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ournal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2014) 95, 672—677

ORMATION MÉDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .

raitement par radiofréquence deétastases hépatiques et pulmonaires�

T. de Baere ∗, F. Deschamps

Radiologie interventionnelle, institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins,94805 Villejuif cedex, France

MOTS CLÉSRadiofréquence ;Tumeur ;Métastase ;Hépatique ;Pulmonaire

Résumé Bien que la maladie métastatique indique une diffusion du cancer à distance de sonsite d’origine, dans certaines circonstances, les métastases pulmonaires et hépatiques peuventêtre isolées, d’évolution lente et alors accessibles à un traitement local. Par leur faible morbi-dité, et par l’épargne parenchymateuse qu’elles permettent, les techniques de thermo-ablationjouent un rôle important pour ces patients chez lesquels la maladie est freinée et devientchronique, nécessitant des traitements locaux répétés. Contrairement à la radiothérapie un

deuxième traitement est possible en cas d’échec local.© 2014 Éditions francaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Principe

Le courant de radiofréquence (RF) est un courant sinusoïdal de 400 à 500 KHz. Les régionstraversées par ce courant subissent une agitation ionique, qui induit par friction entreles particules un échauffement tissulaire [1]. Le but recherché est d’exposer les cellulestumorales à une température supérieure à 60 ◦C qui provoque de facon quasi immédiate

une dénaturation cellulaire irréversible. Le diamètre maximum de la zone de destructiontissulaire induite par une simple aiguille-électrode de RF n’est que de 1 à 1,5 cm, ce quin’est pas adapté au traitement des tumeurs hépatiques. Selon les constructeurs, différentsartifices techniques sont utilisés pour augmenter cette taille de destruction :

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2014.04.017.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventionalmaging, en utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : debaere@igr.fr (T. de Baere).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2014.03.021211-5706/© 2014 Éditions francaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Traitement par radiofréquence de métastases hépatiques et

• une aiguille contenant plusieurs électrodes (4—12) quisont déployées après ponction dans la tumeur cible(Fig. 1 et 2). Le but est d’obtenir autant de lésions RFunitaires de petite taille que d’électrodes, pour in fineen former une plus grande par sommation. La taille et laforme de la lésion finalement obtenue dépendent donc,

entre autres, du nombre d’électrodes déployées, et deleur disposition dans l’espace ;

Figure 1. Image 3D conebeam-CT d’un traitement par radiofré-quence à l’aide d’une aiguille déployable d’une métastase prochedu récessus de REX lors d’une occlusion portale sélective obtenuepar abord trans-hépatique gauche avec un cathéter à ballonnet.

Figure 2. Métastase pulmonaire lobaire inférieure droite au sein de laqobtenu 10 minutes après traitement par radiofréquence montre la tumeà la zone de destruction obtenue (b). Le pneumothorax visible sur cettelaissé en place car ce pneumothorax ne récidivera pas après exsufflatioune zone de condensation qui va lentement diminuer dans le temps (c).

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le refroidissement de l’électrode par circulation deliquide froid dans la gaine de l’électrode limitel’accumulation de chaleur à son voisinage, ce qui permetde délivrer une énergie électrique plus importante sansatteindre des températures supérieures à 100 ◦C dans lestissus très proches de l’électrode qui sont soumis à uneplus grande énergie RF que les tissus plus distants. Onaugmente ainsi la taille maximale de la lésion RF que l’onpeut induire ;les électrodes bipolaires font circuler le courant RF entredeux parties distinctes de la même aiguille ou entredeux aiguilles différentes. On peut ainsi s’affranchir desplaques de dispersion à la peau qui sont nécessaires àtous les autres systèmes monopolaires. De plus, le champélectrique est confiné entre les électrodes et peut ainsiêtre plus intense. Enfin, les générateurs sont capablesde gérer plusieurs aiguilles, donc plusieurs pôles pourfaire circuler successivement le courant entre différentespaires d’électrodes afin de couvrir une plus grande surfaceet d’obtenir une plus volumineuse zone de destruction.Cette technique est alors appelée (à tort) « multipolaire »car en fait il s’agit de plusieurs applications bipolaires suc-cessives. Celles-ci permettent d’augmenter la taille deszones de destruction RF.

ndications

ue ce soit dans le foie ou le poumon, la plupart des équipese limitent à des tumeurs de moins de 5 cm de diamètre, en

uelle a été déployée une aiguille de radiofréquence (a). Le scannerur entourée d’une zone de condensation alvéolaire qui correspond

image a été ponctionné et va être exsufflé. Aucun drain ne seran. Sur le scanner obtenu 2 mois après la radiofréquence, il existe

achant que les indications idéales concernent des tumeurse moins de 3 cm, car le taux d’échec est plus élevé au-delà2—4]. En effet, le traitement de tumeurs plus volumineusesue destructibles en un seul impact de RF nécessite des

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mpacts chevauchés, consommateurs de temps et toujoursoins efficaces qu’un traitement simple. Pour comprendre

ette importante diminution d’efficacité pour une augmen-ation de taille tumorale qui semble modérée, il faut réaliseru’une tumeur de 5 cm de diamètre est approximativementeux fois plus volumineuse qu’une tumeur de 4 cm de dia-ètre, et il en va de même entre une tumeur de 4 cm et une

umeur de 3 cm. De plus, il faut savoir que si un système RFst capable de couvrir une sphère de destruction tissulairee 4 cm de diamètre en 1 impact, il faudra 6 impacts de RFour couvrir une sphère de 5 cm.

La localisation idéale est à distance de la capsule hépa-ique ou de la plèvre, à distance des hiles. Le contact avecn gros vaisseau a été rapporté comme facteur prédictif’échec du traitement par radiofréquence pour le trai-ement des métastases hépatiques et pulmonaires [2—4].eci est dû au refroidissement par convection qui s’exerceroche des vaisseaux.

Le moyen de guidage varie en fonction des organes ete la visibilité de la tumeur cible. Pour le poumon, le trai-ement sera toujours percutané et guidé par le scannerFig. 2). Pour le foie, la RF peut être utilisée en percu-ané ou en peropératoire (laparotomie ou laparoscopie) sousuidage échographique. Le scanner est réservé habituelle-ent aux cas non accessibles à l’échographie. Si une RF doit

tre réalisée de facon isolée, on préférera la voie percuta-ée, habituellement moins invasive. C’est seulement en cas’impossibilité technique de la voie percutanée ou de néces-ité de « vérification » péritonéale ou ganglionnaire que l’onroposera un abord laparoscopique ou par laparotomie.

ésultat

étastases hépatiques

e taux d’ablation complète rapporté pour la radiofré-uence hépatique varie de 58 % à 95 % dans une revueécente de la littérature ; dans la plupart des publications5], le taux de succès est lié à la taille de la tumeur commeécrit plus haut. Dans le foie, ce taux d’échec passe de 3 %,uand la tumeur n’est pas au contact des vaisseaux, à 23 %uand elle est au contact des vaisseaux pour Elias et al. [3]t de 12 % à 53 % pour Lu et al. [6].

Nous avons démontré récemment que l’occlusion du vais-eau au contact de la tumeur à l’aide d’un ballonnet permet’obtenir un taux de succès par radiofréquence équivalentour les tumeurs au contact ou à distance des vaisseaux avecespectivement 89 % et 91 % de succès ; ceci vaut pour desumeurs inférieures à 35 mm [7] (Fig. 1).

En termes d’efficacité locale, la comparaison de la radio-réquence et de la métastasectomie réalisée par Elias et al.ontre un taux d’échec par procédure similaire, 6 % pour la

adiofréquence et 7,3 % pour la métastasectomie [3]. Faute’étude randomisée, les études comparant radiofréquencet chirurgie comportent de nombreux biais en incluant sou-ent des malades très différents. Dans beaucoup d’études,a radiofréquence est réservée aux patients non chirurgicaux

t parfois même aux patients qui ont des tumeurs au contactes vaisseaux et des structures vasculaires. Elles sont leslus mauvaises indications de la radiofréquence en raisone la dispersion calorifique par convection engendrée par ses

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aisseaux. L’étude de Berber et al. publiée en 2008 comparees groupes extrêmement différents avec plus de maladiesxtrahépatiques dans le groupe radiofréquence et un étatMS plus altéré [8]. Si on compare les résections chirurgi-ales et les radiofréquences chez les patients qui n’ont pase maladie extrahépatique, il persiste une différence signi-cative avec 59 mois de survie médiane pour la chirurgiet 40 mois pour la radiofréquence, mais si l’on compare lesatients de stade ASA équivalents, alors la radiofréquenceevient équivalente à la chirurgie.

Il est difficile d’évaluer les résultats de la radiofréquencen termes de survie car cette technique est proposée danses situations très différentes chez des patients porteurs deétastases hépatiques colorectales. En effet, ce traitement

st proposé à différents stades de la maladie, parfois en trai-ement de dernier ressort sur une maladie progressive aprèshimiothérapie ou parfois très tôt dans la maladie avantoute chimiothérapie. Pour étayer cette difficulté, Machit al. rapportent un taux de survie médian de 48 mois chezn patient n’ayant pas recu de chimiothérapie et un taux deurvie médian de 22 mois chez les patients qui ont recus dea chimiothérapie [9].

Il est connu dans l’expérience de chirurgie hépatique quee pronostic du traitement local chez des malades qui sontrogressifs sous chimiothérapie est moins bon que celui desalades qui sont répondeurs au traitement ou stabilisés par

e traitement [10]. Idéalement, il faudrait donc préférerraiter des métastases hépatiques qui ont répondu ou ontté stabilisées par la chimiothérapie.

Gillams et al. rapportent que des patients avec moins de tumeurs de moins de 5 cm ont une survie de 30 % à 5 ans,lors que la survie est inférieure à 5 % pour les tumeurs leslus volumineuses ou plus nombreuses [11]. Pour les patientsorteurs d’une métastase hépatique unique de moins de

cm, les taux de survie à 1, 3 et 5 ans sont respectivemente 97, 84 et 40 % avec une survie médiane de 50 mois [12].es derniers résultats sont assez proches des résultats de

a littérature chirurgicale. Il s’agit des meilleurs résultatsamais publiés pour traitement de radiofréquence hépatiqueais la population est extrêmement sélectionnée avec une

umeur unique de moins de 4 cm (moyenne = 2,3 cm) et sansaladie extrahépatique.Une approche novatrice explore la voie de la radiofré-

uence palliative pour réduction tumorale. Cette étudeéerlandaise compare de facon randomisée chimiothé-apie seule versus radiofréquence et chimiothérapie sur52 malades qui ont jusqu’à 10 métastases hépatiques deaille inférieure à 4 cm [13]. La survie sans progressionst significativement différente dans les deux groupes avec0 mois pour le groupe chimiothérapie seul et 16,8 mois poure groupe radiofréquence plus chimiothérapie. Il n’y a pase différence de survie globale à 30 mois mais les courbesemblent se séparer tardivement et le suivi de ces maladesa être poursuivi avant publication de l’étude.

étastases pulmonaires

e taux de stérilisation des tumeurs pulmonaires traitéesar radiofréquence dépend évidemment aussi de la taillees tumeurs traitées, mais globalement la plupart desublications actuelles s’accordent pour retrouver un taux

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Traitement par radiofréquence de métastases hépatiques et

de succès de 80 % à 90 % pour les métastases de moinsde 2 cm [2].

Dans le poumon, le contact avec un vaisseau de taillesupérieure à 3 mm fait passer le taux d’échec de 23 % à 58 %dans le poumon pour Gillams et al. et de 22 à 35 % pour Irakiet al. [4,14].

En ce qui concerne la survie, 4 séries publiées en2006/2007 retrouvent des survies équivalentes allant de 84 à90 % à un an, de 62 à 78 % à 2 ans [2,15—17]. Ces chiffres sontproches de séries historiques chirurgicales mais, là encore,les populations sont extrêmement différentes, et les sérieschirurgicales souvent plus anciennes n’ont pas bénéficié desprogrès médicaux récents dans la prise en charge de la mala-die cancéreuse.

Imagerie de suivi

Métastases hépatiques

Le but du traitement par ponction directe est de détruire latumeur mais aussi une couronne de tissu sain afin d’obtenirdes « marges de sécurité » ou « marges d’ablation ». Ces tis-sus détruits resteront nécessairement en place et formerontune « cicatrice ». Cette cicatrice est donc initialement plusgrande que la tumeur (tumeur + marges de sécurité) et nediminue de taille que tardivement. En conséquence, il estimpossible d’utiliser les critères OMS habituels d’évaluationde réponse tumorale basés sur la seule diminution detaille de la tumeur. La cicatrice laissée en place après letraitement est composée de tissu nécrotique, de fibrosede tissu inflammatoire, de tissu de granulations et. . . detumeur viable si le traitement n’est pas complet. Lebut de l’imagerie de suivi est d’identifier la présence decette tumeur viable au sein de cette cicatrice. La tomo-densitométrie et l’IRM sont les deux techniques les pluscommunément utilisées pour ce suivi. Elles permettent desacquisitions rapidement répétées dans le temps après injec-tion de produit de contraste, à la recherche de zonesprésentant un rehaussement précoce, correspondant le plussouvent à de la tumeur [18]. Cependant, le suivi icono-graphique ne doit pas être réalisé trop précocement, aurisque de faire interpréter à tort comme résidu tumoral dutissu de granulation richement vascularisé lié au traitement,se développant principalement en périphérie de la zonedétruite, et persistant pendant au moins 4 à 6 semaines.C’est pourquoi il est habituellement recommandé de débu-ter une imagerie de suivi environ 8 semaines après letraitement, sauf suspicion de complication ou traitementconsidéré comme manifestement incomplet par l’opérateurlors de la procédure RF. La diminution de taille de la cicatricedébute quelques mois après le traitement, mais cette cica-trice post-RF persiste habituellement pendant des années.Deux aspects post-thérapeutiques particuliers sont à connaî-tre et à ne pas confondre avec des prises de contrastetumorales résiduelles. Le premier est la présence d’une finecouronne (< 1 mm) de prise de contraste (visible en TDMet en IRM) entourant toute la circonférence de la zone de

nécrose. Cette prise de contraste est progressive, absenteau temps artériel et maximale au temps tardif. Elle estprésente dans 32 % des cas de notre série et corresponden histologie à du tissu de granulation inflammatoire, non

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umoral, au niveau du parenchyme hépatique avoisinant laécrose de coagulation [18]. La deuxième est la présencee prises de contraste triangulaires à contours nets, visiblesu temps artériel, à la périphérie des zone de nécroseost-RF. Elles correspondent à des troubles de perfusionnduits par le traitement. Elles sont présentes dans 12 % deotre série.

étastases pulmonaires

e taux d’ablation complète dépend en fait du volume’ablation comparé au volume de la tumeur et les marges’ablation sont donc un facteur prédictif important [2,14].ous avons décrit, pour les métastases pulmonaires, qu’unepacité en verre dépoli qui montre une surface d’ablation

fois supérieure à la tumeur était un facteur prédictif deuccès avec 96 % de destruction, contre 80 % de destructionuand cet objectif n’est pas atteint. De la même facon, il

été rapporté que les marges d’ablation ont été absentesans 85 % des cas des récidives tumorales et, dans la mêmetude, une analyse ROC construite à partir de la récidive enonction de l’opacité en verre dépoli minimale après abla-ion confirme que si les marges d’ablation de 4,5 cm sontbtenues tout autour de la tumeur, le taux de succès de laestruction est de 100 %.

Il est donc d’intérêt majeur de surdimensionner la taillees zones d’ablation par rapport à la taille des tumeurs pourugmenter son taux de succès (Fig. 2).

Le PET scanner est extrêmement intéressant pour le suivies métastases pulmonaires traitées par radiofréquenceuisqu’il est capable de détecter une récidive locale sure site de traitement avec plus de sensibilité que le scan-er conventionnel, et surtout il est capable de détecter desécidives locales plus tôt [19]. En effet, nous avons démon-ré que le PET à 3 mois a une très forte sensibilité alors qu’il’était pas habituel de découvrir des traitements incompletsntre 6 mois et 1 an après traitement. L’intérêt du PET enrétraitement est de modifier l’attitude thérapeutique dans0 % des cas avec soit une association à d’autres localisationse RF, soit une association à un traitement chirurgical, soitn abandon du traitement local car la maladie est diffuse.e bénéfice n’a pas été encore clairement démontré pour

’évaluation des métastases hépatiques.

olérance

a radiofréquence est initialement née des contre-ndications aux gestes chirurgicaux : elle était initialementtilisée uniquement chez les patients qui étaient non opé-ables. Ceci est vrai dans le foie, notamment dans le cadreu carcinome hépatocellulaire, mais aussi dans le poumonour les cancers bronchiques primitifs sur BPCO avancé ouour les métastases chez les patients déjà opérés à plusieurseprises ou avec importantes comorbidités.

La RF préserve le parenchyme sain et donc la fonctione l’organe puisque les volumes de destruction de paren-hyme sont extrêmement faibles. Ceci est démontré par une

bsence de modification de la fonction respiratoire aprèsraitement, avec notamment conservation du VEMS danslusieurs études [2,20]. De ce fait, la limite inférieure duEMS et de la fonction respiratoire au patient à qui on peut

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POINTS À RETENIR

• Les indications idéales de radiofréquencepulmonaire et hépatique sont des tumeurs demoins de 3 cm.

• La localisation idéale de la tumeur est à distancedes gros vaisseaux qui en refroidissant les tumeursmultiplient par 4 les échecs du traitement.

• La comparaison de la radiofréquence et de lamétastasectomie hépatique montre un taux d’échecrespectif de 6 et 7,3 % pour les tumeurs de 25 mm oumoins.

• La radiofréquence d’une métastase hépatiqueunique de moins de 4 cm permet une survie à 1, 3,et 5 ans de 97, 84 et 40 %.

• La tomodensitométrie et l’IRM sont les deuxtechniques les plus communément utilisées pourle suivi des radiofréquences hépatiques. Ellesrecherchent des zones de persistance tumoralesprésentant un rehaussement précoce.

• Sur ces examens, une fine couronne (< 1 mm) de prisede contraste entourant toute la circonférence de lazone de nécrose et la présence de prises de contrastetriangulaire à contours nets, visible au temps artérielne sont pas signe de récidive mais d’inflammation oude fistule artério-porte.

• Une opacité en verre dépoli de surface 4 foissupérieure à la tumeur pulmonaire ciblée est unfacteur prédictif de succès.

• Le PET scanner à est le meilleur examen de suivi des

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roposer ce type de traitement n’est pas définie. Une publi-ation récente montre que ce traitement peut être utilisévec une relative sécurité chez des patients porteurs de pou-on unique, même si bien sûr il faut garder à l’esprit que ce

raitement, réalisé dans ce contexte, présente des risquesitaux évidents, qui ont été rapportés par d’autres [21].

Le pneumothorax survient après 50 % des ponctions pul-onaires par radiofréquence. Il est habituellement drainé

ntre 8 % et 15 % des cas et constitue plus un effet secondairettendu de la radiofréquence qu’une réelle complication.es vraies complications sont l’hémorragie pulmonaire et’infection, survenant respectivement dans moins de 1 et

% des traitements. L’infection est plus fréquente chez lesatients porteurs de cancer bronchique primitif car celui-cist souvent développé sur un parenchyme pulmonaire altérérompt à s’infecter.

Une inquiétude légitime est la production de gaz lors de’ébullition des tumeurs pulmonaires qui peut être évacuéeia les veines pulmonaires. Il a été en effet démontré queendant une radiofréquence pulmonaire, il existe des bullese gaz détectables dans l’artère carotidienne, mais à ceour une seule complication neurologique de radiofréquence

été rapportée sur plusieurs milliers de patients publiés22]. Plus difficile à éviter, même si extrêmement rare, est’embolie gazeuse faite de l’air inspiré dans le poumon : il até rapporté deux cas séparés dans la littérature [23,24]. Ilst à noter que ces cas sont survenus avant même la partici-ation de la radiofréquence et qu’ils sont dus à la ponction

l’aiguille et à la déchirure du parenchyme. On peut retenirue, dans un cas, le patient avait été largement radiothé-apé et que la ponction avait été difficile sur un parenchymextrêmement fibreux et friable.

onclusion

a radiofréquence est un traitement prometteur, né desontre-indications de la chirurgie et devrait dans l’aveniremplacer la chirurgie dans certaines indications de petiteumeur.

Comme traitement curateur de petite tumeur, elle auraomme concurrent des techniques de radiothérapie confor-ationnelle (tomothérapie et gamma knife). Ces techniques

eront-elles concurrentes ou pourront-elles être proposéesn traitement combiné afin d’améliorer les résultats ? Idéa-ement, des essais randomisés devraient être entrepris danse traitement des métastases pulmonaires et hépatiques deetite taille pour comparaison avec la chirurgie. En pra-ique, ces essais sont extrêmement difficiles à mettre enlace, du fait, d’une part, de l’acceptation des patientst, d’autre part, du fait que les « bons candidats » à lahirurgie sont habituellement les mauvais candidats à laadioréquence, et vice versa.

L’étude récente s’intéressant à la radiofréquencee cytoréduction met en avant un nouveau champ’investigation pour la radiofréquence qui pourrait être uti-

isé à but palliatif.

Enfin, le traitement des tumeurs de plus de 3 cm feraûrement appel à d’autres techniques, telles que les micro-ndes, qui sont en développement.

123

métastases pulmonaires traitées par radiofréquence.

as clinique

e heat sink effect :. est la déperdition thermique par convection.. est la déperdition thermique par conduction.. est responsable d’une moindre efficacité de la radiofré-

quence proche des vaisseaux.. favorise l’ablation complète.

Correct : 1, 3.

La radiofréquence pulmonaire :. est le traitement de référence des métastases pulmo-

naires de moins de 2 cm.. peut être proposée pour le traitement des métastases

pulmonaires de moins de 4 cm.. est plus efficace localement que la radiothérapie stéréo-

taxique.. détruit environ 90 % des tumeurs de moins de 2 cm.

Correct : 2, 4.

La radiofréquence pulmonaire :. est guidée sous fluoroscopie.

. est guidée par scanner.. induit environ 40 % de pneumothorax et 10 % de pneumo-

thorax à drainer.

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Traitement par radiofréquence de métastases hépatiques et

4. nécessite absolument l’utilisation d’aguillesdéployables.

Correct : 2, 3.

La radiofréquence hépatique :1. est guidé sous échographie uniquement.2. est plus efficace que l’alcoolisation pour le traitement

des métastases.3. nécessite une coagulation du trajet de ponction pour

diminuer l’ensemencement tumoral.4. nécessite absolument l’utilisation d’aguilles

déployables.

Correct : 2, 3.

La radiofréquence pulmonaire :1. est plus efficace que la radiothérapie stéréotaxique.2. détruit environ 80 % des métastases de moins de 2 cm.3. prolonge la survie des patients traités.4. induit une survie à 3 ans d’environ 70 %.

Correct : 2, 4.

L’imagerie de suivi après ablation percutanée par radio-fréquence hépatique :1. n’est pas nécessaire car la tumeur est détruite.2. montre initialement une zone de traitement plus volu-

mineuse que la tumeur.3. n’a pas besoin d’être réalisée au-delà de 9 mois.4. peut être faite par scanner, mais l’IRM permet de

découvrir plus précocement les éventuels traitementsincomplets.

Correct : 2, 4.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

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