Nutr. Clin. Mdtabol. (1987) 1, 96-99

Traitements anticanc reux et m tabolisme nerg tique

Jacques Delarue et Eric Lerebours Groupe de Biochimie et de Physiopathologie Digestive et Nutrition- nelle, H6pital Charles Nicolle, ROUEN

L'alt6ration du m6tabolisme 6nerg6tique induite par la tumeur joue un r61e pr@ond6rant dans la d6nutrition du malade canc6reux (1). Les traitements du cancer (chi- rurgie, chimioth6rapie, radioth6rapie), utilis6s seuls ou en association, alt6rent eux aussi le mdtabolisme 6nerg6- tique des canc6reux. Leurs effets se situent ~ deux ni- veaux: perturbations des apports et modifications des d6penses 6nerg6tiques.

I - Effets des traitements anti-canc(~reux sur les apports energetiques

Nous envisagerons successivement les diff6rentes moda- lit6s th~rapeutiques.

1. La chirurgie

La chirurgie a deux types d'effets sur les apports 6nerg6- tiques: un effet non sp6cifique lid ~ l'acte op6ratoire lui m6me, ind6pendamment de son action anti-tumorale, et un effet sp6cifique, li6/~ l'ex6r6se tumorale. Les effets non spOcifiques concernent la prise alimentaire et/ou l'absorption des nutriments. Ils sont fonction du site tumoral, de l 'importance du geste op6ratoire et de la survenue 6ventuelle d 'une complication. Les cons6- quences m6caniques d'une chirurgie O.R.L radicale (2) ou la raise en place d'une aspiration digestive apr6s chirurgie carcinologique du tube digestif s 'accompagnent d'une impossibilit6 ~ s'alimenter, d'autant plus prolongde que le geste opdratoire aura 6t6 plus important ou secon- dairement compliqu6 (3). Un support nutritionnel post- op6ratoire est donc souhaitable darts cette situation. A c6t6 de cette g~ne fi la prise alimentaire, certaines interventions portant sur le tube digestif peuvent se com- pliquer de troubles de la digestion et/ou de l 'absorption intestinale. Ces effets non sp6cifiques de la chirurgie sont illustr6s par les travaux de Shils et Gilat (4) et de Bradley et coll (5). Shils et coll. ont 6tudi6 des malades ayant subi une cesophagectomie sub-totale distale pour cancer. La perte de poids moyenne, 4 mois apr6s l'intervention, 6tait de 28 % du poids prd-op6ratoire moyen et concernait

Correspondance: E. Lerebours, groupe de Biochimie et de Physio- pathologie Digestive et Nutritionnelle, H6pital Charles Nicolle, 1 rue de Germent, 76031 ROUEN

tousles sujets. La malabsorption 6tant mod6r6e, la perte de poids s'expliquait avant tout par les troubles digestifs et l 'anorexie. L'effet d'une gastrectomie totale, en dehors de la pathologie cancdreuse a 6t6 6tudide par Bradley et coll. Chez 10 malades 6tudi6s, la perte de poids moyenne darts les suites op6ratoires immddiates ~tait de 8 kg et le gain de poids apr6s plusieurs mois n'6tait que de '3 kg. L'impossibilit6 pour les malades de retrouver leur poids prd-opdratoire 6tait la consdquence d'une prise alimen- taire insuffisante et,/~ un moindre degr6, d'une malabsor- ption pr6dominant sur les graisses, variable dans sa frd- quence et sa sdv6rit6. La responsabilit6 principale de l'insuffisance d'apport est confirmde par l'efficacit6 d'une alimentation orale compldmentaire (5) ou d'un support nutritionnel artificiel (6). Les effets spOcifiques de l'ex6r6se tumorale sur le niveau des apports 6nergdtiques ont 6t6 tr6s peu 6tudids. Hansell et coll (7) ont 6valu6 la prise calorique chez des malades porteurs d'un cancer colo-rectal. Les apports caloriques 6taient 6valu6s en pr6-opdratoire et plusieurs mois apr6s l 'intervention (Tableau I). La tendance g l 'augmentation des apports 6nergdtiques en cas de chirurgie curative (absence de m6tastases h6patiques lors de l'intervention) contraste avec la diminution significative des apports en cas de chirurgie palliative (prdsence de mdtastases h6pa- tiques). Cette diminution peut 6tre interpr6tde comme le reflet de l'6volution du cancer et de ses effets spdcifiques sur la prise alimentaire du fait de l'anorexie.

2. Chimioth~rapie

Les effets non sp6cifiques de la chimioth6rapie sur les apports 6nerg6tiques sont la cons6quence de m6canismes directs bien connus (nausdes, vomissements, mucite) et de mdcanismes indirects, dominds par les aversions ali- mentaires acquises. Celles-ci se d6veloppent lorsque la prise d'un aliment donn6 a 6t6 associ6e ~ une sensation physique d6sagr6able telle que nausdes et vomissements. Bernstein (8) a montr6 que la prdsentation fi des enfants ou fi des adultes d'un aliment quelques heures seulement avant l'administration d'une chimiothdrapie mal toldr6e sur le plan digestif induisait un re jet s61ectif de cet aliment plusieurs semaines apr6s. Des recommapdations prati- ques en d6coulent : administration de la chimioth6rapie le plus fi distance possible d'un repas, composition d'un repas ldger et pr6sentation d'aliments vari6s les jours suivants une cure de chimioth6rapie.

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NUTRITION et C A N C E R

Tableau I. Effets sp~cifiques de la chirurgie des cancers colo-rectaux sur le niveau des apports dnergdtiques.

Chirurgie curative Chirurgie palliative

Prd-op Post-op Pr6-op Post-op

Apports 6nerg6tiques 1 845 2 150 1 953 1 792*

(Kcal/j) + 164 _+ 179 + 200 + 307

(D'apr6s Hansell et coll. R6f 7) * p < 0.05

Les effets spdcifiques de la chimioth6rapie en fonction de la r6ponse tumorale ont 6t6 tr6s peu 6tudi6s. Les apports 6nerg6tiques avant, ~ la fin et ~ distance d'une cure de chimioth6rapie chez des malades porteurs de cancer bronchique fi petites cellules (9) sont r6sum6s dans le Tableau II. Pour l 'ensemble du groupe, il n'y a pas de variation significative de la prise alimentaire. En re- vanche, lorsqu'on distingue les malades dont la masse tumorale a r6gress6 sous chimioth6rapie et ceux dont la masse n'a pas vari6, il existe une diff6rence: les sujets non rdpondeurs r6duisent significativement leurs apports distance de l 'arr6t du traitement alors que les rdpondeurs conservent un apport identique. La diminution de la prise alimentaire observ6e chez les non rdpondeurs peut 6gale- ment 6tre interpr6t6e dans cette 6tude comme la cons6- quence de l'6volution du cancer.

3. Radioth6rapie

La prise alimentaire de malades porteurs de cancer de la sphere O.R.L pendant une radioth6rapie de six semaines a 6t6 ~tudi6e par Chencharick et Mossman (10). Si l 'apport calorique global 6tait peu modifi6 en cours de traitement, en revanche la r6partition glucido-lipido- pro- tidique des nutriments 6tait diff6rente entre la premi6re et la sixi6me semaine. L 'apport prot6ique et lipidique diminuait au profit de l 'apport glucidique ; cette modifica- tion du choix des nutriments 6tait corr616e avec des alt6rations du gofit induites par la radioth6rapie.

En conclusion, les traitements anti-canc6reux contri- buent ~ aggraver la malnutrition li6e au cancer en favori- sant la rdduction des apports 6nerg6tiques. Cette r6duc- tion est la rdsultante d'une double action sp6cifique et non sp6cifique du traitement. L'association de plus en plus frdquente des diff6rentes modalitds th6rapeutiques chez un m~me sujet tend majorer leurs effets sur les apports 6nerg6tiques. I1 faut cependant souligner qu'fi distance du traitement les ap- ports ne semblent pas modifi6s si le traitement a eu un effet radical sur la tumeur.

II - Effets des traitements anti-cancereux sur les d(~penses 6nergetiques

L'6tude de ce ph6nom~ne est tr6s difficile car ind6pen- damment du traitement, l'influence de la tumeur elle- m6me sur les ddpenses 6nerg6tiqnes de l 'h6te reste tr6s controversde (1). En effet, l 'augmentation des ddpenses 6nergdtiques chez les malades canc6reux rapport6e par certains auteurs est tr6s inconstante ; les variations obser- v6es restent peu importantes et ne semblent jouer qu'un r61e accessoire dans la gen6se de la malnutrition du canc6reux. Compte tenu de ces probl6mes mdthodolo- giques, les effets des traitements anticanc6reux sur les ddpenses 6nerg6tiques doivent 6tre interpr6t6s en fonc- tion du niveau initial des d6penses 6nerg6tiques chez les sujets 6tudi6s.

Tableau II. Effets de la chimiothdrapie sur le niveau des apports de malades porteurs de cancer bronchique.

Apports Apports Apports J0 1-3 semaines 7-26 semaines

Ensemble du groupe 1971 + 140 1996 + 104 1918 + 88

J0 10-26 semaines

Malades r6pondeurs 1988 + 146 .2020 + 141 Non r6pondeurs 2034 + 174 1656 + 145"

Apports en Kcal/jour

* p < 0.05 (D'apr6s Mc Russel et coll., R6f. 9)

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J. DELARUE et E. LEREBOURS

1. La ehirurgie

I_es effets non sp6cifiques de l'acte op6ratoire ne sont pas abord6s ici. La chirurgie en elle-m6me, surtout si elle est compliqu6e, augmente le niveau des d6penses 6nerg6- tiques. Les effets sp6cifiques de l'ablation de la tumeur n'ont 6t6 ~t notre connaissance abord6s que dans deux 6tudes. Arbeit et coil (11) ont 6tudi6 4 malades porteurs de sarcomes. Les malades 6taient hyperm6taboliques avant l'intervention et les auteurs ont observ6 une diminution significative des d6penses 6nerg6t iques eu post- op6ratoire. Cette diminution 6tait eorr616e avec la masse tumorale r6s6qu6e. Cependant, l'interpr6tation de cette 6tude est difficile e n raison du tr6s faible nombre de patients inclus et du type anatomo-pathologique partieu- lier des tumeurs r6s6qu6es. Hanseil et coll. (7), dans une 6tude portant sur des cancers colo-rectaux, arrivent ~t des r6sultats oppos6s avec une m6thodologie apparemment bien adapt6e. En effet, aucune modification du niveau des d6penses 6nerg6tiques n'a 6t6 observ6c entre les p6riodes pr6 et post-op6ratoires. I1 faut souligner que, dans ce travail, les malades 6taient normo-m6taboliques avant l'intervention. L'absencc de modificaition des d6- penses 6nerg6tiques apr6s r6section n'est donc pas 6ton- nante puisque la tumeur n'avait pas induit d'augmenta- tion des d6penses 6nerg6tiques chez ces patients.

2. Effets de la chimioth6rapie

Les effets de la chimioth6rapie sur les d6penses 6nerg6ti- ques doivent 6tre interpr6t6s en fonction du niveau pr6a- lable des d6penses 6nerg6tiques et probablement, au vu des r6sultats publi6s, en fonction de la nature solide ou non de la tumeur. Les r6sultats des mesures des d6penses 6nerg6tiques r6alis6es chez les patients porteurs de can- cers bronchiques avant, h la fin et h distance d'une cure de chimioth6rapie sont indiqu6s dans le Tableau III (9). Les malades 6talent hyperm6taboliques h J0 avant le d6but de la chimioth6rapie. Pour l'ensemble des malades 6tudi6s, la chimioth6rapie induisait une diminution non signi- ficative des d6penses 6nerg6tiques. Lorsque les sujets r6pondeurs et non r6pondeurs 6taient analys6s s6pa- r6ment, une diminution significative des d6penses 6ner- g6tiques 6tait observ6e chez les premiers alors que les d6penses 6nerg6tiques n'6taient pas modifi6es chez les sujets n'ayant pas r6pondu au traitement. L'efficacit6 de

la chimiothdrapie chez les r6pondeurs semble donc avoir pour effet une r6duction de l'hyperm6tabolisme induit par le cancer. Des malades porteurs d'une leucose aigue myeloblas- tique ou lymphoblastique ont 6t6 6tudi6s par Lerebours et Coil (12) lors d'une chimioth6rapie d'induction apla- siante. La chimioth6rapie 6tait administr6e pendant 7 jours et les d6penses 6nerg6tiques mesur6es ~ J0, J3, J7 et toutes les semaines pendant la phase secondaire de l'aplasie. Les r6sultats sont r6sum6s darts le Tableau IV. Les malades avaient h J0, avant le d6but de la chimioth6- rapie, un niveau de d6penses 6nerg6tiques 6gal 5 130 % des ddpenses 6nergdtiques thdoriques. Deux p6riodes doivent 6tre consid6r6es pour analyser les effets de la chimioth6rapie sur le niveau des d6penses 6nergdtiques dans ce travail. Tout d'abord, il existe une diminution significative du niveau des d6penses 6nerg6tiques au 3e jour de l'administration de la chimiothdrapie, puis, pen- dant la phase d'aplasie, une augmentation des d6penses 6nerg6tiques qui reviennent ?a un niveau proche de leurs valeurs initiales. Le m6canisme de la diminution des d6penses 6nerg6tiques observ6e initialement reste obscur, mais peut 6tre le reflet de l'effet de la chimioth6- rapie sur le m6tabolisme oxydatif de l'h6te et de la tumeur. La rdaugmentation secondaire pourrait 6tre la rdsultante, d'une part de la diminution de la masse cellu- laire et des effets r6manants de la chimioth6rapie qui tendent ~ diminuer le niveau des d6penses 6nerg6tiques et, d'autre part, de l'infection observ6e tr~s fr6quemment pendant cette phase et qui tendrait a augmenter les d6penses 6nergdtiques. En d6finitive, le peu d'6tudes concernant l'influence du traitement anti-canc6reux sur le niveau des d6penses 6nergdtiques n'autorise que des conclusions parcellaires. L'exdr6se de la tumeur ne semble pas avoir d'effet sur le niveau des ddpenses 6nerg6tiques, du moins chez les patients normo-m6taboliques. La chimioth6rapie semble induire une diminution des ddpenses 6nerg6tiques h dis- tance de son administration chez des sujets rdpondeurs hyperm6taboliques en cas de tumeur solide. La diminu- tion pr6coce du niveau des d6penses 6nerg6tiques en cas d'hdmopathie pourrait t6moigner d'une modification du m6tabolisme de la tumeur et de l'h6te, ce r6sultat devant 6tre confirm6 dans d'autres 6tudes portant sur un grand nombre de malades avec un type d'h6mopathie et une chimioth6rapie diffdrentes.

Tableau III. Effets de la chimiothdrapie sur le niveau des ddpenses dnergOtiques de malades porteurs de cancer bronchique.

J0 1-3 semaines 7-26 semaines

Ensemble du groupe 1832 --- 79 1727 _+ 56 1677 -+ 52

J0 10-26 semaines

Malades r6pondeurs 1835 +- 128 1568 + 56** Non r6pondeurs 1802 +_ 119 1749 + 75

** p < 0.01 (D'apr~s Me Russel et coll., r6f. 9) D6penses en Kcal/j

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NUTRITION et CANCER

Tableau IV. Effets de la chimiothdrapie sur le mdtabolisme dnergdtique au cours des leucoses aigu~s.

J0 J3 J7 J14 J21 J28

D 6 p e n s e s 6 n e r g 6 t i q u e s 2034 1806" 2029 2108 2087 1936

Kcal / j _+ 139 + 147 + 151 + 154 _+ 171 + 194

D 6 p e n s e s 6 n e r g 6 t i q u e s 29.5 26 .2" 29.1 29.7 27.6 28.5

Kcal /kg/ j _+ 1.4 + 1.7 + 1.4 + 1.7 + 2 .5 + 2.7

*p <0.05 (D'apr6s E. Lerebours et Coll., R6I. 12)

I I I - C o n c l u s i o n g e n e r a l e

Les t r a i t e m e n t s a n t i - c a n c 6 r e u x o n t u n e f fe t p lu tS t n 6 f a s t e sur les a p p o r t s 6 n e r g 6 t i q u e s du m o i n s ~t cou r t t e r m e d u fai t de l eurs e f fe t s s e c o n d a i r e s . A long t e r m e , la r e s t a u r a - t ion d ' u n a p p o r t a d a p t 6 d 6 p e n d de la r 6 p o n s e t u m o r a l e . L a m o d i f i c a t i o n du n i v e a u des d 6 p e n s e s 6 n e r g 6 t i q u e s es t f o n c t i o n de la n a t u r e d u t r a i t e m e n t . L a c h i m i o t h 6 r a p i e s e m b l e avo i r a u cours de s on a d m i n i s t r a t i o n des e f fe t s spdcif iques sur le m 6 t a b o l i s m e t u m o r a l . Ses e f fe t s ~ dis- t a n c e s e m b l e n t 6 t r e f o n c t i o n de s o n ef f icac i t6 an t i - t u m o r a l e .

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