Pratique médicale et chirurgicale de l’animal de compagnie (2013) 48, 65—69

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CAS CLINIQUE

Transposition d’un coussinet digital par unetechnique de filet phalangien pour le traitementd’une plaie majeure du coussinet métatarsien�

Transposition of a digital pad (fillet technique) to treat a major wound of themetatarsal pad

J. Cabassu

Clinique Cabassu, 12, avenue du Prado, 13006 Marseille, France

Recu le 27 octobre 2012 ; accepté le 7 mars 2013

MOTS CLÉSPlaie ;Transposition ;Coussinet ;Chien ;Chirurgie

Résumé Les plaies avec perte des coussinets métacarpiens ou métatarsiens nécessitent géné-ralement une intervention chirurgicale de reconstruction. Ces interventions possibles incluentune greffe segmentaire de coussinets, une greffe microneurovasculaire de coussinet, ou encoreune transposition d’un coussinet local (technique de filet phalangien). Le but d’une telle chi-rurgie est de reconstituer une surface d’appui spécialisée résistante à l’abrasion, aux forces decisaillement, et permettant l’absorption des chocs. Un chien Berger Allemand a été présentéen consultation pour l’évaluation d’une plaie infectée avec une perte subtotale du coussinetmétatarsien. Cette plaie est apparue suite à des complications liées à la mise en place d’unpansement avec attelle pour le traitement d’une fracture de la phalange proximale du doigt Vdu membre postérieur droit. La plaie a été débridée puis traitée avec un pansement humidejusqu’à apparition d’un tissu de granulation. Une technique de filet phalangien a alors étéréalisée permettant une transposition du coussinet digital après exérèse des phalanges afin deremplacer la perte du coussinet métatarsien. Cette technique a permis également le traitementpalliatif de la fracture par le retrait des phalanges. Un pansement protecteur progressivementallégé puis un chausson ont été mis en place pendant les deux premiers mois postopératoires.Le patient a alors regagné une activité normale. Un suivi téléphonique à six mois ne révé-

lait aucune anomalie dans la démarche du patient. Cette technique a permis de restituer unesurface d’appui résistante et adaptée à la marche du chien.© 2013 AFVAC. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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KEYWORDSWound;Transposition;Pad;Dog;Surgery

Summary Wounds with major loss of metacarpal or metatarsal pads usually require a recons-tructive surgery. These techniques include paw pad grafts, microvascular paw pad transfer andlocal paw pad transposition (phalangeal fillet technique). The goal of such a surgery is to res-tore a specialized weight-bearing surface resistant to abrasion, shear forces and acting as ashock absorber. A German Shepherd dog presented for evaluation of an infected wound withmajor loss of the metatarsal pad. This wound appeared secondary to an inaccurate manage-ment of a splint placed to stabilize a fracture of the proximal phalange of the fifth digit ofthe right hind limb. The wound was debrided and managed with a wet-to-dry bandage untilgranulation tissue filled the wound. A phalangeal fillet technique with local transposition of thedigital pad after excision of the phalanges was performed to address the loss of the metatarsalpad. This technique provided at the same time a palliative treatment of the phalangeal frac-ture. A well-padded bandage was initially placed and progressively lightened during the first2 postoperative months. The patient went back to a normal activity at that time. A telephoneinterview 6 months after the surgery revealed no abnormality and absence of any lameness.This technique allowed restoration of a specialized resistant weight-bearing surface.© 2013 AFVAC. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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vdtovpnieet isoflurane). Le patient a été placé en décubitus dorsalet l’extrémité du membre postérieur droit a été préparéde manière aseptique. Une technique de filet phalangien

ntroduction

pud, un Berger Allemand mâle castré de quatre ans, a pré-enté une fracture comminutive de l’épiphyse distale de lahalange proximale du doigt V du membre postérieur droitFig. 1). Malgré le comportement difficile du patient, la pro-riétaire a sélectionné un traitement orthopédique avec unettelle plantaire (pansement coton avec une bande de gazeuis une attelle métallique appliquée sur la face plantaireu membre postérieur s’étendant de la pointe des pha-anges jusqu’au calcanéum, puis une couche protectrice).e patient n’a pas été tenu au repos et suite à la mauvaiseestion du pansement par la propriétaire, l’attelle pliée aacéré le coussinet métatarsien. Le patient est présenté enonsultation six jours après l’apparition de la plaie au cous-inet métatarsien.

bservations

e patient ne portait ni attelle ni bandage lorsqu’il s’estrésenté à la consultation, exposant la plaie. Un examenlinique restreint n’a révélé aucune anomalie mise à partne boiterie du membre postérieur droit et une plaie infec-ée de 1,5 cm de large du coussinet métatarsien droit.n débridement sous anesthésie générale a été recom-andé. Après débridement, une perte de 80 % du coussinetétatarsien était constatée. La plaie s’étendait dans larofondeur du coussinet (Fig. 2). Un pansement avec desompresses humides a été mis en place, avec une couchebsorbante à base de compresses sèches puis de coton,nveloppée par une bande de gaze puis une couche pro-ectrice.

Un renforcement du coussinet métatarsien par une tech-ique de filet phalangien avec évidement des os du doigt

puis transposition du coussinet digital, permettant par la

ême intervention chirurgicale un traitement palliatif de la

racture de la phalange proximale du doigt V a été proposé la propriétaire, cela après obtention d’une plaie combléear un tissu de granulation.

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Un traitement antibiotique empirique à base d’acide cla-ulanique et d’amoxicilline a été mis en place (13,75 mg/kgeux fois par jour). Un changement de pansement humideous les deux jours a été effectué pendant six jours jusqu’àbtention d’un tissu de granulation suffisant. Une inter-ention chirurgicale a alors été décidée. Le patient a étérémédiqué avec du valium (0,2 mg/kg) par voie intravei-euse, puis induit avec du propofol (4 mg/kg) par voientraveineuse. Une intubation endotrachéale a été réaliséet l’anesthésie maintenue par un mélange gazeux (oxygène

igure 1. Radiographie dorsoventrale de l’extrémité du membreostérieur droit. Une fracture comminutive de la tête de la phalangeroximale du doigt V est observée.

Restauration d’un coussinet métatarsien par une technique de filet phalangien 67

Figure 2. Plaie du coussinet métatarsien après débridement et Ft

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traitement par pansement humide. Un tissu de granulation estobservé avec une perte de substance de près de 80 % du coussinet.

est réalisée. Une incision circulaire autour de la griffe apermis, après dissection et désarticulation, l’exérèse de laphalange distale. Une incision plantaire entre la plaie et lecoussinet digital, s’étendant médialement au coussinet digi-tal a permis la dissection et la désarticulation de la phalange

intermédiaire et de la phalange proximale fracturée, tout enconservant l’apport vasculo-nerveux des tissus mous (Fig. 3)par une dissection minutieuse proche de la phalange. Les

Figure 3. Photographie intraopératoire après exérèse des pha-langes par une incision ventrale s’étendant de la plaie du coussinetau doigt V.

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igure 4. Évaluation intraopératoire du lit de la greffe et de laransposition du coussinet.

arges de la plaie ont été rafraîchies et le coussinet digi-al a été transposé et suturé aux marges de la plaie et à laartie résiduelle du coussinet métatarsien à l’aide de mono-lament non absorbable, par des points simples (Fig. 4 et 5).n pansement protecteur souple et épais à base de coton,’une bande de gaze et d’une couche protectrice a étéis en place afin de protéger et de limiter le stress sur

a plaie. L’antibiothérapie a été continuée, un traitementnalgésique à base de carprofen (4,4 mg/kg per os une foisar jour) et de buprénorphine (0,01 mg/kg quatre fois par

igure 5. Photographie intraopératoire après suture du coussinetigital aux marges de la plaie.

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igure 6. Photographie du site chirurgical deux mois après lahirurgie montrant une surface de coussinet adéquat.

our par voie intraveineuse) a été initié. Le pansement até changé deux jours après l’intervention chirurgicale afin’évaluer la plaie puis le patient est sorti d’hospitalisation,’antibiothérapie devant être continué pendant encore uneemaine et les anti-inflammatoires pendant trois jours.

Une réévaluation avec changement de pansement a étéffectuée tous les cinq jours jusqu’au retrait des fils 20 joursprès la chirurgie. Le bandage a ensuite été changé une foisar semaine. Il a été allégé en épaisseur quatre semainesprès l’intervention afin d’augmenter le stress sur le cous-inet, puis a été retiré dix jours plus tard. Un chausson até mis en place lors des sorties à l’extérieur pour limiteres abrasions sur le coussinet et la durée des marches a étérogressivement augmentée. Deux mois après la chirurgie,ucune boiterie n’était observée lors d’une réévaluation. Leoussinet en place était intact et plus souple que le cous-inet controlatéral secondairement à la protection sous leandage puis par le chausson (Fig. 6). De courtes marchesans chausson ont été instaurées et leur durée a été pro-ressivement augmentée. Trois mois après la chirurgie unectivité normale a été reprise sans boiterie observée par laropriétaire. Un suivi téléphonique à six mois a révélé unectivité normale du patient sans boiterie, ni de lésion duoussinet.

iscussion

e cas présentait une perte majeure du coussinet méta-arsien. Cette plaie représente une problématique de para spécificité tissulaire et la fonction des coussinets, eteur faible capacité de guérison. En effet, les chiens et

hats possèdent de nombreux coussinets sur la face palmaireu plantaire des extrémités, qui sont des éléments ana-omiques cutanés spécialisés permettant une résistance à’abrasion, aux forces de cisaillement et une absorption des

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J. Cabassu

hocs [1—3]. Ils consistent en un épithélium kératinisé spé-ialisé et un épais coussin fibrovasculaire qui joint le derme

l’os sous-jacent. On retrouve sur le membre antérieur unoussinet digital pour chaque doigt, un coussinet métacar-ien et un coussinet carpien, et sur le membre postérieur, unoussinet digital au niveau de chaque doigt et un coussinetétatarsien [2]. Une étude récente sur plateau de marche

ur des lévriers et des Labradors a montré que les coussinetsigitaux des doigts trois et quatre, ainsi que les cous-inets métacarpien et métatarsien étaient les coussinetsui supportaient un maximum d’appui [4]. Il semble doncssentiel de préserver les coussinets métacarpien et méta-arsien lorsqu’on souhaite maintenir une fonction adéquateu membre concerné. Ainsi le remplacement du coussinetur ce cas était une priorité afin d’optimiser la récupérationonctionnelle du membre.

Une plaie de coussinet, comme dans le cas décrit ici,eut être traitée de différentes manières. Suite à un trauma,ne lésion limitée à la couche superficielle de l’épithéliumératinisé peut être traitée localement et protégée parn bandage [1]. Un épithélium kératinisé repousse géné-alement rapidement. Dans le cas écrit ici, la plaie étaitrofonde. Dans le cadre d‘une lésion profonde, il est possiblee traiter localement la plaie si les marges de la plaie sontonstituées de coussinet intact. Un épithélium kératiniséense repoussera également au cours du temps, cepen-ant celui-ci pourra être fragile dans les phases précoces deuérison et restera sensible aux surfaces rugueuses. Récem-ent, un traitement conservateur d’une plaie avec perte du

oussinet métatarsien a été rapporté avec succès et il a étéuggéré que le chien a pu s’adapter en modifiant ses appuisur les coussinets digitaux III et IV [5]. Dans le cas présentéci, ce traitement a été proposé à la propriétaire mais refuséar le patient avait un niveau d’activité importante et laropriétaire souhaitait un traitement restaurant une surface’appui solide. D’autres techniques permettent de restau-er un tissu spécialisé de manière plus adéquat et rapide. Unoussinet peut venir se substituer à un autre coussinet suite

sa perte (traumatisme ou excision) ou peut être trans-osé et servir de surface d‘appui « néoformée » suite a unemputation. Cette approche a été favorisée dans la gestione notre cas. Différentes techniques ont été décrites, tellesue la greffe segmentaire de coussinets, la greffe microneu-ovasculaire de coussinet ou encore une transposition d’unoussinet local : coussinet carpien pour le membre antérieur,u coussinet digital II ou V pour le membre antérieur ouostérieur [1—3,6—8].

Lors de greffe segmentaire de coussinets, les tissus pré-evés doivent être rectangulaires et placés aux marges dea plaie afin de bloquer la croissance centripète de laeau vers le centre de la lésion ce qui résulterait en unn épithélium sensible aux traumas [7—9]. Chaque coussi-et peut aussi être transposé localement avec un pédiculeneuro)vasculaire afin de restaurer une surface porteuse1,2,6]. Le coussinet carpien a ainsi été utilisé commeoussinet principal après une amputation carpométacar-ienne chez un chat et un chien de petite taille [10].e même le coussinet métacarpien peut être transposé ettilisé comme surface d’appui après une amputation des

oigts [11]. La technique employée dans le cas décrit ici,e filet phalangien, est une technique couramment utiliséeour remplacer les coussinets métacarpiens et métatarsiens

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Restauration d’un coussinet métatarsien par une technique

[2,12,13]. Cette technique a été sélectionnée pour le casprésenté ici, car elle permettait le traitement palliatif dela fracture de la phalange puis la transposition du coussinetdigital correspondant.

Initialement, le traitement conservateur de la fracturede la phalange avait été sélectionné par la propriétaire suiteà une discussion évoquant les différentes options de traite-ment, mais celle-ci n’avait pas considéré le caractère de sonchien ni sa capacité à gérer le pansement, ce qui a menéà une complication majeure. Les bandages avec attelle oules plâtres peuvent être utilisés comme mode de stabilisa-tion primaire d’une lésion orthopédique ou comme supportaprès une fixation interne d’une fracture ou autre chirurgieorthopédique (arthrodèse pancarpienne par exemple). Letraitement orthopédique conservateur présente l’avantaged’être non invasif, peu coûteux, et présente de bons résul-tats dans le cadre de lésions orthopédiques, notamment defractures, lorsque les indications sont respectées et les casscrupuleusement sélectionnés (indication, comportementdu patient, observance du propriétaire). Les complicationspeuvent résulter d’une sélection incorrecte du patient,d’une mauvaise apposition/confection du plâtre ou du ban-dage, ou d’une gestion inappropriée du bandage, ou d’unecombinaison de ces facteurs comme ici. Ces complicationspeuvent conduire à un mauvais résultat en termes de traite-ment de la lésion initiale (retard de guérison, non union,malunion, laxité articulaire, ankylose), ou entraîner deslésions secondaires des tissus mous sous le bandage commeune dermatite. Dans le cas décrit ici, la lésion se prêtaità un traitement orthopédique mais le caractère du patientet la gestion du bandage ont entraîné la complication. Uneétude récente sur 60 animaux de compagnie sur lesquels unplâtre a été placé a montré que 60 % des animaux déve-loppaient une lésion des tissus mous (60 % mineures, 20 %modérées, 20 % sévères) [14]. Ces lésions sont apparues àtoutes les périodes du port d’un plâtre et la sévérité n’a pasété corrélée à la durée de port du plâtre. Ces lésions ontété généralement diagnostiquées par le vétérinaire et nonles propriétaires. Ceci marque l’importance de la commu-nication avec le propriétaire dans la prévention de ceslésions, mais également la nécessité de changer les ban-dages et plâtres régulièrement. Il est courant d’indiquerles signes pouvant évoquer l’apparition de lésions sous leplâtre (boiterie de non appui soudaine, écoulements, gon-flements des extrémités, odeur nauséabonde, léchage oumordillage du plâtre, plâtre humide, glissement du plâtre)aux propriétaires, mais il semblerait d’après l’étude citée,

que les propriétaires soient peu susceptibles de détecterces anomalies et la priorité reste donc un changement régu-lier du bandage [14]. Les lésions sont donc majoritairementmineures (érythème, abrasion, enflure), mais près de la

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let phalangien 69

oitié ont nécessité un traitement par le vétérinaire. Leoût d’une telle lésion peut même s’avérer supérieur au prixnitial du traitement conservateur, comme dans le cas décritci.

éclaration d’intérêts

’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

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