Chapitre

12-3Système nerveux central

M.-P. Sunyach, C. Conter, D. Frappaz

Introduction

Les tumeurs germinales malignes (TGM) intracrâ-niennes sont rares. Leur histologie est similaire

à celle des TGM extracrâniennes. Elles concernent principalement l’adolescent et leur pronostic est excellent. Le traitement vise à une guérison avec aussi peu de séquelles que possible.Les cellules germinales sont considérées comme des cellules totipotentes capables de se différencier en n’importe quel type cellulaire (1, 2). Ces cellules primordiales apparaissent au niveau du sac vitel-lin au cours de la troisième ou quatrième semaine de gestation. Leur destination se situe dans les ovaires ou les testicules. Il arrive parfois que ces cellules migrent vers d’autres localisations aber-rantes, toujours medians dont le cerveau (région pinéale et/ou suprachiamatique) (3, 4).De manière pragmatique, on distingue les germi-nomes purs des autres tumeurs germinales : cho-riocarcinomes, carcinome embryonnaire, tumeurs vitellines et les tératomes matures ou immatures et tumeurs mixtes.

Incidence et mortalité. Âge de prévalence

L’incidence des TGM intracrâniennes varie en fonc-tion des zones géographiques d’origine : moins de 1 % en Occident, mais jusqu’à 11 % de l’ensemble des tumeurs pédiatriques intracrâniennes dans les séries japonaises (5, 6). Le pic de fréquence est situé entre 10 et 12 ans (sauf les tératomes qui concernent plutôt le nourrisson) soit à l’âge où les secrétions endocriniennes s’accroissent : 68 % des patients ont entre 10 et 21 ans lors du diagnostic. L’afflux d’hormones peut jouer un rôle dans l’activation de ces tumeurs embryonnaires. Les tumeurs non séminomateuses surviennent en général plus tôt que les séminomateuses (ou germi-nomateuses). Il existe une prédominance mascu-

line 2/1; sauf dans le cas des tumeurs développées aux dépens de la neurohypophyse qui semblent aussi, voire plus, fréquentes chez les filles (7).

Présentation clinique

Les tumeurs germinales sont localisées le plus sou-vent au niveau de la région pinéale 51-53 % (4, 7) et de la région suprasellaire de la neurohypophyse : 30 % (7). Dans 5 à 10 % des cas, il existe lors du diagnostic une atteinte bifocale suprasellaire et pinéale, particulièrement en cas de tumeurs ger-minomateuses (7). Les localisations plus rares, et assez spécifiques des séries japonaises, sont le tha-lamus, les noyaux gris centraux, le quatrième ven-tricule (7). Une extension métastatique médullaire peut être mise en évidence par analyse cytologique du liquide céphalorachidien et/ou l’imagerie par résonance magnétique (7 à 36 %). Les modes de révélation dépendent de la localisation tumorale. Les localisations pinéales peuvent entraîner une obstruction de l’aqueduc de Sylvius et l’apparition d’une hypertension intracrânienne (HIC), un syn-drome de Parinaud ou d’Argyll Robertson (7). Les localisations suprasellaires sont plus torpides : pan-hypopituitarisme, diabète insipide, élévation de la prolactine (7). Ces déficits sont habituellement définitifs. Une compression du chiasma optique à l’origine d’une hémianopsie bitemporale et d’une baisse d’acuité visuelle peut être associée. Les ex-ceptionnelles tumeurs sécrétant de l’hCG (hormone chorionique gonadotropine) peuvent entraîner des pubertés précoces et des hémorragies génitales.

Différents types histologiques

Au plan histologique, les lésions se répartissent ap-proximativement en trois tiers égaux entre les tu-

Chapitre

236 Tumeurs malignes rares

meurs germinales germinomateuses, les tumeurs germinales non germinomateuses (tératomes matures, tératomes immatures, tumeurs vitell-ines, choriocarcinomes) et les tumeurs germinales mixtes (4, 7). La classification internationale de l’OMS définit cinq types de tumeurs germinales qui peuvent être présentes au niveau du système nerveux central (8, 9).Les germinomes (ou séminomes) sont composés de larges cellules polygonales avec un cytoplasme pale ou légèrement éosinophiles qui réagit posi-tivement avec les phosphatases alcalines placen-taires, le CD117 et l’OCT 3/4. Le stroma est infiltré par des petits lymphocytes. Certains germinomes peuvent contenir des cellules syncytiotrophoblas-tiques géantes qui sont marquées par et sécrètent l’hCG. Les tumeurs du sac vitellin sont composées de cellules primitives dont le cytoplasme est PAS (périodique acid-schiff) positif et contient des corps de Schiller-Duval. Elles sont marquées par l’alphafœtoprotéine (AFP). Le choriocarcinome est rare dans sa forme pure. Sur le plan histologique, on retrouve une association de syncitiotrophoblaste et de cytotrophoblaste. Ces tumeurs sont souvent hémorragiques en macroscopie. Elles sont mar-quées par la �hCG. Le carcinome embryonnaire est une entité à lui seul. Les tératomes sont divisés en trois groupes en fonction de leur degré de différen-tiation tumorale : les tératomes matures peuvent contenir des cellules bien différenciées d’un ou plusieurs des trois feuillets (endodermiques, ecto-dermiques et mésodermiques) ; les tératomes im-matures contiennent du tissu incomplètement dif-férencié ressemblant à du tissu fœtal (en fonction du pourcentage de cellules immatures, trois grades sont décrits) ; enfin, les tératomes dédifférenciés. Le tableau I résume les types histologiques.

Marqueurs biologiques

La présence de protéines spécifiques sécrétées par les tumeurs et détectées dans le sérum et/ou dans le LCR (parfois exclusivement dans l’un de ces deux

compartiments) est un élément important pour déterminer la stratégie.Dans certains germinomes, les cellules syncytio-trophoblastiques sécrètent de l’hCG à des taux ha-bituellement modeste (moins de 50 mUI/mL). Ain-si, si le taux est < 0,5 mUI/mL, considéré comme normal, on parle de germinome pur, entre 0,50 et 50 mUI/mL on parle de germinomes sécrétant, au-delà on parle de tumeurs sécrétantes ce qui suggère la possibilité d’un choriocarcinome sous-jacent. Les germinomes ne produisent pas d’AFP.• Les tumeurs du sac vitellin sécrètent de l’AFP.• Le choriocarcinome secrète des �-HCG.• Le carcinome embryonnaire peut sécréter de

l’AFP.L’étude de l’expression de c-Kit jouera probable-ment un rôle significatif dans le futur (10). Le tableau II résume l’expression des marqueurs en fonction de l’histologie.

Diagnostic radiologique et bilan d’évaluation

Le scanner et l’IRM sont performants pour diagnos-tiquer les tumeurs de la région suprasellaire ou de la région pinéale mais ne sont sensibles ni pour carac-tériser le type de tumeur germinale ni pour établir un diagnostic différentiel avec les autres histolo-gies possibles. Habituellement, ce sont des masses solides, iso-intenses en IRM, prenant le contraste de

Tableau II – Expression des marqueurs en fonction de l’histologie.

β-hCG AFP PLAP c-KITGerminomes purs – – +/– +

Germinomes syncitiotrophoblastiques + faible – +/– +

Tumeurs vitellines ou tumeur du sinus endodermique – + +/– –

Choriocarcinomes + – +/– –

Carcinomes embryonnaires – – +/– –

Tumeurs mixtes +/– +/- +/– +/–

Tératomes matures – – – –

Tératomes immatures +/– +/– – +/–

Tableau I - Classification « thérapeutique » des différents types histologiques.

Bon pronostic

Germinome pur

Tératome mature

Pronostic intermédiaire

Germinome avec cellules syncytiotrophoblastiques

Tératome en transformation

Tumeurs mixtes : germinome et tératome

Mauvais pronostic

Tératome immature

Carcinome embryonnaire

Tumeurs vitellines

Tumeurs mixtes composées des sous-types ci-dessus

Tumeurs germinales – Système nerveux central 237

manière homogène. Le diagnostic de germinome se pose parfois sur une lésion de très petit volume sous la forme d’une tige épaissie, et d’une disparition du point brillant neurohypophysaire physiologique. Quand ils sont volumineux, les germinomes sont plus homogènes que les autres TGM. La présence de calcifications évoque la présence d’un composant tératomateux. Des composantes kystiques peuvent se rencontrer en particulier dans le carcinome embry-onnaire et les tumeurs vitellines. Les tumeurs germi-nales ont une propension à diffuser le long de l’axe craniospinal donc une évaluation complète de l’axe craniospinal est nécessaire par IRM avec injection de gadolinium, ainsi que des dosages d’AFP et d’hCG dans le sérum et dans le LCR. Une évaluation endo-crinienne (pituitaire/hypothalamique) est indispen-sable dans les formes hypothalamiques, d’autant plus que le diabète insipide risque de compliquer notable-ment la réalisation de la chimiothérapie. Une évalu-ation du champ visuel est également recommandée dans les localisations hypothalamiques.

Prise en charge thérapeutique

La prise en charge des TGM repose soit sur une documentation biologique (lorsque les marqueurs sont positifs), soit sur une documentation his-tologique (quand ces marqueurs ne sont pas contributifs). La chirurgie en condition stéréo-taxique permet d’éliminer les diagnostics différen-tiels représentés principalement par les tumeurs pinéales parenchymateuses (pinéalocytomes et pinéoblastomes) ou les gliomes de hauts ou bas grades, et de définir s’il s’agit de germinomes purs ou de tumeurs germinales non germinomateuses.

Chirurgie

En cas d’hydrocéphalie obstructive, la prise en charge nécessite la réalisation d’un shunt ventriculopéri-tonéal ou d’une ventriculocysternostomie par voie endoscopique (11, 12). Les récents progrès réalisés dans les techniques chirurgicales permettent de réal-iser des biopsies à ciel ouvert même dans la région pinéale, et plus difficilement dans la région suprasel-laire. Cependant, les exérèses complètes ne sont pas recommandées du fait de la morbidité iatrogène, et de leur faible utilité : ces tumeurs sont d’une grande sensibilité au traitement. Dans les tératomes ma-tures, la résection complète est curative. En cas de résidu après chimiothérapie d’une tumeur germinale non germinomateuse, une intervention chirurgicale secondaire est recommandée, même s’il existe une normalisation des marqueurs. Dans ces situations, le résidu peut être soit de la fibrose, soit de la tumeur

nécrosée mais également un tératome mature : la chirurgie est alors le traitement curatif (13).

Germinomes purs

La radiosensibilité a conduit pendant de nom-breuses années à privilégier l’irradiation craniospi-nale exclusive. Plus récemment, la chimiothérapie avant radiothérapie a permis de réduire les champs d’irradiation.

Irradiation exclusive

Jusqu’au début des années 1990, les doses d’irradiation craniospinale étaient de 30 Gy en 15 fractions, suivis de 20 Gy en dix fractions sur le lit tumoral. Les résultats sur la survie et la survie sans maladie sont excellents. Cette stratégie per-met d’obtenir des survies globales à 5 et 10 ans de 90-100 % (14-16).

Rationnel pour diminuer les doses

La toxicité de cette irradiation est principalement neurocognitive, d’autant plus marquée que le patient est jeune, ce qui a conduit à diminuer progressive-ment les doses en prophylaxie. Cette stratégie a été évaluée par le groupe coopératif allemand (MAKKEI) dans plusieurs études successives : MAKEI 83-86 et MAKKEI 89. Les doses en prophylaxie craniospinale sont passées de 36 en fraction de 2 Gy à 30 Gy en fractions de 1,5 Gy, puis 24 Gy dans le bras A de la dernière étude de la Société internationale d’oncologie pédiatrique (SIOP) : SIOP GCT 96. La dose optimale au niveau du site initial semble être de 40 à 45 Gy (17). Différentes séries ont évalué l’impact de la ré-duction de dose au niveau craniospinal. Les princi-pales sont présentées dans le tableau III. Dans ces dif-férentes etudes, le taux de survie sans récidives à 5 et 10 ans est maintenu au-dessus de 90 %.

Rationnel pour diminuer les volumes

Échec de l’irradiation focalisée au niveau du lit tumoral

Limiter l’irradiation au seul lit tumoral expose à un risque de rechute important : 45 % à 5 ans dans la série ancienne (patients irradiés entre 1935 et 1993) rétrospective d’Haddock et al. (18). Cependant des séries plus récentes parviennent aux mêmes conclu-sions : par exemple dans l’étude de Shikama et al., 4/14 (28,7 %) récidives sont observées en cas de germinome localisé traités par radiothérapie focal-isée (19). Rogers et al. (20) rapportent également un taux de récidive de 23 % parmi 133 patients traités par radiothérapie focale seule. L’irradiation focalisée exclusive doit être abandonnée.

238 Tumeurs malignes rares

Irradiation des ventricules

Elle se conçoit dans le cadre des patients ayant préalablement reçu une chimiothérapie (voir sec-tion suivante). L’irradiation des ventricules en to-talité permet si elle est réalisée en IMRT de réduire l’irradiation de l’encéphale et des lobes temporaux de façon significative (21). L’évolution naturelle des tumeurs germinales est linéaire le long de la surface sub-épendymaire formant la paroi du tr-oisième et du quatrième ventricule. Cela explique que la dissémination ventriculaire est observée avant la dissémination spinale, et conforte la stratégie d’irradiation ventriculaire totale (22).

Abstention d’irradiation spinale

L’analyse rétrospective de la littérature postérieure à 1988 montre que le taux de récidive dans un groupe de 343 patients qui ont reçu une irradiation cranios-pinale est de 3,8 % dont 1,2 % de localisation spinale. Parmi les 278 patients n’ayant reçu qu’une irradia-tion encéphalique ou ventriculaire totale, 21 (7,6 %) ont présenté une récidive dont 8 (2,9 %) spinale (20). La place de la radiothérapie spinale est donc discutée chez les sujets traités par radiothérapie exclusive. Le tableau IV rapporte les résultats des principales séries sans irradiation spinale.

Chimiothérapie néoadjuvante : les traitements combinés

La chimiosensibilité des tumeurs germinales et la toxicité de l’irradiation cérébrale conduisent à pro-poser une approche combinée : chimiothérapie puis

radiothérapie focalisée. Fouladi et al. et Sawamura et al. ont évalué l’utilisation de chimiothérapie à base de platine suivie de faibles doses d’irradiation avec des résultats comparables en termes de sur-vie avec les études de radiothérapie étendues (23, 24). L’étude prospective multicentrique française menée par la Société française d’oncologie pédi-atrique (SFOP) comporte 57 patients traités par chimiothérapie (quatre cycles carboplatine et etoposide en alternance avec etoposide et ifosfa-mide) puis une irradiation de 40 Gy du site initial. Après un suivi médian de 42 mois, le taux de survie globale est de 98 % et celui de survie sans récidive de 96 % (25). Cette étude SFOP a été à la base du bras B du protocole GCT96 de la SIOP.Les résultats des principales études de chimi-othérapie néoadjuvante sont rapportés dans le tab-leau V. Dans ces traitements combinés, la définition du volume cible est encore discutée. Shirato et al. ont rapporté une étude menée chez 27 patients qui rece-vaient une chimiothérapie puis une irradiation à une dose de 24 Gy en 12 fractions dans le volume cible anatomoclinique (Clinical Target Volume, CTV) défini selon l’extension tumorale initiale : volume tumoral macroscopique plus une marge de 2 cm pour les lo-calisations tumorales uniques, volume ventriculaire pour les germinomes multifocaux, l’ensemble du système nerveux central en cas de dissémination méningée. Le taux de rechute était significativement plus élevé en cas d’irradiation limitée au lit tumoral (6/18 patients). Dans 66 % des cas, le siège de la re-chute était situé en dehors de la zone irradiée. Le vol-ume cible recommandé par les auteurs correspond

Tableau III – V : dose aux ventricules ; T : dose à la tumeur ; CS : dose sur le système nerveux ; REC : récidives ; OS : survie globale ; PFS : survie sans progression

Dose CS Dose T Suivi(mois) REC OS PFS

St JUDE 2000

12 pts (37)

25,6 Gy

23,4-32 Gy

50,8 Gy

45-54 Gy69 0

Atlanta

27 pts (38)

21 Gy

(20-25)Gy

1,5/fr

V : 9 Gy

(8-19)

T : 19.5 Gy

(0-28)

84

0

5A : 100 %

10A : 100 %

5A : 100

10A : 94

Makei 89

49 pts (29)

30 Gy

1,5/frT : 15 Gy 56

5

1 SNC5A : 88,8 % 5A : 92 %

Tableau IV – Étude des séries sans irradiation spinale.

Patients (Pts)

Ventricules ou encéphale(Pts)

Chimio Récidives/récidives spinales Suivi médian

Shikama (19) 100 100Oui : 39

Non : 61

3/2 et al.

4/1

89

Haas-Kogan (39) 35Oui : 18

Non : 17

Oui : 3

Oui : 6

4 /1

154

Shirato (26) 30 30 Non 1

Ogawa (40) 64 64 Non 4 /2 114

Matsutani (41) 44 44 Non 0

Tumeurs germinales – Système nerveux central 239

donc au volume ventriculaire (26). De même, dans l’étude de la SFOP en cas de traitement combiné, Alapetite rapporte que l’irradiation focale ne par-vient pas à stériliser les sites ventriculaires : 9 ré-cidives sur 62 patients traités par chimiothérapie et irradiation focalisée, toutes ces récidives sont situées au niveau ventriculaire. L’étude similaire de la SIOP GCT96 bras B, en cours de publication, par-vient aux mêmes conclusions. La future étude de la SIOP utilisera donc un traitement combiné associ-ant chimiothérapie suivie de radiothérapie focale et ventriculaire dans les germinomes localisés (si le bilan d’extension est complètement disponible et négatif). Un essai de phase III a été débuté sous l’égide du Children’s Oncology Group et compare une radiothérapie exclusive de 24 Gy sur l’encéphale en totalité et de 45 Gy sur le lit tumoral à une chimi-othérapie néoadjuvante de deux cycles de carbo-platine et etoposide et de deux cycles de cyclophos-phamide et cisplatine suivie d’une radiothérapie de 24 Gy du site initialement atteint.

Échec de la chimiothérapie exclusive

La chimiothérapie exclusive a rapidement montré ses limites. La chimiothérapie à base de platine per-met d’obtenir une rémission complète dans 80 % des cas mais environ 50 % des patients récidivent. Kellie et al. (27) ont rapporté une série de 19 germinomes traités par chimiothérapie intensive avec cisplatine et cyclophosphamide. Tous les patients ont été mis en rémission, mais 11 patients ont présenté une récidive et trois sont décédés de toxicité. La survie sans maladie à 5 ans n’était que de 36 %. L’essai de chimiothérapie exclusive le plus important compor-tait 45 patients traités par 4 à 6 cycles de carbopla-tine, bléomycine et etoposide. Cette étude a mis en

évidence 49 % de récidives et une survie à deux ans de 84 %, ce qui confirme le caractère incontournable de l’association de la radiothérapie (28).

Cas particulier des patients métastatiques

Les patients présentant des métastases spinales, mises en évidence au niveau du LCR ou par l’IRM doivent être traités par une irradiation craniospinale avec des surimpressions au niveau du site initial et des métastases. Les résultats sont alors excellents puisqu’une survie sans maladie de 97 % à 5 ans a été obtenue (29). Maity et al. ont rapporté une série de 39 patients présentant un germinome intrac-érébral, 13 présentent une dissémination spinale (métastase leptoméningée visible en IRM : 10 pts, LCR présentant des cellules pathologiques : 5 pts). Une irradiation craniospinale a délivré au moins 30,6 Gy en cas de dissémination métastatique, au-cun patient n’a présenté de récidive. La survie à dix ans était de 100 %. L’extension spinale au diagnostic est particulièrement élevée dans cette série (36 %).

Cas particulier des lésions bifocales

Il existe une controverse concernant les tumeurs bifocales. Elles sont considérées comme des lésions métastatiques en Amérique du Nord et comme des tumeurs localisées en Europe. Lafay-Cousin et al. ont publié une petite série de six patients traités entre 1995 et 2004 pour des germinomes bifocaux avec localisation pinéale et suprasellaire. Tous les patients ont été traités par chimiothérapie suivie par une irradiation ventriculaire (24-40 Gy) après réponse complète. Après un suivi médian de 48 mois (9-73,4 mois), tous les patients sont en rémission (22).

Tableau V – Résultats des principales études de chimiothérapie néoadjuvante.ICE : ifosfamide ; cisplatine ; etoposide.CT : chimiothérapie ; RTE : radiothérapie ; V : ventricule ; CS : encéphale ; M+ : métP : cisplatine ; ETO : etoposide ; IF : ifosfamide + ETO ; REC : rechute ; PFS : survie sans progression ; OS : survie globale.

Suivi(mois) CT

Dose RTE au VCS

Dose RTE au site initial Site REC PFS OS

Nguyen

1981-2001

9 pts (42)

? V : 0 30-44 Gy

Médiane 30 Gy

V : 1

Spinal : 3

5 ans

62 %

10 ans 89 %

Shirato

1992-1999

27 pts (43)

P ou

ETO ou ICE

18 pts : 0

9 pts

24 Gy

24 Gy

Local : 6/18

Spinal + local : 2

0

5 ans 95 %

Matsutani

75 pts (41)

3 ICE 0 24 gy

30 si T large

9

7 hors site initial

3 ans 92 %

Bouffet

1999

51 pts loc

6 M+ (25)

42 2 EP +

2 IE +

0

dose ?

40 V3+pineal

V4

VL +pineal

cervelet

3 ans 3 ans 98 %

240 Tumeurs malignes rares

En conclusion, les germinomes localisés doivent être traités soit par une irradiation craniospinale, soit par chimiothérapie première suivie d’une irra-diation focale et du système ventriculaire. Les ger-minomes métastatiques et ceux dont l’extension n’a pas été documentée correctement doivent être traités par une radiothérapie craniospinale. Les germinomes bifocaux peuvent être traités comme des maladies localisées.

Germinomes sécrétants

Dans certaines séries, les germinomes sécrétants ont un pronostic plus péjoratif que les germi-nomes purs (28, 30). Pour l’équipe d’Hokkaido et al., la survie à dix ans est de 90 % en cas de tumeur non sécrétante versus 60 % en cas de germinome sécrétant (31). Dans une publication ultérieure, ce-tte équipe met en évidence de mauvais résultats en cas d’irradiation focale postchimiothérapie pour le sous-groupe des germinomes sécrétants (sur-vie sans progression à 5 ans : 90/44 % p = 0,025) (24). Cependant, cette notion n’est pas validée par d’autres groupes dont celui de la SIOP qui ne re-connaît pas le caractère défavorable de ces faibles sécrétions d’hCG. De meme, les études récentes japonaises ne font plus la distinction entre les ger-minomes purs et sécrétants. En outre, le raffine-ment des méthodes des dosages biologiques sug-gère que tout germinome présente une sécrétion d’hHCG, parfois tellement minime qu’elle n’est pas détectable par les tests habituels, ce qui remet en question l’entité du germinome sécrétant. Les germinomes sécrétants se traitent actuellement en Europe comme des germinomes purs.

Autres tumeurs germinales intracérébrales

Elles comportent en général un ou plusieurs types tumoraux (tumeur vitelline, choriocarcinome, carci-nome embryonnaire, tératome mature et/ou imma-ture, germinomes). Elles sont beaucoup moins sen-sibles à la radiothérapie. L’expérience japonaise (7) sépare les patients de risque intermédiaire (tératome immature, tératome transformé et tératome mixte) des tumeurs de haut risque (tumeur du sac vitel-lin, carcinome embryonnaire et tumeurs malignes mixtes). Les premiers étaient traités par une chimi-othérapie (etoposide, cisplatine ou carboplatine) puis une irradiation focale à une dose de 30 Gy et enfin une chimiothérapie après irradiation : le taux de survie sans récidive à deux ans était de 55 %. Pour le second groupe, malgré une stratégie plus lourde (ICE et radiothérapie craniospinale), le pro-nostic restait gravissime. Dans l’expérience pro-spective allemande, tous les patients étaient inclus

dans la même stratégie : chimiothérapie à base de cisplatine associée à l’irradiation craniospinale per-mettant d’obtenir une survie sans maladie de 59 % à cinq ans (32). En 1999, la SFOP a rapporté son ex-périence chez 27 patients atteints de TGNS traités par 6-8 cycles de chimiothérapie à base de platine suivis par une irradiation focale. Une réponse com-plète a été obtenue chez tous les patients. Quatorze patients ont bénéficié d’une chirurgie seconde du fait d’anomalies résiduelles. Le résultat de cette chirurgie a révélé uniquement du tératome mature et immature ou de la fibrose. Après un suivi médi-an de 53 mois, 74 % des patients sont en vie (33). L’étude SIOP GCT 96 a poursuivi ce type de stratégie avec quatre cycles de chimiothérapie précédant une radiothérapie focale à la dose de 54 Gy, avec des taux de rémission similaires. Le taux initial des AFP ainsi que la présence d’un résidu tumoral semblent dans cette étude des facteurs discriminants pour le pronostic ultérieur. La chirurgie seconde est par-ticulièrement importante dans ces types tumoraux, car les résidus comportent souvent le type tumoral le plus chimiorésistant (carcinome embryonnaire, tératome immature) que seule la chirurgie peut guérir. Comme pour les germinomes, certains au-teurs ont préconisé une stratégie de chimiothérapie exclusive, là encore sans succès. Les tératomes ma-tures ont une place à part puisqu’ils surviennent chez les nourrissons et sont le plus souvent guéris (85-92 %) grâce à la chirurgie (34-36).

Conclusion

Les tumeurs germinales intracrâniennes sont des pathologies rares, qui doivent être prises en charge de manière pluridisciplinaire dès le diagnostic. Lor-sque l’urgence d’une dérivation liquidienne ne prime pas, un bilan complet doit comporter des dosages de marqueurs dans le sérum et le LCR, une IRM cranios-pinale et une recherche de cellules malignes dans le LCR. La thérapeutique dépendra du caractère local-isé ou diffus, mais surtout de l’histologie (quand elle est nécessaire). Dans tous les cas, le pronostic est assez favorable et les séquelles modestes. Les progrès viendront d’une meilleure compréhension des facteurs pronostiques. Ceci permettra de dimin-uer l’agressivité thérapeutique chez les patients du sous-groupe d’excellent pronostic et de l’intensifier chez les rares patients de mauvais pronostic.

Références

1. Hoei-Hansen CE, Sehested A, Juhler M, et al. (2006) New evidence for the origin of intracranial germ cell tumours from primordial germ cells: expression of pluripotency and cell differentiation markers. J Pathol 209: 25-33

Tumeurs germinales – Système nerveux central 241

2. Sano K (1999) Pathogenesis of intracranial germ cell tu-mors reconsidered. J Neurosurg 90: 258-64

3. Malogolowkin MH, Mahour GH, Krailo M, Ortega JA (1990) Germ cell tumors in infancy and childhood: a 45-year experience. Pediatr Pathol 10: 231-41

4. Villano JL, Propp JM, Porter KR et al. (2008) Malignant pineal germ-cell tumors: an analysis of cases from three tumor registries. Neuro Oncol 10: 121-30

5. Jennings MT, Gelman R, Hochberg F (1985) Intracranial germ-cell tumors: natural history and pathogenesis. J Neurosurg 63: 155-67

6. Lin IJ, Shu SG, Chu HY, Chi CS (1997) Primary intracra-nial germ-cell tumor in children. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 60: 259-64

7. Matsutani M, Sano K, Takakura K, et al. (1997) Primary intracranial germ cell tumors: a clinical analysis of 153 his-tologically verified cases. J Neurosurg 86: 446-55

8. Kleihues P, Louis DN, Scheithauer BW, et al. (2002) The WHO classification of tumors of the nervous system. J Neuropathol Exp Neurol 61: 215-25

9. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, et al. (2007) The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous sys-tem. Acta Neuropathol 114: 97-109

10. Miyanohara O, Takeshima H, Kaji M, et al. (2002) Diag-Diag-nostic significance of soluble c-kit in the cerebrospinal fluid of patients with germ cell tumors. J Neurosurg 97: 177-83

11. Feng H, Huang G, Liao X, et al. (2004) Endoscopic third ventriculostomy in the management of obstructive hydro-cephalus: an outcome analysis. J Neurosurg 100: 626-33

12. Ray P, Jallo GI, Kim RY, et al. (2005) Endoscopic third ven-triculostomy for tumor-related hydrocephalus in a pediat-ric population. Neurosurg Focus 19: E8

13. O’Callaghan AM, Katapodis O, Ellison DW, et al. (1997) The growing teratoma syndrome in a nongerminomatous germ cell tumor of the pineal gland: a case report and re-view. Cancer 80: 942-7

14. Bonichon N, San Galli F, Perel Y, et al. (1999) [Central nervous system. Experience of the Bordeaux University Hospital Center and review of the literature]. Cancer Radi-other 3: 297-304

15. Eom KY, Kim IH, Park CI, et al. (2008) Upfront chemo-therapy and involved-field radiotherapy results in more relapses than extended radiotherapy for intracranial ger-minomas: modification in radiotherapy volume might be needed. Int J Radiat Oncol Biol Phys 71: 667-71

16. Maity A, Shu HK, Janss A, et al. (2004) Craniospinal radia-tion in the treatment of biopsy-proven intracranial germi-nomas: twenty-five years’ experience in a single center. Int J Radiat Oncol Biol Phys 58: 1165-70

17. Hardenbergh PH, Golden J, Billet A, et al. (1997) Intracra-nial germinoma: the case for lower dose radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 39: 419-26

18. Haddock MG, Schild SE, Scheithauer BW, Schomberg PJ (1997) Radiation therapy for histologically confirmed primary central nervous system germinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 38: 915-23

19. Shikama N, Ogawa K, Tanaka S, et al. (2005) Lack of ben-efit of spinal irradiation in the primary treatment of in-tracranial germinoma: a multiinstitutional, retrospective review of 180 patients. Cancer 104: 126-34

20. Rogers SJ, Mosleh-Shirazi MA, Saran FH (2005) Radio-therapy of localised intracranial germinoma: time to sever historical ties? Lancet Oncol 6: 509-19

21. Roberge D, Kun LE, Freeman CR (2005) Intracranial ger-minoma: on whole-ventricular irradiation. Pediatr Blood Cancer 44: 358-62

22. Lafay-Cousin L, Millar BA, Mabbott D, et al. (2006) Lim-ited-field radiation for bifocal germinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 65: 486-92

23. Allen JC, DaRosso RC, Donahue B, Nirenberg A (1994) A phase II trial of preirradiation carboplatin in newly diag-

nosed germinoma of the central nervous system. Cancer 74: 940-4

24. Aoyama H, Shirato H, Ikeda J, et al. (2002) Induction chemotherapy followed by low-dose involved-field radio-therapy for intracranial germ cell tumors. J Clin Oncol 20 :857-65

25. Bouffet E, Baranzelli MC, Patte C, et al. (1999) Combined treatment modality for intracranial germinomas: results of a multicentre SFOP experience. Societe Francaise d’Oncologie Pediatrique. Br J Cancer 79: 1199-204

26. Shirato H, Aoyama H, Ikeda J, et al. (2004) Impact of margin for target volume in low-dose involved field ra-diotherapy after induction chemotherapy for intracranial germinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 60: 214-7

27. Kellie SJ, Boyce H, Dunkel IJ, et al. (2004) Intensive cispla-tin and cyclophosphamide-based chemotherapy without radiotherapy for intracranial germinomas: failure of a pri-mary chemotherapy approach. Pediatr Blood Cancer 43: 126-33

28. Balmaceda C, Heller G, Rosenblum M, et al. (1996) Chem-otherapy without irradiation--a novel approach for newly diagnosed CNS germ cell tumors: results of an interna-tional cooperative trial. The First International Central Nervous System Germ Cell Tumor Study. J Clin Oncol 14: 2908-15

29. Bamberg M, Kortmann RD, Calaminus G, et al. (1999) Ra-Ra-diation therapy for intracranial germinoma: results of the German cooperative prospective trials MAKEI 83/86/89. J Clin Oncol 17: 2585-92

30. Utsuki S, Oka H, Tanaka S, Tanizaki Y, Fujii K (2002) Long-term outcome of intracranial germinoma with hCG elevation in cerebrospinal fluid but not in serum. Acta Neurochir (Wien) 144: 1151-4

31. Sawamura Y, Ikeda J, Shirato H, Tada M, Abe H (1998) Germ cell tumours of the central nervous system: treat-ment consideration based on 111 cases and their long-term clinical outcomes. Eur J Cancer 34: 104-10

32. Calaminus G, Bamberg M, Jurgens H, et al. (2004) Impact of surgery, chemotherapy and irradiation on long term outcome of intracranial malignant non-germinomatous germ cell tumors: results of the German Cooperative Trial MAKEI 89. Klin Padiatr 216: 141-9

33. Baranzelli MC, Patte C, Bouffet E, et al. (1997) Nonmet-Nonmet-astatic intracranial germinoma: the experience of the French Society of Pediatric Oncology. Cancer 80: 1792-7

34. Noudel R, Vinchon M, Dhellemmes P, et al. (2008) Intrac-ranial teratomas in children: the role and timing of surgi-cal removal. J Neurosurg Pediatrics 2: 331-8

35. Sawamura Y, Kato T, Ikeda J, et al. (1998) Teratomas of the central nervous system: treatment considerations based on 34 cases. J Neurosurg 89: 728-37

36. Schild SE, Scheithauer BW, Haddock MG, et al. (1996) His-His-tologically confirmed pineal tumors and other germ cell tumors of the brain. Cancer 78: 2564-71

37. Merchant TE, Sherwood SH, Mulhern RK, et al. (2000) CNS germinoma: disease control and long-term functional outcome for 12 children treated with craniospinal irradia-tion. Int J Radiat Oncol Biol Phys 46: 1171-6

38. Schoenfeld GO, Amdur RJ, Schmalfuss IM et al. (2006) Low-dose prophylactic craniospinal radiotherapy for in-tracranial germinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 65: 481-5

39. Haas-Kogan DA, Missett BT, Wara WM, et al. (2003) Ra-diation therapy for intracranial germ cell tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 56: 511-8

40. Ogawa K, Shikama N, Toita T, et al. (2004) Long-term re-sults of radiotherapy for intracranial germinoma: a multi-institutional retrospective review of 126 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 58: 705-13

41. Matsutani M (2001) Combined chemotherapy and radia-tion therapy for CNS germ cell tumors--the Japanese ex-perience. J Neurooncol 54: 311-6

242 Tumeurs malignes rares

42. Nguyen QN, Chang EL, Allen PK, et al. (2006) Focal and craniospinal irradiation for patients with intrac-ranial germinoma and patterns of failure. Cancer 107: 2228-36

43. Shirato H, Aoyama H, Ikeda J, et al. (2004) Impact of margin for target volume in low-dose involved field ra-diotherapy after induction chemotherapy for intracra-nial germinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 60: 214-7