Tumeurs malignes rares || Tumeurs atypiques de la thyroïde et formes réfractaires

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Chapitre

23-3Tumeurs atypiques de la thyroïde et formes réfractaires

C. de la Fouchardière, J.-C. Lifante, J.-L. Peix, J.-P. Droz

Introduction

Les cancers issus des cellules folliculaires, papil-laires et folliculaires, sont les plus fréquents des

cancers thyroïdiens. Nous discuterons ici des for-mes atypiques ou variantes de ces cancers d’origine folliculaire ainsi que des formes généralement ra-res, qui ont pris naissance à partir d’autres types cellulaires présents dans la thyroïde ou provenant de résidus embryonnaires et de tissus ectopiques. La classification OMS des tumeurs thyroïdiennes est indiquée dans le tableau I. Leur prise en charge thérapeutique est globalement semblable à celles des cancers différenciés de la thyroïde (exception faite de l’administration d’iode 131) mais leur pro-nostic est généralement plus sombre quelle que soit la variante envisagée.

Formes atypiques de cancers différenciés

Carcinomes peu différenciés (insulaires)

Les cancers insulaires de la thyroïde ont été décrits pour la première fois par Langhans en 1907 puis nommés insulaires il y a plus de vingt ans par Car-cangiu et al. en raison de leur ressemblance avec les îlots pancréatiques (1). Dans la classification OMS, les carcinomes insulaires sont des variants des car-cinomes folliculaires mais ils s’en distinguent clini-quement par leur évolutivité plus rapide et agres-sive (2). Il n’y a que peu de séries publiées depuis leur description initiale. Leur incidence est com-prise entre 3 à 7 % des cancers thyroïdiens mais l’identification de cette forme atypique est parfois difficile et peut donc être sous-estimée (3). Dans la série publiée par Rufini et al., 33 patients sur 764 (4,3 %) étaient porteurs d’un carcinome insulaire (2). La présentation clinique initiale diffère classi-quement de celle d’un carcinome thyroïdien bien

différencié de type folliculaire par la plus grande taille de la tumeur thyroïdienne (4 à 6 cm) et par l’âge généralement plus avancé du patient. Les mé-tastases ganglionnaires sont présentes dans 50 à 85 % des cas lors du diagnostic et à distance dans 30 à 85 % des cas. Les sites métastatiques les plus observés sont les poumons (14 à 54 %) et l’os (18 à 33 %). Le comportement de ces tumeurs se situe entre celui des carcinomes thyroïdiens différenciés (folliculaires et papillaires) et celui des carcinomes indifférenciés. Pourtant il s’agit bien de tumeurs d’origine folliculaire, produisant de la thyroglo-buline. Les carcinomes insulaires sont rarement purs mais se présentent le plus souvent comme

Chapitre

Tableau I – Classification OMS des tumeurs thyroïdiennes.(Pathology and genetics, Tumours of endocrine organs, Edited by RA DeLellis, RV Llyod, PU Heitz, C Eng)

Carcinomes thyroïdiens

Carcinomes papillaires

Carcinomes folliculaires

Carcinomes peu différenciés

Carcinomes indifférenciés (anaplasiques)

Carcinomes épidermoïdes

Carcinomes muco-épidermoïdes

Carcinomes muco-épidermoïdes sclérosants avec éosinophilie

Carcinomes mucineux

Carcinomes mixtes, médullaires et folliculaires

Tumeurs à cellules fusiformes avec différenciation thymus-like (SETTLE)

Carcinomes avec différenciation thymus-like (CASTLE)

Autres tumeurs thyroïdiennes

TTératomes

Lymphome primitif et plasmocytome

Thymome ectopique

Angiosarcome

Tumeurs musculaires lisses (léiomyome, leiomyosarcomes)

Tumeurs nerveuses périphériques (schwannome, tumeur maligne des

nerfs périphériques)

Paragangliome

Tumeur fibreuse solitaire

Tumeur à cellules folliculaires dendritiques

Histiocytose langerhansienne

Tumeurs secondaires

452 Tumeurs malignes rares

une composante plus ou moins abondante (jusqu’à 90 %) des carcinomes folliculaires ou papillaires. Ils peuvent d’ailleurs en constituer un stade inter-médiaire dans le processus tumoral de dédifféren-ciation. La présence d’un contingent insulaire au sein d’un cancer thyroïdien bien différencié consti-tue un facteur indépendant de mauvais pronostic selon une étude multivariée de 2002 (4).En macroscopie, il s’agit d’une tumeur charnue, de coloration blanc-grisâtre, parsemée de plages de nécrose, mesurant généralement plus de 5 cm, avec des signes évidents d’invasion capsulaire ou extrathyroïdienne. Histologiquement, ces carci-nomes présentent une organisation solide en îlots ou en nids de cellules rondes ou ovales entourés d’un stroma hyalin richement vascularisé. Ces îlots tumoraux sont séparés par des fentes claires qui correspondent à des images de décollements artéfactuels. Les cellules sont caractéristiques, rondes, de petite taille avec des dépôts intracy-toplasmiques de thyroglobuline (5). Le noyau de ces cellules est petit, ovalaire et basophile avec de la chromatine en motte et un nucléole généra-lement discret. D’autres caractéristiques sont gé-néralement visibles : index mitotique élevé, zones de nécrose et angio-invasion (6). Des mutations du gène K-ras (transposition CAA�AAA sur le co-don 61) peuvent être retrouvées dans le carcinome insulaire de façon similaire aux carcinomes fol-liculaires, suggérant une filiation entre ces deux pathologies (7). D’autres anomalies (mutations de N-ras, mutations du gène BRAF) ont été décrites plus récemment (8).Le traitement initial ne diffère pas de celui des autres carcinomes thyroïdiens. Il comportera une thyroïdectomie suivie de l’administration d’iode131 et d’une freination hormonale. La plu-part des auteurs recommandent de pratiquer une thyroïdectomie totale ou quasi totale. Le curage ganglionnaire n’est associé à la thyroïdectomie qu’en cas d’adénopathies envahies, prouvées par l’examen extemporané (9). Pour d’autres, un trai-tement chirurgical agressif d’emblée est justifié, incluant une thyroïdectomie totale associée à un curage ganglionnaire systématique du comparti-ment central du cou (4).L’administration d’iode radioactif est systéma-tique, pour la plupart des auteurs, en postopéra-toire et dans les cas de métastases fixantes (5, 10), bien qu’il soit difficile d’évaluer dans les séries de la littérature la proportion de tumeurs fixantes et l’ef-ficacité de ce traitement (11). L’évolution clinique est le plus souvent péjorative avec un taux impor-tant de récidives locales et de métastases à dis-tance (3, 12). Le taux de survie est d’environ 50 % à 5 ans dans la plupart des séries. L’intérêt de la chimiothérapie dans les formes réfractaires à l’iode est peu évalué (13). La doxorubicine et le paclitaxel

sont deux drogues pour lesquelles sont disponibles des données de la littérature (13, 14). Un cas d’uti-lisation d’oxaliplatine et irinotécan a été rapporté par Briasoulis et al. en 2005 dans un carcinome in-sulaire métastatique, réfractaire à l’iode, en échec de doxorubicine liposomale et paclitaxel. Le résul-tat obtenu avec cette association a été une réponse partielle ayant duré cinq mois (15).

Carcinomes oncocytaires ou à cellules oxyphiles ou à cellules de Hürthle

Il s’agit d’une variante rare (3 %) des carcinomes thyroïdiens, prenant naissance à partir de la cellule folliculaire (16). Cependant ces lésions présen-tent des caractéristiques morphologiques, biolo-giques et thérapeutiques qui les en différencient. Les circonstances de diagnostic sont les mêmes que pour les cancers thyroïdiens bien différenciés avec un âge de survenue médian compris entre 40 et 50 ans et une prédominance féminine. Les don-nées de la littérature concernant l’envahissement ganglionnaire et les sites métastatiques présents au diagnostic sont extrêmement variables. Ainsi une atteinte ganglionnaire est décrite dans 2,7 % jusqu’à 56 % des cas (17, 18). Les métastases à dis-tance sont présentes dans 5 à 15 % des cas au mo-ment du diagnostic (19, 20).Les carcinomes oncocytaires se présentent macros-copiquement comme des tumeurs charnues, ex-pansives et bien limitées de couleur brunâtre. Le variant vésiculaire oncocytaire est plus fréquent que le variant papillaire oncocytaire. Histologique-ment, les cellules de Hürthle, de grande taille, sont caractérisées par un abondant cytoplasme granu-leux qui prend intensément la coloration rouge avec l’HES (hématoxyline et éosine). Le noyau est habituellement régulier et le nucléole « proémi-nent ». Le ratio nucléocytoplasmique est élevé. Il sera important de rechercher, comme dans leurs homologues conventionnels, des signes d’invasion capsulaire et/ou vasculaire. Pour le carcinome pa-pillaire, deux variants oncocytaires ont été décrits : la forme dite « Whartin-like », associée à une infil-tration lymphocytaire importante et dans laquelle les cellules tumorales d’aspect « métaplasique » sont ornées de noyaux caractéristiques (18). La deuxième forme est très rare, et de diagnostic plus difficile. On notera que les anomalies molécu-laires typiques des carcinomes papillaires comme la mutation BRAF V599E sont présentes dans leur contrepartie oncocytaire.Le traitement initial comportera une thyroïdecto-mie totale en raison du caractère réputé multifo-cal et localement invasif de ces tumeurs (21). Si la fixation tissulaire de l’iode radioactif est plus faible que dans les carcinomes thyroïdiens différenciés

Glandes endocrines – Tumeurs atypiques de la thyroïde et formes réfractaires 453

(22), il reste recommandé de proposer une totalisa-tion isotopique après la thyroïdectomie totale (23). Cependant les carcinomes oncocytaires ne font pas l’objet de recommandations particulières dans le consensus européen élaboré récemment.Le PET scan au 18FDG a un intérêt dans le bilan des carcinomes oncocytaires, notamment dans en cas d’absence de fixation de l’iode radioactif (24). Le pronostic de ces tumeurs est réputé défavorable mais pour certains auteurs il n’existe pas de diffé-rence pronostique si l’on prend en compte leur stade et leur degré de réponse à l’iode radioactif (19, 25). Les taux de survie à 5 et 10 ans sont compris respec-tivement entre 45-96 % et 45-80 % (16).

Carcinomes à cellules hautes (tall-cell variant)

Cette variante représenterait selon les séries 4 à 12 % de l’ensemble des carcinomes thyroïdiens pa-pillaires. L’âge médian de survenue serait plus éle-vé au diagnostic : 57 ans contre 36 ans en moyenne dans les cancers bien différenciés. Macroscopique-ment, il s’agit de tumeurs de grande taille, avec des signes fréquents d’envahissement des structures adjacentes (paquets vasculonerveux, voies respira-toires). Histologiquement, ce sous-type est défini par la taille des cellules trois fois plus hautes que larges (26). Cet aspect cellulaire doit représenter au moins 30 % de la surface tumorale. L’archi-tecture est de type papillaire avec des noyaux en position basale présentant les caractéristiques habituelles des noyaux de carcinome papillaire avec cytoplasme éosinophile ou granuleux. Une incidence plus importante des mutations de p53 a été rapportée dans ces variants de carcinome pa-pillaire. De ce fait et aussi suite à l’identification d’une composante « à cellules hautes » au sein de carcinomes anaplasiques, on discute même de la possibilité que ce variant soit une transition entre le carcinome papillaire et anaplasique. Leur pro-nostic est plus sévère que celui des carcinomes papillaires classiques avec des récidives locales ou métastatiques fréquentes et une mortalité d’envi-ron 25 % à 10 ans.Au niveau thérapeutique, on propose une thyroï-dectomie totale, l’administration d’iode 131 car ces tumeurs gardent généralement une affinité pour l’iode et une suppression hormonale par L-thyroxine.

Carcinome papillaire de type sclérosant diffus

La variante sclérosante diffuse est rare et est présente surtout chez les enfants et les adultes jeunes. Elle représente environ 3 % de l’ensemble des carcinomes papillaires mais 9 % des cancers

pédiatriques de la thyroïde après l’accident de Tchernobyl. Le tableau clinique initial peut évo-quer une thyroïdite avec augmentation de taille diffuse de la thyroïde, adénopathies douloureuses et présence d’anticorps antithyroïdiens. Macrosco-piquement, il existe une augmentation diffuse de la taille des deux lobes, avec parfois un nodule un peu plus volumineux (0,3 à 1 cm). Le diagnostic de carcinome papillaire de type sclérosant diffus est évoqué devant une fibrose étendue, des calcosphé-rites multiples et un infiltrat lymphocytaire impor-tant. Des dépôts mucineux peuvent être présents. L’atteinte thyroïdienne est généralement diffuse, à l’ensemble d’un lobe ou de la glande. L’envahis-sement ganglionnaire est souvent massif, cervical et médiastinal, plus fréquent que dans les formes différenciées classiques (80 % vs 43 % dans la série de Lam) (27). Les métastases à distance sont géné-ralement pulmonaires (15 % des cas environ dans la série de Chow) (28).Le pronostic de cette forme sclérosante diffuse de cancer papillaire semble globalement le même que celui des formes différenciées (taux de survie à 10 ans ≥ 90 %). Dans la revue de Sywak, publiée en 2004, reprenant 65 cas de carcinome papillaire de type sclérosant diffus, la mortalité paraissait peu différente de celle des cancers bien différenciés de la thyroïde (29).

Formes rares

Carcinomes anaplasiques (indifférenciés)

Les cancers anaplasiques de la thyroïde sont rares. Ils représentent moins de 3 % de tous les can-cers thyroïdiens (30). Toutefois ils représentent presque la moitié des 1 500 décès annuels par can-cer thyroïdien aux États-Unis (31).Les carcinomes anaplasiques touchent trois fois plus les femmes que les hommes, surtout entre 60 et 70 ans. Leur pathogénie est mal connue mais il semble exister un lien entre les carcinomes anapla-siques et les cancers bien différenciés. D’une part, les cancers anaplasiques peuvent être découverts de façon incidentelle au sein d’un cancer bien dif-férencié. D’autre part, certains auteurs ont montré que l’évolution des carcinomes différenciés de la thyroïde pouvait comporter une dédifférenciation en carcinome anaplasique avec l’acquisition de cer-taines mutations (32). Les anomalies moléculaires connues dans les carcinomes anaplasiques sont des mutations retrouvées dans les cancers bien diffé-renciés comme la mutation de BRAF, mais aussi l’acquisition de mutations de p53 et l’activation de la voie PI3K (33-35).


La présentation clinique initiale est celle d‘une tu-meur cervicale augmentant rapidement de volume avec effet de masse sur les structures avoisinantes (douleur, dysphagie, dyspnée, dysphonie, toux). La moitié des patients ont des métastases au diagnos-tic touchant principalement les poumons et le mé-diastin (42 %), l’os (32 %) et le cerveau (9 %).Histologiquement, les cancers anaplasiques sont des tumeurs hautement invasives. Dans la série de la Mayo Clinic ayant colligé 134 cas sur 50 ans, 38 % des cancers anaplasiques sont constitués de grandes cellules, 40 % de cellules fusiformes et pour 22 % ce sont des formes mixtes avec cellules fusiformes et grandes cellules (36). En immunohistochimie, les cytokératines sont les marqueurs les plus fré-quemment exprimés (40-100 %) : AE1/AE3 dans 80 % des cas, EMA et ACE moins souvent (30-50 %, < 10 %). Le marquage avec l’anticorps anti-thyro-globuline est négatif. TTF1 est rarement exprimé. Il est possible de retrouver un contingent bien ou faiblement différencié dans un nombre limité de cas (19 % des cas de la série de la Mayo Clinic). Tous les cancers anaplasiques sont considérés comme des tumeurs T4 dans la classification OMS. Ils sont à distinguer des carcinomes peu différenciés de la thyroïde, qui représentent simplement un grade de différenciation des carcinomes papillaires et follicu-laires de la thyroïde (cf. la classification OMS).Les approches thérapeutiques actuelles sont basées sur les résultats de quelques études non randomi-sées de petite taille. Elles associent fréquemment chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie dans une intention curative. La résection chirurgicale est essentielle et conditionne l’efficacité des traite-ments adjuvants lorsqu’elle peut être complète ou ne laisser en place qu’un minime résidu tumoral. La plupart des auteurs préconisent une attitude chirurgicale agressive sur la thyroïde (thyroïdecto-mie totale éventuellement associée à la résection en monobloc des muscles sous-hyoïdiens, d’une veine jugulaire interne envahie ) et les ganglions (curage central et latéral) sans sacrifice mutilant du larynx ou de l’œsophage. En l’absence d’atteinte métastatique, la chirurgie est complétée par une chimiothérapie associant doxorubicine et cispla-tine et par une irradiation cervicomédiastinale bi-fractionnée en cas de résection R1 ou R2 (37). Du fait de l’impossibilité habituelle d’un geste chirurgical initial satisfaisant, la médiane de sur-vie des carcinomes anaplasiques après traitement reste médiocre (entre 3 et 10 mois). Toutefois, en l’absence de métastases et avec une séquence thé-rapeutique associant chirurgie agressive, chimio-thérapie et radiothérapie bifractionnée, la survie médiane peut être supérieure à 2 ans avec 10 à 15 % de patients survivants à 5 ans (38-40).En 2007, les résultats de deux études de phase II uti-lisant des thérapies ciblées ont été publiés. Malgré le

rationnel scientifique intéressant, les résultats sont décevants en ce qui concerne les carcinomes anapla-siques de la thyroïde. Dans l’étude testant le Sora-fénib® (Nexavar, Bayer Health Care), inhibiteur de tyrosine kinase multicible (BRAF, VEGFRs, PDGF et RET), seuls deux patients porteurs d’un carcinome anaplasique ont été inclus et aucun n’a eu de béné-fice du produit (41). La deuxième étude avec Axiti-nib® (anti-TK anti-VEGFRs, PDGF et c-kit) a montré 1 réponse partielle sur 2 patients traités (42).

Carcinomes épidermoïdes primitifs de la thyroïde

Il s’agit d’une forme très rare, comptant pour moins de 1 % des carcinomes thyroïdiens (43). L’origine de ces tumeurs n’est pas très claire. Les hypothèses sont la persistance d’un résidu embryonnaire d’un canal ultimobranchial ou du tractus thyréoglosse, la survenue d’une métaplasie épidermoïde secon-daire à une inflammation, comme dans la thyroï-dite d’Hashimoto par exemple. Histologiquement, l’aspect ne diffère pas de celui d’un carcinome épi-dermoïde d’une autre origine avec des ponts inter-cellulaires et/ou formations de kératine. Il faudra donc exclure une autre origine, en particulier ORL ou pulmonaire. L’infiltration des tissus périthyroï-diens, les emboles vasculaires et les engainements périnerveux sont fréquents. Les immunomar-quages montrent une positivité des cytokératines (CK19) ; le marquage de la thyroglobuline est né-gatif dans la plupart des cas (Lam WHO classifica-tion); il est parfois positif, appuyant le diagnostic de l’origine thyroïdienne (44). MIB-1 est souvent élevé, traduisant un turnover cellulaire rapide.Les carcinomes épidermoïdes de la thyroïde af-fectent des patients entre 60 et 70 ans le plus souvent, avec un sex ratio peu différent de 1 (lé-gère prédominance féminine retrouvée dans une étude). La présentation clinique la plus fréquente est celle d’une masse cervicale augmentant rapide-ment de taille, ressemblant à celle d’un carcinome anaplasique. La compression des voies aériennes et de l’œsophage ainsi que la présence de métastases ganglionnaires cervicales est fréquente. Il a été également rapporté des hyperleucocytoses et des hypercalcémies paranéoplasiques (45). La descrip-tion d’une évolution métastatique est rare, proba-blement du fait d’une évolution cervicale rapide entraînant le décès par asphyxie.Le traitement comporte une chirurgie d’exérèse radicale avec curage ganglionnaire. Il n’y a pas d’in-dication à une administration d’iode radioactif ni à une hormono-freination. Peu d’expériences de chimio- ou radiothérapie sont rapportées dans la littérature mais une radio-chimiothérapie postopé-ratoire est parfois préconisée (46). Une expérience de radiothérapie potentialisée par du cisplatine


a été rapportée (47). Le pronostic est habituelle-ment très sombre avec une survie médiane d’envi-ron 6 mois (4-19 mois).

Carcinomes muco-épidermoïdes

Il s’agit d’un type tumoral présent habituellement au niveau des glandes salivaires et très rarement au niveau de la thyroïde (0,5 %). Histologique-ment, ces tumeurs sont circonscrites mais ne pos-sèdent pas de capsule et peuvent avoir des zones d’infiltration du parenchyme thyroïdien adjacent. Elles sont constituées à la fois de cellules épider-moïdes et de cellules sécrétant du mucus. Le stro-ma adjacent est habituellement fibreux avec des calcifications psammomateuses (48). Les mitoses sont rares. En immunohistochimie, on observe un marquage positif avec les cytokératines, avec l’ACE et localement avec les anticorps anti-thy-roglobuline et le TTF1. Pas d’immunomarquage avec l’anticorps anti-calcitonine. Un contingent de carcinomes muco-épidermoïdes peut coexister avec un carcinome papillaire ou anaplasique. Ils affectent la femme âgée et se présentent comme une masse cervicale non douloureuse. L’atteinte ganglionnaire de voisinage est fréquente, les mé-tastases le sont moins.Il s’agit de tumeurs souvent indolentes, lentement évolutives. Le traitement peut comporter une exé-rèse chirurgicale conservative sauf en cas d’atteinte ganglionnaire où la thyroïdectomie totale plus curage semble la meilleure option. La radiothé-rapie postopératoire est recommandée en cas de résidu local. Lorsque la maladie est métastatique, l’utilisation de radiothérapie ou de chimiothéra-pie palliative est possible quoique son utilisation ne soit pas basée sur des preuves. Elle est réservée aux patients symptomatiques, en bon état général. Les protocoles de chimiothérapie utilisent les cy-totoxiques les plus utilisés dans les carcinomes des glandes salivaires : le 5FU, le cisplatine, les taxanes ou la doxorubicine (49).

Tératomes

Ils sont rares, vus surtout chez l’enfant et l’adulte jeune. Le sex ratio est de un. Chez les enfants, ils peuvent se manifester dès la période anténatale et sont souvent bénins. Chez les adultes, ils sont le plus souvent malins. La série la plus récemment rapportée comportait 12 patients adultes âgés de 12 à 56 ans (âge médian 30,2 ans), présentant une masse thyroïdienne (50). Sur ces douze patients, neuf avaient un tératome malin et trois sont dé-cédés d’une évolution locale ou métastatique de

leur maladie. Les métastases, notamment pulmo-naires, sont en effet fréquentes et font la gravité de la maladie. Le traitement comporte une résec-tion chirurgicale complète, suivie par la réalisation d’une chimiothérapie par cisplatine, étoposide et bléomycine (protocole BEP) comme dans les tu-meurs germinales du testicule (51).

Hémangioendothéliomes

Ils représenteraient environ 1 % de toutes les tu-meurs thyroïdiennes. Leur principal facteur favo-risant est le goitre endémique par carence en iode. La présentation clinique est agressive et ressemble à celle d’un carcinome anaplasique de la thyroïde. Les métastases sont très fréquentes, notamment pleuro-pulmonaires et ganglionnaires, plus rare-ment surrénaliennes ou gastro-intestinales. His-tologiquement, il s’agit de tumeurs hémorragiques et nécrotiques. Les cellules sont éosinophiles et pléomorphes. Les noyaux sont de taille régulière. Les cellules sont de type épithélioïdes arrangées en cordons, en travées ou en massifs. C’est l’immuno-histochimie qui permet de distinguer les héman-gioendothéliomes des carcinomes anaplasiques de la thyroïde. En effet, les cellules tumorales mar-quent le facteur VIII, le CD31 et le CD34 et sont négatives pour les cytokératines et la thyroglobu-line. Le KI-67 est le plus souvent élevé. Le traite-ment associe généralement chirurgie et radiothé-rapie (52). L’impact de la chimiothérapie est mal connu, en raison de la rareté de cette maladie mais les protocoles de chimiothérapie utilisés sont ceux des sarcomes utilisant notamment cisplatine et adriamycine. L’évolution locale est généralement rapidement péjorative, entraînant le décès. Dans les séries publiées, la survie médiane était de deux à trois mois (53).

Sarcomes

Les sarcomes primitifs de la thyroïde sont très rares. Dans la littérature, on trouve des cas d’ostéosar-comes, de léiomyosarcomes, synovialosarcomes, fibrosarcomes, liposarcomes, chondrosarcomes et angiosarcomes (54). Ils surviennent plutôt chez des patients âgés. On recherchera l’antécédent d’irradia-tion cervicale comme facteur favorisant. L’envahis-sement local est souvent important de même que l’atteinte ganglionnaire. Les métastases sont prin-cipalement pulmonaires. Le traitement comporte une chirurgie d’exérèse radicale complétée par une irradiation cervico-médiastinale. La chimiothérapie des formes métastatiques paraît calquée sur celle des sarcomes d’autres localisations (55).


Métastases d’autres cancers

Bien que la thyroïde soit un organe richement vas-cularisé, son atteinte métastatique est rare. Les métastases représenteraient moins de 2 % des can-cers de la thyroïde. La tumeur primitive est le plus souvent un cancer du rein, du côlon, du sein, du poumon, ou un mélanome (56). Le plus souvent, le diagnostic de la tumeur primitive a déjà été fait, leur statut métastatique est connu et l’apparition d’une tumeur de la thyroïde n’est qu’un épiphé-nomène (57). Toutefois, en cas de découverte pre-mière de la tumeur thyroïdienne, il peut exister un problème diagnostique, nécessitant à la fois des immunomarquages sur le prélèvement thyroïdien disponible et des examens morphologiques à la recherche du primitif. Cette situation est particu-lière pour les métastases à cellules claires du rein pouvant se présenter comme un nodule thyroïdien isolé. En cas de métastases de cancers bronchiques ou mammaires, l’atteinte thyroïdienne est asso-ciée à une atteinte ganglionnaire locale réalisant une véritable lymphangite. La survie des patients dépendra évidemment de la nature de la tumeur primitive et de son extension. Une thyroïdectomie partielle peut être envisagée soit à titre palliatif, en cas de symptômes locaux, soit en cas de résécabi-lité de l’ensemble des autres sites connus, notam-ment en cas d’un primitif colique ou rénal. Dans les autres cas, on s’orientera vers un traitement médical (chimiothérapie, inhibiteurs de tyrosine kinase).

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Tumeurs malignes rares || Tumeurs atypiques de la thyroïde et formes réfractaires