Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008

Un bilan thyroïdien raisonné ?

Quels arbres décisionnels ?

Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier

Saverne 13 novembre 2008

Exploration des dysthyroïdies

Dysthyroïdies et dosages hormonaux Les autres dosages biologiques Examens autres que biologiques– Échographie– Scintigraphie– …

Le nodule thyroïdien

Quelques rappelsde physiologie thyroïdienne

Cooper, D. S. N Engl J Med 2005;352:905-917

Synthesis of Thyroxine and Triiodothyronine

Le follicule thyroïdien

Thyréocyt

e

Thyréocyt

e

Cellule C

Cellule C

T4 (100 %)T3 (20%)

Calcitonine

TRHTRHHypothalamus

TSHTSHHypophyseantérieure

T4T3T4T3

Glandethyroïde

Cellules ciblesCellules cibles

-

-

+

+

Neurotransmetteurs…Neurotransmetteurs…

Hormones thyroïdiennes:production, régulation, transport et action

T 3T 4

TSH

TRH

TSH

T 3

T 4

-+

+

Conversion périphérique T3 T4

Conversion périphérique T3 T4

T4 lT3 l

T4 liée (99,9%)T3 liée(99,5%)

100 %

20 % Protéines vectrices des HT TBG TBPA

Albumine

Protéines vectrices des HT TBG TBPA

Albumine

80 %80 %

CellulesCellules

1 - Le diagnostic biologique d’une

dysthyroïdieBon usage des dosages

hormonaux

Diagnostic d’une dysthyroïdie

1ère intention: – TSH

2ème intention: – T4 libre

3ème intention et en fonction des situations:– Ac anti-TPO– T3 libre– Ac anti-récepteurs à TSH– …… Test au TRH

1ère intention: la TSH

paramètre le + discriminant de dépistage d’une dysthyroïdie fonctionnelle périphérique

= hyperthyroïdie

= hypothyroïdie

Sensibilité et valeurs de référence de la TSH

Dosages de 1ère génération : sensibilité fonctionnelle = 1 à 2 mUI/l2ème génération : sensibilité fonctionnelle = 0,1 à 0,2 mUI/l

3ème génération : sensibilité fonctionnelle = 0,01 à 0,02 mUI/l

sensibilité fonctionnelle = la plus faible concentration de TSH mesurée de façon routinière avec une précision acceptable (coefficient de variation < 20 %).

Les dosages utilisés actuellement sont ceux de 3ème génération.

Les valeurs de référence entre les 2,5 – 97,5 percentiles admises dans les populations ayant un apport iodé suffisant sont – de 0,4 à 4,45 mU/l pour les patients ambulatoires et – de 0,15 à 10 mU/l chez les patients hospitalisés.

Dans population générale: valeur médiane de TSH = 1,3 à 1,8 mUI/l

Dosage n’est pas affecté par le sexe, le caractère pulsatile ou les variations nycthémérales.

TSH: paramètre très sensible

paramètre le + discriminant de diagnostic d’une dysthyroïdie fonctionnelle sensibilité fonctionnelle: 0,01 à 0,02 mUI/l

Causes de TSH isolément abaissée avec hyperthyroïdie fruste

Goitre nodulaire « autonome multiple ou unique » (adénome toxique)Maladie de Basedow– avant tout traitement– après traitement

Traitement par les hormones thyroïdiennes– surdosage involontaire ou subreptice– suppression intentionnelle: traitement freinateur de

l’axe hypophyso-thyroïdien par hormones thyroidiennes • dans cancers thyroïdiens différenciés• dans goitres nodulaires

Thyroïdites– thyroïdite subaiguë ou latente– thyroïdite du post-partum– iatrogène (interféron)

Causes de TSH isolement abaissée sans hyperthyroïdie

Grossesse au 1er trimestreInsuffisance hypophysaire – hypothyroïdie centrale: T4 libre abaisséeJeûne prolongéMaladies générales aiguës et sévères - Troubles psychiatriques aigus ou sévèresTraitements:– dopaminergiques à fortes dose– corticoïdes à fortes doses– amiodarone– somatostatine et analogues– sérotoninergiques

Artefacts méthodologiques

Elévations artéfactuelles de la TSH Les anticorps anti-TSH : rares, le plus souvent liés à une immunisation secondaire à l’administration de TSH bovineAc hétérophiles: – Ac humains dirigés contre un Ac impliqué dans

l’immunodosage– facteurs rhumatoïdes (Ac anti-immunoglobuline

humain) : réactions croisées avec les Ig animales ( souris) utilisées dans le dosage

– HAMA (human anti-mouse antibodies): Ig de souris immunogènes.

2ème intention: la T4 libre

1. définit la profondeur de l’atteinte fonctionnelle périphérique:

– N (+ TSH perturbée)= dysthyroïdie fruste– ou = hyper ou hypothyroïdie patente

2. oriente vers une dysthyroïdie atypique– TSH N ou basse + T4l basse:

Hypothyroïdie centrale = insuffisance thyréotrope ?

– TSH élevée + T4l élevée: adénome thyréotrope ? résistance aux HT ?…

T4 libre en 2ème intention: pourquoi ?La valeur de T4 est moins précise que celle de la TSH pour

évaluer l'état de la fonction thyroïdienne

L’intervalle des valeurs de référence de la T4 libre est de 7,5 à 19,4 ng/l soit 9,5 à 25 pmol/l. – Variable suivant la méthode de dosage utilisée. En pratique,

l’intervalle de référence à prendre en compte est celui fourni par le biologiste.

Dans certaines circonstances les taux de TSH et de T4 libre ne sont pas corrélés :non compliance au traitement par hormone thyroïdiennemaladies extra-thyroïdiennes sévèressécrétions inappropriées de TSH : – syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes,– adénome à TSH– insuffisance thyréotrope d'origine hypothalamo-hypophysaire

prise de certains médicaments: amiodarone, produits de contraste iodésinterférence d’anticorps avec certaines méthodes de dosage

3ème intention: à visée étiologique et/ou pronostique

Ac anti-TPO– Hypothyroïdie auto-immune

T3 libre– Hyperthyroïdie à T3

Ac anti-récepteurs à TSH– Maladie de Basedow: critère diagnostique et évolutif

Test au TRH– Hypothyroïdie « centrale » = insuffisance

thyréotrope

Anticorps anti-peroxydase (TPO)

Intérêt étiologique en cas d’hypothyroïdie patente ou infra-clinique: marqueur d’auto-immunité thyroïdienne– Ac anti-TPO + définit le caractère définitif et non réversible de

l’hypothyroïdie– diagnostic d’une thyroïdite auto-immune sous-jacente associée

à une surcharge iodée (produits de contraste, amiodarone)– oriente vers l'origine immunologique d'une hyperthyroïdie

Intérêt prédictif dans l’hypothyroïdie infra-clinique: quel risque d’évolution vers une hypothyroïdie patente ? – risque < 3 % à 1 an si Ac anti-TPO –– risque > 5 % à 1 an si Ac anti-TPO +– risque d’autant plus élevé que titre d’Ac anti-TPO élevé

Peu d’apport dans la démarche diagnostique et peu d’influence sur stratégie thérapeutique ou la surveillance. Pas d’intérêt à répéter les dosages d’Ac anti-TPO

Dosage de la T3 libre

Dosage de T3 Libre sérique: reflet imparfait de la fonction thyroïdienne. De très nombreuses situations perturbent l'évaluation et la production de la T3 : – médicaments– surcharge iodée– maladie sévère aiguë ou chronique– dénutrition, stress.

Sensibilité et spécificité du dosage de T3 libre dans le diagnostic d’hyperthyroïdie (sujets hospitalisés et ambulatoires) – respectivement 93 % et 90 % chez les sujets

Intérêt du dosage de la T3 libre:– diagnostic de certaines formes d'hyperthyroïdie à T3,

surtout l'adénome toxique, avec une sécrétion préférentielle voire isolée de T3 (TSH , T4l N et T3l )

Ac anti-récepteurs à TSH

intérêt diagnostique dans la maladie de Basedow de diagnostic incertain

utile dans la surveillance des patients basedowiens traités par ATS– normalisation: pas ou peu d'intérêt prédictif– élevés en fin de traitement médical: rechute

quasi inéluctable et précoce

Test à laTRH ou à la ThyrolibérineTest pharmacologique de stimulation de la sécrétion de TSH par injection intraveineuse de 250 mg de TRH– dosage de la TSH avant et après l’injection IV– sujet normal: valeur de la TSH après stimulation ~ 10 fois la

valeur de la TSH basale– dans l'hyperthyroïdie périphérique, pas d’élévation de TSH– dans l'hypothyroïdie périphérique, élévation ++ de TSH

Depuis l’avènement du dosage de la TSH de 3e génération, il n’y a plus d’intérêt à utiliser le test à la TRH

Reste utile dans certaines circonstances :– diagnostic de l’hypothyroïdie centrale ou insuffisance

thyréotrope: TSH non stimulable et T4l basse– identifier les patients « vrais euthyroïdiens » ayant une

réponse normale à ce test de ceux ayant une hyperthyroïdie fruste

– les adénomes thyréotropes de l'antéhypophyse: la TSH n'est théoriquement pas stimulable par la TRH

– Les syndromes de résistance aux HT

Hypothyroïdie périphériqueinfra-cliniqueen pratique

Hypothyroïdie fruste: épidémiologie

Prévalence : 2 études de population française récentes– SUVIMAX: 3,4 % ♂ / 3,3 % ♀ (au 97,5ème percentile de la TSH)– Centres de Médecine Préventive : 3,4 % ♀ âgées de 45 à 75

ans

Prévalence chez personnes âgées > 60 ans:– si antécédents thyroïdiens ou – si traitements à risque: amiodarone, lithium, cytokines

Evolution hypothyroïdie fruste hypothyroïdie avérée:– TSH se normalise spontanément ou n’augmente pas 1 x / 3 – incidence annuelle des nouveaux cas d’hypothyroïdie patente:

• ♀ : ≤ 4/1000• ♂ : ≤ 1/1000

– Ac anti-TPO + et TSH initiale élevée = 2 facteurs prédictifs importants d’évolution vers l’hypothyroïdie (grade B).

Hypothyroïdies frustes chez l'adulte : diagnostic et prise en charge - avril 2007http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_598104

Hypothyroïdie fruste ou asymptomatique, occulte ou infraclinique

TSH ≥ 4 mU/ml et T4 libre N (consensus prof.)confirmé par un 2ème dosage dans le mois qui suit

Ac anti-TPO: peut être effectué – à visée étiologique: si + = hypothyroïdie auto-immune– titre élevé = valeur pronostique sur risque de conversion

en hypothyroïdie patente (grade B)

Aucun autre examen complémentaire– pas de dosage des Ac anti-thyroglobuline.

Hypothyroïdies frustes chez l'adulte : diagnostic et prise en charge - avril 2007http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_598104

Suivi biologique des dysthyroïdies traitées

Suivi d’une hypothyroïdie traitée

à l’initiation du traitement substitutif par L-Thyroxine: dosage de TSH toutes les 6 semaines à

2 mois jusqu’à normalisation de la TSH à ~2 mU/ml

Suivi thérapeutique au long court: TSH tous les 6 mois + T4 libre tous les ans

Suivi d’une hyperthyroïdie traitée

à l’initiation du traitement par ATS : dosage de T4 libre (T3 libre) et NFS tous les mois

jusqu’à normalisation de la T4 libre = euthyroïdie dosage de TSH peu utile à ce stade

suivi thérapeutique au long court: dépend de l’option thérapeutique– traitement combiné par ATS + L-Thyroxine en cas de

maladie de Basedow (durée habituelle = 18 mois): TSH, T4 libre et NFS tous les 3 à 4 mois + Ac anti-récepteurs à TSH au début et à la fin du

traitement

– traitement par ATS seuls: T4 libre (selon situation clinique): tous les mois à 2 mois

Dysthyroïdies et grossesse

Hypothyroïdie périphérique maternelle

Origine auto-immune +++

Facteur de dysovulation

Nécessité d’une euthyroïdie sous substitution +++:– Optimisation de l’ovulation– Normo-thyroïdie péri-conceptionnelle et durant

la grossesse: pronostique fœtal cérébral

Conséquences de l’hypothyroïdie maternelle

Importance du transfert trans-placentaire de T4 au 1er trimestre:– Thyroïde fœtale non fonctionnelle durant 1er

trimestre– Cerveau foetal: dès 1er tri., expression de

récepteurs cellulaires à T3 + conversion précoce de T4 en T3

Conséquences cérébrales +++– retard psychomoteur – troubles neurologiques:

spasticité, ataxie, surdité, mutité..– QI

Avortements spontanés Mortalité périnatale

Majoration des besoins en hormone thyroïdienne durant la grossesse

Alexander, E. K. et al. N Engl J Med 2004;351:241-249

Hyperthyroïdies et grossesse

Prévalence– Hyperthyroïdie biologique: 1 à 2 %– Hyperthyroïdie clinique: 0,2 %

Etiologies– Thyrotoxicose gestationnelle transitoire /

hyperhémésis gravidarium – Maladie de Basedow– Autres causes:

– Thyroïdite subaiguë– Thyrotoxicose factice– Grossesse molaire

Passage trans-placentaire des Ac. anti-récepteurs à TSH: recommandations

Guidelines for TSH-receptor antibody measurements in pregnancy by ETA. Eur; J Endocrinol 1998; 139: 584-6

Si antécédent de Basedow guéri par ATS:– Persistance d’Ac anti-récepteurs à TSH peu vraisemblable– Pas de dosage en l’absence de rechute

Si antécédent de Basedow opéré ou traité par iode radioactif

– Titrage des Ac anti-récepteurs à TSH en début de grossesse

Si Basedow traité et contemporain de la grossesse:– Titrage des Ac anti-récepteurs à TSH au début du 3ème

trimestre

Les autres dosages biologiques

Autres dosages biologiques

Thyroglobuline Calcitonine Iode Ac anti-thyroglobuline Dosages génétiques: – Recherche de mutations sur gènes:

• RET• Récepteur à TSH• Récepteur aux hormones thyroïdiennes

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

La Tg n’est pas un paramètre diagnostique de cancer thyroïdien:– Ne jamais doser la Tg dans le cadre d’un

dépistage ou de bilan « étiologique » de nodule– Tg dans:

• goitre simple• goitre homogène• dysthyroidies …

La Tg = paramètre du suivi des cancers thyroïdiens différenciés de souche folliculaire

Intérêt dans le diagnostic des thyrotoxicoses factices où Tg est effondrée

Le dosage de thyroglobuline (Tg)

Paramètre essentiel du suivi des cancers différenciés de la thyroïde papillaire et/ou vésiculaire

Marqueur sensible et spécifique: reflète– la masse de tissu thyroïdien différencié et – le degré de stimulation des récepteurs de la TSH

La Tg sérique – méthode de dosage immunométrique (IMA) /traceur radioactif,

enzymatique ou luminescent– de sensibilité fonctionnelle < 1 ng/ml (ou µg/L)– suivi d’un patient avec le même réactif de dosage de Tg: variabilité inter

technique élevée (37%)– présence d’Ac anti-Tg peut interférer dans le dosage (faux

négatifs): recherche systématique par le labo d’interférences par dosage d’anticorps anti-Tg

Suivi biologique des cancers thyroïdiens différenciés de souche

folliculaire

Repose sur TSH sérique et Tg:– Objectif: TSH freinée (ou normale si P1N0) + Tg <

1ng/ml

Tg doit être indétectable: après ablation complète par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitution/freinage par L-Thyroxine:Stimulation de la Tg par la TSH– soit par TSH endogène après sevrage du traitement

par L-Thyroxine– soit par rTSH recombinante (Thyrogen®)– Tg stimulée doit être < 1 à 2 ng/ml selon méthode

utilisée.

Le suivi biologique est impérativement couplé au suivi échographique cervicalPrise en charge des cancers thyroïdiens différenciés de souche vésiculaire - mars

2007http://www.endocrino.net/download/consensus_final_ctdsv.pdf




Calcitonine: marqueur sensible et spécifique du Cancer Médullaire de la

Thyroïde (CMT)

Cellules « C » para- folliculaires calcitonine

pôlebasal

Calcitonine: marqueur sensible et spécifique du Cancer Médullaire de la

Thyroïde (CMT)

CMT: 5 à 10 % des cancers thyroïdiens

évolution histologique progressive:– hyperplasie nodulaire

– microcarcinome calcitonine +– carcinome médullaire

25 % des CMT sont des formes héréditaires familiales liées à des mutations germinales du proto-oncogène RET

Dosage de calcitonine plasmatique

marqueur diagnostique, de dépistage et de suivi thérapeutique du CMT– très bonne sensibilité– bonne spécificité

calcitonine en routine dans le nodule thyroïdien ?sensibilisation par test à la Pentagastrineparticipe au dépistage des formes familiales de CMT et à leur exploration




Peu utile ou à proscrire

Iode: Iodémie et/ou Iodurie – intérêt uniquement dans la mise en

évidence d'une surcharge iodée

Ac anti-thyroglobuline:– moindre sensibilité et spécificité / Ac

anti-TPO– À proscrire


Thyroglobuline Calcitonine Iode Ac anti-thyroglobuline Dosages génétiques

Dosages génétiques: prescription spécialisée

Recherche de mutations sur gènes

RET:

– Formes familiales de CMT, de Néoplasies

Multiples Endocriniennes de type 2a ou 2b

Récepteur à TSH:

– Adénomes Toxiques Hyperfonctionnels

récepteur aux hormones thyroïdiennes : c-erbA1

– Syndromes de résistance aux hormones

thyroïdiennes

Stratégie de diagnostic d’une hypothyroïdie

TSH < 4 UI/lSTOP !

TSH < 4 UI/lSTOP !

Doser Ac anti-TPOSi +: substitution par LT4

Doser Ac anti-TPOSi +: substitution par LT4

TSH > 4UI/lContrôle à 1 mois : TSH +

T4 l

TSH > 4UI/lContrôle à 1 mois : TSH +

T4 l

TSH > 4 UI/l + T4 l normale= Hypothyroïdie Fruste

TSH > 4 UI/l + T4 l normale= Hypothyroïdie Fruste

Clinique - sujets à risqueClinique - sujets à risque

TSH > 4 UI/l + T4 = Hypothyroïdie patente

TSH > 4 UI/l + T4 = Hypothyroïdie patente

Substitution par LT4 Doser Ac anti-TPO: diagnostic

étiologique

Substitution par LT4 Doser Ac anti-TPO: diagnostic

étiologique

Stratégie de diagnostic d’une hyperthyroïdie

1ère intention:TSH

< 0,1 mUI/l ou indétectable

1ère intention:TSH

< 0,1 mUI/l ou indétectable

2ème intention:T4 libre : patente

ou N: fruste

2ème intention:T4 libre : patente

ou N: fruste

si TSH basseet T4 libre normale

T3 libre

si TSH basseet T4 libre normale

T3 libre

CliniqueClinique

si T4 libre élevéeet TSH normale ou haute

Test à la TRH

si T4 libre élevéeet TSH normale ou haute

Test à la TRH

1er Message:Biologie thyroïdienne

La TSH toujoursLa T4 libre ensuite

Non au package TSH-T4-T3

2 – Examens autres que biologiquesÉchographie

Cytoponction Scintigraphie

L’examen clinique d’abord !

L’examen clinique est le préalable indispensable à la prescription et à la réalisation de toute exploration thyroïdienne.

1 - Echographie thyroïdienne

examen morphologique:– étudie la morphologie et la structure de la thyroïde

opérateur-dépendant: fiabilité et reproductibilité dépendent de:– l’expérience de l’opérateur et – la sonde d’échographie utilisée

compte rendu standardisé et détaillé qui doit préciser:– dimensions de la glande et des lobes – parenchyme: échostructure et échogénicité– nodules: nombres, échogénicité– état des ganglions des aires cervicales– accompagné d’un schéma

des clichés pertinents et un schéma doivent accompagner le compte rendu.

Valeur diagnostique de l’échographie thyroïdienne

En faveur de bénignitéIso/hyperéchogénicitéGrosses calcificationsHalo fin et bien défini

Contours réguliersPas d’adénopathieFaible débit vasculaire intra-nodulaire au doppler

Évocateur de malignité HypoéchogénicitéMicrocalcificationsHalo épais, irrégulier ou absentContours irréguliersPrésence d’adénopathiesDébit vasculaire élevé intra-nodulaire au dopplerLes nodules liquidiens purs (1 à 3% des cas) sont bénins.

Seulement 1 à 4% des nodules typiquement hyperéchogènes sont des cancers.

2 - Cytologie thyroïdienne

cytologie thyroïdienne après ponction à l’aiguille fine d’un nodule recherche une pathologie tumorale, bénigne ou malignefiabilité et reproductibilité dépendent– de l’expérience de l’opérateur « ponctionneur

»– de la qualité de l’anatomo–cytopathologiste

compte rendu doit conclure au caractère – bénin: argument important, mais non formel

de bénignité– suspect, malin: à valeur diagnostique élevée

de malignité– ou ininterprétable

3 - Scintigraphie thyroïdienne

Examen fonctionnel et morphologique de la thyroïde.indications limitées en 2008technique simple et reproductible

formellement contre-indiquée durant la grossesse et l’allaitementrésultats modifiés par– éventuelle surcharge iodée– prise d’hormones thyroïdiennes– à rechercher systématiquement à l’interrogatoire

3 - Scintigraphie thyroïdienneindiquée si nodule et TSH basse

goitre uni ou multi-nodulaire avec doute sur la cause de l’hyperthyroïdie

pas d’utilité devant un tableau typique de maladie de Basedow (sauf si perspective d’un traitement par l’iode*)

Peut être utile dans:– hyperthyroïdie du sujet âgé– hyperthyroïdie avec thyroïde non ou mal palpable– hyperthyroïdie avec surcharge iodée– hyperthyroïdie initiale de la thyroïdite sub-aiguë ou indolore– thyrotoxicose factice

Seule indication si TSH élevée (hypothyroïdie congénitale)– recherche d’une ectopie thyroïdienne

Adénome toxique

Pré-toxique Toxique

Goitre multi hétéro nodulaire

4 - TDM & IRM

Le TDM et l’IRM ne sont pas des examens de routine ou de première intention en pathologie thyroïdienneLes indications ? Rares– documenter un potentiel goitre

plongeant– évaluer une orbitopathie basedowienne

2ème Message:Imagerie et autres

examens thyroïdiens Une bonne échographie, ça sert

si c’est bien faitNon à la scintigraphie

systématiqueLa cytologie: un examen clé

3 - le nodule thyroïdien

Les circonstances de découvertes d’un nodule thyroïdien

Découverte visuelle ou palpatoire d’un nodule thyroïdien par– la (le) patient(e)– le médecin traitant, du travail, ORL…– existence, la position et la taille d’un nodule

peuvent être définies par la seule palpation

Découverte fortuite– échographie « systématique »– doppler vasculaire cervical par angéiologue ou

cardiologue

Nodule thyroïdien: quelques réflexions générales

65 % de la population générale a des nodules de – de 1 cm– leur fréquence augmente avec l’âge– plus il y en a, plus c’est rassurant

Un nodule thyroïdien est d’abord et avant tout suspect d’être bénin: – rassurer d’emblée

Les cancers thyroïdiens sont rares– ils sont généralement parfaitement curables

Questions devant un nodule thyroïdien

est-il hyperfonctionnel ? - nodule toxique ?

est-il suspect d’être un cancer ? - doit-on l’opérer ?

Quelle biologie dans l’exploration d’un nodule thyroïdien ?

1ère intention TSH

1ère intention TSH

« Prise en charge du nodule thyroïdien »Recommandations ANDEM 1995

Nodule thyroïdienNodule thyroïdien

AnamnèseClinique

TSH

AnamnèseClinique

TSH

TSH normale:dysthyroïdie fonctionnelle

exclue


exclue

TSH hypothyroïdie périphérique


TSH hyperthyroïdie périphérique


Examens non biologiquesExamens non biologiques Biologie de 2ème intention ?

Biologie de 2ème intention ?




Autres examens ?Autres examens ? Autres examens ?Autres examens ?

Nodule(s) thyroïdien(s)et TSH basse


AnamnèseClinique

TSH

AnamnèseClinique

TSH


exclue


exclue



T4 libreT4 libre

ScintigraphieScintigraphie

T3 libre ?T3 libre ?


Nodule(s) thyroïdien(s)et TSH élevée


AnamnèseClinique

TSH

AnamnèseClinique

TSH


exclue


exclue



T4 libreT4 libre Ac anti-TPOAc anti-TPO

Autres examens ?Autres examens ?

imagerie et cytoponction:pas d’indication dans diagnostic positif de

l’hypothyroïdie de l’adulte

imagerie et cytoponction:pas d’indication dans diagnostic positif de

l’hypothyroïdie de l’adulte

Nodule(s) thyroïdien(s)et TSH normale


AnamnèseClinique

TSH

AnamnèseClinique

TSH


exclue


exclue

Calcitonine ?Calcitonine ?

Dosage de calcitonine plasmatique: en routine dans le nodule thyroïdien ?

OUI car Permet le diagnostic des formes les plus

précoces de CMT à un stade moins sévère En améliore ++ le pronostic post-opératoire Participe au dépistage des formes familiales de CMT et à leur exploration

Dosage de calcitonine plasmatique: en routine dans le nodule thyroïdien ?

Non car Spécificité imparfaite du dosage de la calcitonine Rapport coût/efficacité discutable Pathologie rare

Discuté: à réaliser si clinique suspecte: nature du nodule, diarrhées motrices, flush ? si éléments en faveur d’une NEM 2 et/ou enquête familiale ?


AnamnèseClinique

TSH

AnamnèseClinique

TSH

TSH normale:dysthyroïdie fonctionnelle exclue

Calcitonine ?Echographie cervicale

TSH normale:dysthyroïdie fonctionnelle exclue

Calcitonine ?Echographie cervicale


Nodule anéchogène =liquidien

Nodule anéchogène =liquidien

Ponction évacuatrice et examen cytologiquePonction évacuatrice

et examen cytologique

Nodule hyperéchogèneNodule hyperéchogène

SurveillanceSurveillance

Nodule iso ouhypoéchogèneNodule iso ouhypoéchogène

Cytologie +++

Cytologie +++

3ème Message:devant un nodule

thyroïdien

Une bonne échographie et une TSH

Un nodule thyroïdien est d’abord et avant tout suspect d’être

béninLa cytologie, pas la

scintigraphie !

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Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008