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Revue Fran~aise de Transfusion et Immuno-h6matologie. -- Tome XVIII. -- N ° 1. -- 1975 89 ENSEIGNEMENT POST- UNIVERSITAIRE dans les Transfusion sanguine andmies hdmolytiques auto-immunes par B. HABIBI et C. SALMON Service d'Immunologie du Centre National de Transfusion Sanguine - PARIS L E destin des globules rouges transfus6s ~ un malade atteint d'an6- mie h6molytique auto-immune (AHA) est 6troiternent li6 aux caract6ristiques des auto-anticorps par lesquels ils seront accueillis dans l'organisme du receveur. La n6cessit6 de la connaissance de ces anticorps et de leur mode d'action pour la compr6hension des pro- blbmes transfusionnels exige un bref rappel. I. -- Type, mode d'action, sp6cificit6 des auto-anticorps d'AHA. Les exceptions raises h part, trois types mol6culaires d'auto- anticorps de fr6quence grossi6rement 6gale, sont couramment obser- vds: a) IgG ne fixant pas le compMment (sur les globules rouges portant l'antig~ne spdcifique) ; b) IgG fixant le compl6ment ; c) IgM fixant le compldment et dont une cat6gorie dire agglutinines froides n'est active qu'h des temp6ratures plus basses que celle du corps. Les anticorps IgG ne fixant pas le compl6ment entrainent une h6molyse extra-vasculaire (hyperbilirubin6mie ~ prddominance indi- recte) par 6rythrophagocytose essentiellement spl6nique, facilit6e par Manuscrit re~u le 11-2-1975.

Transfusion sanguine dans les anémies hémolytiques auto-immunes

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Page 1: Transfusion sanguine dans les anémies hémolytiques auto-immunes

Revue Fran~aise de Transfusion et Immuno-h6matologie. - - Tome XVIII. - - N ° 1. -- 1975 89

ENSEIGNEMENT POST- UNIVERSITAIRE

dans les Transfusion sanguine

andmies hdmolytiques auto-immunes

par B. H A B I B I et C. SALMON

Service d'Immunologie du Centre National de Transfusion Sanguine - PARIS

L E destin des globules rouges transfus6s ~ un malade atteint d'an6-

mie h6molyt ique a u t o - i m m u n e (AHA) est 6troiternent li6 aux caract6ristiques des auto-anticorps par lesquels ils seront accueillis

dans l 'organisme du receveur. La n6cessit6 de la connaissance de ces anticorps et de leur mode d 'act ion pour la compr6hension des pro-

blbmes transfusionnels exige un bref rappel.

I. - - Type, m o d e d'act ion , sp6ci f ic i t6 des au to -ant i corps d'AHA.

Les exceptions raises h part, trois types mol6culaires d'auto-

anticorps de fr6quence grossi6rement 6gale, sont couramment obser- vds: a) IgG ne fixant pas le compMment (sur les globules rouges portant l 'antig~ne spdcifique) ; b) IgG fixant le compl6ment ; c) IgM

fixant le compldment et dont une cat6gorie dire agglutinines froides n'est active qu'h des temp6ratures plus basses que celle du corps.

Les anticorps IgG ne fixant pas le compl6ment entrainent une

h6molyse extra-vasculaire (hyperbil irubin6mie ~ prddominance indi-

recte) par 6rythrophagocytose essentiellement spl6nique, facilit6e par

Manuscrit re~u le 11-2-1975.

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90 HABIBI B. et collab.

l 'adh4rence opsonique du complexe IgG-globules rouges aux macro-

phages (Fig. l). Les ant icorps fixant le compl6ment (IgG ou IgM) peuvent provo-

quer deux types d 'hdmolyses (Fig. 1): Le premier est rapide, intra- vasculaire (h4moglobin6mie, diminut ion de l 'haptoglobine s4rique, hdmoglobinurie) par l 'activation compl6te du syst6me compl4mentai re (C 1 h C9) ~ la surface m6me des globules rouges. Le second qui est

associ6 souvent et succ6de toujours au premier est une h4molyse

E A¢ ~ , ~

Y

F~ec~u~.tion

~ A C ~ ,.~

t4m~phm~

SRE

FIG. 1 . - Schemas d'action in vivo des auto-anti- corps (A) et du r61e du syst~me compl~- mentaire (C) dans le d~terminisme de l'h~rnolyse intra-vasculaire (HIV) et extra-vasculaire (HEV). (IA) = immuno- adherence cornpl~rnent d~pendante. (A.

: Opson) = adherence opsonique compl~- rnent ind6pendante. (Cab INA) = Cab inactivateur. (SRE) = syst~me r~ticulo- endothdlial.

lente extra-vasculaire par ~rythrophagocytose de si~ge variable et

facilit~e par l ' immuno-adh~rence du complexe C a - globules rouges aux

macrophages.

Ces auto-anticorps agissent contre les antig~nes sp6cifiques qui,

certes par d6finition, sont portds par les globules rouges du malade

mais qui s 'expriment 6galement sur les globules rouges d 'autres individus, donneurs potentiels de sang. La sp~cificit6 de ces antig6nes

est variable :

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TRANSFUSION SANGUINE DANS LES ANEMIES HEMOLYTIQUES 91

Ra remen t leur d is t r ibut ion est al lo-typique non m o n o m o r p h e : e, Ce, ce, c. T o u s l e s individus ne poss6dent pas ces antig6nes.

Plus souvent leur d is t r ibut ion est m o n o m o r p h e . Ils sont port6s par les globules rouges de t o u s l e s individus (antigbnes publics) sauf des sujets tr6s exceptionnels , , p u b l i c moins~, ( E e - - , C c E e - - , R h - - n u l , P - - , U - - I - - ) .

Parfois enfin il s 'agi t d 'ant ig6nes 6rythrocyta i res universels pr6- sents chez t o u s l e s individus 6tudi6s quel que soit leur ph6notype

c o m m u n ou exceptionnel. L 'exis tence s imul tande d ' an t i corps reconna issan t chacun un de

ces types d 'ant igbnes est possible et fr6quente. L' int6r~t de l ' ident i f icat ion de la sp6cificit6 des auto-ant icorps

n 'est pas u n i q u e m e n t documenta i re . I1 est pa r f a i t emen t ddmontr6, comme pour les an t icorps d 'a l lo- immunisat ion, pa r les 6tudes isoto- piques et cliniques [3, 7, 11, 15] que, pa r exemple, les globules rouges e - t ransfusds h u n malade ayant un auto-anti-e, ont une survie, donc une efficacit6, ne t t emen t sup6rieure aux globules rouges e + dont ceux du ma lade lui-m6me. Le m 6 m e pronos t ic s ' appl ique /i la trans- fusion de sang D - - - - en pr6sence d 'un anti-CcEe, du sang i en pr6sence d 'un anti-I, du sang U - - en p resence d 'un anti-U et du sang pp en pr6sence d 'un anti-P. L 'obs tac le p ra t ique m a j e u r est cependant l 'absence ou la r6serve tr~s limitde de sang de tels ph6notypes excep- tionnels qui sont souvent d 'ai l leurs congel6s dans le but de servir h la t rans fus ion 6ventuelle des donneurs eux-m~mes. Or, c o m m e ment ionn6 p rdc6demment , la major i t6 des malades ddveloppe prdci- sdment des auto-ant icorps anti-publics, voire sans sp6cificit6 d6finie, alors que les auto-ant icorps ~ sp6cificit6 a l lotypique pure ~ l '6tat isol6, pa r exemple, anti-e, p a r m i lesquels il est re la t ivement facile

de s61ectionner les donneurs compat ib les , sont assez peu fr6quents. Ainsi, pa r le jeu d 'un ph6nom6ne biologique d ' int6r~t p r o b a b l e m e n t fondamenta l mais non 6lucid6, g savoir le caract~re pr6fdrentiel des auto-ant icorps pou r les antig6nes cibles de grande fr6quence, la major i t6 des t ransfus ions reste, en pra t ique, incompat ible .

I I . - Indications.

Les t ransfus ions 6tant donc dans la major i t6 des cas, incompa- tibles et leur effet 6ventuel n 'd tan t que passager , leurs r isques doivent 6tre plus qu 'a i l leurs prdsents 5 l ' espr i t du clinicien.

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92 H A B I B I B. et collab.

En dehors des r isques g6n6raux inh6rents ~ route t ransfusion, sur tou t celui de l 'a l lo- immunisat ion, ici pa r t i cu l i~rement difficile h d6celer et sur laquelle nous reviendrons , et celui de l 'h6pat i te dont l ' incidence, il faut le rappeler , n ' es t pas suppr im6e par l 'exclusion des donneurs suspects ou po r t eu r s d 'ant ig~ne Australia, d ' au t res incon- v6nients par t icul iers h ces malades devra ient ~tre soulign6s :

1) La surcharge c i rcula toi re est souvent sous-es t imfe chez de

tels sujets oO l 'an6mie p ro fonde est r e sponsab le d 'une insuff isance ca rd iaque potent ie l le qui r isque de se ddmasque r pa r un cedbme

pu lmona i r e parfois mor te l ~ la suite d 'une augmen ta t ion incontr616e de la press ion veineuse cons6cut ive aux t ransfus ions . Par ailleurs, il est i m p o r t a n t de souligner la f r6quente et r e m a r q u a b l e tol6rance clinique des malades vis-a-vis d 'an6mies re la t ivement impor tan tes , due, ent re autres , ,~t l ' augmenta t ion c o m p e n s a t r i c e du diphospho- glyc6rate ~ry throcyta i re faci l i tant la l ibdrat ion t issulaire de l 'oxyg~ne

pa r t i r de l 'oxy-h6moglobine [4, 9].

2) Les t ransfus ions peuven t d6pr imer l '6rythropoi~se. Chez le suje t sain, elles p rovoquen t une chute sensible de la r6t iculocytose et l ' augmenta t ion pos t - t ransfus ionnel le de l ' h6matocr i te est de dur6e plus br~ve (40 jours ) que celle th6or iquement a t t endue (100 jours

environ) [12]. Or, pr6c is6ment chez les malades a t te ints d'AHA, c o m m e nous le ver rons plus loin, les globules rouges autologues sont proba- b l emen t moins fragiles que les globules rouges t ransfus6s.

3) En effet, dans l '6ventuali t6 f r6quente des t ransfus ions incom-

patibles, un cer ta in n o m b r e d 'observa t ions cliniques et exp6rimen- tales indiquent que les globules rouges t ransfus6s sont souvent plus fragiles h l '6gard de l ' auto-ant icorps que les p rop re s globules survi- vants du malade , ces derniers ayant sdlect ivement r6sist6 ~ l 'h6molyse. L 'observa t ion suivante i l lustre ce p h 6 n o m 6 n e :

Chez un malade de 39 ans, de ph6notype 6rythrocytaire NN o~ le taux de l'h6moglobine 6tait de 9 g %, le taux de r6ticulocytes de 4.000/turn 3 et dont le s6rum ne contenait aucun allo-anticorps associ6 g l'auto- anticorps IgG non sp6cifiquej nous avons transfus6 deux concentrds globulaires de ph6notype MM. Les deux jours sulvants , les globules rouges transfus6s 6talent d6tectables darts la circulation par l'agglutina- tion diff6rentielle. Le troisi~me jour, l 'image de double population avait ddjh disparu. Simultan6ment, une h6moglobinurie et une augmentation de la bilirubine 6talent not6es, alors que le taux de l'h6moglobine et le chiffre des globules rouges restaient identiques avant et deux jours apr~s la transfusion.

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TRANSFUSION SANGUINE DANS LES ANEMIES HEMOLYTIQUES 93

Le mdcan i sme de cet te sdlection est p r o b a b l e m e n t complexe : l 'h6t6rog6n6it6 antig6nique, ent re autres , des popula t ions 6rythro- cytaires, l ' hypersp l6nisme favor i san t la s6ques t ra t ion des globules rouges t ransfus6s, et su r tou t la r6sis tance acquise ~t l 'h6molyse pa r le d6p6t sur la m e m b r a n e 6ry throcyta i re de l 'une des f ract ions inac- tiv6e (~ 2 D) du sys tbme compl6menta i re [5, 6] (Fig. 1).

M m° W. R..., 80 ans, atteinte d'une maladie des agglutinines froides, n'avait jamais 6t6 transfusde. Aucun allo-anticorps n'6tait d6celable dans son sdrum apr6s absorption de celui-ci sur ses propres globules rouges. La demi-vie de ces derniers, rnarquds au Cr 51 6tait de 22 jours, alors que celle des globules rouges 6trangers ABO- compatibles 6tait de 3 j o u r s et derni.

Ces inconvdnients et ces cr i t iques devraient cer tes conduire moddrer les p rescr ip t ions h~tives mais il n 'en res te pas moins impd- ratif de recour i r /~ la t ransfus ion, m 6 m e si celle-ci est immunologi- quement incompat ib le , pour rdan imer un ma lade menac6 par des signes cliniques d 'anoxie t issulaire : 6tat subcomateux , signes neuro- logiques divers, hyper tonie , hyper-rdflectivit6 ostdo-tendieuse, ddfail- lance cardiaque. Ces s i tuat ions se r encon t ren t volont iers lorsque l 'hdmolyse est aggravde p a r une crise dry throblas topdnique ou aplas- tique dont la durde, va r ian t de quelques jours ~ quelques semaines, voire plus, const i tue un des dldments ma j eu r s du pronost ic . Le crit6re de l ' indicat ion de la t r ans fus ion demeure ainsi essent ie l lement clinique fond6 sur le degr6 de la toldrance du malade. Celui-ci var ie d 'un suje t ~t un au t re en fonct ion de l'fige, de la bruta l i t6 de la ddglobulisation, de l '6tat cardio-respira toire , des t roubles mdtaboli- ques et rdnaux prdexis tants , mais il est tr6s r a re de cons ta te r des signes neurologiques d 'hypoxie cdrdbrale dans les andmies compor- tant un taux d 'hdmoglobine supdrieur ~ 7 g %.

Dans ces c i rconstances , rdpdtons-le, le t r a i t emen t t ransfus ionnel qui vise s imp lemen t ~ p e r m e t t r e de passe r un cap difficile dans l ' a t tente de l 'effet cl inique percept ib le du t r a i t emen t mddical ou d 'une amdliorat ion spontande, est d ' indicat ion pdremptoi re . Ce t r a i t emen t mdri te d '6 t re considdr6 avec un op t imi sme moddr6, mais d ' au tan t plus justifi6 q u e : a) la des t ruc t ion des globules rouges incompat ib les transfusds, malgr6 le ca rac tbre toxique in vi t ro de l 'auto-ant icorps,

peut n '~t re que r e t a rdde ; b) l ' incompat ibi l i td t ransfusionnel le pa r auto-ant icorps n 'es t j amais ~ l 'or igine d 'accidents cardio-vasculaires et rdnaux graves.

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94 HABIB1 B. et collab.

L'observat ion suivante, h vrai dire ra rement rencontr6e, illustre le premier point :

M. S .... gargon de 3 ans, est hospitalis6 dans un tableau grave d'hdmolyse aigu~ brutale avec andmie profonde. Hb = 4 g %, r6ticulo- cytose = 85.000/mm a, h6moglobinurie importante, polyDne'e, tachycardie, hdpatospl6nom6galie, et coma stade III. Le test de Coombs direct est du type compl6ment, s'accompagnant d'une hdmolysine anti-P ~t titre s6rique 61ev6. Conjointement ~t la cortico-thdrapie intra-veineuse, 600 ml de concentr6 globulaire incompatible P+ sont transfus6s dans les deux premiers jours. Le taux de l'h6moglobine atteint 12 g % le surlendemain et s'y maintient. La rdticulocytose est alors de 76.000/mm 3. Cinq jours plus tard, par suite d'une baisse prdmatur6e de la corticothErapie, le taux de l'h6moglobine redescend h 8 g %. MalgrE la disponibilit6 du sang P- congel6, deux autres unites P+ sont par erreur transfusdes. L'on constate que le taux de l'h6moglobine augmente ndanmoins h 11 g % et reste stable sous corticothErapie. La guErison definitive clinique et immunologique survient en quelques semaines.

Contra i rement aux allo-anticorps (anti-A, anti-B, anti-D, anti-K,

anti-Fy", anti-Jka...) qui, en cas de t ransfusions incompatibles, sont responsables non seulement de l 'h6molyse plus ou moins rapide des globules rouges transfus6s, mais souvent aussi du collapsus et de

l 'anurie, l 'h6molyse par incompatibil i t6 lide aux anto-anticorps n 'est

jamais ~ l 'origine de tels accidents. Tout au plus remarque-t-on des

r6actions 16g~res (frissons, clochers fdbriles) plus p robablement lides aux allo-anticorps anti-leuco-plaquettaires souvent prdsents chez ces

malades polytransfus6s qu'h la destruct ion des globules rouges 6tran- gers par les auto-anticorps. Malgr6 le hombre incalculable de trans-

fusions pratiqu6es chez ces malades, nous n 'avons jamais connu de

telles observations et la l i t t6rature en est p ra t iquement ddpourvue. Dans les tr6s exceptionnels cas signal6s [13], la responsabili t6 d 'un

allo-anticorps masqu6 n 'a pu ~tre 61imin6e. Cette diff6rence 6vidente

de compor temen t de l 'organisme vis-~t-vis de l 'h6molyse par auto et allo-anticorps repose probablement sur des ph6nom~nes biologiques fondamentaux dont l '6tude serait c e r t a i n e m e n t tr6s instructive.

III. - - C o n d u i t e p r a t i q u e d u t r a i t e m e n t .

Le r61e du laboratoire, ddterminant darts le diagnostic de la

nature auto- immune de l 'h6molyse, reste 6galement capital dans la surveillance et la conduite du t ra i tement transfusionnel. La d6ter-

ruination des groupes ABO et Rh du malade, l ' identification de la

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T R A N S F U S I O N S A N G U I N E D A N S LES A N E M I E S H E M O L Y T I Q U E S 95

sp6cificitd de l 'auto-anticorps et la recherche d 'un allo-anticorps

(agglutinines irrdguli~res) sous jacent, const i tuent les pr6alables

indispensables ~t toute t ransfusion projetde. Une t ransfusion hgtive- ment d6cidde r isque de cr6er des confusions inextricables dans la

prat ique et dans l ' interprdtat ion des r6sultats de ces tests, ddj~t laborieux chez ces patients.

a) Le groupage ABO et Rh du malade risque d'6tre erron6 car

les globules rouges, recouverts d 'auto-anticorps, peuvent ~tre spon-

tan6ment agglutinables et les rdactions sdriques peuvent 4tre fauss6es

par l 'auto-anticorps en exc6s. L'uti l isation syst6matique des t6moins, le lavage des globules rouges et la rdp6tition des tests sdriques h

chaud, l 'emploi des r6actifs anti-Rh6sus salin sdlectionn6s permet tent

d'dviter des erreurs dont les consdquences peuvent 6tre graves.

M m° M. H .... 44 ans, atteinte d'AHA avec auto-anticorps IgG sans spdcificit6 d6termin6e, est group4e A Rh + et re~oit trois unit6 de sang A Rh +. Dans les heures qui suivent la transfusion, la malade se plaint de douleurs dorso-lombaires, de c6phalde et de frissons. Sa temp6rature monte • 38 ° et le lendemain sa jaunisse augmente sans que la transfusion air modifi6 sensiblement le taux de l'hdmatocrite. Son sang est ensuite examin4 dans notre unit4. L'existence d'un allo-anti-D n'est soup~onn6e que par le titrage du sdrum, le titre agglutinant de celui-ci 4tant plus 41ev6 sur les globules rouges D+ du panel que sur les globules rouges D-. Cette hypoth6se est confirmde aprhs l'61imination de l'auto-anticorps par son absorption sur les globules rouges D-. Parall61ement, le ph4notypage Rh g l'aide des anticorps salins apr6s lavage des globules rouges du malade a 45°C a r6v414 deux populations 4rythrocytaires D+ et D-. Dix jours plus tard, cette image ayant disparu, le ph4notype du malade est d4finitivement 6tabli comme 4tant ccddee.

b) L 'observat ion ci-dessus illustre par ailleurs la n4cessit4 et la

difficult6 de la recherche d 'ant icorps irr6guliers, ces derniers cons-

ti tuent le danger immunologique majeur des transfusions chez ces malades. Le t i trage du s6rum et de l'61uat darts au moins deux tech- niques diffdrentes vis-h-vis des globules rouges du panel et des propres globules rouges du malade, avant et apr6s absorpt ion de

l 'auto-anticorps consti tue souvent le seul proc6d6 permet tan t de d6celer un allo-anticorps masqu6 par ces derniers. Les globules rouges

utilis6s pour cette absorpt ion sont iddalement reprdsent6s par les

propres globules rouges du malade. Cette technique d 'absorpt ion

s'av6re cependant assez souvent inop6rante en raison de plusieurs obstacles pratiques. Les sites 6rythrocytaires d6jg satur6s du malade

se preterit difficilement ~ l 'absorpt ion des mol6cules suppldmentaires

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96 H A B I B I B. et collab.

d 'auto-ant icorps . Par ailleurs, on ne dispose souvent pas d 'une quanti t6

suff isante de globules rouges du malade , an6mique, p o u r m e n e r bien cet te absorpt ion . En effet, pou r ~tre significative, l ' absorp t ion demande h ~tre r6p6t6e parfois jusqu' / t dix ~ quinze reprises. C'est pourquo i il peu t ~tre conseilld d 'ut i l iser ~ cet te fin un pool, constam- merit d isponible au laboratoire , de globules rouges de donneurs O ddpourvus d 'ant ig~nes les plus immunog~nes (ccddee, K-, L e ( a - ) , F y ( a - ) , J k ( a - ) ) qui p e r m e t t e n t la ddtect ion des al lo-anticorps les

plus f r 6 q u e m m e n t rencontr6s en p ra t ique t ransfusionnel le .

c) Le danger immunolog ique des al lo-anticorps 6 m i n e m m e n t plus i m p o r t a n t que celui des auto-ant icorps , impose en cas d 'associa t ion des deux et devant le p rob l~me de la s61ection ph6notypique du sang ~ t ransfuser , d ' accorder la pr ior i t6 ~ l 'al lo-anticorps. C'est ainsi que chez un ma lade Rh posi t i f ayant d6velopp6 un allo-anti-c et un auto-anti-e, le sang ~ t r ans fuse r devra ~tre de ph6notype CCDee et non ccDEE. Nous avons d6j~ insist6 sur l ' intdr6t t rans- fusionnel de l ' ident i f icat ion de la spdcificit6 de ou des auto-ant icorps. Trois c i rconstances par t icul i~res mdr i t en t un d6ve loppement suppl6- men ta i r e :

- - i l est i m p o r t a n t de c o m p a r e r la sp6cificit6 de l '6luat avec celle du s6rum. S'il s 'agit d 'un m61ange d 'au to-ant icorps ainsi iden- tifiable, il est logique de pense r que celui re t rouvd dans l 'dluat (par exemple anti-e) poss6de une affinitd, donc p r o b a b l e m e n t une toxicit6 in-vivo, plus grande que l ' au to-ant icorps s6rique (par exemple anti- pdl) et p a r t a n t il convient de choisir le ph6notype du sang ~ trans-

fuser, dans les cas oh le choix est possible, en fonct ion de la sp6ci- ficit6 de l ' au to-ant icorps 6luable (dans l ' exemple choisi, sang de ph6notype e - - ) . I1 est logique que l 'efficacit6 d 'un tel choix soit plus grande (observa t ion pe r sonne l l e ) ;

- - la t rans fus ion s6lectionn6e du sang EE ~ u n malade ee avec auto-anti-e exige dans les dix jours qui suivent et avant toute nouvelle t rans fus ion du sang EE, la r echerche minu t i euse d'allo-anti-E dont la pr6sence in te rd i ra i t b ien en tendu tout recours t ransfus ionne l ultd- r ieur ~ de tels phdnotypes. A cet 6gard, il fau t souligner que la posi- t ivat ion de la r6act ion des globules rouges EE con t r a s t an t avec sa n6gativit6 ant6r ieure n 'es t pas ob l iga to i rement synonyme de l'allo- immuni sa t ion p a r l 'antig~ne E. I1 peu t s 'agir de la synth~se d 'un nouvel auto-ant icorps g sp6cificit6 plus large que l 'anti-e prdcddem- m e n t constatd. Ainsi, seule l ' absorp t ion du s6rum pa r les globules

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T R A N S F U S I O N S A N G U I N E D A N S LES A N E M I E S H E M O L Y T 1 Q U E S 97

rouges ccddee est-elle h m6me de con f i rmer l ' exis tence de l '6ventuel

allo-anti-E ;

- - devant les ma lades Rh6sus n6gatif, ccddee, po r t eu r s d 'auto-

anti-e et lo rque les tr~s r a res nnit6s de sang d d E E ne sont pas

disponibles. , l ' i nd ica t ion de la t r ans fus ion du sang ccDEE, source

potent ie l le d ' a l l o - immuni sa t ion p a r l ' ant ig6ne D, pose les m6mes

probl6mes que les au t res t r ans fus ions vo lon ta i res de sang Rh pos i t i f

un receveur Rh n6gatif. Cette indica t ion , exclue chez les jeunes

filles et les f emmes suscep t ib les de g r o s s e s s e s fu tures , devra i t ~tre

so igneusement pes6e dans les au t res cas et t ou jou r s aprbs s '~tre

assur6 de l ' absence d 'al lo-anti-D c i rculant . L 'obse rva t ion suivante

est la d6mons t r a t i on pa r f a i t e de l 'u t i l i t6 de la s61ection ph6notyp ique

du sang h t r ans fuse r , i l lus t r6e p a r les tes ts in-vitro.

Chez un enfant de 10 ans, B. H..., en pleine pouss6e h6molytique (Hb = 7 g %) par un auto-anticorps IgG, aggrav6e par une 6rythroblas- top6nie profonde (r6ticulocytose inf6rieure h 5.000/ram 3) quatre unit6s de sang ont 6t6 transfus6es sans aucune efficacit6. L'auto-anticorps s6rique 6tant un anti-e, deux unit6s de 250 ml de concentr6 globulaire ccDEE sont alors inject6es. Le taux de l'h6moglobine monte h 12 g, le test de Coombs direct devient prat iquement n6gatif de m~me que l'61ution, alors que le s6rum contient toujours un puissant anti-e. Le groupage Rh6sus du sang circulant r6v61e, cinq jours apr~s la transfusion, un ph6notype ccDEE, doric celui du sang transfus6. Dans les semaines qui suivent et d6s la reprise de l'6rythropo~6se, le test de Coombs redevient positif et l'anti-e se retrouve darts l'61uat. Le ph6notype 6rythrocytaire de I'enfant 6tabli un mois plus tard s'av~re ~tre CcDee.

I V . - - T r a n s f u s i o n p r o p r e m e n t d i t e .

a) Transfusion simple:

Elle devra i t fa i re exc lus ivement appe l aux concent rds globulaires .

L 'oxyg6noth6rapie s imul tan6e en a u g m e n t e r a i t l 'eff icacit6 et en dimi-

nuera i t le besoin, ce qui est appr6c iab le compte tenu du r i sque de

surcharge c i rcula to i re . Ce r i sque devra i t ~tre r6dui t pa r une surveil-

lance c l in ique vigi lante, p a r la l imi t a t ion de la vi tesse de la t ransfu-

sion et au beso in p a r la p r e sc r i p t i on de d iur6 t iques du type Furo-

s6mide.

Chez les ma l ades a t t e in t s du s y n d r o m e d 'agglu t in ines froides, il

est u t i le de la i sser les tmit6s de sang h l '6tuve h 37°C d u r a n t 10

15 minu tes avant de les admin i s t r e r .

Page 10: Transfusion sanguine dans les anémies hémolytiques auto-immunes

98 H A B I B I B. et collab.

Le volume globulaire ~ transfuser, ra isonnablement limit6, sera

s t r ic tement fonct ion des signes cliniques de l 'hypoxie et, par tant ,

du potentiel de r6g6n6ration m6dullaire, du d61ai d 'act ion de la corti-

coth6rapie et de la rapidit6 de la lyse des cellules transfus6es. L'6volution de celle-ci devra n6cessairement 6tre suivie par les mesu- res quotidiennes de l 'h6moglobine, de la bilirubine, de l 'h6moglobi-

nurie et de la r6ticulocytose.

Darts la quinzaine suivant la transfusion, la recherche d'agglu-

tinines irr6gulibres et des anticorps anti-leucoplaquettaires ne devrait

pas ~tre n6glig6e.

b) Exsanguino transfusion:

Comme la t ransfusion simple, l 'exsanguino t ransfusion consti tue une rnesure palliative mais elle pr6sente l 'avantage d'6viter la sur-

charge h6modynarnique et de permet t re l '6purat ion plus ou rnoins partielle rnais rapide de l 'ant icorps et des globules rouges sensibilis~s.

L 'on con~oit ainsi son efficacit6 spectaculaire dans les forrnes aigu~s transi toires [7, 16] o/1 la synth6se de l 'ant icorps est un ph6nom~ne bref et explosif. L 'observat ion suivante e n e s t un exemple :

L'enfant Z. A .... 2 ans, est hospitalis6 d'urgence pour anfmie h6molyti- que aigu~ post-angineuse. Hb = 4,4 g %, rdticulocytose = 150.000/ram a. Le test de Coombs direct est fortement positif du type compl6ment. Parall~lement h l'administration de la corticothfrapie, une exsanguino transfusion est pratiqu6e d'embl6e. Le lendemain, le taux de l'hfmoglobine remonte ~ 14 g % et s'y maintient suivi d'une gudrison d6finitive et contr616e depuis un an.

Selon notre exp6rience [8], il est tr6s probable que cet enfant

aurai t pu gudrir h 1'aide de la corticoth6rapie, en un d61ai un peu plus long. L' indicat ion de l 'exsanguino t ransfusion se discute h not re

avis dans deux circonstances :

1 ° D'emb16e, devant une grande an6mie avec ~tat comateux et signes neurologiques anormaux, pour une action urgente rdtablissant

l 'h6matose sans risque de d6faillance cardiaque et ced~rne pulmo- naire de surcharge.

2 ° Secondairernent, devant une grande an6mie avec blocage

m6dullaire oil les t ransfusions simples se sont av6r6es totalernent

inefficaces, pour lut ter contre l 'hypoxie c6r6brale et lorsque par ailleurs il est jug6 dangereux d 'augmenter le volume sanguin total

pour un syst6me h6mo-dynarnique d6j~t ~t la limite de ses possibilit6s.

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TRANSFUSION SANGUINE DANS LES ANEMIES HEMOLYTIQUES 99

Toutefois, il convient de rappeler qu'~ l ' instar des transfusions

simples, l 'effet de l 'exsanguino t ransfusion en dehors des formes aigu~s curables, n 'est presque toujours que passager [i , 2, 7, 10,

14, 16]. En effet, le taux de l 'ant icorps circulant reprend tr6s vite son niveau initial et les globules rouges transfus6s s'61iminent plus ou moins rapidement , mais souvent un cap difficile a pu 6tre franchi dans l 'a t tente de la reprise de l 'activit6 mddullaire et de l 'effet du

trai tement mddical.

M. P. C .... 40 ans, ddj/t spldnectomis6 pour un syndrome d'Evans d'dvolution chronique, est hospitalis6 pour une poussde aigu~ d'hdmolyse auto-immune avec drythroblastopdnie mddullaire. Le test de Coombs est fortement positif du type mixte (IgG + C) et l'auto-anticorps IgG ne montre aucune sp6cificitd de groupe. L'andmie est irnportante (1.100.000 globules rouges/mma)i s'accompagnant de signes neurologiques d'hypoxie cdrdbrale avec un 6tat prdcomateux. La transfusion de quatre unitds de coneentr6 globulaire ne fait qu'aggraver l'ict6re sans amdliorer le chiffre des globules rouges. L'dtat neurologique atteignant une gravitd critique, une exsanguino transfusion avec onze unitds de sang est pratiqude. L'dtat neurologique s'amdliore trbs nettement et reste satisfaisant durant les jours suivants, mais les globules rouges apr6s avoir atteint le niveau de 2.800.000/mm a retrouvent leur taux initial de 1.100.000/ram 3 d6s le troisi6me jour. Une semaine plus tard, l'on assiste /~ la reprise de l'activit~ mddullaire annoncde par une hyper-rdticulocytose avec am6lioration pro- gressive de l'andmie.

c) G l o b u l e s r o u g e s lavgs :

La tendance /t la t ransfusion de globules rouges lavds, favorisde par leur efficacit6 indiscutable, mais de mdcanisme mal expliqu6,

dans l 'hdmoglobinurie noc turne paroxystique, est fondde sur la

supposition que l ' appor t du compl6ment par le plasma du sang

transfus6 serait susceptible d 'a l imenter et de rdactiver l 'h~molyse spontan6ment frein6e par l '6puisement du propre syst6me compl6-

mentaire du malade. Si cette supposit ion est un reflet partiel de la vdrit6 darts la maladie de Marchiafava-Michelli, elle n 'a gu6re 6t6

appuyde sur des arguments solides dans les andmies h6molytiques auto-immunes off son audience r6sulterait plut6t de la p6nurie des

moyens th6rapeutiques disponibles. Le taux des divers composants

du compl6ment dans le s6rum de ces malades, bien que souvent

abaiss6, est largement supdrieur au min imum cytolytique n6ces-

saire [7]. D'autre part, le taux du compl6ment dans les flacons de sang conserv6 est d6jg r6duit et la quanti t6 dans le plasma rfsiduel

des concentr6s globulaires est tout h f a r minime [7].

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100 HABIBI B. et collab.

Chez cinq ma lades ayan t 6t6 t ransfusds en l 'espace de t ro is jours , d ' abo rd p a r du sang non lay6 depuis t ro is ~ sept jours , ensui te p a r du sang lav6 t rois fois et de la m6me dur6e de conservat ion, nous n 'avons not6 aucune diff6rence d'efficacit6. Chez deux malades , les t ransfus ions des globules rouges lav6s et non lav6s ont ind i f f6 remment provoqu6 une hdmoglobinur ie intense de 5 ~t 7 heures ayant d6but6 un demi-heure apr~s la t ransfus ion.

S i chez c e r t a i n s m a l a d e s i l a r r i v e que les t r a n s f u s i o n s de g l o b u l e s

r o u g e s lav6s s o i e n t a p p a r e m m e n t m i e u x s u p p o r t 6 e s que ce l les de

c o n c e n t r 6 g l o b u l a i r e n o n lay6, i l s e r a i t p l u s sage d ' e n r e c h e r c h e r

l ' e x p l i c a t i o n d a n s u n e a l l o - i m m u n i s a t i o n l e u c o - p l a q u e t t a i r e n o n d6ce-

16e ou d a n s u n e i n t o l 6 r a n c e i m m u n o - a l l e r g i q u e a u x p r o t d i n e s p l a s m a -

t i q u e s t e l que les con f l i t s IgA-ant i - IgA. De t e l s m a l a d e s m 6 r i t e r a i e n t

e f f e c t i v e m e n t de b6n6 f i c i e r de m e s u r e s t r a n s f u s i o n n e l l e s a p p r o p r i 6 e s :

c o n c e n t r d s g l o b u l a i r e s d d p o u r v u s de l e u c o c y t e s e t de p l a q u e t t e s , ou

d 6 p o u r v u s de p r o t d i n e s p l a s m a t i q u e s p a r l avages m u l t i p l e s .

Dans ces c o n d i t i o n s , e t c o m p t e t e n u de la f r a g i l i s a t i o n t r a u m a -

t i q u e des g lobu le s r o u g e s 1ors des l avages et des i n c o n v 6 n i e n t s

i n h 6 r e n t s a u d61ai m a x i m u m d ' u t i l i s a t i o n des g l o b u l e s r o u g e s lavds

(12 h e u r e s ) , i l c o n v i e n t de r 6 d u i r e les i n d i c a t i o n s des g l o b u l e s

r o u g e s lav6s /t l eu r j u s t e p l a c e a u p r o f i t des c o n c e n t r 6 s g l o b u l a i r e s

qu i j u s t i f i e n t e n c o r e u n e c o n f i a n c e m 6 r i t d e m a i s r a i s o n n a b l e .

Docteur B. HABIBI,

Centre Nat iona l de Transfus ion

Service d ' Immunologie , 53, bou levard Diderot - 75012 PARIS.

Sanguine

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