Docteur Guillaume PAYEN, vétérinaire

Diplômé et secrétaire de l’ECVO, Spécialiste en Ophtalmologie

Consultant en Ophtalmologie, CHV Frégis, Arcueil

Ancien Praticien hospitalier, ENVA

Un bon examen ophtalmologique avec un minimum de matériel : c’est possible!

L’exposé présentera dans un premier temps les différents types de plateaux techniques nécessaires à

la réalisation d’un examen ophtalmologique de bonne qualité ; puis il détaillera les différentes étapes de

l’examen ophtalmologique, segment par segment ; enfin un focus sera effectué sur l’examen neuro-

ophtalmologique et l’exploration de la vision chez les carnivores domestiques.

I. Le recueil des commémoratifs En ophtalmologie, trois motifs de consultation couvrent la majorité des cas :

• la douleur et/ou l’inflammation oculaire • la modification d’aspect d’un œil (ou des deux yeux) • les troubles de la vision

Une association de plusieurs de ces motifs est évidemment possible pour une affection donnée, et dans ce cas, il est intéressant de noter ce qui aura alarmé le propriétaire en premier. Le vétérinaire praticien doit être en mesure d’évaluer le degré d’urgence de la situation, généralement bien corrélé à la vitesse d’apparition des signes cliniques, car une affection oculaire peut :

• être très douloureuse pour l’animal (glaucome, uvéite), • entraîner une perte de chance pour l’œil, la vision, voire l’animal sans prise en charge rapide

(glaucome, tumeur oculaire) • être traumatisante pour le propriétaire (exophtalmie traumatique, ulcère perforé).

Le vétérinaire praticien doit se placer dans les meilleures conditions possibles pour aboutir à un diagnostic. Cela requiert d’avoir un minimum de connaissances, du matériel adapté et surtout de suivre une démarche diagnostique systématique et rigoureuse : recueil des commémoratifs et de l’anamnèse, examen clinique, hypothèses diagnostiques. Le recueil des commémoratifs et de l’anamnèse est une étape essentielle et ne doit pas être négligé, sous peine de perdre des éléments importants. Les informations à rechercher sont les réponses aux questions suivantes :

• Où l’animal vit-il? • Quels sont ses antécédents pathologiques? • Si l’animal est monophtalme, pour quelle raison? • Présente-t-il selon les propriétaires un déficit visuel? • Sur quels critères se fonde la suspicion de gêne visuelle? • Le déficit visuel est-il plus prononcé à la lumière, à la pénombre? • Depuis combien de temps la gêne visuelle est-elle recensée? • L’évolution semble-t-elle brutale ou progressive? • La gêne visuelle est-elle stable ou évolutive? • Les yeux présentent-ils des sécrétions? • Si oui, de quelle nature?

• L’œil est-il apparu douloureux (blépharospasme)? • Y a-t-il une modification d’aspect de l’œil ou des yeux? Depuis combien de temps?

Les informations recueillies orientent déjà vers des hypothèses diagnostiques que vient étayer ou non l’examen ophtalmologique.

II. Le plateau technique

Un pré-requis indispensable à la réalisation d’un examen de bonne qualité consiste en la possibilité

pour le clinicien de plonger la salle d’examen dans une quasi-obscurité. L’équipement de base

nécessaire « pour ne pas passer à côté » d’une affection inclut, pour un budget (hors appareil de

tonométrie) de 500 à 1000 euros, les éléments suivants :

Une source de lumière focalisée puissante

Transilluminateur de Finoff®, ou scialytique installé au-dessus de la table d’examen.

Évaluation des fonctions pupillomotrices, examen des annexes et de la partie antérieure des globes oculaires, appréciation du reflet du fond d’œil, de la transparence des milieux oculaires et de la symétrie des pupilles.

Des loupes binoculaires

Système de grossissement.

Examen plus détaillé de la partie antérieure du globe et des annexes.

Associées à un transilluminateur de Finoff®, pour se placer dans des conditions proches de l’examen au biomicroscope (lampe à fente) en éclairage diffus.

Ophtalmoscope direct ou indirect de type monoculaire (appareil Panoptic)

L’image observée conserve son orientation. Le champ d’observation est relativement étroit. Le « Panoptic » offre un excellent compromis à l’investissement dans un ophtalmoscope indirect, d’utilisation plus complexe.

Examen des annexes (lumière diffuse), des surfaces cornéennes et cristalliniennes (lumière en fente), interprétation du test à la fluorescéine (filtre bleu cobalt), examen du fond d’œil.

Tenu près de l’œil du clinicien, proche de la structure à examiner.

Test de Schirmer

Bandelette de papier buvard graduée.

Évaluation quantitative de la sécrétion lacrymale basale et réflexe.

Valeurs de référence : 12 à 25 mm/min. Entre 8 et 11 mm/min : à confronter à la clinique.

Positionnée dans le cul-de-sac conjonctival inférieur.

Test à la fluorescéine

Colorant vital existant sous forme de gouttes ou de bandelettes imprégnées.

Vérifier l’intégrité de la cornée, diagnostiquer un ulcère cornéen et évaluer la perméabilité des voies de drainage naso-lacrymales (test de Jones).

Rinçage avec du sérum physiologique après instillation ou dépôt.

Anesthésique topique

Tétracaïne (Tétracaïne collyre®) ou oxybuprocaïne (Cébésine collyre®) en collyre.

Utilisation uniquement diagnostique : faciliter certaines manipulations (réalisation d’un frottis conjonctival, mesure de la pression intra-oculaire, éversion de la membrane nictitante)

Aider au diagnostic différentiel entre une douleur oculaire superficielle et une douleur oculaire d’origine profonde (spasme du muscle ciliaire).

Instillation d’une goutte sur les surfaces oculaires : aucune contre-indication.

Effet maximal en 1 à 2 minutes.

Tropicamide (Mydriaticum®)

Collyre mydriatique d’action rapide (20 à 30 minutes).

Utilisation diagnostique : examen du cristallin, du segment postérieur et du fond d’œil.

Instillation d’une goutte sur les surfaces oculaires.

Contre-indication en cas d’hypertension oculaire.

Phényléphrine (Néosynéphrine collyre®, sympathomimétique)

Molécules ayant des propriétés vasoconstrictrices en collyre.

Effet mydriatique très limité, voire nul sur un œil sain.

Différentier une inflammation conjonctivale superficielle d’une hyperhémie profonde (origine ciliaire et/ou épisclérale).

Exploration du syndrome de Claude Bernard Horner.

Pilocarpine (en collyre 1% ou 2%, parasympathomimétique)

Collyre myotique : stimulation du muscle sphincter de l’iris.

Exploration d’une mydriase sans déficit visuel.

Pince atraumatique (type De Graeffe)

Pince à bords mousses.

Préhension de la membrane nictitante pour l’examen de sa face interne.

Précédée de l’instillation d’anesthésique topique.

Cytobrosses stériles

Réalisation d’un frottis conjonctival pour des examens : cytologique, bactériologique, fongique ou un examen de dépistage par PCR.

Après instillation d’un collyre anesthésique, introduction de la cytobrosse dans la partie médiale du cul-de-sac conjonctival inférieur.

Cathétérisme lacrymal

canule atraumatique introduite dans les points et canalicules lacrymaux.

Vérifier la perméabilité du système de drainage naso-lacrymal si le test de Jones est négatif (voir plus haut, fluorescéine).

Tonométrie

Système par applanation (Tonopen®) ou rebond (Tonovet®).

Mesure de la pression intra-oculaire, fiable et reproductible.

Instillation d’un collyre anesthésique nécessaire avec le Tonopen®

Le matériel suivant, plus sophistiqué et plus onéreux, nécessite généralement aussi un apprentissage

spécifique. L’utilisation de ces instruments permet de préciser et compléter le diagnostic

ophtalmologique :

Biomicroscope (ou lampe) à fente

Système grossissant combiné à une source lumineuse et muni de filtres (lumière blanche ou bleu Cobalt, diffuse ou en fente).

Examen minutieux des annexes (point s lacrymaux notamment) en éclairage diffus

Examen de l’ensemble du segment antérieur et du tiers antérieur du vitré en éclairage diffus et en fente.

L’examen en fente consiste à examiner une « tranche » ou coupe d’une structure oculaire comme la cornée ou le cristallin notamment.

Paracentèse des milieux oculaires (chambre antérieure et vitré)

Ponction de liquide dans la chambre antérieure ou dans le segment postérieur.

Examen cytologique (diagnostic d’une uvéite lymphomateuse notamment).

Recherche d’agents pathogènes (PCR, sérologie, bactériologie, mycologie).

Sous anesthésie générale, utilisation d’aiguilles 25 G.

Lentilles et casque d’ophtalmoscopie indirecte

Lentille de 20 à 30 dioptries chez les carnivores domestiques.

Examen du fond d’œil, champ d’observation plus large qu’en ophtalmoscopie directe).

La lentille d’ophtalmoscopie est combinée à une source de lumière focalisée (transilluminateur de Finoff®, lumière d’un otoscope, ou le casque d’ophtalmoscopie

indirecte).

Lentille de gonioscopie

Examen de l’angle irido-cornéen.

Après instillation d’un anesthésique topique et application d’un gel de contact, apposition de la lentille.

Indication : exploration de la prédisposition au glaucome primaire chez le chien.

Échographie oculaire

Sonde de 10 à 15 MHz : exploration du segment postérieur et de la région rétrobulbaire.

Sonde de 25 à 50 MHz : exploration sous anesthésie générale du segment antérieur (cornée, angle irido-cornéen, iris et corps ciliaire).

Après instillation d’un anesthésique topique, utilisation d’un gel échographique de couplage, la sonde est appliquée directement sur l’œil.

Electrorétinographie (ERG)

Test d’évaluation fonctionnelle d’une partie de la neurorétine.

Indications : amaurose (généralement brutale), diagnostic précoce d’une rétinopathie héréditaire, bilan pré-opératoire en vue d’une chirurgie de la cataracte.

Sous anesthésie générale, utilisation de stimuli d’intensité lumineuse et de fréquences variables pour explorer conjointement ou séparément les réponses dirigées par les bâtonnets et celles dirigées par les cônes.

III. Les étapes de l’examen ophtalmologique

Le clinicien, équipé du matériel adapté, procède alors à l’examen ophtalmologique que l’on

réalisera de la façon la plus complète et la plus systématique possible. En effet, c’est en respectant

systématiquement chacune des étapes de l’examen que le clinicien limitera au maximum le risque

d’omission de certaines lésions, en rapport direct ou indirect avec le motif de consultation, ou en

rapport avec le pronostic visuel, ou enfin en rapport avec le pronostic pour le globe oculaire. C’est

aussi une condition nécessaire pour progresser dans l’apprentissage de la sémiologie oculaire.

Voici les différentes étapes :

1. Test de Schirmer 2. Examen neuro-ophtalmologique (transilluminateur de Finoff):

– Test d’exploration de la fonction visuelle – Fonction pupillomotrice directe et indirecte – Réflexe de clignement à l’éclair lumineux

3. Examen de la sphère oculaire : à distance, ambiance lumineuse de la salle d’examen – Anomalies / asymétries orbitaires : énophtalmie vs exophtalmie – Procidence de la membrane nictitante – Aspect, couleur des conjonctives

– Symétrie/asymétrie des globes oculaires : microphtalmie vs buphtalmie – Anomalies palpébrales : tumeur, entropion, ectropion, macroblépharon, etc.

4. Examen minutieux des annexes (bord des paupières, conjonctives et cul-de-sac conjonctivaux, face interne de la membrane nictitante)

5. Examen de la cornée 6. Examen de la chambre antérieure et de l’iris 7. Mesure de la pression intra-oculaire 8. Dilatation pupillaire (collyre mydriatique) 9. Examen du cristallin et de la partie antérieure du vitré : 10. Examen du segment postérieur / fond d’œil (ophtalmoscopie) 11. Test à la fluorescéine (ou à effectuer après la mesure de la pression intraoculaire si un examen

du segment postérieur n’est pas envisagé par rapport au motif de consultation)

IV. L’examen neuro-ophtalmologique de base et l’exploration de la vision

L’examen neuro-ophtalmologique « de base », est indispensable à effectuer pour toute consultation

d’ophtalmologie. Celui-ci a pour but de vérifier l’intégrité des voies nerveuses impliquées dans

l’intégration de la vision d’une part, et celle de l’information lumineuse d’autre part (réflexe pupillomoteur

ou photomoteur, et réflexe de clignement à l’éclair lumineux).

Explorer la vision Il existe plusieurs façons d’évaluer la fonction visuelle chez le chien, bien qu’elles soient extrêmement

sommaires et ne permettent pas de préciser l’acuité visuelle comme chez l’homme. Il est seulement

possible de déterminer trois catégories d’acuité visuelle : de bonne à seulement correcte d’une part,

médiocre d’autre part, et enfin absente.

Le test de clignement à la menace. Il consiste à exécuter un geste menaçant vers l’œil de l’animal, sans provoquer de mouvement d’air ni toucher l’animal. La réponse est un clignement de la paupière, voire une tentative d’esquive. Il s’agit bien d’une réponse et non d’un réflexe car ce test demande une intégration corticale de l’information par l’animal. Une paralysie du nerf facial (VII) peut entraîner un faux négatif. La réponse au test n’est présente qu’à partir de l’âge de trois mois. Enfin, une atteinte cérébelleuse, sans atteinte du cortex occipital (aires de la vision) peut s’accompagner d’un test négatif. Le test de la boule de coton : il consiste à faire tomber devant l’animal une boule de coton. Celle-ci étant inodore et ne faisant aucun bruit en tombant sur la table, seule la vision est stimulée. Une alternative peut consister à examiner le suivi d’un objet en déplacement dans le champ de vision de l’animal. Pour évaluer la réponse de l’animal, il vaut mieux se focaliser sur le haut du crâne ou la base des oreilles de l’animal, plus que les yeux. Le test de placer visuel : il consiste à vérifier l’extension des antérieurs de l’animal lorsque celui-ci, alors placé dans le vide, est rapproché d’un support horizontal. Le parcours d’obstacles : des obstacles sont interposés entre l’animal et son maître, puis les déplacements de l’animal et sa faculté à éviter les obstacles, aussi bien en lumière vive qu’à la semi-pénombre, sont évalués.

Evaluer les réflexes photomoteurs (RPM)

Les réflexes photomoteurs (RPM) directs et consensuels doivent être évalués à la pénombre, afin que

le diamètre pupillaire soit maximal avant illumination. Chez la plupart des mammifères, le RPM direct

(observé sur l’œil stimulé) est habituellement modérément plus rapide et plus intense que le RPM

indirect (ou consensuel, observé sur l’œil adelphe). La partie afférente de l’arc réflexe inclut la rétine, le

nerf optique, le chiasma optique, le tractus optique ; son intégration s’effectue dans le noyau (ou l’aire)

prétectal(e) localisée dans le mésencéphale. La partie efférente de l’arc réflexe inclut le noyau

parasympathique du nerf oculomoteur commun (nerf crânien III), les fibres parasympathiques du nerf III,

et enfin les fibres musculaires lisses du muscles sphincter de l’iris, à l’origine d’une constriction de la

pupille. Ainsi, l’évaluation des RPM ne revient pas à explorer la vision. L’intégration du réflexe s’effectue

à un étage sous-cortical, tandis que la fonction visuelle fait intervenir le cortex visuel (aires occipitales).

Il est important de savoir si les réflexes sont complets ou non, et la rapidité de ces derniers ; en effet, en

cas d’Atrophie Progressive de la Rétine, il est fréquent de conserver des RPM jusqu’en fin d’évolution

de l’affection, mais ceux-ci sont alors fréquemment ralentis. A l’inverse, de nombreuses races de chien

(petites en général) sont prédisposées à une forme précoce (vers l’âge de 7 à 8 ans) de

dégénérescence du muscle sphincter de l’iris, se traduisant par une mydriase aréflective, sans pour

autant que la fonction visuelle ne soit altérée. Pour aider au diagnostic d’une telle dégénérescence, un

test à la pilocarpine (parasympathomimétique d’action directe) peut être effectué : en cas de

dégénérescence musculaire, aucun effet n’est obtenu.

Evaluer le réflexe de clignement à l’éclair lumineux ou « Dazzle reflex » Le réflexe suit le même trajet afférent que les RPM mais les connexions synaptiques s’effectuent avec

le noyau du nerf facial après intégration dans le mésencéphale (probablement au niveau des collicules

rostraux). Ce réflexe permet donc de tester le cheminement d’une information lumineuse : la rétine et le

nerf optique pour la voie afférente (commune sur la majorité de son trajet avec l’information

pupillomotrice), les aires sous-corticales pour l’intégration du réflexe, et enfin le nerf facial pour la partie

efférente.

Le réflexe peut donc être utilisé pour localiser une lésion dans le cadre d’une amaurose. Il sera ainsi

absent en cas d’affection rétinienne évoluée ou de lésion nerveuse optique ou chiasmatique, mais sera

conservé en cas d’atteinte corticale visuelle. Il faut, pour le mettre en évidence, une source de lumière

forte telle que le transilluminateur de Finoff©. Le réflexe se manifeste par une fermeture partielle ou

complète des paupières de l’œil éclairé (voire des deux yeux). Dans le cadre de cette exploration, le

« Dazzle reflex » apporte des renseignements similaires au réflexe photomoteur, mais la confrontation

des résultats de ces deux réflexes permet bien souvent de confirmer une suspicion clinique.

Ce réflexe est également intéressant dans le cadre d’un traumatisme oculaire grave, qu’il soit

contondant (transfixant) ou par contusion, lorsque les milieux oculaires sont opaques : cornée très

œdématiée, hyphéma volumineux. L’obtention d’une fermeture des paupières permet ainsi de vérifier

grossièrement l’intégrité du segment postérieur. Il permet ainsi d’aider à la décision pour envisager un

traitement conservateur (chirurgie de greffe par exemple) en cas d’ulcère perforant, ou bien annoncer

un pronostic en cas de traumatisme par contusion associée à un hyphéma. Ainsi, tout comme dans le

cadre de l’exploration d’une amaurose, la confrontation des résultats des réflexes de clignement à

l’éclair lumineux d’une part, et du réflexe photomoteur indirect en stimulant l’œil atteint permet dans la

majorité des cas de dépister des lésions évoluées du segment postérieur de l’œil.

Enfin, lorsque l’iris présente des signes de dégénérescence et donc une incapacité à se contracter, ce

qui est fréquemment chez les chiens adultes à âgés de petite race, ce réflexe est le seul à pouvoir

vérifier l’intégrité des voies nerveuses mentionnées ci-avant.