Oncologie (2012) 14: 191–193 191 © Springer-Verlag France 2012 DOI 10.1007/s10269-012-2132-2

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QCMTumeurs du foie et des voies biliaires

Liver tumours and biliary tract cancers

Testez‑vous…

Article de F. Bibeau

Question 1. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant les tumeurs des voies biliaires : difficultés et pièges diagnostiques en anatomie pathologique ?

A. La classification OMS 2010 des tumeurs digestives distingue deux groupes de cholangiocarcinomes (CC) : les CC intrahépatiques ou périphériques et les CC extrahépatiques lesquels représentent 80 à 85 % des CC.

B. Au plan microscopique, plus de 90 % des CC sont des proliférations adénocarcinomateuses de différenciations variées.

C. Pour le diagnostic différentiel du CC intrahépatique avec le carcinome hépatocellulaire (CHC), on peut confirmer le diagnostic de CHC par l’absence de mise en évidence de mucosécrétion et la positivité des cellules tumorales avec l’anticorps antihépatocyte ou glypican-3.

D. Pour le diagnostic différentiel des CC périphériques avec une métastase d’un adénocarcinome colorectal, le profil immuno-phénotypique de la métastase est le plus souvent CK7+/CK20–.

E. Dans les CC extrahépatiques, les lésions sont responsables de sténose biliaire et les causes de sténoses bénignes sont nombreuses. Le diagnostic différentiel se fait, selon Fior-Gozlan, par l’analyse cytologique soit après brossage biliaire, soit par cytoponction sous endoscopie.

Article de R. Abgral

Question 2. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) inexacte(s) concernant l’intérêt de l’imagerie fonctionnelle TEP dans les tumeurs hépatobiliaires primitives malignes ?

A. Selon l’étude de Shiomi, les cancers hépatocellulaires (CHC) non décelables en TEP-FDG ont une survie sans progression à deux ans de 85 vs 46 % pour ceux qui présentent une fixation.

B. Kawaoka a montré que les lésions pulmonaires des CHC sont mieux décelées par le TEP-FDG que par le scanner.

C. Selon Ho, la TEP à l’acétate-(11C), traceur de la synthèse des acides gras, est très supérieure à celle de la TEP-FDG, en particulier pour la détection des CHC bien différenciés : sensibilité 87 vs 47 %.

D. Corvera a montré que la sensibilité de la TEP-FDG, pour la mise en évidence du cholangiocarcinome intrahépatique (CC), est plus élevée que pour les lésions périhilaires et extrahépatiques (95–100 vs 66,7–69,2 %).

E. Petrowsky indique que la TEP-FDG est supérieure au scanner dans le diagnostic du CC intra- ou extrahépatique.

Article de K. Boudjema

Question 3. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le traitement chirurgical du cholangiocarcinome (CC) ?

A. Dans les CC intrahépatiques (CIH), le rapport de Farges (AFC-IHCC 2009) a montré que les malades non réséqués ou en résection incomplète (R2) avaient une probabilité de survie nulle à cinq ans.

B. Selon Heimbach, les CC périhilaires (CPH) développés dans la lumière de la convergence des voies biliaires sont facilement accessibles à la ponction percutanée. Cela permet d’en faire le diagnostic histologique et l’on sait que l’exérèse radicale de la tumeur constitue la seule chance pour le malade d’accéder à la guérison.

C. Les CPH latéralisés à droite et associés à un ictère ne sont accessibles à une exérèse complète qu’à travers une hépatectomie droite élargie au segment I et au segment IV antérieur.

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D. Dans les CPH, l’envahissement des branches portales et/ou artérielles hépatiques ne constitue pas un obstacle à la chirurgie d’exérèse.

E. Rosen de la Mayo Clinic a obtenu des résultats encourageants avec une transplantation hépatique comme traitement de malades jeunes, avec des CPH limités au foie, sans possibilité d’exérèse, du fait d’une importante extension locale ou de l’existence d’une hépatopathie sous-jacente.

Article de E. Boucher

Question 4. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) inexacte(s) concernant le traitement médical des cholangiocarcinomes (CC) ?

A. En traitement néoadjuvant, les protocoles de chimiothérapie donnent des taux de réponse de 25 à 40 % et des taux de contrôle de la maladie inférieurs à 60 %. Cette chimiothérapie néoadjuvante présente plus de risque de voir apparaître une progression qu’une réduction tumorale.

B. En traitement néoadjuvant, selon Skipworth, la radiochimiothérapie est surtout pertinente pour les tumeurs de la convergence de la voie biliaire extrahépatique.

C. En traitement adjuvant, après chirurgie, les centres prenant en charge plus de dix malades par an proposent plus souvent un traitement adjuvant que les autres centres : dans la moitié des cas une radiochimiothérapie avec 5-FU et cisplatine et dans l’autre moitié une chimiothérapie par gemcitabine ou Gemox.

D. Dans les formes localement évoluées et métastatiques, l’essai de Vern-Gross, comparant gemcitabine seule à son association avec le cisplatine, n’a pas montré de bénéfice de cette association sur le contrôle de la maladie, la survie sans progression ainsi que la survie globale.

E. Selon les études de Cheon et d’Allison, la photothérapie dynamique est une option encourageante en seconde ligne pour des malades ictériques en complément du drainage biliaire.

Article de S. Touch

Question 5. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant la radiothérapie des tumeurs hépatobiliaires ?

A. Mornex a traité par radiothérapie de conformation, avec escalade de dose jusqu’à 66 Gy et asservissement respiratoire, 25 patients atteints de petits carcinomes hépatocellulaires (CHC) (Child-Pugh A ou B, taille tumorale inférieure ou égale à 5 cm pour un nodule ou égale ou inférieure à 3 cm pour deux nodules). Quatre-vingts pour cent de réponses complètes ont été obtenues. Onze patients ont récidivé, mais en dehors des champs d’irradiation.

B. Gwak a comparé, dans les cholangiocarcinomes (CC) extrahépatiques, une radiothérapie adjuvante (45–54 Gy normofractionnée) à une absence de radiothérapie. Chez les patients dont la résection chirurgicale était incomplète (R1), la radiothérapie améliore le contrôle local et la survie sans progression.

C. Dans les CC intrahépatiques non résécables, Chen a montré qu’une radiothérapie externe (30 à 60 Gy, médiane : 50 Gy) n’améliore pas la survie globale.

D. Shinohara (SEER) a analysé les stratégies thérapeutiques chez 4 758 patients atteints de CC extrahépatiques traités par chirurgie seule ou chirurgie + radiothérapie adjuvante, ou radiothérapie seule ou ni chirurgie ni radiothérapie. En termes de survie globale, il n’y a pas de différence significative entre chirurgie seule ou + radiothérapie adjuvante. En cas de maladie non résécable localisée ou localement avancée, la radiothérapie améliore la survie globale.

E. Shinohara a analysé les stratégies thérapeutiques chez des patients atteints de CC intra- ou extrahépatiques traités par radiothérapie + curiethérapie ou curiethérapie seule. Il n’y a pas de différence significative en termes de survie médiane.

Article de R. Adam

Question 6. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) inexacte(s) concernant la chirurgie des carcinomes hépatocellulaires (CHC) ?

A. En cas de CHC sur foie sain, non résécables, des survies de 50 à 70 % à cinq ans sont espérées, selon les résultats du registre européen de transplantation, avec une résection hépatique.

B. Après résection d’un CHC sur cirrhose compensée, sans invasion macrovasculaire, Shi a observé la survie globale selon que les marges étaient de 1 ou 2 cm : la survie sans progression et la survie globale étaient identiques quelle que soit l’importance de la marge.

C. Hasegawa a montré chez 17 000 patients japonais que le taux de récidives était plus faible après résection qu’après traitement par radiofréquence.

D. Selon l’étude de Yao chez 70 patients, les critères de sélection pour qu’une transplantation hépatique amène 75 % de survie à cinq ans sont : une tumeur unique de 6,5 cm maximum ou trois lésions inférieures à 4,5 cm avec une somme totale maximum de 8 cm.

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E. Dans le cas d’un CHC sur cirrhose, Poon a observé une survie sans récidive de 84 % à cinq ans dans le groupe des patients transplantés contre 44 % pour les patients réséqués.

Article de J.-L. Raoul

Question 7. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant la chimioembolisation (CE) dans les carcinomes hépatocellulaires (CHC) ?

A. Selon l’étude de Raoul, les facteurs de plus grande efficacité de la CE sont : un bon état général, l’absence de symptômes, un taux d’αFP inférieur à 200 ng/ml, un diamètre tumoral inférieur à 5 cm, une ou peu de tumeurs, unilobaires, hypervascularisées, avec une capsule intacte.

B. Selon un panel d’experts, chez les patients de stade intermédiaire, la CE est contrindiquée chez ceux qui présentent un Child-Pugh B8 ou au-delà.

C. Après une première CE bien tolérée, une seconde sera proposée quatre à six semaines plus tard. La meilleure évaluation de son efficacité est l’IRM avec injection de produits de contraste qui permet de mesurer la taille et la viabilité de la tumeur, ce que ne peut faire le scanner.

D. D’après Raoul et Golfiéri, la lipiodolisation complète de la tumeur correspond dans 50 % des cas à une réponse histologique complète.

E. Burel a obtenu, avec la CE, chez les patients de stades précoces ou intermédiaires, avec de bons facteurs pronostiques, de bons résultats, mais qui restent significativement inférieurs à ceux des séries chirurgicales européennes.

Article de J. Wassermann

Question 8. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) inexacte(s) concernant les thérapeutiques ciblées dans le carcinome hépatocellulaire (CHC) ?

A. Selon Poon, un haut niveau d’expression du VEGF est associé à une survie défavorable.

B. L’étude SHARP de Llovet, dans les CHC avancés, a montré une amélioration de la survie globale de 44 % avec le sorafenib par rapport au placebo de même qu’un allongement du délai médian jusqu’à progression radiologique.

C. Huynh indique que les combinaisons de thérapeutiques ciblées n’augmentent pas l’inhibition de la croissance du CHC en comparaison avec les monothérapies.

D. L’essai de Yang a montré dans des modèles de CHC orthotopiques que la combinaison d’une ligature artérielle et d’une inhibition du VEGF augmente l’efficacité de l’ischémie hypoxique et permet de prévenir la recroissance tumorale.

E. Edeline a évalué, chez des patients traités par sorafenib, les résultats obtenus avec les critères RECIST ou RECIST modifiés, et il n’a pas trouvé de différence significative.

Article de P. Gueguen

Question 9. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le profil B ?

A. Selon Villanueva, l’activation d’Akt/mTOR est retrouvée dans 30 à 40 % des CHC et serait souvent associée à un risque de récidive.

B. La fréquence des mutations de la β-caténine varie dans les CHC de 10 à 40 %. Selon Hsu, la fréquence varie en fonction des étiologies et de l’origine ethnique.

C. La publication d’Abou-Alfa est la seule qui rapporte que la phosphorylation d’erk serait associée à une augmentation de la survie sans progression chez les patients traités par sorafenib.

D. Les mutations activatrices du gène KRAS sont détectées dans 35 à 40 % des cancers des voies biliaires (CVB). Selon Isa, il y aurait une association entre la détection de mutations du gène KRAS et une diminution de la survie.

E. Selon Gruenberger qui a évalué l’impact des mutations du gène KRAS sur la réponse à un anticorps anti-EGFR (cetuximab), il y a une augmentation de la survie sans progression et de la survie globale chez les malades porteurs de tumeurs mutées.

Ces QCM ont été réalisés par Maurice Schneider, centre Antoine‑Lacassagne, Nice.

Correspondance : maurice.schneider@unice.fr

Réponses : Question 1 : A, B, C, E ; Question 2 : B, E ; Question 3 : A, C, E ; Question 4 : D ; Question 5 : A, B, D ; Question 6 : B ; Question 7 : A, B, C, D ; Question 8 : C, E ; Question 9 : A, B, C, D.