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nnales de pathologie (2011) 31, 276—280

ISTOSÉMINAIRE SFP

umeurs et pseudotumeurs vasculaires. Cas no 5.ngiosarcome bien différencié

ascular tumors and pseudo-tumors. Well-differentiated angiosarcoma

Jean-Marc Guinebretière

Service de pathologie, hôpital René-Huguenin, institut Curie, 35, rue Dailly,92210 Saint-Cloud, France

Accepté pour publication le 25 avril 2011Disponible sur Internet le 7 juillet 2011

Renseignements cliniques

Femme de 53 ans, sans antécédents médicaux, qui consulte suite à la découverte parl’autopalpation d’un nodule de 2 cm du sein gauche. Le nodule est localisé dans le qua-drant supéro-externe, ferme mais non induré, sans extension à la peau ni ulcération. À lamammographie, la masse est mal visible, à contours indistincts, sans calcification visible.

Description

La lésion est constituée de vaisseaux capillaires matures, bien différenciés arrondis ouparfois ébauchant des papilles (Fig. 1), bordés par des cellules endothéliales à noyauxréguliers entre eux, sans irrégularités nucléaires notables (Fig. 2) ni mitose. La lésion estmal limitée, s’étendant dans le tissu mammaire sans capsule nette (Fig. 3), infiltrant lagraisse (Fig. 4) et les lobules mammaires qui sont parfois disséqués (Fig. 5).

Diagnostic

Angiosarcome bien différencié.

Commentaires

Les angiosarcomes sont des lésions malignes comportant des éléments de différentia-tion communs aux cellules endothéliales sanguine ou lymphatique. Il s’agit de lésions

Adresse e-mail : guinebretiere@crh1.org

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me bien différencié 277

Figure 3. HES × 25. La lésion est mal limitée, étroitement intri-

Tumeurs et pseudotumeurs vasculaires. Cas no 5. Angiosarco

Figure 1. HES × 200. Prolifération vasculaire formée de vais-seaux capillaires arrondis ou parfois à contours plus irréguliers avecébauches de papilles.Vascular proliferation made of rounded or uneven capillaries withrudimentary papillae.

agressives, au pronostic péjoratif. Le développement denouveaux traitements ciblant directement les vaisseaux etleur régulation fait naître d’importants espoirs. Leur aspectest très hétérogène et associe des formes extrêmementbien différenciées difficiles à distinguer des lésions vascu-laires bénignes, ainsi que des formes très peu différenciéesmimant un carcinome ou un mélanome.

Caractéristiques cliniques et aspectsmacroscopiques

Cette tumeur ne représente qu’une part infime des lésionsvasculaires qui sont majoritairement bénignes. Elle consti-tue également une faible proportion du groupe des sarcomesdes tissus mous, entre 1 % et 2 % et environ 4 à 5 % dessarcomes cutanés. Le nombre de cas rapportés augmente,mais l’origine en est discutée : réelle augmentation del’incidence induite peut-être par le développement de laradiothérapie ou meilleure identification ou caractérisationpar le pathologiste ?

Il survient à tout âge, aussi bien chez l’homme que lafemme, avec une prédominance pour la personne âgée. Salocalisation est ubiquitaire, aussi bien pour les tissus mous

Figure 2. HES × 400. Les lumières sont bordées par des cellulesendothéliales aplaties, à noyaux parfois hyperchromatiques maissans atypie marquée ni image de mitose.The vascular lumen are lined by endothelial cells with some hyper-chromatic nuclei but without significant atypia or mitosis.

quée aux structures normales du sein, lobules, canaux, tissu adipeuxet bandes fibreuses, le long desquelles elle se propage.The lesion’s contours are ill-defined, merge with normal tissue andextend along normal structures.

Figure 4. HES × 200. Les vaisseaux dissèquent le tissu adipeux,constituant des lacs où persistent au centre des adipocytes intacts.The tumor vessels dissect the fatty tissue and surround small aggre-gates of fat cells.

que pour les différents organes. Les formes cutanées sontles plus fréquentes et ont une prédilection pour la tête etle cou, en particulier le scalp.

Si cette tumeur est habituellement spontanée, quelquesobservations de transformations de lésions vasculaires

Figure 5. HES × 200. La lésion s’étend également aux lobules,s’insinuant entre les acini et les canaux qui sont disséqués.The lesion extends in the lobules, dissecting between the acini andducts.

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FspsThe vascular lakes dissect the fatty tissue, surrounding small fat-cell aggregates in a soap-bubble feature.

tant d’identifier, ces caractéristiques les différenciant deslésions vasculaires bénignes.

Description histologique

Il s’agit d’une lésion très hétérogène soulevant desproblèmes diagnostiques différents selon le niveau de dif-férentiation observée.

La forme bien différenciéeLa localisation mammaire en est le site caractéristique.Elle est constituée de vaisseaux de type capillaires, sanguinou lymphatique bordés par des cellules aplaties, dénuéesd’irrégularité cytonucléaire. Les vaisseaux, de taille et deforme variable, se disposent de facon anarchique, sanslobulation, constituant parfois des lacs. Ils s’accompagnentparfois d’aspect papillaire. Deux éléments essentiels : lamauvaise délimitation de la lésion (Fig. 6) et la dissectiondu tissu normal par la prolifération. Elle se manifeste sous

Tableau 1 Facteurs prédisposant à l’angiosarcome.Predisposing factors to angiosarcoma.

Les lymphœdèmes chroniquesCongénital (syndrome de Milroy)Après chirurgie, traumatismePost-radiothérapieInflammation (filariose, etc.)

L’irradiation

L’exposition à des corps ou substances chimiquesCorps étrangersArsenicAnabolisants stéroïdiensChlorure de vinyleDioxyde de thorium

Les maladies prédisposantesSyndrome de MafucciSyndrome de Klippel-TrenaunayNeurofibromatose de type 1 (NF1)

énignes sont décrites [1]. Différents facteurs prédisposantsont identifiés (Tableau 1). Ils ne concernent qu’une faibleroportion des angiosarcomes mais il est important de lesdentifier pour la démarche diagnostique :

le lymphœdème quelle qu’en soit son origine, malforma-tive, cicatricielle, inflammatoire ;la radiothérapie. Il est toutefois difficile de faire la partentre l’effet direct de l’irradiation et celui du lymphœ-dème induit par celle-ci. Il survient en moyenne entrecinq et dix ans après la radiothérapie ;différentes maladies familiales ; neurofibromatose detype 1, maladie de Mafucci, syndrome de Klippel-Trenaunay ;l’exposition à des corps ou substances chimiques ;à la différence du sarcome de Kaposi, le virus Herpes(HHV8) n’est pas incriminé.

es formes cliniques

’angiosarcome primitif se manifeste comme une lésionutanée, ecchymotique ou violacée, mal limitée, nodulairet parfois ulcérée, de croissance rapide et souvent associéedes nodules satellites. Dans la localisation mammaire il

st plus volontiers intraparenchymateux. Les lésions viscé-ales primitives réalisent des masses volumineuses, souventultifocales, en particulier les formes osseuses primitivesui sont volontiers polyostotiques. Lorsqu’il survient aprèsrradiation, notamment au niveau du sein, la lésion est plusolontiers cutanée. Dans la forme classique de Stewart-rèves, elle survient dans les suites d’une mastectomie et’une irradiation de la paroi thoracique et des aires gan-lionnaires. La lésion cutanée apparaît d’abord au niveauu bras ou de l’avant-bras où siégeait le lymphœdème chro-ique, puis progresse. Aujourd’hui les lésions post-radiquese localisent plus fréquemment au niveau du plan thora-ique.

Macroscopiquement, l’angiosarcome réalise une lésionémorragique évoquant souvent une hémorragie dissé-uante ou un hématome. Il s’agit généralement de lésionse grande taille, mal limitées, souvent multiples ou’accompagnant de nodules satellites qu’il est impor-

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J.-M. Guinebretière

igure 6. HES × 100. L’extension dans le tissu adipeux des angio-arcomes s’effectue volontiers sous forme de lacs qui laissentersister quelques adipocytes, réalisant l’aspect « en bulles deavon ».

orme d’une infiltration du lobule dont les acini sont dépla-és (Fig. 7) et par la propagation des vaisseaux tumoraux leong des canaux galactophores.

igure 7. HES × 400. Elément diagnostique majeur en faveur d’unngiosarcome, l’infiltration par les vaisseaux tumoraux des lobulesammaires dont les acini et canaux galactophores terminaux sont

efoulés.major diagnostic feature of breast angiosarcoma: the infiltration

f breast lobules.

Tumeurs et pseudotumeurs vasculaires. Cas no 5. Angiosarcome b

irregular nuclei.

pouvant infiltrer plusieurs organes. Lorsqu’elles sont loca-lisées au niveau du sein, il n’existe pas de dissection deslobules ;

• la lésion vasculaire atypique ou AVL (atypical vascularlesion). Le contexte est différent, la lésion survenant auniveau de la peau, deux à trois ans après une irradiation[3]. Dans sa forme caractéristique, la lésion est de petitetaille, moins d’1 cm, située dans le derme superficiel(Fig. 11). Elle ressemble à une malformation lymphatique(lymphangiome), formée de vaisseaux capillaires à paroisfines, souvent anastomosés, bordés par des cellules endo-théliales aplaties ou « en clou de tapissier » mais sansatypie nucléaire. Elle dissèque parfois le tissu conjonctifmais la lésion est symétrique, bien limitée, sans irrégu-larité nucléaire patente. Son évolution est favorable [4].Elle peut être multiple. Toutefois, des variantes ont étédécrites en raison d’une mauvaise délimitation, d’unetaille plus importante, de l’atteinte du derme profondou de l’hypoderme, de la présence de capillaires san-

Figure 8. HES × 400. Angiosarcome peu différencié, épithélioïde.Les cellules comportent d’abondant cytoplasmes éosinophiles ets’agencent en plages et travées évoquant une lésion épithéliale.À noter les nucléoles proéminents. La lésion exprime intensémentle CD31.Poorly differentiated epithelioid angiosarcoma: Tumor cellspresent large eosinophilic cytoplasms and group in epithelial-likestrands and lobules. These cells express CD31.

La forme peu différenciéeElle survient soit spontanément soit après irradiation. Lescellules tumorales prennent volontiers un aspect épithé-lioïde, avec des cytoplasmes abondants et éosinophiles(Fig. 8). Les lumières vasculaires sont absentes ou seule-ment ébauchées, souvent unicellulaire et mimant alorsune vacuole de sécrétion. Les noyaux sont centrés parun nucléole éosinophile, proéminent. Elles constituent desmassifs et plages compactes, qui en imposent avec un car-cinome ou un mélanome. Parfois la lésion peut comporterdes contingents de cellules fusiformes. Il a été rapportéune expression pour la cytokératine dans 35 % des cas d’unesérie, qui bien que focale accentue la difficulté [2]. Ilest alors essentiel d’évoquer le diagnostic et de demanderl’ensemble des marqueurs vasculaires, CD31 et CD34. Desdeux marqueurs c’est le CD31 qui a le plus de valeur. Eneffet, le CD34 est exprimé dans de nombreuses lésions non

vasculaires et peut être entièrement négatif dans certainsangiosarcomes, notamment peu différenciés, alors que leCD31 est lui constamment et diffusément positif.

Entre ces deux extrêmes, l’angiosarcome généralementassocie des secteurs de différentiation variable, consti-tué de vaisseaux bien formés mais comportant des noyauxhyperchromatiques, nucléolés, qui s’agencent en plusieursassises. Il est parfois moins bien différencié mais les lumièresvasculaires bien que réduites, persistent le plus souvent(Fig. 9).

Diagnostics différentiels

Ils sont multiples :• angiome : la distinction peut être difficile lorsqu’il est

remanié par des phénomènes thrombotiques car il asso-ciera des aspects d’hyperplasie papillaire endothélialeréactionnelle. Il est très rare au niveau du parenchymemammaire. Sa taille est habituellement petite, ne dépas-sant pas 3 cm. Il est parfaitement bien limité et refoulantle tissu normal sans aspect de dissection (Fig. 10) ;

• malformations vasculaires et angiomatose : la distinctionest plus difficile encore. Ces lésions, fort rares, sontconstituées de vaisseaux matures. Elles sont mal limitées

ien différencié 279

Figure 9. HES × 100. Angiosarcome moyennement différencié. Ladifférentiation vasculaire est nette avec des lumières vasculairesbordées par des cellules à cytoplasme abondant éosinophile maisdont les noyaux sont hyperchromatiques, très irréguliers entre eux.Moderately differentiated angiosarcoma. The vascular differen-tiation is obvious. Tumor endothelial cells show hyperchromatic

guins [5]. Ces formes seraient plus susceptibles d’évoluervers un angiosarcome si bien qu’une surveillance cliniqueattentive après leur exérèse est nécessaire.

Figure 10. HES × 25. Angiome intramammaire. La lésion bien quede grande taille, est bien limitée par une pseudo capsulaire fibreusela séparant du tissu glandulaire.Breast hemangioma. The lesion is large but well delimited frommammary tissue by a fibrous pseudo capsule.

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igure 11. HES × 200. Lésion vasculaire atypique. Lésion locali-ée au derme, formée de vaisseaux capillaires lymphatiques, parfoisn lacs avec formation papillaire. Elle est souvent bien limitée sanstypie nucléaire majeure.typical vascular lesion: The lesion localizes in the dermis, is madef lymphatic capillaries, sometimes dilate with papillae. It is oftenell delimited without marked atypia.

athogénie

rès peu de données de biologie moléculaire sont dispo-ibles en particulier de microarray. Elles concernent deetites séries et un nombre limité de marqueurs. Il n’aas été identifié d’anomalie caryotypique à l’exception

’un angiosarcome de siège osseux comportant une trans-ocation t (1;14) (p21;q24). En revanche, une analyse parybridation génomique comparative (CGH) a décelé la pré-ence d’anomalies limitées aux angiosarcomes développésn territoire irradié. Il s’agit de l’amplification de plusieursegments : 8q24.21 qui intègre Myc (50 %), 10p12.33 (33 %)6]. Il existe une augmentation de l’expression du facteure croissance endothélial vasculaire (VEGF) et de ses diffé-ents récepteurs à des taux bien supérieurs à ceux du tissuormal et des lésions vasculaires bénignes.

volution, pronostic et traitement

’évolution est particulièrement mauvaise, la très grandeajorité des patients décédant de maladie disséminée. Les

ésions sont généralement bien plus étendues que les don-ées cliniques ou d’imagerie ne le laissaient prévoir si bienu’après exérèse chirurgicale, les récidives locales sont fré-uentes et rapides. La rapidité de l’évolution est toutefoisiée à la différentiation de la lésion, les lésions bien différen-iées ayant les survies les plus longues. Différents gradingsronostiques ont été publiés pour les lésions mammaires7] et cutanées [8]. Avec les nouvelles polychimiothéra-ies, la survie moyenne s’est progressivement améliorée.es traitements ciblant l’angiogenèse et sa régulation

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J.-M. Guinebretière

n cours de développement font espérer d’importantsrogrès.

POINTS À RETENIR

• tumeur rare. Y penser pour le reconnaître,notamment en cas de siège mammaire ou defacteurs prédisposant ;

• forme bien différenciée :

◦ mauvaise délimitation,◦ infiltration des structures normales ;

• formes peu différenciées :

◦ chercher les plages mieux différenciées,◦ importance de l’immuno-histochimie (CD31,

expression possible des kératines) ;

• importance de l’échantillonnage.

éclaration d’intérêts

’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

éférences

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