Revue bibliographique

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Traitement

Chimio-embolisation comme traitement de première intention des métastases hépatiques d’origine endocrine

Roche A, Girish BV, de Baère T, Baudin E, Boige V, Elias D, et al. Trans-catheter arterial chemoembolization as first-line treat-ment for hepatic metastases from endocrine tumors. Eur Radiol 2003;13:136-40.

La chimio-embolisation, qui consiste en l’administration intra-artérielle hépatique de chimiothérapie couplée à du lipiodol suivie d’une embolisation artérielle par microparticules, est une option thérapeutique validée et reconnue des métastases hépatiques d’origine endocrine. Elle permet d’obtenir une diminution des symptômes dans 50 à 70 % des cas et l’obtention d’une réponse tumorale objective chez environ 2/3 des malades.Le recours à cette technique en première intention est cependant rare et c’est l’intérêt de l’étude de Roche et al. d’avoir analysé, de façon rétrospective, l’efficacité d’une chimio-embolisation à base de doxorubicine chez des malades ayant des localisations secondaires hépatiques évolutives d’origine endocrine non encore traitées médicalement. Entre 1990 et 2000, 68 malades ont été traités par chimio-embolisation dont 14 en traitement de première intention. Dans 11 cas, il s’agissait d’une tumeur bien différenciée et dans 3 cas d’une tumeur peu différenciée, localisée au niveau de l’intestin grêle dans 10 cas, du rectum dans 2 cas et de site primitif inconnu dans 2 cas. Les métastases hépatiques étaient le plus souvent synchrones (8 cas sur 12). Les malades ont reçu en moyenne 3,6 séances de chimio-embolisation (extrêmes : 1-9) avec des intervalles de 2 à 4 mois entre chaque séance. Le résultat symptomatique a été très satisfaisant avec, chez les 10 malades ayant un syndrome carcinoïde clinique, une réponse complète dans 70 % des cas et partielle dans 20 % des cas. Une réponse objective morphologique (selon les critères OMS) a été obtenue dans 43 % des cas et une réponse mineure ou stabilisation tumorale dans 43 % également, soit un contrôle tumoral de 86 %. Il est intéressant de souligner que pour 3 malades, ce traitement a été suffisant, avec chez l’un d’eux la possibilité d’une exérèse chirurgicale des métastases hépatiques après 3 séances de chimio-embolisation. La survie actuarielle des malades était de 83 % à 5 ans et 56 % à 10 ans. Cette étude rétrospective portant sur un petit groupe de malades confirme l’intérêt de la chimio-embolisation avec une efficacité symptomatique importante et, chez des malades ayant le plus souvent des tumeurs lentement progressives, un contrôle tumoral dans près de 90 % des cas. Elle suggère l’intérêt de son utilisation précoce dans la stratégie thérapeutique.

Les analogues de la somatostatine et l’interféron dans le traitement de tumeurs endocrines digestives : deux études randomisées

Faiss S, Pape UF, Bohmig M, Dorffel Y, Mansmann U, Golder W, et al. Prospective, randomized, multicenter trial on the antiproliferative effect of lanreotide, interferon alfa, and their combination for therapy of metastatic neuroendocrine gastroenteropancreatic tumors — the International Lanreotide and Interferon Alfa Study Group.J Clin Oncol 2003 15;21:2689-96.

L’effet antisecrétoire et symptomatique de l’interféron alpha est bien démontré. Il permet d’obtenir une diminution des flushs

dans 60 à 80 % des cas et de la diarrhée dans un peu plus de 50 % des cas. L’effet anti-tumoral est moins important avec environ 15 % de réponse objective et 40 % de stabilisation tumorale. Cet essai randomisé a comparé un traitement par lanréotide (1 mg SC x 3 par jour), interféron (5x106 U SC x 3 fois par semaine) ou l’association des deux chez 80 malades non prétraités ayant une tumeur endocrine en progression. Les conclusions de l’étude étaient l’absence de différence d’efficacité antitumorale entre les différents cas avec une augmentation de la toxicité en cas de traitement combiné.

Arnold R, Rinke A, Klose KJ, Muller HH, Wied M, Zamzow K, et al. Octreotide versus octreotide plus interferon-alpha in endo-crine gastroenteropancreatic tumors: a randomized trial.Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:761-71.

L’absence de supériorité d’un traitement par analogue de la somatostatine plus interféron par rapport à un traitement par analogue de la somatostatine seul a également été rapportée dans cette autre étude randomisée. Un traitement par octréotide seul (51 malades) ou associé à l’interféron (54 malades) a été comparé chez des malades ayant une tumeur endocrine évolutive. La survie sans progression et la survie globale médiane (octréotide seul : 32 mois, octréotide + interféron : 54 mois) n’étaient pas statistiquement différentes entre les deux groupes.

Trois études hollandaises sur la radiothérapie métabolique par 177Lu-octréotate

Kwekkeboom D, Bakker W, Kam B, Teunissen J, Kooij P, Herder W, et al. Treatment of patients with gastro-entero-pancreatic (GEP) tumours with the novel radiolabelled somatostatin analogue [177Lu-DOTA0, Tyr3] octreotate.Eur J Nucl Med 2003;30:417-22.

Teunissen J, Kwekkeboom D, Krenning E. Quality of life in patients with gastroenteropancreatic tumours treated with [177Lu DOTA0, Tyr3] octreotate.J Clin Oncol 2004;22:2724-9.

Kwekkeboom DJ, Teunissen JJ, Bakker WH, Kooij PP, de Herder WW, Feelders RA, et al. Radiolabeled somatostatin analog [177Lu-DOTA0,Tyr3] octreotate in patients with endocrine gastroenteropancreatic tumors.J Clin Oncol 2005, 23:2754-62.

Les analogues de la somatostatine couplés à des radionucléides sont utilisés dans le cadre du bilan des tumeurs endocrines (Octreoscan®), mais également en thérapeutique. Des taux de réponse de l’ordre de 10 à 25 % ont été rapportés avec l’utilisation d’111In-octréotide ou de 90Y-octréotide. L’octréotate est un nouvel analogue de la somatostatine caractérisé par une affinité pour les récepteurs de type 2 de la somatostatine, préférentiellement exprimés par les TED, 9 fois supérieure à celle de l’octréotide. L’utilisation de l’octréotate couplée à l’émetteur β-γ 177Lu a démontré une efficacité dans des études précliniques et les résultats préliminaires d’une étude chez 35 malades ont été récemment rapportés. Trente-cinq malades ayant une tumeur endocrine, évolutive dans 46 % des cas et localisée au tube digestif dans 12 cas, ont été traités par 177Lu-octréotate (100 à 200mCi par séance jusqu’à une dose cumulée de 600 à 800mCi, chaque séance étant espacée de 6 à 9 semaines). La tolérance du traitement était satisfaisante avec absence d’effet indésirable majeur. Il existait fréquemment une myélosuppression transitoire qui