TUMEURS DES VOIES

EXCRÉTRICES SUPÉRIEURES intérêt de l’endoscopie dans le diagnostic et le

traitement conservateur

JEAN ROMAIN GAUTIER

CLINIQUE SAINT JEAN-LANGUEDOC TOULOUSE

UROMIP Toulouse Janvier 2014

PARTICULARITÉS

DES TVES • Rares ( 5 à 7 % des tumeurs urothéliales)

• Contexte de maladie d’appareil ( 17% de TV synchrones)

• Surtout pyélo-calicielles (2 fois plus fréquentes que les urétérales)

• 50 % seraient d’emblée infiltrantes

• Récidives vésicales fréquentes ( 22 à 47%)

• Facteurs favorisants ( tabagisme)

• Diagnostic difficile , souvent tardif

Permet de confirmer le diagnostic

De mieux évaluer leur aggressivité

et de proposer si possible un

traitement conservateur

ENDOSCOPIE et TVES

LE BILAN DIAGNOSTIC

repose sur :

• URO-TDM

• IRM

• Cystoscopie avec cytologies et UPR

• Urétéroscopie avec cytologies et

biopsies

URO-TDM

• Reste un examen de référence

• Acquisition au temps excréteur

• Injection de diurétique

• Reconstructions 3D

• Sensibilité 96% pour TVES ≥ 5mm

mais chute à 40% si < 3mm

IRM

• Peut être réalisée si CI de l’URO-TDM

• Taux de détection à 75% si injectée mais

peu contributive si non injectée (Injection

contrindiquée si Insuffisance rénale , Cl

créat. < 30 ml /mn)

RȎLE DE L’ENDOSCOPIE DANS

LE BILAN DIAGNOSTIC DES TVES

L’endoscopie confirme et affine le diagnostic

• La cystoscopie pour éliminer une lésion vésicale

synchrone et réaliser une UPR

• L’urétéroscopie pour visualiser les lésions et

réaliser des prélèvements

CYSTOSCOPIE ET TVES

• Bilan de première intention

• Recherche une localisation vésicale synchrone

• Permet des cytologies vésicales et des biopsies

en cas de doute ( CIS)

• Permet une montée de sonde avec

des cytologies in situ puis une UPR

CYTOLOGIES URINAIRES

Cytologies positives

CYTOLOGIES ET TVES

• Sensibilité variable: 35 à 65% (< à dans la vessie )

• Spécificité excellente: 90%

• La cytologie ne préjuge pas toujours du grade et

stade de la lésion

• Idéalement réalisée IN SITU et

(avant injection d’iode)

L’URÉTÉROSCOPIE

• Doit être atraumatique ( préparation par JJ)

• Donne l’aspect macroscopique de la tumeur

• Permet - l’exploration de l’uretère et du rein

- des cytologies in situ ( sérum salé)

- des biopsies

- parfois un traitement conservateur

dans le même temps

URS rigide pour l’uretère…

Table d’URS rigide

URS souple pour l’uretère, mais aussi pour le rein…

AVANTAGES URS SOUPLE / URS RIGIDE

• URETÈRE : Franchissement des coudes et

des siphons

• REIN: Exploration des cavités rénales

• Moins traumatique : instrument souple et de

plus faible diamètre (mais éviter les gaines d’accès)

Table d’URS souple

Vision en nid d’abeille

PREMIERS URÉTÉROSCOPES:FIBRÉS

Flex-X2

Storz

Flex-XC

Storz Flex-X2

Storz

Flex-XC

Storz

INTÉRET DU NUMÉRIQUE

Flex-X2 vs Flex-XC (CMOS)

TECHNIQUES D’AMÉLIORATIONS

DIAGNOSTIC

Vision fibrée Numérique

NBI PDD (Hexvix)

NBI : Narrow Band Imaging

(imagerie à bandes étroites )

• NBI : technique optique endoscopique développée par

Olympus visant à améliorer la détection des TVES.

Elle filtre la lumière blanche en ne laissant passer que

2 bandes étroites dans le bleu (415nm) et le vert

(540nm), qui pénètrent les tissus seulement en surface

et sont absorbés par l’hémoglobine : aspect de piqueté

vasculaire en œufs de grenouille

Aide à la détection endoscopique des

TVES : NBI

Vision normale Vision NBI

Petite tumeur pyélique

avec et sans NBI

Simple aspect inflammatoire

en NBI

LES BIOPSIES à la pince

PIRHANA vs BIGOPSY

Biopsies à la pince

Biopsies avec sonde panier J Endourol. 2013 Dec;27(12): 1450- 4 Ureteroscopic biopsy of UTUC: comparison of basket and

forceps. Grade diagnosis successful 80% forceps / 93% basket

TRAITEMENT CHIRURGICAL

• La néphro-urétérectomie ( NUT) avec collerette

vésicale reste LE traitement de référence

- La chirurgie ouverte est la voie classique

- Mais la laparoscopie est de plus en plus pratiquée en

respectant certaines règles

• L’endoscopie peut parfois permettre :

un traitement conservateur

chirurgie ouverte

NUT avec collerette vésicale ( stripping

contesté) par 2 incisions

Curage ganglionnaire associé

Délais court entre diagnostic et chirurgie

laparoscopie Chirurgie laparoscopique

LA NÉPHRO –URÉTÉRECTOMIE

LAPAROSCOPIQUE

principes carcinologiques stricts

• Aucun contact entre urine de la VES et la cavité

gazeuse ( risque de greffe cellulaire)

• Exérèse monobloc du rein et de l’uretère

• Sécurisation de l’extraction par un sac

Mais la sécurité reste dans un geste pelvien en ouvert

Laparoscopie robot-assistée

TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

CONSERVATEUR

• A bénéficié des gros progrès de l’URS Souple et du laser

• Alternative possible pour

- Tumeurs de bon pronostic : petites tumeurs , uniques, bas grade

- Ou cas particuliers : tumeurs bilatérales

rein unique

comorbidités +++

choix du patient

• Nécessite une surveillance stricte

CHIRURGIE PERCUTANÉE

En perte de vitesse / URS Souple- laser

Rares indications pour TVES de la tige calicielle inf .

Double abord URSS et NPC

URÉTÉROSCOPIE

Progrès du numérique

Nouveau !

Avec CMos et technologie LED

FLEX XC

laserscope LISA Wavelight Lumenis Dornier DEKKA

Stone-Light Sphinx Auriga Medilas H20

LE laser des VES =

HOLMIUM YAG LASER (cristal d’ Ytrine-Alumine- Grenat dopé par des ions Holmium)

Progrès du LASER Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation

RAYON X MICRONDE

ONDE RADIO

190 -

390

48

8 -

51

4

532

577-6

30

755

694

1064

2940

10600

UV VISIBLE

INFRA-RED

400 700

980

LASER ELECTROMAGNETIC SPECTRUM

NANOMETER

2100

200 μ = 273 μ avec enrobage

PERTE DE DÉFLEXION en fonction du diamètre de la fibre laser

Fibre Laser 365 µ Fibre Laser 273 µ

Effet du laser holmium sur une

tumeur urothéliale vésicale

Petite tumeur pyélique traitée

par laser holmium

Laser holmium sur tumeurs de

l’uretère

Sonde JJ entre 1 et 6 semaines

+/-Foley

CRITÈRES POUR UN

TRAITEMENT CONSERVATEUR

• Tumeur de bon pronostic:

unifocale, < 1cm, pas de signe d’infiltration au

TDM, bas grade (cytol., biopsies )

• Cas particuliers: rein unique, âge, AEG,

TVES bilatérales, traitements palliatifs…

• Compliance du patient pour le rythme de

surveillance

BJ int 2012. Dec; 110 (11): 1608-17. Long term endoscopic management of

UTUC: 20-year single-center experience: 73 patients ; 68% recurence…

COMPLICATIONS DE L’URS SOUPLE

FLEXOR

COO

K

Éviter si possible la gaine

d’accès (ou sur uretère préparé)

LÉSIONS LIÉES A LA GAINE D’ACCÉS

risque de greffe tumorale

Gaines : diamètre: 11.5 Fr to 13 – 14 Fr

38% 7% 5%

Erosion muqueuse

profonde Type 2

Erosion muqueuse

superficielle Type 1

Fissuration

urétérale Type 3

Risque d’essaimage

TVES:

Aggravé par l’utilisation des

pompes à caisson d’hyperpression :

Hématome ou urinome périrénal

L’INFECTION BACTERIENNE

• Ne pas hésiter à

préparer l’uretère par

sonde JJ

• Travailler en basses

pressions

• Bien drainer

• Antibioprophylaxie

SURVEILLANCE

• CYSTOSCOPIE et CYTOLOGIES - tous les 3 mois pendant 1 an

- puis tous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans

• URO-TDM TV infiltrantes: 3mois, tous les 6 mois 2 ans, puis tous les ans

TV non infiltrantes: 6 mois, 1 an puis tous les ans

• URSS ( si traitement conservateur)

3mois, 6 mois, 1an , puis tous les ans pendant …

AGENTS TOPIQUES ADJUVANTS

• Instillations dans la VES par nephrostomie

ou sonde urétérale / sonde JJ

- BCG

- Amétycine

Urol Ann. 2013 Jul; 5 (3): 184-9: Mitomycin C instillation following

ureterorenoscopic laser ablation of upper tract urinary carcinoma ( UTUC)

19 patients IPOP 40mn , 65% cancer free (12 months) , 15 % strictures…

Par instillation sur sonde urétérale

Ou par reflux sur JJ

CONCLUSION ENDOSCOPIE ET TVES

• L’endoscopie avec la cystoscopie

• mais surtout l’urétéroscopie avec les progrès de l’URSS

et du laser holmium apporte des éléments essentiels

au diagnostic

et à l’évaluation des TVES

Elle constitue une alternative pour proposer, lorsqu’il est

possible, un traitement conservateur

RÉFÉRENCES

• Correspondances en Onco-Urologie

Voies excrétrices urinaires supérieures .Vol IV-n°2 avril -Mai-Juin 2013

• Recommandations 2013- 2016 du CCAFU

Progrès en urol.vol.24 Novembre 2013 supplément 2

• NBI digital flexible ureteroscopy in detection of upper urinary

tracttransitional cell carcinomas, Traxer O, J Endo Urol 2011;

25 (1):19-23

• European guidelines for diagnosis and management of upper urinary

tract urothelial cell carcinomas Rouprêt M and col Eur Urol

2011;59(4):584-94

FIN

Cas clinique

• Mr COUF. 67 ans

• Prostatisme , surtout irritatif

• Ancien fumeur: 2paquets/J pendant 40ans

• Cytologies +

• UroTDM :lésions pyéliques droites et

gauches

Rein droit

Rein gauche

Décision thérapeutique discutée

en RCP:

• A gauche : URSS +biopsies pyéliques +

cytologies +Vaporisation laser sur la lésion

pyélique avec mise en place de JJ

• A droite: méat étroit, UPR , cytologies in

situ, montée de JJ

Anatomo-patologie

• A gauche : cytologies et biopsies évoquant

une lésion de bas grade

• A droite: cytologies évoquant une lésion de

haut grade

Décision thérapeutique discutée

en RCP:

• A droite :Néphrectomie élargie

laparoscopique robot-assistée

+ urétérectomie pelvienne et cystectomie

partielle ( collerette) par chirurgie ouverte

• A gauche : traitement conservateur par

BCG thérapie, sonde JJ en place

Anatomo-patologie

• Pièce opératoire: carcinome urothélial de

haut grade pTa du bassinet et tige calicielle

inférieure avec….

CIS disséminé le long de l’uretère et sur la

collerette vésicale !!!