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Traitement endoscopique des st noses du tractus digestif (oesophage-cardia exclus) R. DUMAS Nice (France) Longtemps limit6 par la rigidit6 relative des instru- ments disponibles : dilatateurs de type ~ bougies >~ ou ~ olives >, et proth~ses plastiques, le traitement endo- scopique des stdnoses organiques du tractus digestif se r6sumait essentiellement ~ des proc6dures int6res- sant l'0esophage ou le cardia. II b6n6ficie actuelle- ment du d6veloppement de l'instrumentation endo- scopique. Adaptation ?apartir des ann6es 80 [1] de ballonnets de dilatation radiologique g une utilisation endosco- pique, sur fil guide, au travers du canal op6rateur, ou combinant les avantages des deux (depuis peu) et permettant la dilatation de st6noses b6nignes inacces- sibles jusqu'alors. D6veloppement 5 partir des ann6es 90 de pro- theses m6talliques auto-expansibles dont la souplesse rend envisageable l'utilisation dans des st6noses malignes, anatomiquement incompatibles ~ une intu- bation par proth6ses plastiques. DILA TA TION END OSCOPIQ UE DES STENOSES B~NIGNES D U TRA CTUS DIGESTIF Malgr6 des avantages th6oriques tels que l'applica- tion radiaire optimale et non longitudinale de la force de dilatation, et malgr6 une efficacit6 et une s6curit6 d'utilisation paraissant eomparables [1, 3] ~a la dilata- tion par bougies, la sup6riorit6 des ballonnets reste d6battue au niveau de l'cesophage, apr~s plusieurs 6tudes comparatives [2, 3, 4]. Ces avantages sont contrebalanc6s par des inconvdnients tels que l'ab- sence de sensation tactile pour l'op6rateur et les diffi- cult6s de r6utilisation, g6n6rant un cofit plus 61ev6 ; tout au moins dans le cadre des st6noses peptiques statistiquement les plus fr6quentes. Ces 6tudes ont cependant permis une 6valuation extensive de ce pro- c6d6 de dilatation, particuli6rement adapt6 au traite- ment de st6noses courtes, type anneau ou dia- phragme, et l'extrapolation de son utilisation h des indications peu accessibles aux bougies. Bien que des observations anecdotiques concernant diverses pathologies soient rapport6es, trois prin- cipaux cadres 6tio-anatomiques dominent les s6ries rapport6es en dehors des localisations ceso-cardiales : -- les dilatations des st6noses anastomotiques apr6s chirurgie colique ; -- les dilatations des stdnoses surtout il6o-coliques de la maladie de Crohn ; -- les dilatations des stdnoses pyloriques bdnignes. Dilatation des st~noses b~nignes pyioriques La dilatation a 6t6 propos6e par Benjamin [5] comme alternative ~ la chirurgie (anastomose gas- tro-jdjunale, pylorotomie, pyloroplastie) dans des st6noses b6nignes pyloriques. Celles-ci sont en fait d'6tiologie diverse : m6dicaments (AINS), caus- tique, tuberculose, mais surtout li6es g la maladie ulc6reuse gastro-duoddnale ou h la chirurgie (vago- tomie). La technique utilis6e 6tait, soit la raise en place au travers du canal op6rateur du ballon [6, 7, 8], soit la mise en place d'un guide sur lequel le ballon 6tait pouss6 sous double contr61e endoscopique et radiolo- gique [9]. Les diam~tres des ballons variaient de 10 20 mm ; le diam6tre 15 mm 6tant le plus utilis6. Le contr61e radioscopique favorisait outre le place- ment, la visualisation de l'effacement de l'empreinte sur le ballon le plus souvent rempli de contraste. La morbidit6 imm6diate (perforation) semblait favoris6e par le diam~tre 20 ram, la coexistence d'ulc6re 6volutif [8], l'anatomie pyloro-bulbaire [10]. Si l'efficacit6 imm6diate est g6n6ralement reconnue, le point le plus ddbattu est l'efficacit6 ~a long terme [7, 8, 9], certaines s6ries faisant 6tat de 84 % de r6cidives [9], d'autres de r6sultats durables [6] pour plus de 70 % des patients ~ trois ans. Ces discordances pou- vant r6sulter d'options techniques diff6rentes (gon- flage pneumatique versus hydrostatique) et surtout de l'h6t6rogdn6it6 des patients trait6s quant h l'acti- vit6 de leur maladie ulcdreuse [10]. Tir6s ~ part : Docteur R. DUMAS, Service d'Endoscopie Digestive, H6pital de l'Archet 2, 151, route Saint-Antoine de Ginesti6re, 06202 Nice Cedex 3, France. Acta Endoscopica Volume 29 - Suppl#rnent 2 - N~ 3 - 1999 351

Traitement endoscopique des sténoses du tractus digestif (œsophage-cardia exclus)

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Page 1: Traitement endoscopique des sténoses du tractus digestif (œsophage-cardia exclus)

Traitement endoscopique des st noses du tractus digestif (oesophage-cardia exclus)

R. DUMAS

Nice (France)

Longtemps limit6 par la rigidit6 relative des instru- ments disponibles : dilatateurs de type ~ bougies >~ ou ~ olives >, et proth~ses plastiques, le traitement endo- scopique des stdnoses organiques du tractus digestif se r6sumait essentiellement ~ des proc6dures int6res- sant l'0esophage ou le cardia. II b6n6ficie actuelle- ment du d6veloppement de l'instrumentation endo- scopique.

Adaptation ?a partir des ann6es 80 [1] de ballonnets de dilatation radiologique g une utilisation endosco- pique, sur fil guide, au travers du canal op6rateur, ou combinant les avantages des deux (depuis peu) et permettant la dilatation de st6noses b6nignes inacces- sibles jusqu'alors.

D6veloppement 5 partir des ann6es 90 de pro- theses m6talliques auto-expansibles dont la souplesse rend envisageable l 'utilisation dans des st6noses malignes, anatomiquement incompatibles ~ une intu- bation par proth6ses plastiques.

D I L A TA TION END OSCOPIQ UE DES S T E N O S E S B ~ N I G N E S

D U TRA CTUS DI GESTI F

Malgr6 des avantages th6oriques tels que l'applica- tion radiaire optimale et non longitudinale de la force de dilatation, et malgr6 une efficacit6 et une s6curit6 d'utilisation paraissant eomparables [1, 3] ~a la dilata- tion par bougies, la sup6riorit6 des ballonnets reste d6battue au niveau de l'cesophage, apr~s plusieurs 6tudes comparatives [2, 3, 4]. Ces avantages sont contrebalanc6s par des inconvdnients tels que l'ab- sence de sensation tactile pour l'op6rateur et les diffi- cult6s de r6utilisation, g6n6rant un cofit plus 61ev6 ; tout au moins dans le cadre des st6noses peptiques statistiquement les plus fr6quentes. Ces 6tudes ont cependant permis une 6valuation extensive de ce pro- c6d6 de dilatation, particuli6rement adapt6 au traite- ment de st6noses courtes, type anneau ou dia- phragme, et l 'extrapolation de son utilisation h des indications peu accessibles aux bougies.

Bien que des observations anecdotiques concernant diverses pathologies soient rapport6es, trois prin- cipaux cadres 6tio-anatomiques dominent les s6ries rapport6es en dehors des localisations ceso-cardiales :

- - les dilatations des st6noses anastomotiques apr6s chirurgie colique ;

- - les dilatations des stdnoses surtout il6o-coliques de la maladie de Crohn ;

- - les dilatations des stdnoses pyloriques bdnignes.

Dilatation des st~noses b~nignes pyioriques

La di latat ion a 6t6 propos6e par Benjamin [5] comme alternative ~ la chirurgie (anastomose gas- tro-jdjunale, pylorotomie, pyloroplastie) dans des st6noses b6nignes pyloriques. Celles-ci sont en fait d '6tiologie diverse : m6dicaments (AINS), caus- tique, tuberculose, mais surtout li6es g la maladie ulc6reuse gastro-duoddnale ou h la chirurgie (vago- tomie).

La technique utilis6e 6tait, soit la raise en place au travers du canal op6rateur du ballon [6, 7, 8], soit la mise en place d 'un guide sur lequel le ballon 6tait pouss6 sous double contr61e endoscopique et radiolo- gique [9]. Les diam~tres des ballons variaient de 10 20 mm ; le diam6tre 15 mm 6tant le plus utilis6.

Le contr61e radioscopique favorisait outre le place- ment, la visualisation de l'effacement de l'empreinte sur le ballon le plus souvent rempli de contraste.

La morbidit6 imm6diate (perforation) semblait favoris6e par le diam~tre 20 ram, la coexistence d'ulc6re 6volutif [8], l 'anatomie pyloro-bulbaire [10]. Si l'efficacit6 imm6diate est g6n6ralement reconnue, le point le plus ddbattu est l'efficacit6 ~a long terme [7, 8, 9], certaines s6ries faisant 6tat de 84 % de r6cidives [9], d 'autres de r6sultats durables [6] pour plus de 70 % des patients ~ trois ans. Ces discordances pou- vant r6sulter d'options techniques diff6rentes (gon- flage pneumatique versus hydrostatique) et surtout de l'h6t6rogdn6it6 des patients trait6s quant h l'acti- vit6 de leur maladie ulcdreuse [10].

Tir6s ~ part : Docteur R. DUMAS, Service d'Endoscopie Digestive, H6pital de l 'Archet 2, 151, route Saint-Antoine de Ginesti6re, 06202 Nice Cedex 3, France.

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Dilatation des st~noses anastomotiques apr~s chirurgie colique

Les stOnoses anastomotiques colocoliques et colo- rectales non exceptionnelles, ont vu leur incidence augmenter [11] avec l'usage d'agraphages automa- tiques. Les st6noses symptomatiques ont pu b6n6fi- cier de dilatations pneumatiques avec des ballonnets d'achalasie sous double contrOle endo- et radiosco- pique de 30 ~ 40 mm de diambtre h une pression de 10

15 PSI [12], de dilatations hydrauliques [13, 14] l'aide de ballonnets pass6s par le canal opOrateur de l 'endoscope (diam~tre jusqu'fi 25 mm), associOes dans certaines sOries ~ une incision diathermique [13] de st6noses en << diaphragme ~, afin de favoriser la dilatation.

Les ballonnets ont le triple avantage de l'applica- tion radiaire et non longitudinale de la force dilata- trice, de la compatibilit6 a l'anatomie sus-anastomo- tique (parfois problOmatique avec les bougies), enfin de l'acchs h des sites 61oignOs de l'anus (surtout pour les ballonnets hydrauliques passOs dans le canal op6- rateur).

Le contr01e radioscopique, avec injection de contraste par le canal opOrateur, est utile pour visua- liser le site de la stEnose, sa longueur et l 'anatomie 16sionnelle, en particulier le diamhtre du c61on sus- anastomotique qui doit rester supOrieur h celui du hallon utilis6 (comme celui du colon sous-anastomo- tique). I1 faut insister sur ce point en cas de colon sus- anastomotique de type diverticulaire.

Si de gros diamhtres de ballonnet ont pu 4tre pro- posO, le passage d'un coloscope standard (13 ram) - - qui n6cessite gOnOralement une dilatation au dia- m~tre de 18-20 mm - - est consid6r6 comme une garantie d'efficacit6 symptomatique. I1 permet de vOrifier l'aspect endoscopique post-dilatation, et l'ab- sence d'extravasation pOritonOale de contraste inject6 par l'endoscope en radioscopie. Un clich6 d'abdomen sans prOparation peut 8tre conseill6 au dOcours.

La perforation [15, 16] et l'hOmorragie sont les complications immOdiates rapport6es.

Plusieurs sOances peuvent 6tre nOcessaires sans rythme optimal identifiO, pour l 'obtention d'un effet durable ?a long terme.

La pose d'une prothSse m6tallique peut 6ventuel- lement se discuter en cas de st6nose mixte avec rOci- dive locale, ou surtout de gOnie 6volutif st6notique trOs rOcidivant, darts un contexte d'Ochappement mOtastatique [17]. Mais la dilatation constitue un trai- tement gOn6ralement satisfaisant darts notre expO- rience des st6noses anastomotiques du colon.

Dilatation des st6noses de la maladie de Crohn

Si elles peuvent int4resser le tractus digestif sup6- rieur [18, 19], la plupart des stOnoses concernent le colon, l'ilOon terminal et surtout la jonction ilOoco- lique [20, 21] gOnOratrice de symptOmes occlusifs, type Koenig.

Sur le plan technique, les cathOters h ballonnets de derniOre gOn6ration, qui permettent une raise en place sur fil guide au travers du canal opOrateur d'un coloscope standard et le choix du diambtre en fonc- tion de la pression hydraulique appliqude, sont parti- culibrement utiles h cette indication en permettant une mise en place sOcuris6e darts des st6noses souvent angul6es et 6troites, en particulier au niveau de la val- yule ilOo-caecale. L'utilisation d'un contrOle radio- scopique et l'injection de contraste pour visualiser le trajet stOnotique sont 6galement ~ conseiller.

Si les diambtres des ballonnets utilis6s ont pu atteindre 25 mm [21], le diamOtre 18 mm para~t constituer un seuil d'efficacit6 [22] raisonnable pour l'amOlioration symptomatique [20] en prenant en compte le risque perforatif.

Celui-ci peut en effet 8tre favoris6 par un diamOtre excessif, une mise en place difficile du ballon dans une st6nose angulOe, la longueur de la st6nose, et l'existence de fistule souvent considOrOe comme une contre-indication. Darts des st6noses serrOes ou h risque~ l'usage de ballonnets de plus petit diamStre (13 h 15 mm environ) peut aussi 6tre envisag6 en pre- miOre intention avec l'id6e d'augmenter par la suite le diamOtre.

Le problbme le plus dObattu est celui du maintien h long terme de l'efficacit6 du traitement endoscopique [20-21].

Le maintien en rOmission symptomatique concerne 5 arts 62 % des patients darts la sOrie de Rutgeerts

[21] au prix de une ?~ trois sOances.

Le caracthre court des stOnoses, la capacit6 de pas- ser un coloscope au dOcours, et le caract6re fibreux non actif des st4noses pourraient constituer des fac- teurs prOdictifs du succSs ~ long terme.

I1 faut cependant souligner l'intOrOt clinique d'un rOsultat mSme transitoire pour retarder un geste chi- rurgical dans certains contextes de la maladie de Crohn.

Au total, darts les stOnoses de la maladie de Crohn, comme darts d 'autres stOnoses bOnignes du tractus digestif, la dilatation endoscopique au ballonnet constitue une alternative au traitement chirurgical de morbidit6, acceptable qui comporte l'inconvOnient d'une efficacit6 ?a long terme inconstante.

Contre-indiquOe en cas de troubles majeurs de la crase sanguine (a corriger), de 16sions ulcOrOes sOvhres de la paroi digestive ou de fistules et de stO- noses diverticulaires, la dilatation constitue la base du traitement endoscopique de nombreuses stOnoses bOnignes du tractus digestif.

D'autres mOthodes endoscopiques peuvent cepen- dant 4tre intOressantes comme adjuvant ou comme alternative. Les injections locales de corticoides asso- cites ~ la dilatation [23, 24], pourraient diminuer la frOquence des dilatations darts les stOnoses rOcidi- vantes. L'intubation temporaire par prothhse auto- expansible pourrait 6galement constituer darts l'ave- nir une alternative intOressante dans certaines

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stenoses bdnignes du tractus digestif comme de l'(eso- phage [25, 26, 27]. I1 n'existe cependant ~ l 'heure actuelle aucun modele commercialis~ sur le march6 europden qui soit entierement satisfaisant h cet 6gard.

L'intubation dfifinitive peut 6galement se discuter dans certains contextes particuliers : stdnose bdnigne tres recidivante, dans un contexte clinique de mau- vais pronostic vital ~ moyen terme par exemple [17].

T R A I T E M E N T E N D O S C O P I Q UE D E S S T E N O S E S M A L I G N E S

D U T R A C T U S D I G E S T I F :

Les st6noses malignes du tractus digestif (~a l'exclu- sion de l'oesophage et du cardia) b6n6ficient quant elles, des progres concernant les protheses m6tal- liques auto-expansibles.

D6veloppees h partir des annees 90 en gastro-ent6- rologie, elles ont d 'abord int6ress6 les spheres biliaires et ~eso-cardiales [28]. Contrairement ~a d'autres disciplines, leur utilisation est restee princi- palement limit6e aux st6noses malignes du fair de l 'inextirpabilit6 de la plupart des modeles et des m6diocres r6sultats ?a long terme dans le cadre du traitement des st6noses benignes des voies biliaires.

La souplesse de la plupart des modeles propos6s ont d'emblee suscit6 de l'interet pour le traitement des ste- noses malignes du tractus digestif en divers sites, la force radiale laissant presager un maintien en place par l'appui et l'impaction sur les parois digestives. Le dis- positif de largage, et meme la conception g6n6rale des protheses, d6rivees des modeles ~esophagiens, ne les rendent pas toujours faciles d'utilisation dans des indi- cations differentes sur des sites plus 61oignes et anato- miquement differents ayant pu obliger a des artifices techniques complexes [29]. Cependant, les derniers developpement permettent l'insertion des protheses dans de nouveaux sites du tractus digestif [30].

En raison du caractere g6n6ralement palliatif de leurs indications, elles s'adressent la plupart du temps

des patients porteurs de lesions tumorales irres6- quables du fait de leur extension carcinologique ou du terrain awes consensus medico-chirurgical. Trois grands groupes 6tio-anatomiques d'indications domi- nantes peuvent se degager :

- - prothases recto-coliques, - - prothases duod6nales, - - protheses dans le cadre du cancer gastrique 6volu6.

Proth~ses recto-coliques

En cas de cancer rectal v~g~tant ou bourgeonnant, les m6thodes de reduction tumorale YAG laser, APC gardent beaucoup d' int6ret dans la maitrise des symptemes entrant dans le cadre du syndrome rectal tels que t6nesme, 6preintes, rectorragies, diarrhees glairo-sanglantes. I1 faut cependant rappeler leur limites : formes infiltrantes, ano-rectales, et leur 6pui- sement habituel au terme 6volutif, qui doit faire pre- ferer la r6section palliative quand elle est envisa-

geable. Cependant, si la ddsobstruction par YAG laser garde de l 'inter~t dans les formes bourgeon- nantes intra-luminales, les progres dans ce domaine viennent surtout des protheses metalliques auto- expansibles (PMAE). Celles-ci permettent, grfice leur souplesse susceptible d'dpouser les courbures anatomiques, grfice au diametre de leur lumiere et grfice ~ l'impaction ou l'appui sur la paroi resultant de la force d'auto-expansion, qui assure leur ancrage d'envisager la repermeabilisation du tractus digestif bas par cette methode en cas de stenose ndoplasique.

Un diametre intra-luminal d 'au moins 18 mm paratt souhaitable dans cette partie du tube digestif du fait de la consistance des matieres, idealement 20 25 mm. Le risque migratoire est 61evd du fait de la pression d 'amont et du pdristaltisme et doit Otre considdr6 lors du choix de la prothese, de m~me que l'obligation de resultat immediat en cas de situation aiguO occlusive. En dehors des recidives colo-rec- tales, les stenoses recto-coliques presentent souvent des courbures anatomiques que doivent adopter et respecter les protheses en gardant leur force radiale, ce qui peut conditionner le choix du modele utilise. Enfin, la facilit6 d 'extraction en cas de migration, d'intolerance est un facteur ~a prendre en compte.

Coil stents

Si les Coil Stents ~a spire jointive ont fait l'objet de quelques poses [31, 32, 33], elles presentent plusieurs inconvenients dans ce cadre : possibilit6 d'inclusion de plis muqueux et (ou) de fragments tumoraux dans la spire awes largage mais surtout raideur et lon- gueur du dispositif de pose.

Z stents

Les Z stents couvertes sont assez f requemment utilis6es par les radiologues coreens qui ont d6ve- lopp6 des modbles sp6cifiquement recto-coliques assez adaptes [34]. Ces prothases presentent l'avan- tage theorique d 'une couverture cens6e prevenir l 'envahissement tumoral de la prothese (mais qui favorise toujours le risque migratoire) d'un diametre adapte, 22 mm avec << tulipe >> en amont, enfin d'une bonne radio-visibilite. Un double contrBle endo et radioscopique est cependant fortement recommand6 pour la pose, comme d'ailleurs pour t o u s l e s modeles, sinon obligatoire ; que ce soit pour une prise plus juste des reperes anatomiques, pour une insertion plus sore du guide, ou pour la v6rification immediate du resultat anatomique qui peut 6ven- tuellement etre corrige.

La plupart des protheses qui ont 6t6 utilis6es dans ce cadre sont en fait surtout de type treillis non cou- vert Wallstent ou Ultraflex [35-39].

Ultraflex

Les ultraflex en nitinol ont une force radiale mod6- ree qui n'est pas toujours conservee en cas de forte angulation ce qui peut gener leur efficacit6. Une dila- tation prealable par ballonnet hydrostatique est recommandee pour garantir un calibre minimal au d6cours imm6diat de geste palliatif. Elles ont l'avan-

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tage d'une faible agressivit4 des extrOmit6s et d'un repositionnement ou retrait possible grhce h l'exis- tence d'un fil de rappel qui ferme en outre la proth6se ~t chacune de ses extrOmit6s. Cependant, la version non couverte, du fait de l'impaction du treillis dans la tumeur voire de la r66pithelialisation qui fait suite, ne peut etre retirOe qu'en cas de migration, pass6 un cer- tain d61ai.

La migration est par contre favorisOe par l'existence de la couverture. Parfois asymptomatique, avec 61imi- nation spontanOe du corps 6tranger dans les selles, elle ne gOnbre pas de difficultOs pour l'extraction du fait des caractOristiques de ce type de prothese.

Le dispositif de raise en place pose, par contre, le problbme de sa rigidit6 relative, acceptable pour l'~esophage mais souvent excessive dans ces indica- tions recto-coliques, o6 sa longueur le cantonne, en outre, ~ une utilisation recto-sigmoidienne preque exclusive.

W a l l s t e n t s

Les wallstents prOsentent l 'avantage d'une force radiale plus efficace, conservOe en cas de courbure anatomique prononcOe. Elles ont donc un intOr~t par- ticulier en situation d'urgence aigu6 occlusive et ceci en l'absence de forte dilatation prOalable. Le disposi- tif de pose actuel prOsente en outre l'avantage d'une utilisation possible au travers du canal opOrateur (Enteral Wallstent) d'un coloscope, ce qui optimise le contrOle anatomique du positionnement et qui per- met de rOaliser des poses dans des stOnoses plus haut situOes. Dans les formes basses, on peut aussi utiliser le dispositif prOvu pour l'cesophage en pla~ant l'endo- scope ~ cOt6 comme pour les autres prothbses.

Un soin particulier dolt 6tre apport6 ~ ce position- nement du fait de l'agressivit6 des extrOmitOs, en par- ticulier de l'extrOmit6 infOrieure, qui dolt rester ~ dis- tance du sphincter, et en raison de l'inextirpabilit6 relative de ces proth~ses.

Du fait du caractOre rOcent du dOveloppement de cette mOthode de repermOabilisation, son rOle et sa place par rapport aux autres mOthodes (laser, colo- stomie) sont imparfaitement clarifiOs. Contrairement au laser, les prothOses peuvent ~tre utilisOes dans des formes infiltrantes, voire extrins6ques et m~me fistu- lisOes [39]. Ce traitement palliatif est gOnOralement apparu satisfaisant dans la durOe [32, 35, 37, 38] sup& rieur au laser dans le cadre de comparaisons histo- riques [35] mais non prospectives. Le laser a pu ~tre employ6 dans certains cas pour une dOsobstruction prOalable mais celle-ci ne parait pas indispensable. La principale complication immOdiate de cette mOthode semble la perforation, et ~ distance la migration qui n'est pas toujours suivie de rOcidive symptomatique. L'obstruction tumorale trans-prothOtique parait assez rare. Au niveau rectal, s'ajoute la possibilit6 de tOnesme ou d'intolOrance avec sensation de corps 6trangers dans les formes basses. La distance pOle infOrieur de la tumeur-sphincter doit toujours ~tre supOrieure h la longueur de la tulipe inf~rieure pour les prothOses qui en comportent une et le pOle infO- rieur de la prothbse doit rester ~ distance du sphincter

dans les autres cas. Les formes trOs basses constituent donc une limite absolue.

II parait souhaitable de maintenir un rdgime sans rOsidus et un transit semi-liquide chez les patients ainsi traitOs (ddrivOs de PEG).

Sous ces rdserves, la pose d'une prothhse colique ou sigmoido-rectale constitue une alternative endo- scopique h la colostomie et ~ la dOsobstruction laser qui parait prometteuse, d'autant qu'elle devrait bOnd- ficier de nouvelles avancOes techniques.

Le rOle de la prothhse a aussi 6 t 6 6voqu6 ~ titre temporaire dans un cadre prOopOratoire de d6com- pression devant une occlusion basse aigu~ [32, 34] de prOfOrence ~ une colostomie transitoire.

Se pose alors le problhme de son rapport cofit/effi- cacit6 et celui des aspects propres ~a ce cadre bien par- ticulier : obligation d 'un rOsultat immOdiat, prefO- rence allant ?a un modhle potentiellement extirpable.

Proth6ses duod6nales

La plupart des stOnoses malignes de la lumi~re duoddnale rOsulte de l'6volution du cancer pancrOa- tique cOphalique, 6tiologie dominante. GdnOrale- ment situOes au niveau du g e n u s u p e r i u s ou h la partie haute de D2, elles peuvent 6tre synchrones de l'ict6re inaugural par compression de la vole biliaire princi- pale, mais le plus souvent apparaissent secondaire- ment chez 5 ~ 10 % des patients trait4s palliativement pour icthre obstructif par dOrivation biliodigestive simple, ou par proth6se biliaire endoscopique. Ce risque th4orique d'obstruction duoddnale secondaire a souvent 6t6 considOr6 comme un argument en faveur de la chirurgie palliative devant l'icthre inau- gural pour associer de faqon prOventive une dOriva- tion gastro-jdjunale. Ceci malgr6 la moindre morbi- dit6 du traitement biliaire endoscopique initial par rapport ~ la dOrivation chirurgieale biliodigestive dans plusieurs 6tudes comparatives [40, 41]. La chi- rurgie palliative de ddrivation [42, 43, 44] digestive gastro-jdjunale ~ un stade avanc6 comporte quant h elle une morbimortalit6 significative de l 'ordre de 20 % avec des rdsultats fonctionnels inconstants.

Entre juin 1997 et dOcembre 1998, nous avons trait6 par prothhse duodOnale, 23 patients consdcutifs prOsen- tant une stOnose ndoplasique duoddnale symptoma- tique (vomissements, occlusion haute). Les tumeurs (non rdsOcables) 6taient un cancer du pancrdas pour 15 d'entre eux avec une stOnose concernant le genu super- ius ou la partie haute de D2 19 fois. Sa rdvOlation 6tait synchrone de l'icthre 7 fois, ou apparaissait chez un malade dOj?a intub6 au niveau de la voie biliaire 13 lois.

Les prothhses duodenales choisies 6taient de type entdral-Wallstent en raison de leur caracthre non cou- vert, sur un site ~ haut risque migratoire (du fait de la pression du contenu gastrique et du peristaltisme), en raison de leur souplesse et de la conservation de la force radiale en situation curviligne, enfin d'un dispo- sitif de pose permettant l'insertion sur guide, au tra- vers d'un endoscope h gros canal opOrateur, de prOfO- rence h une pose radiologique pure ou radiologique

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avec contr61e endoscopique concomittant. Les dia- m~tres utilis6s variaient (plusieurs modules s'dtaient succ6d6s dans l'6tude) de 14 h 22 ram, gdn6ralement 18 ou 20 ram, les longueurs g6n6ralement de 6 cm. Seules 6taient dilat6es les st6noses chez des patients n6cessitant une proc6dure biliaire concomittante pour accdder ~ la papille avec le duod6noscope.

Le taux de succ~s de l'intubation proth4tique duo- d6nale ou gastroduod6nale dtait de 96 % avec place- ment correct dans tous les cas, certains patients ndcessitant cependant deux proth~ses ~ en s6rie ~,. Le taux de reprise alimentaire de 95,4 % chez les patients trait6s, d~s la 24 e heure, le s6jour hospitalier moyen de 3,2 jours. La perm6abilit6 dtait observde jusqu'au d4c6s des patients dans 89,4 % des cas. Un cas de d6passement en hauteur 6tait trait6 par allon- gement ~t l'aide d'une autre proth6se, et un cas d'in- vasion du treillis par une pose de prothhse couverte h l'int6rieur. Aucune complication significative en rap- port avec la technique observde.

Notre exp6rience assez superposable h celle de Ferretis [45] qui utilisait la m$me technique, confirme l'efficacit6 et l'int6rSt de cette mdthode surtout chez des patients porteurs de cancers pancr6atiques 6vo- lu6s, comme alternative ~ la chirurgie de d6rivation gastro-jdjunale.

I1 faut insister sur l'association quasi syst6matique une probl6matique biliaire. A c e niveau, le choix

d'une proth~se m6tallique de prdfdrence h une pro- th~se plastique favorise les proc6dures de reperm6a- bilisation biliaire si n6cessaire. I1 est souhaitable d'6viter de couvrir la r6gion vat6rienne par la pro- thbse duod6nale chaque fois que cela est possible [45]. Enfin, il est indispensable de commencer la pro- cddure par le temps biliaire lorsque les deux gestes doivent 6tre r6alisds. L'accbs au 2 e duod6num peut atre difficile pour le duoddnoscope et ndcessite gdn6- ralement une dilatation pr6alable au ballonnet. Chez deux patients nous avons aussi pu secondairement aller repermdabiliser la proth6se biliaire m6tallique obstru6e en passant un duod6noscope (Pentax ED 34 X) par la lumi~re de la proth~se duod6nale en place depuis trois mois et un mois.

En cas de posit ionnement gastro-duod6nal de la proth~se ent6rale (st6nose duod6nale haute, bulbe court) son extr6mit4 sup6rieure ne doit pas d6passer dans l 'antre gastrique de fa~on excessive du fait du risque de dysfonctionnement par intussusception de plis gastriques dans la proth6se.

D'autres modbles de prothhses ont 6t6 utilis6s dans la litt6rature endoscopique et radiologique [46, 47, 48, 49]. La technique de pose de la proth~se au tra- vers du canal op6rateur, dont l'int6r~t a bien 6t6 iden- tifi6 par Carr Locke pr6sente l 'avantage d 'un contr61e visuel direct et d 'une action m6canique imm6diate sur l'ensemble dispositif de pose-proth6se en cours de largage pour l ' insertion, et surtout la correction du placement pendant le largage.

Un contr61e radiologique concomittant parait cependant indispensable. Imparfaites dans leur ver- sion actuelle assez rigide, et relativement difficiles h passer dans le canal op6rateur, ces prothbses devraient encore b6ndficier de progr6s techniques ~ l'avenir.

En conclusion, ces r6sultats tr6s favorables dans cette indication sont de nature/~ faire reconsiddrer la strat6gie palliative d 'ensemble dans le cadre de la prise en charge du cancer pancr6atique irr4s6cable, en intdgrant l 'existence de solutions alternatives l 'anastomose gastroj6junale en cas de survenue de st6nose digestive secondaire.

Proth6ses dans le cadre du cancer gastrique 6volu6

Cette indication est souvent associ6e par certaines publications dans des groupes comprenant 4galement des st6noses duod6nales n6oplasiques [46, 50-54]. Le cancer gastrique s'en distingue pourtant par un cadre anatomo-16sionnel beaucoup moins st6r6otyp6, et une probl6matique physiopathologique diff6rente : absence habituelle de st4nose biliaire associ6e, infil- tration fr6quente de la paroi gastrique avec retentis- sement possible sur l'efficacit6 p6ristaltique, enfin et surtout caractbre tr~s hdtdrog6ne des situations 16sionnelles h traiter. Les st6noses pyloriques, antrales corpordales peuvent poser des problbmes techniques trbs diff6rents qui requibrent des solutions personnalis6es. Les indications th6rapeutiques s'ins- crivent aussi souvent dans le cadre post-chirurgical : rdcidives sur anastomose gastro-j6junales aprbs antrectomie ou ceso-j6junales apr6s gastrectomie totale [55].

Si les r6sultats de l'intubation par proth~ses auto- expansibles chez ces patients sont dans notre exp6- rience, et dans la litt6rature favorables dans l'en- semble, l'h6t6rog6n6it6 des situations et la diversit6 des solutions rendent plus difficiles la codification des procddds, et l'6valuation des r6sultats cliniques que dans le cadre des st6noses duod6nales.

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