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Troubles des conduites alimentaires Dr Berdah Céline Psychiatre - Addictologue

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Troubles des conduites alimentaires

Dr Berdah Céline

Psychiatre - Addictologue

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TCA

• Trouble addictif origine multifactoriel

Bio-psycho-social

• Facteurs de vulnérabilités liés à la personnalité double composante :

1. Héritabilité génétique (restrictive pure+TOC)

2. Trouble de l’attachement et du dev (trauma et evt de vie)

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TCA

Facteurs déclenchants corrélés à 1. La puberté

2. L’état émotionnel familial3. Envt socio-culturel

TCA

Facteurs de maintien1. Psychologiques2. Interactionnels

3. biologique

Facteurs prédisposant

1. Individuel (personnalité)

2. Famille

3. Culture

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Facteurs prédisposant

• Individuels biologiques (sérotonine)

• Individuels psychologiques (personnalité)

• prémorbide (attachement insecure, trauma)

• Familiaux (antcd de TCA, conflits)

• Culturels

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TCA

• Réponse adaptatif au stress

• Organisation comportement pérenne

• Véritable Maladie sévère parfois mortelle.

• Tous les degrés d’un trouble réactionnel parfois spontanément résolutif à une pathologie durable voire chronique avec ses comorbidités

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TCA

• Anorexie et boulimie

• 50% des anorexique ont des crises boulimiques

• 30% des boulimiques ont des atcd d’anorexie

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Image du corps

IRM fonctionnelle de la vision du corps déformé, grossi, hommes et femmes n’activent pas les mêmes réseaux:

• femmes : cortex préfrontal bilatéral, région limbique gauche, amygdale et le cervelet droit

circuit de la perception et de la régulation émotionnelle

• hommes : lobe occipital droit incluant les aires visuelles primaires et secondaires, le lobe temporal et pariétal droit et le cervelet droit

analyse ce corps comme un objet dans l’espace

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Définitions

• BMI ou IMC = Poids/taille2

• Classification OMS  (kg/m2) :• - la maigreur BMI ≤ 18,5• - la normalité 18,5 ≤ BMI ≤ 25 • - le surpoids 25   ≤ BMI ≤ 30 • - l’obésité BMI ≥ 30

L’obésité divisée en 3 classes :• - classe I ou modérée 30 ≤ BMI ≤ 35• - classe II ou sévère 35 ≤ BMI ≤ 40• - classe III ou morbide BMI ≥ 40

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Anorexie

• 1% des ados 14 à 25 ans• 2 pics 13-14 et 18-20 ans• 1H/10F

• Population à risque :

Adolescents (courbe de croissance)

Femmes jeunes

Mannequins, sportifs, danseurs

Maladies impliquant des régimes (diabète)

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Formes cliniques

• Forme restrictive pure (pas de boulimie pas de vomissement et pas de prise de TT)

• Forme pré pubère 10% (sex ratio =1) grave retard de croissance et aménorrhée primaire

• Forme mixte anorexie boulimie 50%

• Forme masculine : rare mode d’entrée en schizophrénie

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Début parfois après un simple régimeTriade 3A : • Anorexie : restriction alimentaire volontaire sans perte de la

faim, • Amaigrissement perte de 25% minimum du poids de base,

• Aménorrhée : fait suite à l’amaigrissement pouvant être masquée par la pilule, Iaire ou IIaire, dernier symptôme à disparaître

Clinique

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Clinique

Signes Associés : • déni (non reconnaissance du trouble) et absence de

plainte• dysmorphophobie (trouble de la perception du corps,

impression d’être grosse, peur de l’obésité)• Trouble du comportement : potomanie, kleptomanie • prises de TT (laxatifs diurétiques hormones

Thyroidiennes) • hyperactivité motrice et intellectuelle• Syndrome dépressif, isolement social et affectif• Mauvaise estime de soi

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Troubles restrictifs

• Incapacité à s’alimenter avec recherche d’une extrême minceur (pas de perte de la faim)

• Quantitatif et qualitatif• Sélectif (gras, sucré, féculent) éviction viande• Autres symptômes : tris, réduction des bouchées en

taille, manipulation et découpage de la nourriture,• Lenteur des repas, rituels de pesée…• Perte de poids = réassurance, sinon mesure punitive

plus de sport et restriction

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Stratégies de contrôle du poids

• Vomissement provoqué (hypertrophie des parotides, déshydratation, hypok, Mallory Weiss)

• Tt laxatifs (mélanose colique, hypoK)• Tt diurétiques (trouble ionique,IRf)• Coupe faim (Amphet)• Mérycisme (bol alimentaire mâché et recraché)• Potomanie (hypoNa coma)• Hyperactivité physique

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Distorsions cognitives

• Envahissement et préoccupation excessive autour du poids et de l’alimentation

• Fausses croyances sur l’alimentation, le métabolisme

• Sensation maîtrise et de contrôle lutte contre une mauvaise estime de soi

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Signes de Dénutrition

• Amyotrophie• Lanugo (fin duvet visage) • OMI• HypoTA• Bradycardie• Lésions dentaires et gingivales (+vomissement)• Cheveux fins cassants, ongles…• Signes de deshydratation

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Examens complémentaires

• Iono sang (HypoK HypoNA acidose méta) hypoglycémie

• Bilan hépatique (cytolyse)• Bilan rénal (insuffisance fonctionnelle)• TP NFS (anémie leucopénie thrombopénie) • Albumine pré albumine CRP • Calcium phosphore vitD3 • ECG (hypoK : onde T plate ou négative )• Ostédensitométrie (décalcification, ostéoporose)

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Examens complémentaires

• Syndrome basse T3 avec T4 et TSH normale

• Hypercotisolémie avec ACTH normal

• Hypertestostéronémie

• Baisse oestrogènes, FSH et LH

• Réponse retardée à la LH-RH

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Facteurs de mauvais pronostic : • retard dg • Sexe masculin (schizo, trouble de l’identité sexuel)• Forme pré pubère (retard de croissance)• Forme mixte (vomissement) • dysmorphophobie • mauvaise compliance (déni)• rechutés élevées (chronicisation du trouble)• personnalité pré morbide• BMI bas

Anorexie

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Pronostic (1/3)

• Décès 10% (+ élevé des maladie psy) • Décès 20% après 20 ans de maladie

La moitié par suicide• Récidives 30%• Chronicité 30%, • Guérison à 4 ans 30%• Comorbidité psy : troubles anxieux, trouble de l’humeur,

trouble de la personnalité, suicide• Maladie chronique : Durée moyenne de la maladie de 10

ans

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Anorexie

• Dg clinique = signes de dénutrition • Examens complémentaires = retentissement et dg diff • Signes de gravité : BMI <14, hypoTA, bradycardie,

hypothermie, trouble de la conscience• Dg diff : k cérébral, maladies digestives et

endocriniennes, schizophrénie, TOC, phobie et mélancolie

• TT si comorbidité psy (dépression)• Contrat de poids – psychoT – Hospi si gravité

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Boulimie

• début 16-20 ans • 1H/20F• 2% pop• 30% Obésité• hypoK vomissement, diurétiques• ≠ Hyperphagie boulimique Binge eating deasorder

(BED) pas de méca de compensation • TT IRS

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La crise boulimique

3 phases :

• Phase prodromique de début brutal sensation de malaise, de vide, lutte anxieuse

• • Accès boulimique : perte de contrôle, ingestion massive

rapide et brutale de nourriture

• fin de la crise : violentes douleurs abdominales

douleur morale, la culpabilité, la honte

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Clinique

• Crises associées à des stratégies de maintient du poids : vomissements, prise de laxatifs, diurétiques, lavements, coupe-faim, exercice physique, restriction alimentaire

• 2 fois par semaine depuis plus de 3 mois

• Signes associés : kleptomanie, achats compulsifs, addiction

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Boulimie

• Fluctuations pondérales• Instabilité affective • Peur de grossir• Comorbidité psy et addictive dépression anxiété

culpabilité impulsivité suicide• Syndrome pseudo-occlusif• Hypertrophie parotidiennne• Trouble du cycle menstruel (aménorrhée)

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Traitement

• Hospitalisation si :

État de mal boulimique

Dépression secondaire

TS

• Psychothérapie

• IRSS

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Obésité

• Prévalence  12 % (5,3 millions) • 2020 un français sur cinq sera obèse • obésité morbide 5 % obèses (250 000) • relation entre mortalité et BMI courbe ascendante en j

avec risque relatif de décès :

de 1 pour un BMI < 25kg/m2

jusqu’à 1,5 pour 25 ≤ BMI ≤ 30. 

Au-delà de 30, le risque croit plus rapidement, pour atteindre 2,5 pour un BMI à 35

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Obésité : facteur de risque

• Risque très élevé : Diabète, dyslipidémies, dyspnées, SAS, lithiases vésiculaires

• Risque élevé : Angor, HTA, arthrose, goutte

• Risque modérément élevé : Cancers, troubles de fertilité

• Problèmes psychologiques : dépression, mésestime de soi Intégration sociale Préjudices sociaux

• Risques Fonction de : importance de l’obésité (BMI), répartition des graisses (périviscérale), tour de taille (androïde)

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Obésité

• SYNDROME MÉTABOLIQUE• Bilan systématique : Glycémie à jeun, bilan lipidique, ECG si plus

de 45 ans• En fonction du contexte : Explo cardiaques (échographie cardiaque), Explo respiratoires (EFR, GDS), polysomnographique Rx (genoux, bassin, hanches) Recherche cause endocrinienne, (point d'appel ou résistance au

régime bien conduit :TSH us (hypothyroïdie périphérique) Recherche d'hypercorticisme Épreuve de jeûne (hypoglycémie organique).

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Comorbidités psychiatriques

Le sujet obèse comparé au sujet de poids normal :• Risque majoré de 25% de troubles psy (dépression,

bipolarité et trouble panique)• Risque majoré de 44% chez les caucasiens de niveau

élevé d’éducation et de revenu • Risque minoré de 25% d’expérimenter un épisode de

toxicomanie

Le risque de devenir obèse est de 30% pour américain moyen vs 40% pour une personne dépressive

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Population à risque

troubles psychiatriques :• Obèses morbides : 5 % des sujets obèses (cf)• Femmes : + trouble de l’image du corps,

discriminations et conséquences psychosociales négatives 10 X + de TCA que les hommes

• Binge : 5 % pop obèse + de psychopathologie de l’axe I (dépendance et abus de substance) dépressions + graves

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• Restriction cognitive• hyperphagie prandiale • grignotage • compulsions alimentaires (craving) non déclenchées

par la faim • « carbohydrate craving » augmentation des taux de

sérotonine intra-cérébrale • noctophagie (night rating syndrome) • hyperphagie boulimique ou « binge eating

deasorder »  perte de contrôle précédée par un sentiment de vide suivie d’un sentiment de honte et de culpabilité pas de comportements compensatoires conscient du caractère pathologique de ce comportement.

Trouble du comportement alimentaire

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Restriction cognitive

Pas un état stable, mais deux états alternant avec une périodicité variable

• Le premier état d’hypercontrôle le sujet inhibe ses sensations alimentaires et maîtrise son comportement.

• Le second état de désinhibition et de perte de contrôle, prenant la forme d’accès hyperphagiques, de compulsions

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1 - L’état d’inhibition sans perte de contrôle.

• deux phases la phase volontariste dominée par des cognitions

• renoncement délibéré à écouter ses sensations de faim et de satiété pour s’en remettre à des règles devant permettre de contrôler le poids.

• et la phase inconsciente

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Exemples 1) proscrire partiellement ou totalement

certains aliments considérés comme " grossissants  » 2) développer un système de gestion des " écarts " alimentaires, selon un système de punition-récompense 3) mettre en place des stratégies d’évitement des situations dans lesquelles il existerait un risque

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2 - la phase inconsciente

• les sensations alimentaires de faim, de rassasiement et de satiété sont brouillées.

• le comportement alimentaire est gouverné par des processus cognitifs et émotionnels inconscients incitant le sujet, à son insu, à manger au-delà de sa faim

• organiser son comportement alimentaire autour de la peur de manquer, du couple frustration-culpabilité et du trouble du réconfort.

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les régimes amaigrissants

• la restriction cognitive qu’ils induisent conduit à l’apparition ou l’aggravation :

• troubles du comportement alimentaire,

• baisse de l’estime de soi,

• labilité de l’humeur, des états dépressifs, une augmentation de l’impulsivité,

• troubles anxieux et des troubles obsessifs-compulsifs,

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les régimes amaigrissants

Cette position est renforcée par la prise de conscience de l’inefficacité des méthodes amaigrissantes courantes sur le long terme, voire la responsabilité des régimes dans l’aggravation du surpoids.

Rapport de l’ANSES 2009 tous les régimes sont inefficaces et dangereux

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Évaluation psychopathologique

4 types de troubles principaux à rechercher :• Trouble de l’humeur et plus particulièrement

dépression• Trouble anxieux• Trouble addictif• Trouble affectif (image du corps, estime de

soi) et/ou de la personnalité

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Obésité

• Maladie chronique• Prise en charge au long cours (à vie ?).• Seul moyen de perdre du poids : réduire l’apport

calorique quel qu’en soit la méthodologie et/ou d’augmenter la dépense énergétique.

• Les « régimes », quels qu’ils soient ont tous prouvé leur inefficacité sur le long terme, voire leur

« nocivité » (effet yoyo).

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Objectifs psychologiques d’une prise en charge de qualité

(ANAES)

• Réduire les perturbations de l’image du corps, estime de soi,anxiété et dépression

• Limiter les effets de le restriction alimentaire chronique

• Améliorer la capacité de faire face aux situations conflictuelles source de désordre alimentaire

• Améliorer l’identification des émotions et leurs effets sur le comportement alimentaire

• Intervenir pour réduire les difficultés sociales, professionnelles causes ou csq de l’obésité