.

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