ARTICLE ORIGINAL

Trajectoires hospitalieres des patientes atteintes

de cancer du sein en Poitou-Charentes

Hospital pathway of patients with breast cancer

L. Boinota,*, G. Gautreaua, G. Defosseza, A. Dabanb, H. Bourgeoisc, V. Migeota,

P. Ingranda

aDepartement d’information medicale, CHU de Poitiers, rue de la Miletrie, 86021 Poitiers cedex, FrancebOncologie radiotherapique, CHU de Poitiers, rue de la Miletrie, 86021 Poitiers cedex, FrancecOncologie medicale, CHU de Poitiers, rue de la Miletrie, 86021 Poitiers cedex, France

Recu le 15 decembre 2005 ; accepte le 9 novembre 2006

Abstract

Health care network should promote better quality, equity and care efficacy. On the subject of breast cancer, literature

has shone inequality in care depending on geographical areas and health centres locations. This article illustrates a

method of analysis of female non in situ non metastatic breast cancer patients hospital care pathway, from the 2002

and 2003 Poitou-Charentes’ county Diagnosis Related Groups (DRG’s) data bases. The treatments several phases are

described along with their combination. The number of chemotherapy and radiotherapy sessions per patient are each

analysed for comparision between Health Centres, Health Centres Status, and in view of the referentials recommenda-

tions. Several health pathways options are quantified: Mono/pluri Health Centres sites, inside/outside a geographical

department, inside/outside Poitou-Charentes county. Nine hundred and nine patients hospital care pathways are

described. Surgery was more often partial (66%), with Health Centres variation between 17 and 68%. Among the 308

patients who had chemotherapy, 78% received between 4 and 6 sessions, with variation per Health Centre between 65

and 90%. Radiotherapy is difficult to trace because of the Health Centres non systematic radiotherapy sessions linkage,

and private Health Centres lack of information (no DRG’s). 91% of identified radiotherapy benefiting patients had 25 to

35 sessions, in conformation with recommendations depending on the surgery performed with Health Centres variation

ratio between 76 and 96%. Hospital care pathways options between two type of treatments were identified. 90% of the

hospital care pathways took place in the same geographical department, and 30% took place in public Health Centres

alone. Despite radiotherapy tractability limits, proper DRG’s data collection allows the description of health pathways

betwenn Health Centres and allows health practice disparity identification. Using this tool, in accordance with the Can-

cer Plan, can therefore help health networks in evaluating care pathway in cancer and many other fields.

© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

Resume

Les reseaux de sante devraient favoriser la qualite, l’equite et l’efficience de la prise en charge. Concernant le cancer du

sein, la litterature a mis en evidence des inegalites de prises en charge en fonction des regions et des etablissements. Cet

article illustre une methode d’analyse des trajectoires hospitalieres therapeutiques du cancer du sein, non in situ et non

metastatique, sur les bases du Programme de medicalisation des systemes d’information (PMSI) regionales chaınees du

Poitou-Charentes 2002 et 2003. Les differentes phases de traitement sont decrites ainsi que leurs associations. Le

nombre de seances de chimiotherapie et radiotherapie par patiente est compare entre etablissements, statuts d’etablis-

sements et par rapport aux recommandations des referentiels. Les filieres mono-/multisites, intra-/interdepartemen-

tales, intra-/interregionales sont quantifiees. Les parcours therapeutiques de 909 patientes ont ete decrits. Les chirurgies

etaient majoritairement partielles (66 %), variant de 17 a 68 % suivant les etablissements. Parmi les 308 patientes ayant

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* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : l.boinot@chu-poitiers.fr (L. Boinot).

0398-7620/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

doi:10.1016/j.respe.2006.11.003

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recu de la chimiotherapie, 78 % ont eu entre quatre et six seances (de 65 a 90 % suivant les etablissements). La radio-therapie est peu tracable actuellement suite a un chaınage non systematique de ces seances par les etablissements et al’absence d’information sur les seances realisees en etablissements prives (activite hors champs PMSI). Quatre-vingt-onze pour cent des patientes dont la radiotherapie a pu etre identifiee ont recu entre 23 et 35 seances, tel que recom-mande en fonction du type de chirurgie. Ce taux variait de 76 a 96 % suivant les etablissements. Les filieres entre deuxsequences de soins ont pu etre identifiees. Les trajectoires etaient intradepartementales dans 90 % des cas et unique-ment publiques pour 30 % des patientes.Avec le chaınage et malgre les limites de la tracabilite de la radiotherapie, le PMSI permet de decrire les trajectoires desoins entre etablissements ainsi que d’identifier des disparites de pratique. L’utilisation de cet outil, conformement auxrecommandations du plan cancer, peut aider les reseaux a evaluer les prises en charge en cancerologie, mais egalementdans de nombreux autres domaines.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

Keywords: Breast cancer; Care pathway; Evaluation; DRG’s

Mots cles : Cancer du sein ; Trajectoire ; Evaluation ; PMSI

1. INTRODUCTION

La mise en place des reseaux de sante devrait favoriser laqualite, l’equite et l’efficience de la prise en charge en garan-tissant l’accessibilite, la globalite et la continuite des soins. Enmatiere de cancer du sein infiltrant non metastatique, desreferentiels nationaux et internationaux existent [1–3].Cependant, diverses etudes ont mis en evidence des disparitesde pratiques tant au niveau de la therapeutique que du suivides patientes (type de chirurgie, consultations, examens com-plementaires…) [4–7]. Ces disparites peuvent generer desinegalites de qualite de prise en charge et des surcouts impor-tants pour la societe.

L’identification des trajectoires de soins devient ainsi essen-tielle dans le cadre de l’evaluation des pratiques [8]. La trajec-toire de soins se definit comme l’ensemble des points decontacts du patient avec le systeme de soins. Cependant,cette notion de trajectoire necessite de travailler sur des don-nees disponibles, fiables, couvrant l’ensemble d’une prise encharge hospitaliere et de definir une methode d’analyse perti-nente. Le Programme de medicalisation des systemes d’infor-mation (PMSI) est un outil qui peut contribuer a repondre aces attentes.

Le PMSI recueille pour chaque hospitalisation la prise encharge realisee, avec la pathologie qui a mobilise le plus deressources (diagnostic principal), les autres pathologies trai-tees (diagnostics associes) et les actes realises. L’ensemble dece codage est transmis a un « groupeur » dont l’algorithmeaffecte a chaque sejour et venue un groupe homogene demalades (GHM). Ce groupage prend en compte le diagnosticprincipal, les complications et morbidites associees, les actesclassants (chirurgicaux, radiotherapie), ainsi que l’age dupatient et la duree de sejour. Le GHM rassemble ainsi dessejours relativement homogenes sur le plan medical et econo-mique. Les classifications utilisees sont nationales et les guidesde codage publies [9,10].

Depuis 2001, le chaınage des sejours a ete instaure. Leprincipe est d’attribuer a chaque personne un numero de chaı-nage anonyme et unique qui permet de suivre les differenteshospitalisations d’une meme personne, quel que soit le statut

de l’etablissement dans le champ du court sejour et des soins

de suite et readaptation.

Les donnees sont transmises aux tutelles apres chaınage et

anonymisation sous forme de resumes de sortie anonymises

(RSA). Le ministere retourne annuellement aux agences regio-

nales d’hospitalisation (ARH) leurs bases regionales consoli-

dees. Ces dernieres rassemblent les sejours des etablisse-

ments de la region et y ajoutent egalement les sejours des

patients domicilies en region mais realises en dehors. Apres

declaration a la Commission nationale de l’informatique et

des libertes, les ARH peuvent transmettre sous conditions

cette base aux etablissements de leur region. Ainsi, au-dela

de la description d’un sejour, la mise en œuvre du chaınage

pour les donnees PMSI permet d’obtenir une vision de la tra-

jectoire hospitaliere globale des patients.

L’objectif de cet article est d’estimer la capacite du PMSI a

decrire les trajectoires de soins afin, a terme, de pouvoir com-

parer au travers de cette description, les pratiques de soins

aux recommandations. L’analyse porte sur des trajectoires

hospitalieres therapeutiques du cancer du sein, infiltrant et

non metastatique. La radiotherapie n’est pas decrite au travers

du PMSI pour les etablissements prives a but lucratif, mais

devrait l’etre a l’avenir [11]. Des secteurs pouvant avoir uni-

quement de la radiotherapie publique et l’objectif de l’etude

etant methodologique, la methode d’analyse des differentes

phases de traitement est abordee, chirurgie, chimiotherapie

et radiotherapie. Cependant, les resultats de radiotherapie

etant parcellaires, ils ne sont pas exposes. Les pratiques de

chirurgie et chimiotherapie sont comparees entre etablisse-

ments et statuts d’etablissements. Une comparaison concer-

nant le nombre de seances de chimiotherapie est realisee

par rapport aux referentiels. Enfin, les filieres de soins sont

abordees. Les trajectoires sont etudiees en fonction du nom-

bre d’etablissements frequentes, leur statut, et de leurs eten-

dues sur plusieurs departements et regions. Ainsi, les capaci-

tes et limites du PMSI a decrire une trajectoire sont abordees

sur chacun de ces aspects en fonction du statut de l’etablisse-

ment.

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Pour situer le contexte de l’etude, l’offre de soins dans lePoitou-Charentes en court sejour est constituee de 35 etablis-sements publics, 19 cliniques et aucun etablissement prive par-ticipant au service public hospitalier.

2. MATERIELS ET METHODES

L’etude a ete realisee a partir des bases regionales consoli-dees des resumes de sortie anonymes Poitou-Charentes 2002et 2003. Ces bases PMSI comprennent l’ensemble des sejoursrealises par les etablissements de la region, ainsi que lessejours hors region des patientes domiciliees en Poitou-Charentes.

Les trajectoires pouvant etre longues et diverses, la metho-dologie a ete definie afin de recueillir des parcours les pluscomplets possibles. Ainsi, pour identifier les chimiotherapiesneoadjuvantes, les patientes ont ete selectionnees sur une chi-rurgie du sein au cours des trois derniers trimestres 2002. Lestraitements adjuvants pouvant s’etaler sur plusieurs mois, lestrajectoires de chaque patiente ont ete completees par leurssejours de 2003.

Les patientes de la region Poitou-Charentes atteintes decancer du sein infiltrant non metastatique en 2002, et ayantbeneficie d’une chirurgie lors des trois derniers trimestres2002 ont ete identifiees de la facon suivante.

Les patientes de la region atteintes de cancer du sein ontete reperees a partir des sejours pour lesquels un code diag-nostic de cancer du sein (Tumeur maligne du sein C50.0 aC50.9) etait indique en diagnostic principal ou relie ou associeen 2002 avec un code postal commencant par 16, 17, 79 ou86.

Afin d’homogeneiser la population de patientes etudiees etdonc les recommandations de pratique, ont ete exclues del’etude :

● les sejours non chaınes (8,6 % de la base regionale 2002) ;

● les patientes ayant un cancer metastase (code de tumeurmaligne secondaire C78.0 a C79.8 qu’il soit en principal,relie ou associe) dans au moins un de leur sejour ;

● les patientes ayant un carcinome in situ du sein (D05.0 aD05.9 dans au moins un sejour).

Parmi ces patientes, ont ete selectionnees celles ayantbeneficie d’une intervention chirurgicale au cours des troisderniers trimestres (codes d’actes Q014 a Q027 de mastecto-mie totale, et Q009 de tumorectomie du sein ou Q011 demastectomie partielle), quel que soit l’etablissement de priseen charge sur l’ensemble du territoire metropolitain.

Une fois identifies les numeros anonymes des patientesrepondant aux criteres, l’ensemble de leurs sejours de 2002et 2003 ont ete selectionnes.

L’analyse geographique a porte sur le code postal de resi-dence du premier sejour de la trajectoire, afin d’eviter desdoubles comptes en cas de demenagement des patientes.

L’analyse de la chimiotherapie et de la radiotherapie anecessite un traitement prealable, un RSA pouvant etre realisepar venue ou pour l’ensemble d’une prise en charge avec

decompte du nombre de seances. Cependant, lors d’un enre-gistrement par venue, ce champ seance n’est pas systemati-quement mentionne a 1, il peut etre a 0. Un nouveau champseance a donc ete cree et mis a jour a partir du champ seancedu RSA lorsqu’il etait d’au moins 1, et mis a 1 lorsqu’il etait a0. La chimiotherapie a ete identifiee a partir des GHM 681,586 et 587 et la radiotherapie a partir des GHM 687, 688,689. Les seances de preparations de radiotherapie n’ont pasete analysees.

Pour la chronologie des traitements, les seules informationsdisponibles sont le mois et l’annee de sortie. Ainsi, l’identifica-tion de la chimiotherapie neoadjuvante par exemple, a ete rea-lisee a partir d’un mois et d’une annee de sortie du premiersejour de chimiotherapie inferieurs au mois et l’annee de sor-tie du premier sejour de chirurgie. Certains etablissementscollectant un seul resume de sejour pour l’ensemble des sean-ces de chimiotherapie ou radiotherapie eclatent leur resumeen multipliant leurs donnees de sejour autant de fois qu’il y aeu de seances. Ainsi, les dates ne peuvent alors etre utiliseesque comme information sur le mois de fin de traitement maisaucunement dans le cadre d’une chronologie fine au cours dutemps.

Enfin, l’analyse de la prise en charge en fonction du statutde l’etablissement s’est appuyee sur le fichier Finess du minis-tere de la Sante.

Les donnees ont ete analysees a l’aide les logiciels Access2000 et SPSS v10.0.7. Les comparaisons de variables qualitati-ves ont ete realisees par un test du Chi2 et celles de moyennespar une Anova ou un test t de Student suivant le nombre degroupes.

3. RESULTATS

3.1. Description de la population

Sur la base regionale 2002, 909 patientes, domiciliees dansla region et atteintes de cancer du sein infiltrant non metasta-tique ont ete identifiees avec une chirurgie au cours des troisderniers trimestres. La moyenne d’age de ces patientes etaitde 59,9 ± 13,9 ans, en s’etalant de 25 a 97 ans.

La trajectoire de ces patientes recouvre 14 308 sejours etvenues sur 2002 et 2003.

3.2. Prise en charge therapeutique

3.2.1. Mastectomie, tumorectomie

Au total, 1081 sejours avec chirurgie pour cancer du seinont ete identifies.

Sur l’ensemble de leur prise en charge, 754 patientes n’ontsubi qu’une seule chirurgie mammaire (82,9 %), 139 ont eudeux interventions (15,3 %) et 16 en ont eu plus de deux.

Les chirurgies etaient tres majoritairement partielles (66,2versus 33,8 %). Ce taux variait de 60,0 a 68,4 % suivant le sta-tut d’etablissement (difference non significative).

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Tableau 1Description du nombre de seances de chimiotherapie par patiente parmi les patientes ayant eu leur chimiotherapie dans un seul etablissement

Statut Moyenne Ecart-type 1 a 3 seances 4 a 6 seances > 6 seances Total

Etablissement public de sante 6,2 3,7 15 (6,9 %) 176 (81,5 %) 25 (11,6 %) 216

Etablissement prive a but lucratif 5,4 3,1 13 (19,4 %) 47 (70,1 %) 7 (10,4 %) 67

PSPH 5,6 0,8 0 (0 %) 17 (94,4 %) 1 (5,6 %) 18

28 (9,3 %) 240 (79,7 %) 33 (11 %) 301

Fig. 1. Filieres de soins entre etablissements publics, prives, PSPH par un treillis

de Galois.

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Parmi les etablissements ayant realise au moins dix chirur-gies, ce taux variait de 17 a 68 %.

Les chirurgies ont eu lieu hors de la region pour 151 fem-mes, totalisant 185 sejours (17,1 % des chirurgies). Troisquarts des chirurgies realisees en Gironde ont eu lieu pourdes patientes de Poitou-Charentes de departements limitro-phes. Seulement 19 sejours ont eu lieu en region Ile de France.

3.2.2. Chimiotherapie

Le chaınage des seances de chimiotherapie sur les basesregionales est tres satisfaisant puisqu’en 2002 et 2003, respec-tivement 97,6 et 95,2 % de ces seances etaient chaınees.

Parmi les 909 patientes de l’etude, 308 ont beneficie dechimiotherapie (34 %). Le nombre moyen de seances de chi-miotherapie par patiente etait de 6,1 ± 3,5 seances, avec unemediane a six seances. Ainsi, 9,1 % des patientes ont eu d’unea trois seances, 78,2 % de quatre a six seances et 12,7 % plusde six seances. Parmi les etablissements prenant en charge aumoins dix patientes, le pourcentage de patientes ayant recuentre quatre et six seances variait de 65 a 90 %.

La comparaison du nombre de seances de chimiotherapiepar patiente en fonction du statut de l’etablissement a ete rea-lisee chez les patientes n’ayant recu leur chimiotherapie quedans un seul etablissement, soit 301 patientes (Tableau 1). Lenombre moyen de seances de chimiotherapie par patiente nevariait pas significativement en fonction du statut de l’etablis-sement.

3.2.3. Sequences de soins

3.2.3.1. Chimiotherapie puis chirurgie

Au total, 59 patientes ont beneficie de chimiotherapie neoad-juvante, soit 19,2 % des patientes ayant eu une chimiotherapie.Ces seances ont ete realisees dans 13 etablissements. Cessequences etaient monocentriques pour 30 patientes. Parmiles huit etablissements ayant plus d’une patiente avec chimio-therapie neoadjuvante, six ont adresse leurs patientes pourchirurgie dans au moins deux etablissements differents.

3.2.3.2. Chirurgie puis chimiotherapie

Parmi les patientes de l’etude, 249 (27,4 %) ont beneficie dechimiotherapie apres leur chirurgie. Ces sequences ont etemonocentriques pour 63 patientes. Sur les 42 etablissementsayant realise ces chirurgies, 29 ont adresse toutes leurs patien-tes dans un unique etablissement pour la chimiotherapie(69 %) (lui-meme pour 11 etablissements), neuf les ont adres-sees dans deux etablissements differents, et quatre dans trois asix etablissements differents. Dans 92,5 % des cas, l’etablisse-ment realisant la chimiotherapie etait dans le meme departe-ment que l’etablissement chirurgical, ce pourcentage variant

de 46 a 100 % suivant les departements de Poitou-Charentes. Il faut noter que des oncologues medicaux sontpresents dans chaque departement. A l’exception de deux eta-blissements, lorsqu’un etablissement realisait a la fois la chirur-gie et la chimiotherapie, ses patientes etaient preferentielle-ment prises en charge dans le meme etablissement.Seulement six patientes « chirurgie/chimiotherapie » sur les217 ayant eu leur chirurgie en Poitou-Charentes ont ensuiteeu leur chimiotherapie en dehors de la region (2,8 %). Al’inverse, 13 sur 32 patientes « chirurgie/chimiotherapie »ayant eu leur chirurgie en dehors de la region ont eu leurchimiotherapie au sein du Poitou-Charentes (40,6 %).

3.2.3.3. Filieres therapeutiques (chirurgie/chimiotherapie)Les filieres etaient monocentriques pour 679 patientes(74,7 %). Les prises en charge se sont reparties sur deux eta-blissements differents pour 224 patientes, trois etablissementspour cinq patientes et quatre etablissements pour unepatiente.

Les filieres de soins entre etablissements publics, prives etPSPH sont recapitulees dans la Fig. 1 au travers d’un treillis deGallois. Au sommet est mentionne le nombre de patientesidentifiees. Les nœuds du premier rang indiquent le nombreet le pourcentage de patientes prises en charge par statutd’etablissement (ex : 410 patientes sont passees en etablisse-ments publics, soit 45 % des patientes de l’etude). Les nœudsdu deuxieme rang indiquent le nombre de patientes ayant fre-quente au moins deux statuts d’etablissements differents (ex :131 patientes ont frequente des etablissements publics et pri-ves pour leur prise en charge therapeutique, soit 14 % despatientes). Enfin, le dernier rang represente le nombre de

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patientes ayant frequente des etablissements des trois statutsdifferents au cours de leur parcours therapeutique (unepatiente).

Au total, les trajectoires etaient uniquement publiques pour262 patientes (28,8 %), uniquement privees pour 426 patientes(46,9 %), uniquement PSPH pour 65 patientes (7,1 %) et mix-tes pour 156 patientes (17,2 %). Les trajectoires etaient intra-departementales pour 856 patientes (94,2 %). Elles etaientrealisees entierement au sein de la region Poitou-Charentespour 753 patientes (82,8 %), entierement extraregionalespour 125 patientes (13,8 %) et mixtes pour 31 patientes(3,4 %).

3.2.4. Recapitulatif

Le PMSI permet donc de decrire la prise en charge despatientes (nombre et type de chirurgie, nombre de seancesde chimiotherapie et partiellement de radiotherapie) ainsique les filieres de soins entre etablissements. Les atouts etlimites de cet outil pour decrire les trajectoires de soins enfonction du statut des etablissements sont resumes dans leTableau 2.

4. DISCUSSION

Sur le plan methodologique, l’utilisation du PMSI pour sui-vre la prise en charge et la trajectoire des patientes est perti-nente pour plusieurs raisons. Cet outil decrit l’ensemble desprises en charge hospitalieres a partir d’un outil commun aux

Tableau 2Recapitulatif des capacites et limites du PMSI dans la description des trajectoires

Public/PS

Chirurgie

Nbre de chirurgie/patiente Oui

Type(s) de chirurgie/patiente Oui

Etablissement(s) frequente(s) Oui

Chimiotherapie

Nbre de seances/patientes Oui

Etablissement(s) frequente(s) Oui

Radiotherapie (fonction du chaınage)

Nbre de seances/patientes Oui

Etablissement(s) frequente(s) Oui

Filieres (hors radiotherapie prive)

Sequences chimiotherapie/chirurgie Oui

Sequences chirurgie/chimiotherapie Oui

Sequences chimiotherapie/radiotherapie Oui

Sequences chirurgie/radiotherapie Oui

Moncentriques/multicentriques Oui

Publiques/privees/PSPH/mixte Oui

Departementales/multidepartementales Oui

Regionales/extraregionales/mixtes Oui

Delais

Entre chirurgie/chimiotherapie Non pou

(Oui intr

Entre chimiotherapie/radiotherapie Non pou

(Oui intr

Distances parcourues

Chirurgie Oui

Chimiotherapie Oui

Radiotherapie Oui

etablissements publics et prives. Le chaınage, dont la qualiteglobale s’ameliore, passant de 91,4 a 93,2 % entre 2002 et2003, permet de suivre la trajectoire des patients entre diffe-rents etablissements et cela quel que soit leur statut. La stabi-lite du chaınage est garantie pour les patients sous ALDpuisqu’un numero d’assure social personnel leur est fourni sile patient n’en beneficiait pas. Cette stabilite autorise le suivides patients sur plusieurs annees et donc l’analyse de prises encharge globales meme si elles sont etalees dans le temps. Deplus, les bases PMSI sont actualisees tous les ans avec un delaid’environ dix mois entre la cloture d’un exercice et la mise adisposition des donnees. Depuis son instauration, les classifi-cations utilisees ont ete affinees et la qualite du codage s’estamelioree. La pertinence du PMSI est maintenant reconnue etse traduit par l’incitation de son utilisation relayee notammentdans le Plan Cancer [10–16] et son utilisation dans le cadre dela tarification a l’activite. Concernant la validite du codage desinformations utilisees dans cette etude, peu de craintes sont aavoir, les GHM utilises etant robustes face aux eventuelsecarts de codage. En effet, pour la chimiotherapie et la radio-therapie, la simple presence du code de chimiotherapie etd’irradiation en diagnostic principal suffit au groupeur pourattribuer le sejour dans un GHM de chimiotherapie ou deradiotherapie, et cela quels que soient les actes saisis ou lamention d’un diagnostic relie. De meme, les chirurgies pourcancer ne posent pas de probleme de codage, le canceretant systematiquement inscrit en diagnostic principal. Enfin,la selection des patientes sur une pathologie precise (cancer

PH Prive Comparaison Public/Prive

Oui Oui

Oui Oui

Oui

Oui Oui

Oui

Non Non

Non

Oui

Oui

Non

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

r RSA

a-etab.)

Non Non

r RSA

a-etab.)

Non Non

Oui Oui

Oui Oui

Non Non

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du sein, non metastatique, infiltrant) a permis de comparer laprise en charge par rapport a des referentiels therapeutiques[2].

Le PMSI presente cependant plusieurs limites, dont certai-nes sont en cours de resolution. Tout d’abord l’absence dustade tumoral est a noter (en dehors des metastases faisantl’objet de codes CIM). L’hospitalisation a domicile, quant a elle,ne rentre dans le champ du PMSI que depuis 2005. Cependant,les chimiotherapies pour cancer du sein non metastase etantclassiquement realisees en etablissement, cet aspect ne limitepas l’interpretation des resultats. Pour la radiotherapie, il estprevu a l’avenir, et selon le plan cancer, une description autravers du PMSI dans les etablissements prives. L’integrationde cette activite est essentielle pour tracer la prise en chargedes patients d’autant plus que la part des seances de radiothe-rapie realisee dans le prive a but lucratif etait estimee a 55 %sur l’ensemble du territoire en 2002 [17]. L’absence de datede diagnostic rend quant a elle, difficile l’identification du debutde trajectoire de la patiente. Enfin, concernant l’analyse chro-nologique du traitement, les RSA n’ayant comme informationque le mois et l’annee de sortie, ils ne permettent pas de sui-vre certains indicateurs fins de qualite de prise en chargecomme les delais entre deux traitements, tels que chirurgie/chimiotherapie. Cela est cependant possible au sein d’un eta-blissement sur les donnees non anonymisees.

En ce qui concerne le traitement plusieurs points peuventetre soulignes.

Les mastectomies ont ete totales dans 34 % des cas. Cetaux etait deja retrouve dans une etude nationale a partirdes donnees de 1999 (hors chirurgie reparatrice). Cependant,ce taux varie considerablement en fonction des etablisse-ments. Ces disparites sont egalement retrouvees dans la litte-rature, avec des taux regionaux de mastectomie totale variantde 29 a 45 % [4].

Le taux de chirurgie pour cancer du sein realise en dehorsde la region diminue de 24 % en 1999 [7] a 17 %. Il reste tou-tefois superieur au taux national de chirurgie hors region de1999 qui etait de 7 % [7].

En ce qui concerne la chimiotherapie, la moyenne des sean-ces de chimiotherapie par patiente est conforme aux recom-mandations de bonnes pratiques. Cependant, il existe unegrande dispersion du nombre de ces seances par patiente.Parmi les etablissements prenant au moins dix patientes encharge, le taux de patientes recevant un traitement en adequa-tion avec les referentiels varie de 65 a 90 % pour la chimio-therapie.

L’interpretation de ces resultats est beaucoup plus delicate.En effet, les donnees a notre disposition permettent de quan-tifier les variations de prise en charge. Cependant, leur analysenecessiterait un retour aux dossiers afin d’identifier les even-tuelles explications (refus des patientes, effets secondairesmajeurs du traitement…).

En dehors de la chimiotherapie neoadjuvante suivie de chi-rurgie, les filieres de soins semblent nettement definiespuisque les etablissements adressent generalement leurspatientes toujours au meme endroit pour la realisation de la

chimiotherapie. Ces trajectoires predefinies temoignent deshabitudes de partenariat, peut-etre de reseau, entre etablisse-ments sous condition des autorisations d’activite des etablis-sements. Par ailleurs, il est interessant de noter que peu depatientes commencent leur traitement en Poitou-Charentespour le finir dans une autre region. Globalement, soit lapatiente realise l’ensemble de son traitement en region, soitl’ensemble hors region. Cependant, une exception peut etrenotee puisque 41 % des patientes ayant eu leur chirurgie horsPoitou-Charentes, reviennent pour avoir leur chimiotherapieau sein de la region. Une logique de partenariat et de priseen charge de proximite se substitue peut-etre a une logiqueplus ancienne de captation de clientele generant parfois desdelais de prises en charge importants par saturation des servi-ces et des plateaux techniques.

Les resultats de cette etude seront confrontes ulterieure-ment avec des donnees de cohorte actuellement en cours decollecte [18].

5. CONCLUSION

Le PMSI et le chaınage des sejours permettent de decrire laprise en charge hospitaliere interetablissements des patientesatteintes de cancer. Malgre une prise en charge globalementconforme de chimiotherapie, des disparites de traitementont ete constatees. Ces variations sont quantifiees mais leurinterpretation necessiterait des informations complementairescontenues dans le dossier medical.

Des etudes de modelisation et d’analyse des determinantsde la trajectoire devraient permettre de mieux analyser lesdisparites de pratique et d’identifier les populations selon destypologies de trajectoires. Des actions correctives mieuxciblees pourraient alors etre proposees pour ameliorer la qua-lite de prise en charge des patients. Des etudes similaires ontete realisees dans d’autres domaines tels que l’acces aux pla-teaux techniques en Ile de France [19] ou l’evaluation dureseau perinatal de Bourgogne [20]. La methode decrite danscet article peut etre appliquee a n’importe quelle trajectoirehospitaliere de cancer, et de facon moins complexe enl’absence de seance, a n’importe quelle pathologie decritedans la CIM. Ainsi, par sa capacite a fournir des donnees hos-pitalieres pouvant servir a la modelisation des trajectoires etl’analyse des pratiques en cancerologie et dans de nombreuxautres domaines, le PMSI pourra elargir son application au-dela de la simple description des sejours et de son utilisationeconomique [4,15,21–25], et etre un outil de communicationet d’information aupres des praticiens et des services adminis-tratifs.

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