Troubles des conduites alimentaires

Dr Berdah Céline

Psychiatre - Addictologue

TCA

• Trouble addictif origine multifactoriel

Bio-psycho-social

• Facteurs de vulnérabilités liés à la personnalité

double composante :

1. Héritabilité génétique (restrictive pure+TOC)

2. Trouble de l’attachement et du dev (trauma et evt de

vie)

TCA

Facteurs déclenchants corrélés à

1. La puberté

2. L’état émotionnel familial

3. Envt socio-culturel

TCA

Facteurs de maintien

1. Psychologiques

2. Interactionnels

3. biologique

Facteurs prédisposant

1. Individuel (personnalité)

2. Famille

3. Culture

Facteurs prédisposant

• Individuels biologiques (sérotonine)

• Individuels psychologiques (personnalité

• prémorbide, attachement insecure, trauma)

• Familiaux (antcd de TCA, conflits)

• Culturels

TCA

• Réponse adaptatif au stress

• Organisation comportement pérenne

• Véritable Maladie sévère parfois mortelle.

• Tous les degrés d’un trouble réactionnel parfois

spontanément résolutif à une pathologie durable voire

chronique avec ses comorbidités

TCA

• Anorexie et boulimie

• 50% des anorexique ont des crises boulimiques

• 30% des boulimiques ont des atcd d’anorexie

Image du corps

IRM fonctionnelle de la vision du corps déformé, grossi,

hommes et femmes n’activent pas les mêmes réseaux:

• femmes : cortex préfrontal bilatéral, région limbique gauche,amygdale et le cervelet droit

circuit de la perception et de la régulation émotionnelle

• hommes : lobe occipital droit incluant les aires visuellesprimaires et secondaires, le lobe temporal et pariétal droit et le

cervelet droit

analyse ce corps comme un objet dans l’espace

Définitions

• BMI ou IMC = Poids/taille2

• Classification OMS (kg/m2) :

• - la maigreur BMI ≤ 18,5

• - la normalité 18,5 ≤ BMI ≤ 25

• - le surpoids 25 ≤ BMI ≤ 30

• - l’obésité BMI ≥ 30

L’obésité divisée en 3 classes :

• - classe I ou modérée 30 ≤ BMI ≤ 35

• - classe II ou sévère 35 ≤ BMI ≤ 40

• - classe III ou morbide BMI ≥ 40

Anorexie

• 1% des ados 14 à 25 ans

• 2 pics 13-14 et 18-20 ans

• 1H/10F

• Population à risque :

Adolescents (courbe de croissance)

Femmes jeunes

Mannequins, sportifs, danseurs

Maladies impliquant des régimes (diabète)

Formes cliniques

• Début parfois après un simple régime

• Forme restrictive pure

• Forme pré pubère 10% (sex ratio =1)

grave retard de croissance et aménorrhée primaire

• Forme mixte anorexie boulimie 50%

• Maladie chronique de durée moyenne d’évolution de 10 ans

Triade 3A :

• anorexie (restriction alimentaire),

• amaigrissement,

• aménorrhée (masquée par la pilule, Iaire ou IIaire, derniers symptômes à disparaître)

Associé :

• dysmorphophobie (trouble de la perception du corps)

• potomanie,

• prises de TT

• hyperactivité physique

• déni (non reconnaissance du trouble)

• Syndrome dépressif

• Mauvaise estime de soi

Clinique

Troubles restrictifs

• Incapacité à s’alimenter avec recherche d’une

extrême minceur (pas de perte de la faim)

• Quantitatif et qualitatif

• Sélectif (gras, sucré, féculent) éviction viande

• Autres symptômes : tris, réduction des bouchées en

taille, manipulation et découpage de la nourriture,

• Lenteur des repas, rituels de pesée…

• Perte de poids = réassurance, sinon mesure punitive

plus de sport et restriction

Stratégies de contrôle du poids

• Vomissement provoqué (hypertrophie des parotides,

déshydratation, hypok, Mallory Weiss)

• Tt laxatifs (mélanose colique, hypoK)

• Tt diurétiques (trouble ionique,IRf)

• Coupe faim (Amphet)

• Mérycisme (bol alimentaire mâché et recraché)

• Potomanie (hypoNa coma)

• Hyperactivité physique

Distorsions cognitives

• Envahissement et préoccupation excessive

autour du poids et de l’alimentation

• Fausses croyances sur l’alimentation, le

métabolisme

• Sensation maîtrise et de contrôle lutte contre

une mauvaise estime de soi

Dénutrition

• Amyotrophie

• Lanugo

• OMI

• HypoTA

• Bradycardie

• Lésions dentaires

• Cheveux, ongles…

Examens complémentaires

• Iono sang

• Bilan hépatique (cytolyse)

• Bilan rénal

• TP NFS (anémie leucopénie)

• Albumine pré albumine CRP

• Calcium phosphore vitD3

• ECG

• Ostédensitométrie (ostéoporose)

Facteurs de mauvais pronostic :

• retard dg

• Sexe masculin (schizo, trouble de l’identité sexuel)

• Forme pré pubère (retard de croissance)

• Forme mixte (vomissement)

• dysmorphophobie

• mauvaise compliance (déni)

• rechutés élevées (chronicisation du trouble)

• personnalité pré morbide

• BMI bas

Anorexie

Pronostic (1/3)

• Décès 10% (+ élevé des maladie psy)

• Décès 20% après 20 ans de maladie

La moitié par suicide

• Récidives 30%

• Chronicité 30%,

• Guérison à 4 ans 30%

• Comorbidité psy : troubles anxieux, trouble de

l’humeur, trouble de la personnalité, suicide

Anorexie

• Dg clinique = signes de dénutrition

• Examens complémentaires = retentissement et dg diff

• Signes de gravité : BMI <14, hypoTA, bradycardie,

hypothermie, trouble de la conscience

• Dg diff : k cérébral, maladies digestives et

endocriniennes

• TT si comorbidité psy

• Contrat de poids – psychoT – Hospi si gravité

Boulimie

• début 16-20 ans

• 1H/20F

• 2% pop

• 30% Obésité

• hypoK vomissement, diurétiques

• ≠ Hyperphagie boulimique Binge eating deasorder

(BED) pas de méca de compensation

• TT IRS

La crise boulimique

• début brutal sensation de malaise, de vide, anxiété

• perte de contrôle : ingestion massive et brutale de

nourriture jusqu'à ce que le malade ressente de violentes

douleurs abdominales

• douleur morale, la culpabilité, la honte

• des vomissements volontaires

• associées à des stratégies de maintient du poids

vomissements, prise de laxatifs, diurétiques, lavements,

coupe-faim, exercice physique

• 2 fois par semaine depuis plus de 3 mois

Boulimie

• Fluctuations pondérales

• Instabilité affective

• Peur de grossir

• Comorbidité psy et addictive dépression anxiété culpabilité impulsivité suicide

• Syndrome pseudo-occlusif

• Hypertrophie parotidiennne

• Trouble du cycle menstruel (aménorrhée)

Obésité

• Prévalence 12 % (5,3 millions)

• 2020 un français sur cinq sera obèse

• obésité morbide 5 % obèses (250 000)

• relation entre mortalité et BMI courbe ascendante en j

avec risque relatif de décès :

de 1 pour un BMI < 25kg/m2

jusqu’à 1,5 pour 25 ≤ BMI ≤ 30.

Au-delà de 30, le risque croit plus rapidement, pour

atteindre 2,5 pour un BMI à 35

Obésité : facteur de risque

• Risque très élevé : Diabète, dyslipidémies, dyspnées, SAS, lithiases vésiculaires

• Risque élevé : Angor, HTA, arthrose, goutte

• Risque modérément élevé : Cancers, troubles de fertilité

• Problèmes psychologiques : dépression, mésestime de soi Intégration sociale Préjudices sociaux

• Risques Fonction de : importance de l’obésité (BMI), répartition des graisses (périviscérale), tour de taille (androïde)

Obésité

• SYNDROME MÉTABOLIQUE

• Bilan systématique : Glycémie à jeun, bilan lipidique, ECG si plus de 45 ans

• En fonction du contexte :

Explo cardiaques (échographie cardiaque),

Explo respiratoires (EFR, GDS),

polysomnographique

Rx (genoux, bassin, hanches)

Recherche cause endocrinienne, (point d'appel ou résistance au régime bien conduit :

TSH us (hypothyroïdie périphérique)

Recherche d'hypercorticisme

Épreuve de jeûne (hypoglycémie organique).

Comorbidités psychiatriques

Le sujet obèse comparé au sujet de poids normal :

• Risque majoré de 25% de troubles psy (dépression,

bipolarité et trouble panique)

• Risque majoré de 44% chez les caucasiens de niveau

élevé d’éducation et de revenu

• Risque minoré de 25% d’expérimenter un épisode de

toxicomanie

Le risque de devenir obèse est de 30% pour américain

moyen vs 40% pour une personne dépressive

Population à risque

troubles psychiatriques :

• Obèses morbides : 5 % des sujets obèses (cf)

• Femmes : + trouble de l’image du corps, discriminations et conséquences psychosociales négatives

10 X + de TCA que les hommes

• Binge : 5 % pop obèse + de psychopathologie de l’axe I (dépendance et

abus de substance) dépressions + graves

• Restriction cognitive

• hyperphagie prandiale

• grignotage

• compulsions alimentaires (craving) non déclenchées par la faim

• « carbohydrate craving » augmentation des taux de sérotonine intra-cérébrale

• noctophagie (night rating syndrome)

• hyperphagie boulimique ou « binge eating deasorder » perte de contrôle précédée par un sentiment de vide suivie d’un sentiment de honte et de culpabilité pas de comportements compensatoires conscient du caractère pathologique de ce comportement.

Trouble du comportement alimentaire

Évaluation psychopathologique

4 types de troubles principaux à rechercher :

• Trouble de l’humeur et plus particulièrement dépression

• Trouble anxieux

• Trouble addictif

• Trouble affectif (image du corps, estime de soi) et/ou de la personnalité

Obésité

• Maladie chronique

• Prise en charge au long cours (à vie ?).

• Seul moyen de perdre du poids : réduire l’apport

calorique quel qu’en soit la méthodologie et/ou

d’augmenter la dépense énergétique.

• Les « régimes », quels qu’ils soient ont tous prouvé

leur inefficacité sur le long terme, voire leur

« nocivité » (effet yoyo).

Objectifs psychologiques d’une prise en

charge de qualité

(ANAES)

• Réduire les perturbations de l’image du corps, estime de

soi,anxiété et dépression

• Limiter les effets de le restriction alimentaire chronique

• Améliorer la capacité de faire face aux situations

conflictuelles source de désordre alimentaire

• Améliorer l’identification des émotions et leurs effets sur le

comportement alimentaire

• Intervenir pour réduire les difficultés sociales,

professionnelles causes ou csq de l’obésité

Module addictologie

DCEM3

TCA

Dr Berdah Céline

Psychiatre - addictologue

Définitions

• body mass index BMI ou indice de masse corporelle IMC = Poids/taille2

• Classification OMS :

• - la maigreur BMI ≤ 18,5 kg/m2,

• - la normalité 18,5 kg/m2 ≤ BMI ≤ 25 kgm2

• - le surpoids 25 kg/m2 ≤ BMI ≤ 30 kg/m2

• - l’obésité BMI ≥ 30 kg/m2.

L’obésité est elle-même divisée en 3 classes :

• - classe I ou modérée (30 kg/m2 ≤ BMI ≤ 35 kg/m2).

• - classe II ou sévère (35 kg/m2 ≤ BMI ≤ 40 kg/m2).

• - classe III ou morbide (BMI ≥ 40 kg/m2).

Anorexie

• 1% des ados 2 pics 13-14 et 18-20 ans

• 1H/9F

• 10% forme pré pubère + grave retard de croissance

• 50% forme mixte anorexie boulimie ou restrictive pure

• maladie chronique

• Triade 3A : anorexie, amaigrissement,aménorrhée (masquée par la pilule, Iaire ou IIaire, derniers symptômes à disparaitre)

• Associé : dysmorphophobie, potomanie, prises de TT laxatifs, hyperactivité, déni…

• Facteurs de mauvais pronostic : Homme (penser

schizo), pré pubère, mixte, dysmorphophobie, retard

dg, mauvaise compliance, rechutés élevées,

personnalité pré morbide, BMI bas)

• Pronostic : décès 10% (taux le + élevé des maladie

psy),

• récidives 50%, chronicité 20%,

• guérison à 4 ans 50%

• Comorbidité psy : troubles anxieux, trouble de

l’humeur, trouble de la personnalité, suicide

Anorexie

Anorexie

• Dg clinique = signes de dénutrition

• Examens complémentaires = retentissement et dg diff

• Signes de gravité : BMI <14, hypoTA, bradycardie,

hypothermie, trouble de la conscience

• Dg diff : k cérébral, maladies digestives et

endocriniennes

• TT si comorbidité psy

• Contrat de poids – psychoT – Hospi si gravité

Boulimie

• début 16-20 ans 1H/5F

• 2% pop

• 30% Obésité

• Comorbidité psy et addictive

• hypoK vomissement, diurétiques,

• ≠ Hyperphagie boulimique Binge eating

deasorder (BED) pas de méca de compensation

• TT IRS

La crise boulimique

• début brutal sensation de malaise, de vide, anxiété

• perte de contrôle : ingestion massive et brutale de

nourriture jusqu'à ce que le malade ressente de

violentes douleurs abdominales

• douleur morale, la culpabilité, la honte

• des vomissements volontaires

• associées à des stratégies de maintient du poids

vomissements, prise de laxatifs, diurétiques,

lavements, coupe-faim, exercice physique

• 2 fois par semaine depuis plus de 3 mois

Obésité

• Prévalence 12 % (5,3 millions)

• 2020 un français sur cinq sera obèse

• obésité morbide 5 % obèses (250 000)

• Réduction espérance de vie RR mortalité 2,5 pour BMI 35

• Risque très élevé : Diabète, dyslipidémies, dyspnées, SAS, lithiases vésiculaires

• Risque élevé : Angor, HTA, arthrose, goutte

• Risque modérément élevé : Cancers, troubles de fertilité

• Problèmes psychologiques : dépression, mésestime de soi Intégration sociale Préjudices sociaux

• Risques Fonction de : importance de l’obésité (BMI), répartition des graisses– Tronculaires / guthéale – Sous-cutanée / périviscérale, tour de taille

Obésité

• SYNDROME MÉTABOLIQUE

Association d’au moins 3 des facteurs suivants :

Glycémie à jeun ≥1,10 g/L

Obésité abdominale: • TTH:>102cm; F:>88cm

TG plasmatiques ≥ 1,50 g/L

HDL-C

• Bilan systématique : Glycémie à jeun, EAL, ECG si plus de 45 ans

• En fonction du contexte : Explo cardiaques (échographie cardiaque), Explo respiratoires (EFR, GDS), polysomnographique, Rx (genoux, bassin, hanches), Recherche cause endocrinienne, (point d'appel précis résistance au régime bien conduit : TSH us (hypothyroïdie périphérique) ; Recherche d'hypercorticisme Epreuve de jeûne (hypoglycémie organique).

• Restriction cognitive

• hyperphagie prandiale

• grignotage

• compulsions alimentaires (craving) non déclenchées par la faim

• « carbohydrate craving » augmentation des taux de sérotonine intra-cérébrale

• noctophagie (night rating syndrome)

• hyperphagie boulimique ou « binge eating deasorder » perte de contrôle précédée par un sentiment de vide suivie d’un sentiment de honte et de culpabilité pas de comportements compensatoires conscient du caractère pathologique de ce comportement.

Obésité

Obésité

• Maladie chronique

• Prise en charge au long cours (à vie ?).

• Seul moyen de perdre du poids : réduire l’apport

calorique quel qu’en soit la méthodologie et/ou

d’augmenter la dépense énergétique.

• Les « régimes », quels qu’ils soient ont tous prouvé

leur inefficacité sur le long terme, voire leur

« nocivité » (effet yoyo).

Cas clinique n°1

• Marion 17 ans urgence pour malaise accompagnée par ses parents

• Se dit épuisée

• Pâle, yeux cernés, teint brouillé

• Hypertrophie des parotides

• Ex cl : TA :8/4, p:38/min, t:35.5

• 34kg pour 1.69m

• Peau sèche, OMI

• HDM : régime au printemps dernier (57kg)

• Alimentation très restrictive avec exclusion de certains aliments riches

• Puis plus de repas à table pomme et yaourt 0%

• Débute la course à pied tous les jours

• La jeune fille ne comprends l’inquiétude de ses parents, travaille bcp n’a pas le temps de consulter

• Se trouve grosse

Cas clinique n°1

• Q1 : dg et justifications

• Q2 : quel signe clinique manque t’il

pourquoi

• Q3 : signes de gravité

• Q4 :1 examen important justifier – Bilan

• Q5 : objectifs à court et moyen terme de la PEC

• Q6 : pop à risque

Cas clinique n°1

Q1 :

• anorexie mentale avec vomissement (purge)

• Arguments :

• terrain et début des troubles régime

• anorexie, amaigrissement +40% BMI 11.9, signes cliniques de dénutrition,

• déni, dysmorphophobie, désir persistant de maigrir

• hyperactivité physique, hyper investissement scolaire,

Cas clinique n°1

Q2 :

• aménorrhée secondaire

• Prise de pilule

Q3:

Amaigrissement 40%

BMI inf 12

Bradycardie inf40/min

Hypotension Systolique inf 9

Hypothermie inf 35.5

Cas clinique n°1

• Q4 :

• Kaliémie

• Vomissements probables hypertrophie parotidienne

• Prise de diurétiques et/ou laxatifs

• Trouble du rythme ou de la conduction

• Bilan : NFS palquette iono CA ++ P 25OH3D bilan hépatique et rénal albu et pré albu crp (TSH si doute)

• ECG et ostéodensitométrie osseuse 6 mois d’aménorhée (HAS)

Cas clinique n°1

• Q5:

• Court terme : hospitalisation

• Contrat de poids

• Jusqu’au poids fixé avec la patiente (BMI=14)

• renutrition entérale sonde naso gastrique

• Moyen terme : Début prise en charge psychologique thérapie individuelle et ou familiale minimum 1 an

Cas clinique n°1

• Q6 :

• pop à risque

• Adolescents (courbe de croissance)

• Femmes jeunes

• Mannequins, sportifs, danseurs

• Maladies impliquant des régimes (diabète)

Cas clinique n°1

Cas clinique n°2

• Marie 16 ans ne mange plus à table depuis 1 an période de régime avec disparition de ses règles

• Mange de façon irrégulière et anarchique des quantités importantes de nourritures gâteaux, pain sans mâcher

• Sacs de vomissement traces de sang dans sa chambre car à peur de grossir

• Idées noires tristesse de l’humeur

• Q1 : dg

• Q2 : justifiez

• Q3 : autres symptômes à chercher

• Q4 : bilan

• Q5 : traitement

Cas clinique n°2

• Q1 :

• Boulimie

• Q2 :

• terrain (ado)

• ATCD anorexie mentale

• Clinique des crises boulimiques typiques

• Comorbidité dépressive

Cas clinique n°2

• Q3 :

• dysmorphophobie

• Lésions dentaires

• Hypertrophie de parotides

• Prise de médicament laxatif diurétique

• Kleptomanie

• Comorbidité addictive, trouble anxieux , trouble de l’humeur, trouble de la personnalité.

Cas clinique n°2

• Q4 :

• FOGD syndrome de Mallory Weiss

• ECG

• Iono hypoK

• Q5 :

• Séroninergique

• psychoT individuelle et ou familiale min 1 an

• Hospitalisation si risque suicidaire ou état de mal boulimique

Cas clinique n°2

Méthadone chlorydrate : C12H27NO : agoniste morphine

Sirop unidose (5, 10, 20, 40, 60mg) Teneur en ethanol : 14mg/ ml

Gellules

Indication :

traitement substitutif des pharmacodépendances majeures aux opiacés dans le cadre d’une prise en charge médicale, sociale et psychologique

Posologie et administration :

- prise unique quotidienne (pas toujours en pratique)

- dose débutée entre 20 et 30mg (10H après la dernière prise)

- augmentation progressive des doses selon la clinique (signe de sevrage et surdosage)

- dose habituelle entre 60 et 100mg (parfois le double)

Arrêt par diminution progressive paliers hebdomadaires

Période à haut risque de rechute

Conditions de prescription et de délivrance :

Arrété prefectoral du 31/3/99 stupéfiant prescription ordonnance sécurisée 7j max 14j

Primo prescription en CSST ou établissement de santé selon circulaire DGS/DHOS 2002

Analyse d’urine

Relai par un médecin de ville, pharmacie

Effets indésirables :- A la mise en place : vertige, somnolence, nausée, vomissements, constipation, sueurs- En phase d’entretien : dépression respiratoire, hypoTA, bradycardie, insomnie, agitation, bouche sèche, anorexie, rétention urinaire, prise de poids- Surdosage : cf OD

Contre- indications :

- Age inférieur à 15 ans

- Insuffisance respiratoire grave

- allergie

- TTT concomitant par agoniste-antagoniste morphinique

Précautions d’emploi :

-arrêt brutal : syndrome de sevrage

-Présence de sacharose : CI intolérance au fructose

-Présence d’alcool

Interactions :

Agoniste antagoniste (subutex) : sevrage

Alcool : majore effet sédatif

BZD, Barbituriques, morphiniques : dépression respiratoire

Subutex : agoniste partiel agoniste µ

antagoniste k

Fixation lentement réversible minimise le besoin en opiacé

Profil agoniste partiel : syndrome de sevrage

• Buprénorphine haute dose : cp sublingual 0,4 2 et 8mg

• Indication : traitement substitutif des pharmacodépendances majeures aux opiacés dans le cadre d’une prise en charge médicale, sociale et psychologique

Subutex

Posologie et administration :

• - dose initiale : 0,8 à 4 mg/ en 1 prise

• - 4h min après la dernière prise d’opiacé ou aux 1er signe de manque

• - Méthadone : 30 mg max sinon sevrage

• - adaptation progressive dose max : 16mg/j

• Arrêt par diminution progressive : Période à haut risque de rechute

Prescription de 7j max 28j ordonnance sécurisée (liste I)

Contre-indications :

- Allergie

Subutex

Précautions d’emploi :

- Arret brutal : sevrage

- Mésusage en IV

- Dépresseur respiratoire DC (BZD, ou IV)

- Hépatite aigue grave (IV haute dose)

- Hypotension orthostatique

Interations :

- Alcool majore effet sédatif

- BZD dépression respiratoire centrale : DC

- Dépresseurs respiratoires : barbiturique, neuroleptique

Subutex

Effets indésirables :

- constipation

- céphalées

- insomnie

- asthénie

- nausées, vomissements

- lipothymies et vertiges

- hypotension orthostatique

- sueurs

Surdosage IV : dépression respiratoire risque mortel

1/2 vie longue :

Méthadone : 15h à 25h monoprise

Subutex : 3h mais monoprise fixation tissulaire

Pas d’effet flash non injectable :

Méthadone : sirop agit en 30 min effet max 3h

Subutex : sauf détournement IV

Peu de tolérance : ok

Pas d’effet euphorisant, pas de surdose sécurité d’emploi :

Méthadone : agoniste relation dose/effet linéaire euphorisant surdose possible

Subutex : agoniste partiel relation dose/effet plafonnée pas d’euphorie sauf IV

Peu d’effets secondaires : ok

Cas clinique 1

Fabien 32 ans, amené par les pompiers, a été retrouvé dans la rue

dans un état comateux. Fréquence Respi 10/min et TA 6/4

Durant l’examen on retrouve de multiples traces d’injections. Ses

mains vous paraissent particulièrement grosses.

1.Quel dg?

2.Sur quels arguments?

3.Les autres signes à rechercher

4.Citer les circonstances favorisantes

5.PEC et traitement

6.Après le traitement, une diplopie apparaît et le patient reste

désorienté. Quel dg et quel traitement?

7.Dans un second temps quel traitement de substitution et

pourquoi?

1. Intoxication aiguë aux opiacésOverdose = surdosage (cause majeure de DC)

2. Dg devant :dépression ventilatoire + trouble de la conscience +

traces d’injection

3. Myosis, nausée, vomissement, sueurs, hypoTABradypnée hypothermie, crises convulsives

4. Circonstances favorisantes : augmentation de dosesvolontaire : recherche de sensations fortes, suicide ou

toléranceinvolontaire : changement fournisseur ou mélange

toxique,rechute après période de sevrage (e.g., post incarcération)

5. Traitement en urgence

•Libération des VAS

•O2 haut débit

•voie veineuse periph G5

-Antidote spécifique Naloxone Narcan sans effet sur le sujet

sain

-1 amp IV puis relai en perf (objectif fréquence respiratoire

>14/min)

-Inefficacité : évoquer l’erreur dg ou d’autres toxiques

-Naloxone forte dose : risque de syndrome de sevrage

6. Intoxication aux benzodiazépines

Coma calme hypotonique + diplopie + Dépression ventilatoire

Antidote : flumazénil (Anéxate)

antagoniste spécifique

IV relais en perf

7. Methadone sirop en centre de soins spécialisé contrat de soin

Pas de subutex car mésusage « syndrome popeye » grosse main

Cas clinique 2

Cécile 22 ans entre dans votre cabinet. Elle se sent mal,

angoissée. Elle a des douleurs au dos et aux jambes. Elle vous

paraît agitée et présente une mydriase bilatérale. Durant

l’interrogatoire, elle dit avoir pris du néocodion très

régulièrement et de manière exagérée. Depuis 48h, elle n’en a

plus, son médecin refuse de lui en prescrire. Elle vient pour

vous en demander une boîte.

1.Quel dg et sur quels arguments?

2.Décrivez les différentes phases du syndrome ?

3.PEC et traitement si la patiente désire un sevrage

1. Syndrome de sevrage ou état de manque aigu

2. Son intensité dépend :- du terrain - de la consommation (ancienneté et de son importance)- de son installation brutale

--H6 : bâillements, rhinorrhée, larmoiements

- H12 : mydriase, anxiété, sueurs, envies compulsives

- J1 : agitation, irritabilité, douleurs, insomnies

- J2 : même tableau majoré + diarrhée et vomissements

HTA, Hyperthermie et polypnée (inverse de l’OD)

- J5 : rétrocession des symptômes

Peut perdurer de 5 à 10 J - Période à haut risque de rechute

3. Traitement symptomatique (5A) :

- Anxiolytique non benzo NL sédatif (tercian)

- Antispasmodique (spasfon)

- Antidiarrheique (imodium) (NL)

- Antiémétiques (primpéran) (NL)

- Antihypertenseur central + (catapressan)

risque hypoTA orthostatique

Si besoin hypnotique (imovane)

Diminution progressive des doses dès J5

surveillance journalière (pouls, TA, T, symptômes)

Sevrage en hospitalisation préférable mais ambulatoire possible

(demande et les possibilités)

Contrat de soin cadre à poser obligatoire

Nombreux échecs

Cas clinique 3

Vous suivez régulièrement Patrice 33 ans qui est substitué par

Méthadone 60mg/jour. Malgré cela, il continue de consommer de

héroïne en sniff une fois par semaine.

1.Quel est votre attitude thérapeutique?

2. Quels traitements de substitution existent et pour quel produit?

3. Quels en sont les mécanismes d’action

1. Méthadonémie plasmatique et augmentation progressive

probable sous dosage

2. Substitution nicotinique agoniste nicotinique (patch, gomme inhaleur comprimé sublingual)

Substitution opiacée Méthadone agoniste opiacé (gelule et sirop)

Subutex agoniste partiel buprénorphine haut dosage (cp sublingual)

S

Défonce

Normalité

Manque

Produit

t

Cas clinique 4

On vous appelle en maternité pour une jeune

femme à 22 SA primipare substituée par

méthadone 40mg/jour qu’elle achète dans la

rue.

1. Les examens à prescrire

2. Que pensez-vous de son traitement par

méthadone? Faut t’il l’arrêter si oui pourquoi?

3. Que se passera t’il à la naissance?

1. toxiques urinaires (objective la prise de

méthadone et autres produits)

sérologies VHC VHB VIH

évaluation clinique primordiale

2. Pas de CI pour les femmes enceintes

pour les traitements de substitution, au

contraire, l’objectif est de faire le moins

de vagues possible

3. syndrome de manque du nouveau-né

pris en charge en néonat, protocole de

sevrage avec maternage et morphine

si besoin

Travail pluridisciplinaire (obstétricien,