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Revue de Presse

B. Dousset, Ph. de Mestier, C. Vons(1) Service de Chirurgie Digestive, Hôpital Cochin – Paris.e-mail : bertrand.dousset@cch.ap-hop-paris.fr(2) Unité de Chirurgie Générale et digestive, Hôpital des Peupliers – Paris.e-mail : ph.demestier@attglobal.net(3) Service de Chirurgie, Hôpital Antoine Béclère – Clamart.e-mail : corinne.vons@abc.ap-hop-paris.fr

Traitement des hernies inguinales par interposition prothétique : voie inguinale ou laparoscopique ?

L. Neumayer, A. Giobbie-Hurder, O. Jonasson, R. Fitzgib-bons, D. Dunlop, J. Gibbs, D. Reda, W. HendersonOpen mesh versus laproscopic mesh repair of inguinalhernia.New Engl J Med 2004;350:1819-1827.

Entre janvier 1999 et novembre 2001, une étude randomisée a étémenée dans 14 centres chirurgicaux des USA, pour comparer la cu-re de hernie inguinale par mise en place d’une prothèse par voieinguinale « ouverte » (groupe O) (selon la technique de Lichtens-tein) ou par voie laparoscopique (groupe L) (trans ou extrapérito-néale). Les chirurgiens devaient avoir réalisé au moins 25 fois cha-cune des interventions. Le critère principal de jugement était lasurvenue d’une récidive à 2 ans (recul minimum exigé). Neuf centquatre-vingt quatorze malades ont eu la technique O et 989 la tech-nique L. Les perdus de vue ont été de 1,2 %, et 3 à 4 % des maladessont décédés. En définitive, 834 malades du groupe O (83,4 %) et862 du groupe L (87 %) ont été suivis pendant au moins 2 ans. Lesrésultats ont été analysés en intention de traiter, en particulier pourles 97 malades (9,8 %) du groupe L qui ont finalement eu une curepar voie ouverte (dans 50 % des cas en raison d’une conversion) etdes 16 malades du groupe O qui ont finalement eu une cure parlaparoscopie (1,6 %). Les caractéristiques des malades étaient com-parables dans les 2 groupes, que ce soit pour les données démogra-phiques, le type de hernie (récidivée dans environ 9 % des cas), lescomorbidités et la classification ASA.À 2 ans, le taux de récidive a été significativement plus élevé dans legroupe L (10 %) que dans le groupe O (4,9 %). Cependant, cette dif-férence n’existait que dans le sous groupe de malades ayant une pre-mière cure de hernie. Les taux de récidive n’étaient pas statistique-ment différents en cas de hernie récidivée (respectivement 10 % dansle groupe L et 14 % dans le groupe O). Le taux de complicationsétait significativement plus élevé dans le groupe L que dans le groupeO, qu’il s’agisse de complications peropératoires (4,8 versus 1,9 %),postopératoires (24,6 versus 19,4 %) ou mettant en jeu le pronosticvital (1 versus 0,2 %) Le taux de complications tardives était sembla-ble dans les 2 groupes. Il y a eu 2 décès postopératoires dans le grou-pe L, tous deux attribués à une complication chirurgicale (1 embolie

pulmonaire et 1 plaie intestinale) et aucun dans le groupe O. Pendantles 15 premiers jours post-opératoires, les douleurs (au repos, au tra-vail, ou pendant un exercice physique) étaient significativement plusimportantes dans le groupe O que dans le groupe L. Cette différencedisparaissait au 3e mois postopératoire. Le délai moyen de récupéra-tion des activités quotidiennes était aussi plus court dans le groupeL comparé au groupe O (4 versus 5 jours).Les auteurs concluent qu’en cas de première cure de hernie, la tech-nique ouverte sans tension est supérieure à la technique laparosco-pique tant pour le risque de récidive que pour le risque de compli-cations post-opératoires.

Commentaires1) De nombreuses études randomisées et plusieurs méta-analy-ses ont tenté de comparer les résultats de la voie laparoscopiqueà ceux de la voie inguinale pour la cure de hernie inguinale.L’étude rapportée ici est la première à comparer voie inguinaleet voie laparoscopique pour la cure de hernie avec interpositionprothétique, sur un effectif important de malades avec deux ansde recul.2) Cette étude confirme l’avantage à court terme de la voie lapa-roscopique sur la voie inguinale pour ce qui est de la douleur pos-topératoire, et du délai de récupération [1, 2]. Sur le critère prin-cipal du taux de récidive, la voie inguinale est supérieure à la voielaparoscopique [3] (10 versus 4 %) et cet avantage disparaît pour lescures de hernies récidivées. Le taux de complications était égale-ment plus élevé après laparoscopie.3) L’étude suggère également l’influence de l’expérience du chi-rurgien sur le taux de récidive après chirurgie laparoscopique, leseuil était fixé à 25 malades alors qu’une autre étude avait suggéréun seuil de 30 malades [4]. Cette expérience-seuil n’est pas néces-saire pour la voie inguinale.4) La cure de hernie avec interposition prothétique par voie ingui-nale est donc supérieure à la cure par voie laparoscopique, en ter-mes de récidive et de complications.

Mots-clés : Paroi. Traitement. Hernie inguinale. Laparoscopie. Prothèse.Étude contrôlée.

1. Lancet 1999;354:185-190.2. Cochrane Database Syst Rev 2003;1:CD001785.3. Surgery 2003;133:464-472.4. Semin Laparosc Surg 1998;5:227-232.

Traitement du carcinome hépatocellulaire sur cirrhose : résection versus thermoablation par radiofréquence

M. Vivarelli, A. Guglielmi, A. Ruzzenente, A. Cucchetti,C. Cordiano, A. Cavallari

Surgical resection versus radiofrequency ablation inthe treatment of hepatocellular carcinoma on cirrhoticliver.Ann Surg 2004;240:102-107.

Les auteurs ont comparé les résultats du traitement du carcinomehépatocellulaire (CHC) sur cirrhose par exérèse chirurgicale et par

thermoablation par radiofréquence (RF) ; les deux traitements étantréalisés dans deux départements différents.Entre 1998 et 2002, 79 malades avec un CHC sur cirrhose ontété traités par résection (RES) dans un département de chirurgie(Bologne) et 79 malades ont été traités au cours de la même pé-riode par RF dans un autre département de chirurgie (Vérone).Les deux groupes étaient différents pour le stade Child-Pugh(88,6 % de stade A dans le groupe RES versus 54,4 % dans legroupe RF, p = 0,0001), le nombre de tumeurs (83,5 % de tu-meur unique dans le groupe RES versus 58,2 % dans le groupeRF, p = 0,0001), le taux d’

α fœto-protéine (AFP) (41,9 %d’AFP < 20 ng/mL dans le groupe RES versus 61,2 % dans legroupe RF, p = 0,04).Dans le groupe RES, le recul moyen était de 29 mois, la mortalitéde 3,8 %, la durée moyenne de séjour de 9 jours, la survie globaleà 1 et 3 ans de 83 et 65 %, la survie sans récidive à 1 et 3 ans étant

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de 79 et 50 %, respectivement. Dans le groupe RFA, le reculmoyen était de 16 mois, la durée moyenne de séjour de 1 jour,la survie globale à 1 et 3 ans de 78 et 33 %, la survie sans récidiveétant de 60 et 20 %, respectivement. La survie globale et la sur-vie sans récidive étaient significativement augmentées dans legroupe résection (p = 0,002 et p = 0,001). Les avantages de larésection étaient significatifs pour les malades de stade Child-Pugh A (p = 0,003), les tumeurs uniques (p = 0,01) et les tu-meurs de plus de 3 cm (p = 0,003). Les résultats étaient compa-rables pour les malades de stade Child-Pugh B.Les auteurs concluent à la supériorité de la résection pour lestumeurs uniques de plus de 3 cm chez les malades de stadeChild Pugh A.

Commentaires1) La méthodologie de cette étude est loin d’être parfaite,autorisant le lecteur à adopter la conclusion de son choix. Lesgroupes ne sont pas comparables, ce qui n’est pas surprenantlorsqu’il s’agit de comparer deux techniques différentes utili-

sées dans deux centres différents, sans randomisation. L’égalitéde nombre de malades dans chacun des deux groupes sur lamême période est particulièrement suspecte. Le recul est beau-coup plus court dans le groupe RF.2) Malgré ces faiblesses méthodologiques, les résultats de cetteétude pondèrent l’enthousiasme des séries unicentriques dutraitement du CHC sur cirrhose par RF [1, 2] ; en particulierpour les nodules uniques, de plus de 3 cm, chez les patients destade Child-Pugh A, qui sont d’excellents candidats à la chirur-gie d’exérèse. Ces données ne sont pas retrouvées chez les ma-lades de stade Child-Pugh B, dont le pronostic est dominé parl’hépatopathie et qui sont de potentiels candidats à la trans-plantation hépatique.

Mots-clés : Foie. Traitement. Carcinome hépatocellulaire. Exérèsechirurgicale. Radiofréquence.

1. Radiology 2000;214:761-768.2. Ann Surg 2000;232:381-391.

Influence de l’envahissement microscopique ganglionnaire sur la survie après résection hépatique pour métastase colorectale

C. Laurent, A. Sa Cunha, E. Rullier, D. Smith, A. Rullier,J. SaricImpact of microscopic hepatic lymph node involve-ment on survival after resection of colorectal livermetastasis.J Am Coll Surg 2004;198:884-891.

Pour la majorité des équipes, l’envahissement macroscopiquedes ganglions du pédicule hépatique est une contre-indicationà une résection hépatique curative des métastases hépatiquescolorectales (MHCR), en raison d’un mauvais pronostic. Lesauteurs ont étudié la valeur pronostique des micrométastasesganglionnaires du pédicule hépatique après résection des MH-CR associée à un curage pédiculaire systématique.De janvier 1985 à décembre 2000, 156 malades ont eu un cu-rage ganglionnaire hépatique systématique associé à une résec-tion hépatique pour métastases de cancers colorectaux. Les pa-tients avaient tous eu une résection curative de la tumeurprimitive et une résection complète des métastases hépatiques,en l’absence de localisation extra-hépatique. Les malades sus-pects d’un envahissement ganglionnaire macroscopique étaientexclus de l’étude. Une chimiothérapie adjuvante (FUFOL) aété administrée à 78 malades en post-opératoire. Le suivi desmalades comportait une échographie hépatique, une radiogra-phie du poumon, le dosage de l’antigène carcino embryonnaire(ACE), tous les 6 mois. Le recul moyen était de 24 mois (0 à136 mois) au cours duquel 16 malades ont subi une deuxièmehépatectomie pour récidive, et deux malades une résection pul-monaire. Une première analyse statistique comparait l’associa-tion entre métastases ganglionnaires microscopiques et les ca-ractéristiques tumorales avec les données des malades (âge,sexe, taux d’antigène carcino embryonnaire ACE) ; une deuxiè-

me analyse évaluait la survie après résection (méthode de Ka-plan Meier). Il y a eu deux décès (1,3 %), et une morbidité de31 % (n = 49), dont 14 fuites biliaires. Dix-huit malades ont ététransfusés. La durée du séjour hospitalier moyen était de12 jours (6 à 95 jours).Sur les 156 malades, 23 (15 %) avaient un envahissement mi-croscopique des ganglions du pédicule hépatique. Une récidiveest survenue chez 64 % des malades (n = 100), mais le taux derécidive était de 91 % (21/23) chez les malades avec envahis-sement ganglionnaire N+ versus 59 % (79/133) chez les mala-des N– (p = 0,003). Parmi les 23 malades ayant envahissementganglionnaire, il n’y avait pas de différence de survie entre ceuxayant reçu ou non une chimiothérapie adjuvante (survie 21 et23 mois respectivement). La survie à 5 ans des malades N+ étaitde 5 % versus 43 % chez les malades N- ( p = 0,001). En analysemultivariée, les facteurs de mauvais pronostic étaient, l’enva-hissement ganglionnaire, un taux d’ACE préopératoire élevé,un nombre de métastases supérieur à 3, et la survenue d’unecomplication post-opératoire.La conclusion des auteurs est qu’un curage systématique du pé-dicule hépatique doit être réalisé pour sélectionner les maladesà hauts risques (N+).

Commentaires1) L’envahissement microscopique des ganglions du pédiculehépatique est rencontré chez 15 % des patients et est associé àun mauvais pronostic (5 % à 5 ans). Le bénéfice thérapeutiquedu curage n’est pas démontré. Les résultats de cette étude plai-dent cependant pour la réalisation d’un curage pédiculaire dansun but pronostique.2) Les résultats de l’essai MOSAIC validant le bénéfice d’unechimiothérapie de type FOLFOX pour les cancers colorectauxde stade III plaident pour une chimiothérapie adjuvante ounéoadjuvante (résultats de l’essai EORTC en attente) agressiveavant ou après résection des MHCR, a fortiori chez les maladesN+.

Mots-clés : Foie. Traitement. Métastase colorectale. Curage pédicu-laire.

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