L’ACHAT DE SERVICES DE SANTEFinancement basé sur la performancePARTAGE D’EXPERIENCE DE CINQ PAYS D’AFRIQUE CENTRALE

Un « regard » extérieur sur la qualité des hôpitaux au Rwanda et dans le Kasaï

(RDC)

Dr Paul De Caluwé

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Une analyse « personnelle »

Une expérience personnelle en RDC dans une structure privée « opérationnelle »

Un passage régulier (consultances diverses) dans différents hôpitaux en Afrique subsaharienne

Une réflexion sur la « qualité » des soins dans les hôpitaux de district au Rwanda et au Kasaï (RDC)

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Rwanda : une évolution spectaculaire des hôpitaux de district

Des mesures « concomitantes »

l’accessibilité financière liée à l’introduction des mutuelles de santé,

l’augmentation des ressources humaines, le renforcement des infrastructures & équipements, un leadership prononcé des instances, et l’approche contractuelle…

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Une évolution spectaculaire des HD

Un accueil rapide des références par le corps médical

Un suivi régulier effectif des patients hospitalisés

La mise en place de contre-références (un élément clé du système de district sanitaire)

La prise en compte de l’importance de l’hygiène hospitalière

La disponibilité des équipements médico-techniques « de base »

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Une évolution spectaculaire des HD La mise à disposition effective des

médicaments Une tenue effective des staffs médicaux

et paramédicaux : Analyse des cas complexes, Réflexion sur les causes de décès, Réflexion sur l’amélioration de la prise en

charge des malades, Organisation des soins…

La prise en compte de protocoles techniques (hygiène !)

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Une évolution spectaculaire des HD

La prise en compte (mise à jour /création) de protocoles médicaux Utilisation du partogramme ! Guidelines divers

La mise en place de processus d’assurance qualité par services (médico-techniques ou administratifs)

La prise en compte de la satisfaction des patients Mini-enquêtes Boîte à suggestions

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Une évolution spectaculaire des HD

L’apparition d’un « principe d’autorité » se traduisant par

une prise de conscience par l’ensemble du personnel

de la nécessité d’assumer les tâches « normalement » attendues d’un hôpital

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Quelle contrainte majeure a introduit le PBF ?

Une documentation et un archivage rigoureux

Des dossiers cliniques et administratifs Des différents protocoles (thérapeutiques, soins,

hygiène, etc.) Des PV des réunions de staffs et d’A/Q Des données liées à l’information sanitaire Des documents (enquêtes, boîtes à suggestion)

de satisfaction patients

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Quelle contrainte majeure a introduit le PBF ?

Une documentation et un archivage rigoureux permettant :

Une analyse de la qualité des dossiers médicaux Accueil rapide du patient et visites régulières des

hospitalisés présence effective du personnel Adéquation aux protocoles médico-techniques Analyse des thérapeutiques (traitements,

examens demandés, transferts, etc.) Une analyse de la qualité des protocoles et

recommandations des différents staffs

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Quelle contrainte majeure a introduit le PBF ?

Une documentation et un archivage rigoureux permettant une analyse réelle :

Par les pairs, La direction de l’hôpital Le comité de gestion, le CA de

l’hôpital, Les autorités médicales, Les mutuelles, Les visiteurs extérieurs…

Apparition d’un principe d’autorité

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Evaluation par les pairs? Quels leviers ?

Evaluation par les pairs Politique du tout ou rien Partage des expériences à partir du terrain

Augmentation de la motivation (individuelle et collective) Financière Satisfaction d'être bien coté « Benchmarking » (comparaison avec les autres

HD) Nécessité ressentie de la formation continue

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Evaluation par les pairs? Quels leviers ? Evaluation par les pairs : la solution mais ?

Interprétation complexe de certaines cibles / données SIS

Disparité des supports (dossier médical, fiche...) Multiplication des PV de toutes sortes Appréciation parfois très différentes selon les

équipes Compétences parfois inadéquates par rapport aux

cibles Interprétation clinique difficile (guides inadéquats) Evaluation trop lourde / trop fréquente ?

Adaptation constante évolution vers des mécanismes d’accréditation ?

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Une évolution spectaculaire des HD : autres éléments de qualité ?

Exercice d'autoévaluation Prise d'initiatives de la part des HD 

Nouveaux systèmes d'archivage & de rangement Amélioration des conditions d’accueil Recrutement de personnel (ex: anesthésiste) Répartition interne des primes au plus méritant Maison d'attente pour femmes enceintes "à risque » Prise en charge de nouvelles prestations (ex. :

dentisterie)

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Une évolution spectaculaire des HD : des hôpitaux « idéaux » ? L’augmentation des références venant des CS implique

l’adéquation des missions de l’HD… Prise en charge « impressionnante » des pathologies

obstétricales (principalement des césariennes) Problématique spécifique des urgences et des cas

graves (provenant d’une référence ou se présentant au sein même de l’hôpital) insuffisamment prise en compte

Trop peu de service « urgences / unité de soins continus » Pour prendre en charge correctement ces malades Pour assurer la stabilisation d’un malade avant un transfert

vers un hôpital tertiaire

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Une évolution spectaculaire des HD : des hôpitaux « idéaux » ?

Chirurgie viscérale générale limitée Prise en charge très faible (souvent inexistante) en

traumatologie Organisation spatiale des différents HD pas idéale

flux des différents patients ambulatoires ou hospitalisés, interactions des différents services techniques et

hospitaliers Personnel hospitalier souvent constitué de jeunes médecins et

infirmiers ce qui implique la nécessité d’une formation continue de

qualité (d’autant plus qu’on assiste à un turn-over rapide du personnel)

Quasi absence d’outils financiers et comptables !

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Hôpitaux et PBF : pas si simple ?

Des résultats impressionnants mais : Un contexte particulier : PBF apporte un

« complément » de financement (15 à 20 % ?) Permettant une majoration conséquente de salaire Liée au respect d’instructions autorité et qualité

L’hôpital ne remplit pas encore toutes ses fonctions Infrastructures, équipements, personnels formés…

Le management (administratif et financier) commence seulement à s’instaurer

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Hôpitaux et PBF : pas si simple ? Besoin d’appui en investissements “ lourds” Besoin d’appui en formation spécifique

Management Formation médicale, paramédicale

Besoin d’appui en conseil technique “spécialisé” Gestion hospitalière, processus d’accréditation …

Besoin en financement = analyse du degré de priorité relative de l’ensemble des ressources disponibles

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Un autre contexte…

Les hôpitaux dans les provinces du Kasaï

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Les hôpitaux dans le Kasaï : quel changement avec le PBF ?

L’apparition d’un « levier » dans un contexte particulièrement difficille

se traduisant par un redémarrage des activités :

Consultations médicales Hospitalisations Mise en place de contre-références Activités du bloc opératoire Prise en compte de l’importance de l’hygiène

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Les hôpitaux dans le Kasaï : quel changement avec le PBF ?

Un redémarrage des activités particulièrement crucial dans les régions enclavées Un HD non fonctionnel = actes médicochirurgicaux

pratiqués de facto dans des structures “privées” inadéquates

Un HD non fonctionnel = barrière financière majeure Nécessitant une adaptation des « pré-requis »

du PBF aux conditions de terrain ?? Donc démarrer… Malgré des structures en très mauvais état Malgré des équipements parfois « minimalistes » … ?

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Quel changement avec le PBF ? Et la qualité des soins dans les HD ?

Une appréciation très difficille Dossiers cliniques disparates, souvent mal tenus Peu de protocoles standardisés Pas d’instructions standardisées pour les staffs Un SIS hospitalier en construction Pas de visites de pairs organisées / standardisées Différentiel de compétences très faible entre les

prestataires de soins / membre équipe cadre / ONG en appui

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Quel changement avec le PBF ? Et la qualité des soins dans les HD ?

Des changements visibles

Une disponibilité réelle pour les urgences Une présence effective dans le suivi des

malades hospitalisés Une amélioration incontestable de l’hygiène Une disponiblité des principaux médicaments

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Quel changement avec le PBF ? Et la qualité des soins dans les HD ?

Des interrogations sur des effets pervers Quantité et qualité des césariennes ?

Partogrammes mal remplis Dossier médical insuffisant

Apparition de pathologies “spécifiques” Nombre important d’appendicites Nombre conséquent de pathologies gynécologiques (kystes

d’ovaires !) Apparition des urgences à 20h (non prises en compte <20h

par le PBF) Attitudes thérapeutiques “particulières”

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Quel changement avec le PBF ? Et la qualité des soins dans les HD ?

Quelles mesures prendre ? L’instauration d’un “système” pour mettre en

place des dossiers cliniques et administratifs corrects

La mise en place d’une analyse des dossiers médicaux

L’instauration de protocoles thérapeutiques et techniques

Une analyse régulière des dossiers, influençant les financements apportés

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Je vous remercie pour votre attention

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Une amélioration de la prise en charge du patient ? Quels autres leviers ?

Développer de nouveaux protocoles et de nouvelles grilles (connaissances des standards, analyses des processus, etc.)

Mettre en place des mécanismes de suivi plus légers assurant un glissement progressif vers des mécanismes d’accréditation

Prenant en compte davantage d’autres composantes : Des indicateurs plus « cliniques » (analyse des temps

d’attente, flow process audit, balance score card approach) Les procédures des standards « Evident Base Médecine ».