Utilisation, organisation des services & transformation des services de SM Marie-Josée Fleury, Ph.D. Université McGill, Département de psychiatrie Douglas

Utilisation, organisation des services Utilisation, organisation des services & transformation des services de SM& transformation des services de SM

Marie-Josée Fleury, Ph.D.Marie-Josée Fleury, Ph.D.Université McGill, Département de psychiatrieDouglas Institut Universitaire de santé mentale

E-mail: [email protected]

Haïti Avril 2012

Plan de la présentationPlan de la présentation

Partie A) Épidémiologie, tendances des transformations & bonnes pratiquesPartie A) Épidémiologie, tendances des transformations & bonnes pratiques

1)1)Coûts (système de santé & TM), conséquences & prévalences des TMCoûts (système de santé & TM), conséquences & prévalences des TM

2)2)Chronicité des TMChronicité des TM

Troubles concomitants & récurrenceTroubles concomitants & récurrence

3)3)Déterminants des TMDéterminants des TM

4)4)Utilisation & adéquation aux services Utilisation & adéquation aux services → non-utilisation ou inadéquation→ non-utilisation ou inadéquation

5)5)Tendances des transformations Tendances des transformations en cours de l’organisation des services de santé mentaleen cours de l’organisation des services de santé mentale

Soins primaires Soins primaires

« « Bonnes pratiques Bonnes pratiques »: 1) approches cliniques; 2) thérapies; 3) stratégies cliniques et »: 1) approches cliniques; 2) thérapies; 3) stratégies cliniques et organisationnelles; 4) modèles d’interventionorganisationnelles; 4) modèles d’intervention

Plan de la présentationPlan de la présentation

Partie b) Organisation des services au QuébecPartie b) Organisation des services au Québec

1)1)Organisation du système sociosanitaireOrganisation du système sociosanitaire

Professionnels de soinsProfessionnels de soins

2)2)Organisation du système de SM Organisation du système de SM

3)3)La transformation en cours – Plan d’action en santé mentale (2005-10)La transformation en cours – Plan d’action en santé mentale (2005-10)

4)4)Réseaux intégrés de soins Réseaux intégrés de soins

Coûts élevésCoûts élevés: : $ $ PIB / % du budget du gouvernement ?PIB / % du budget du gouvernement ?

Combien Haïti alloue à son système de santé & SM ?Combien Haïti alloue à son système de santé & SM ?

Concept de coûts: $ - autres ?Concept de coûts: $ - autres ?

Coûts du système de santéCoûts du système de santé

Coûts élevésCoûts élevés: : $ $ système de santé système de santé

Un des premiers postes budgétaires des pays – développés Un des premiers postes budgétaires des pays – développés *

Canada/Québec: un peu moins de 50% du budget du gouvernement

7% en Haïti (2003)

% Investissement % Investissement du PNBdu PNB / % investissement de l’État/ % investissement de l’État

PNB: dépenses publiques et privées / État: dépenses publiquesPNB: dépenses publiques et privées / État: dépenses publiques

Exemple de quelques pays développés Exemple de quelques pays développés *

3.5%: PIB

Coûts du système de santéCoûts du système de santé

6

Répartition en % du budget de dépenses du gouvernement québécois selon la grande mission de

programme, en 2008-2009

Source: Budget de dépenses, secrétariat du Conseil du Trésor du QuébecMSSS, SDI, mars 2008

MSSS: 23,8 milliards $, en 2007-2008, (3 159 $ / Québécois ); Évolution: + 6,7 % pour 2008-2009 (3 313 $ / Québécois )

Dépense du gouv. du Québec: 7 487 $ par habitant en 2004-05 comparativement à 7 043 $ pour l’ensemble du Canada et 6 466 $ par habitant pour l’Ontario./ Différence: surtout rémunération des professionnels

Haïti: 7%

Dépenses totales de santé en pourcentage du PIB, Québec, Canada et les principaux pays de l'OCDE, 2005

Source: Éco-Santé, OCDE, 2007 / Organisation de coopération et de développement économique

Haïti: 3.5%

8Source: Éco-santé OCDE 2007 et ICIS

Part du secteur privé dans les dépenses totales de santé pour certains pays industrialisés, 2005 (%)

Haïti: 30% organisations publiques+: zone urbaine

Coût: financement/gestion public & privé ?Coût: financement/gestion public & privé ?

Qu’est-ce que cela veut dire ?Qu’est-ce que cela veut dire ?

Quels sont les avantages et les limites ?Quels sont les avantages et les limites ?

Coûts des TMCoûts des TM

10

Structure du financement de la santé dans certains pays développés, 2004

Part de l’assurance

publique dans le financement

total

Part de l’assurance privée dans le

financement total

Part des contributions

individuelles dans le financement

total

Danemark 84,5 1,6 13,9

Royaume-Uni 82,9 3,3 11,0Japon 81,5 0,3 17,3

France 78,3 12,4 7,6

Allemagne 76,9 9,0 13,2

Canada 69,8 12.8 14,9

Australie 67,5 6,8 20,0

Pays-Bas 65,4 20,0 8,2

États-Unis 44,7 36,7 13,2

Répartition du financement de la santé selon la source pour certains pays développés, 2004 (en %)

Source: Éco-Santé, OCDE, 2006

Coûts élevés Coûts élevés TMTM – investissement modeste ! – investissement modeste !

SM: 3-4% du PIB en moyenne dans la pays développés *

Moyenne des investissements des pays en SM: 2% PNB

Haïti: 1% SM; 95%: $ ressources humainesHaïti: 1% SM; 95%: $ ressources humaines

Québec 8% de son budget de santé → en SM

Exclusion: $ santé publique, services généraux et dépenses de soutien

% PIB TM: N-Zélande (11%); R-U (10%); Australie (9,6%); France (8%); E.-U. (6%)

Exclusion: ?


Coûts élevésCoûts élevés: pertes de productivité; qualité de vie; famille (2xTM)…: pertes de productivité; qualité de vie; famille (2xTM)…

TM, surtout TMG:

↑ pauvreté

↑ suicide

12x↑: TM ; 3e cause décès – pays industr.: 15-44 ans

↑ mortalité anticipée: schizophrénie: 20 ans↓

↑ judiciarisation

↑ itinérance: entre 25-75% TM incluant toxicomanie


OMS: estime TM (dépression) 2030: OMS: estime TM (dépression) 2030: 11erer cause de morbidité cause de morbidité – pays industriels – pays industriels

19901990: TM = : TM = 11% 11% du du fardeau des maladies fardeau des maladies / / 20202020: estime = : estime = 15%15%

Canada & E.U.: 1Canada & E.U.: 1erer cause d’ cause d’absentéisme au travail absentéisme au travail (↓maladies physiques)(↓maladies physiques)

Importance des TMImportance des TM

Contexte – Prévalence TSMContexte – Prévalence TSM

1)1) Troubles courantsTroubles courants / transitoires ou modérés: dépression, anxiété, abus de / transitoires ou modérés: dépression, anxiété, abus de substance…substance…

Répondent à certains critères de diagnostic, suffisamment importants pour entraver le fonctionnement habituel d’un individu et nécessitent un traitement, selon les standards professionnels largement reconnus

Anxiété: trouble panique, agoraphobie, phobie sociale, phobies spécifiques, trouble obsessionnel-compulsif, état de stress post-traumatique

2)2) Troubles gravesTroubles graves: schizophrénie, : schizophrénie, trouble bipolairetrouble bipolaire

Contexte – Prévalence TSMContexte – Prévalence TSM

1)1) Troubles communsTroubles communs / transitoires ou modérés: dépression, anxiété, abus de / transitoires ou modérés: dépression, anxiété, abus de substance…substance…

2)2) Troubles gravesTroubles graves: schizophrénie, : schizophrénie, trouble bipolairetrouble bipolaire

Niveau d’incapacité qui interfère de façon significative dans les relations interpersonnelles, les compétences sociales de base et la capacité fonctionnelle dans la production d’un travail. Une incapacité (suivie, prolongée ou durable) dans au moins l’un de ces trois domaines majeurs de la vie constitue un indice pour reconnaître ce que nous entendons par troubles mentaux graves

majorité pas d’emploi & sur l’aide sociale

majorité: aide considérable de nature biopsychosociale sur une longue période

PrévalencePrévalence TMTM: entre 4-26% (Chine/É-U) / Canada & Québec: ≈10% : entre 4-26% (Chine/É-U) / Canada & Québec: ≈10% *

¼: au cours de la vie (12 mois / vie)

TMGTMG: 2-3% / coûts importants; clientèle: très vulnérable & stigmatisée: 2-3% / coûts importants; clientèle: très vulnérable & stigmatisée

TroublesTroubles concomitantsconcomitants importants: de 15% à 50%importants: de 15% à 50%

Problèmes chroniques de santé physique (diabète, tr. cardiovasculaire…)Problèmes chroniques de santé physique (diabète, tr. cardiovasculaire…)

Toxicomanie – (à vie est de 50% des personnes avec TM) Toxicomanie – (à vie est de 50% des personnes avec TM)

TSMTSM: ± 60% (dépression & anxiété): ± 60% (dépression & anxiété)

*Troubles concomitants: est la norme en santé mentale*Troubles concomitants: est la norme en santé mentale


C’est quoi la prévalence ? L’incidence ?

Prévalence TMPrévalence TM

Prévalence (%) Période de 12 mois À vieInternationale* Nationale** Internationale* Nationale**

Troubles mentaux -Chine: 4 -États-Unis: 26,4

-Canada: 10,6 -Québec: 10

-Québec: 23

Troubles de l’humeur

-Allemagne: 3,6 -Pays-Bas: 6,9 -France: 8,5 -États-Unis: 9,6

-États-Unis: 20,8

Troubles anxieux -Allemagne: 6,2 -Pays-Bas: 8,8 -France: 12 -États-Unis: 18,2

-Canada: 4,8 -Québec: 4,2

-États-Unis: 28,8 -Québec: 11

Troubles dépressifs

-Québec: 4,8 -Québec: 14

Dépression majeure

-Canada: 4,8-Québec: 4,8

-Canada: 10,8

Tableau 1. Prévalence des troubles mentaux à 12 mois et à vie*Source : Demyttenaere et al., 2004; Kessler et al., 2005a, 2005b** Source : Statistique Canada, ESCC, 1.2, 2002; Patten et al., 2006; ISQ, 2008

TMTM: 70-80% des TM se développent avant 25 ans: 70-80% des TM se développent avant 25 ans

TMGTMG: fin de l’adolescence / début de l’âge adulte: fin de l’adolescence / début de l’âge adulte

Associée avec le sexe: TM modérés: ↑femmeAssociée avec le sexe: TM modérés: ↑femme

2x+: prévalence chez les femmes: dépression/anxiété2x+: prévalence chez les femmes: dépression/anxiété

Troubles de l’alimentation: 4x+ chez les femmes Troubles de l’alimentation: 4x+ chez les femmes

Canada: 0,8%/ homme: 0,2%Canada: 0,8%/ homme: 0,2%

Toxicomanie / personnalité antisociale: ↑hommeToxicomanie / personnalité antisociale: ↑homme

Suicide: 3-4x plus nbr chez les hommes Suicide: 3-4x plus nbr chez les hommes

plus de tentatives chez les femmesplus de tentatives chez les femmes

Schizophrénie: se manifeste +tardivement chez les femmes ; % =femmes/hommesSchizophrénie: se manifeste +tardivement chez les femmes ; % =femmes/hommes

Importance des TMImportance des TM-Sexe & Age-Sexe & Age

RécurrenceRécurrence – Dépression, OMS (2010) / TM = – Dépression, OMS (2010) / TM = troubles chroniques bien souvent troubles chroniques bien souvent !!

35% 135% 1ee épisode de dépression → 2 épisode de dépression → 2ee épisode: 2 ans plus tard épisode: 2 ans plus tard

60% 60% → 2→ 2ee épisode: 12 ans plus tard épisode: 12 ans plus tard

Troubles bipolaires: en moyenne 10 épisodes de dépression et de manie dans leur vieTroubles bipolaires: en moyenne 10 épisodes de dépression et de manie dans leur vie

Suivi d’une cohorte avec TM – traitée en 1Suivi d’une cohorte avec TM – traitée en 1erer ligne, après 11 ans (Lloyd et al, 1996): ligne, après 11 ans (Lloyd et al, 1996):

54% certains problèmes54% certains problèmes

37% épisodes de maladies pouvant être associées à des troubles chroniques37% épisodes de maladies pouvant être associées à des troubles chroniques

Canada Canada (Institut canadien d’information sur la santé, ICIS, 2006), (Institut canadien d’information sur la santé, ICIS, 2006), 37% pers.TM ayant reçu en 2003-2004 un congé d’un 37% pers.TM ayant reçu en 2003-2004 un congé d’un

hôpital étaient réadmises l’année suivante hôpital étaient réadmises l’année suivante

Phénomène de la « porte tournante »Phénomène de la « porte tournante »


Que veut dire le concept de déterminants de la santé ?Que veut dire le concept de déterminants de la santé ?

Faut-il investir toute notre richesse dans le système de santé ?Faut-il investir toute notre richesse dans le système de santé ?

Quels sont les principaux facteurs de risque ?Quels sont les principaux facteurs de risque ?

Quels sont les principaux facteurs de protection ?Quels sont les principaux facteurs de protection ?

Y a-t-il des groupes plus à risque ? Lesquels ?Y a-t-il des groupes plus à risque ? Lesquels ?

Déterminants des TMDéterminants des TM

Causalité à la fois: biologique, comportementale et environnementaleCausalité à la fois: biologique, comportementale et environnementale

Cumul des déterminantsCumul des déterminants, exposition à , exposition à âge précoce âge précoce ou sur ou sur période intensivepériode intensive: : ↑ risque↑ risque

Facteurs de risqueFacteurs de risque / Facteurs de protection: ↑ TM: / Facteurs de protection: ↑ TM:

Antécédents psychiatriques familiauxAntécédents psychiatriques familiaux

Accès aux drogues / alcool, y compris le tabacAccès aux drogues / alcool, y compris le tabac

Déplacement des population ou crises sociétalesDéplacement des population ou crises sociétales

Isolement & manque de soutien social et communautaireIsolement & manque de soutien social et communautaire

État inadéquat des quartier ou manque de cohésion socialeÉtat inadéquat des quartier ou manque de cohésion sociale

Pauvreté; malnutrition & insuffisance d’exercice physiquePauvreté; malnutrition & insuffisance d’exercice physique

Discriminations raciales et stigmatisationDiscriminations raciales et stigmatisation

Violence et la délinquanceViolence et la délinquance

Absence d’emploi ou mauvaise condition d’emploiAbsence d’emploi ou mauvaise condition d’emploi


Facteurs de risque / Facteurs de risque / Facteurs de protectionFacteurs de protection: ↑ TM: : ↑ TM:

« Inexistence des facteurs de risque »« Inexistence des facteurs de risque »

Accès & qualité des services publics, privés et communautairesAccès & qualité des services publics, privés et communautaires

Participation & intégration socialeParticipation & intégration sociale

Estime de soi & de la résilienceEstime de soi & de la résilience

Habilitation ou pouvoir d’agir (« empowerment »)Habilitation ou pouvoir d’agir (« empowerment »)

Quantité et qualité des interactions interpersonnellesQuantité et qualité des interactions interpersonnelles

Qualité de vieQualité de vie


Risque TM + grand chez Risque TM + grand chez certains groupescertains groupes: :

Personnes démuniesPersonnes démunies

Sans-abris (ou itinérants)Sans-abris (ou itinérants)

Réfugiés ou immigrantsRéfugiés ou immigrants

Populations indigènesPopulations indigènes

Enfants & adolescentsEnfants & adolescents

Femmes maltraitéesFemmes maltraitées

Personnes âgées délaisséesPersonnes âgées délaissées


OMS: OMS: 44-70% 44-70% personnes TM: personnes TM: pas traitées pas traitées (schizophrénie, dépression (schizophrénie, dépression majeure, toxicomanie et adolescents/enfants – 2004) – pays développésmajeure, toxicomanie et adolescents/enfants – 2004) – pays développés

Études internationales: Études internationales: moy.1/3moy.1/3 utilise services SM (40% C) utilise services SM (40% C)

Pour les pays en voie de développement: Pour les pays en voie de développement: 90% 90% TM non traitéesTM non traitées

Utilisateurs: 18-42% personnes TM recevraient un traitement Utilisateurs: 18-42% personnes TM recevraient un traitement minimal minimal adéquat adéquat (10 pays industrialisés; OMS, 2007 – Tr. Anxieux, de l’humeur et abus de substance)(10 pays industrialisés; OMS, 2007 – Tr. Anxieux, de l’humeur et abus de substance)

Guides de bonne pratiqueGuides de bonne pratique: Traitement dépression: médication 8 mois; MO: 10 : Traitement dépression: médication 8 mois; MO: 10 visitesvisites (Conseil du médicaments, 2001) (Conseil du médicaments, 2001)

Troubles mentaux:Troubles mentaux:

Sous-utilisationSous-utilisation & & inadéquationinadéquation des traitements des traitements

Utilisation des servicesUtilisation des services: :

Plupart des pays: système hospitalo-centriquePlupart des pays: système hospitalo-centrique Canada (ICIS, 2006): 30% des hospitalisations en 2003-2004 étaient Canada (ICIS, 2006): 30% des hospitalisations en 2003-2004 étaient

associées à un diagnostic primaire ou secondaire de SM associées à un diagnostic primaire ou secondaire de SM

Omni.: + consulté, + offre en solitaire (profil: ↑ ces dernières années) Omni.: + consulté, + offre en solitaire (profil: ↑ ces dernières années)

Québec: 5-15% population consulte un omni. pour raison TM Québec: 5-15% population consulte un omni. pour raison TM **

Pers. consultent avec TM chez omni. (diagno., actes) : 2x + que non TMPers. consultent avec TM chez omni. (diagno., actes) : 2x + que non TM


Utilisation des services/ professionnels de soinsUtilisation des services/ professionnels de soins Étude populationnelle Québec, 2002: Étude populationnelle Québec, 2002:

5% population consulté omni.: raison de TM5% population consulté omni.: raison de TM 3,7% psychologue 3,7% psychologue – 2x+ consultation que dans le reste du Canada– 2x+ consultation que dans le reste du Canada 1,8% travailleur social1,8% travailleur social 1,2% psychiatre 1,2% psychiatre 1,1% groupes d’entraide1,1% groupes d’entraide

50% pers. utilisent omni. utilisent aussi + autres prof. de soins50% pers. utilisent omni. utilisent aussi + autres prof. de soins

Contexte d’émergence des RIS:Contexte d’émergence des RIS:


Modèle behavioral (Andersen, 1995)Modèle behavioral (Andersen, 1995)Facteurs déterminant l’utilisation des services de SMFacteurs déterminant l’utilisation des services de SM

Facteursprédisposants

Facteurs facilitants

Besoins

Utilisation des services

1-Facteurs prédisposants 1-Facteurs prédisposants

Regroupent des caractéristiques individuelles qui existaient avant le Regroupent des caractéristiques individuelles qui existaient avant le déclenchement du trouble mental:déclenchement du trouble mental:

âge, sexe, éducation, état matrimonial âge, sexe, éducation, état matrimonial composition et taille du foyercomposition et taille du foyer langue maternelle, langue maternelle, pays d’originepays d’origine (↓↑) (↓↑) spiritualitéspiritualité (≈ / personnes + pauvres: ↑religieux) (≈ / personnes + pauvres: ↑religieux) perception de sa santé mentale ou physique perception de sa santé mentale ou physique antécédents d’emprisonnement, etc.antécédents d’emprisonnement, etc.


2-Facteurs facilitants 2-Facteurs facilitants

Comprennent des variables qui influencent la dispensation des soins Comprennent des variables qui influencent la dispensation des soins ainsi que l’attitude envers les services:ainsi que l’attitude envers les services:

soutien social soutien social revenurevenu stigma socialstigma social (↓) (↓) caractéristique du voisinagecaractéristique du voisinage dimensions géo-spatiales, etc.dimensions géo-spatiales, etc.


3-Besoins 3-Besoins

Regroupent des variables évaluant la santé physique et mentale, que Regroupent des variables évaluant la santé physique et mentale, que celles-ci soient évaluées cliniquement par les professionnels ou par les celles-ci soient évaluées cliniquement par les professionnels ou par les usagers (besoins perçus, etc.):usagers (besoins perçus, etc.):

nombre de TMnombre de TM sévérité des TM ou symptômes sévérité des TM ou symptômes antécédents de violenceantécédents de violence (↑) (↑) antécédents d’agressivitéantécédents d’agressivité (↑) (↑) détresse psychologiquedétresse psychologique problèmes émotionnels, etc.problèmes émotionnels, etc.


Principales variables associées à l’utilisation des Principales variables associées à l’utilisation des services de santé mentale (littérature):services de santé mentale (littérature):

1- diagnostics: 1- diagnostics: ↑↑schizophrénie, troubles anxieux, dépressionschizophrénie, troubles anxieux, dépression ↑ ↑ troubles concomitants / +nbr de problèmes troubles concomitants / +nbr de problèmes ↓↓abus de substance seulementabus de substance seulement

2- perception de sa santé mentale: ↑ mauvaise2- perception de sa santé mentale: ↑ mauvaise

3- sexe: ↑ femme; ↓homme 3- sexe: ↑ femme; ↓homme

Femme: utilise 2x plus de services que les hommes – généralFemme: utilise 2x plus de services que les hommes – général

4- âge: ↑moyen; ↓ jeunes et personnes âgées 4- âge: ↑moyen; ↓ jeunes et personnes âgées

5- statut marital: selon études; ↑mariés ou autrefois mariés5- statut marital: selon études; ↑mariés ou autrefois mariés

5- éducation: ↑plus instruits;↑psychologues et psychiatres5- éducation: ↑plus instruits;↑psychologues et psychiatres

6- revenu – plus riches: ↑psychologues et psychiatres6- revenu – plus riches: ↑psychologues et psychiatres

7- support social: selon études ↑ou ↓ 7- support social: selon études ↑ou ↓

Principales variables associées à l’utilisation des Principales variables associées à l’utilisation des services de santé mentale (littérature):services de santé mentale (littérature):

Autres facteurs explicatifs Autres facteurs explicatifs non utilisationnon utilisation : : Le désir de régler par eux-mêmes leurs besoins Le désir de régler par eux-mêmes leurs besoins Les mauvaises expériences passées avec les servicesLes mauvaises expériences passées avec les services Le fait que les professionnels ne tiennent pas suffisamment Le fait que les professionnels ne tiennent pas suffisamment

compte des besoins perçus de la clientèle compte des besoins perçus de la clientèle L’accessibilité aux servicesL’accessibilité aux services La stigmatisation La stigmatisation

Croissance de la demande de soins

Modes d’organisation et pratiques: données probantes et basées sur les résultats / imputabilité (compétence)

Désinstitutionnalisation & intégration dans la communauté

Vieillissement de la population / hausse problèmes chroniques

Multiples acteurs & organisations Fragmentation

Compression des dépenses publiques

Renverser la pyramide de dispensation de services

Approche biopsychosociale** ↑

Technologies (système d’information)

Contexte des transformations en coursContexte des transformations en cours

*Urgence*Urgence: Selon une enquête récente, près du tiers des adultes dans les environs de MTL auraient consulté à l’urgence au moins une fois au cours des 2 dernières années; 2% utilisent 14% des services (moyenne: 7 visites/an)./ Maladie Maladie chroniquechronique: 30% population 12 ans+ déclarent avoir une maladie chronique et 14% au moins deux.

Changement des contextes, de la démographie et des savoirs faire

Approche bio/ psycho/ sociale

Une telle approche oblige sur le plan clinique à examiner toutes

les composantes de la vie d’une personne afin de fournir un

diagnostic, puis le traitement adéquat qui s’ensuit.

De plus, le traitement n’a pas pour but uniquement de réduire

les symptômes, mais doit aussi être adapté aux besoins

biologiques, psychologiques et sociaux de la personne afin de

favoriser le rétablissement de cette dernière.


Mieux répondre besoins: diversifiés & continus des usagers

Approche biopsychosociale

Approche populationnelle*

Hiérarchisation des services: 1e-2e-3e*

↑ prévention/promotion (campagne: déstigmatisation)

↑ détection précoce

70-80% TM adultes: se seraient présentés avant 25 ans


36

Commissions d’enquête et réformesCommissions d’enquête et réformes

Réforme en cours (Projet de Réforme en cours (Projet de loi 83loi 83))

2 principes2 principes: responsabilité populationnelle et hiérarchisation des : responsabilité populationnelle et hiérarchisation des services services

• Responsabilité populationnelleResponsabilité populationnelle**: responsabilité collective des : responsabilité collective des dispensateurs de soins envers les besoins d’une population locale, dispensateurs de soins envers les besoins d’une population locale, assurant la convergence des efforts et les références…assurant la convergence des efforts et les références…

• Hiérarchisation des servicesHiérarchisation des services: implique d’améliorer la : implique d’améliorer la complémentarité et l’intégration des services entre les lignes de complémentarité et l’intégration des services entre les lignes de services et les services médicaux et psychosociauxservices et les services médicaux et psychosociaux

Notions de réseaux intégrés de services

Intersectoriel

CHPSY

CHSLDOrganismecommunautaire

Etc.

Départementde psychiatrie (CHSGS)

CLSC

Exemple d’un RIS en santé mentale

Modification des comportements de la population

Territoire: réseau local de services CSSS

Médecinsde famille

Continuum de soins

Pratiques privés: psychologues, etc., ougan, ONG…

Lignes de services – Lignes de services – Santé & Services SociauxSanté & Services Sociaux

3e lignes de services

2e ligne de services


Prévention & promotion

Volume

Intensité & complexité

+

-

+

Lignes de services Lignes de services **

Important plateau technique

Lignes de services – DéfinitionLignes de services – Définition

Quelques définitions…Quelques définitions…

1ère ligne ou soins primaires1ère ligne ou soins primaires: : destinés à l’ensemble de la population destinés à l’ensemble de la population et à des et à des

clientèles ayant des besoins particuliers. clientèles ayant des besoins particuliers. Accès généralement direct. Accès généralement direct. LocalLocal

2e ligne ou services spécialisés2e ligne ou services spécialisés: : qui requièrent une référence. Problèmes de santé qui requièrent une référence. Problèmes de santé

et des problématiques sociales complexes, mais répanduset des problématiques sociales complexes, mais répandus. . RégionalRégional

3e ligne ou services surspécialisés3e ligne ou services surspécialisés: offerts sur une base nationale, concentrés en : offerts sur une base nationale, concentrés en

nombre limité d’endroits et accessibles sur référence nombre limité d’endroits et accessibles sur référence (consolidation de (consolidation de

l’expertise/volume suffisant de cas). Problèmes de santé et problématiques l’expertise/volume suffisant de cas). Problèmes de santé et problématiques

sociales sociales plus complexes et rares, exigeant expertises et technologies plus complexes et rares, exigeant expertises et technologies

surspécialiséessurspécialisées. . Supra-régionalSupra-régional

services dans communautéservices dans communauté (désinstitutionalisation & non (désinstitutionalisation & non

institutionnalisation des usagers) institutionnalisation des usagers)

↑ ↑ Alternative à l’hospitalisation – Alternative à l’hospitalisation – & hospitalisation brève& hospitalisation brève::

↑ ↑ SI; SIVSI; SIV** ( (équipes mobiles/ambulatoireséquipes mobiles/ambulatoires); cliniques externe; hôpitaux de jour); cliniques externe; hôpitaux de jour**

Continuum d’hébergements (ressources intermédiaires, familles d’accueil, appartement Continuum d’hébergements (ressources intermédiaires, familles d’accueil, appartement

supervisé – continuum d’hébergement)supervisé – continuum d’hébergement)

Programmes de réadaptationProgrammes de réadaptation** : soutien à l’emploi, activités de jour…: soutien à l’emploi, activités de jour…

Tendances des transformations en coursTendances des transformations en cours

Développer des continuums de soins** : TM chroniques & TMG

récurrence des TM

Mieux coordonner les services entre les professionnels

Accroître le travail interdisciplinaire – approche biopsychosociale



Renverser la pyramide de soins / consolider les soins primairesRenverser la pyramide de soins / consolider les soins primaires

Emphase sur les soins primaires de santé mentale – surtout Emphase sur les soins primaires de santé mentale – surtout depuis 2000depuis 2000

Déclaration d’Alma-Ata sur les soins primaires (OMS, 1978)Déclaration d’Alma-Ata sur les soins primaires (OMS, 1978)

Rapport sur les Rapport sur les soins primaires de santé mentalesoins primaires de santé mentale (OMS – MTL, 2010)(OMS – MTL, 2010)

PaysPays ↑ soins primaires = population en meilleure santé↑ soins primaires = population en meilleure santé

Contexte – Qu’est-ce que les soins primaires de SM ?Contexte – Qu’est-ce que les soins primaires de SM ?

Les soins primaires sont définisLes soins primaires sont définis::

Services de premiers contacts; personnalisés; continus dans le tempsServices de premiers contacts; personnalisés; continus dans le temps

90% des cas TSM peuvent être traités en 190% des cas TSM peuvent être traités en 1erer ligne ligne

Rôle clé MO: dépistage, coordination & suivi des soinsRôle clé MO: dépistage, coordination & suivi des soins

75-80% population consulte MO/année – pays indust.75-80% population consulte MO/année – pays indust.

20-25% consultations MO pour raison de SM (acte, diagnostic) 20-25% consultations MO pour raison de SM (acte, diagnostic)

MO: physique & SM / MO: physique & SM / ↓ stigmatisant / ↑ accessibilité accrue aux services ↓ stigmatisant / ↑ accessibilité accrue aux services

Préférences: Préférences: usagers usagers

Inadéquation Inadéquation traitements traitements en 1en 1erer ligne ligne (soins primaires)(soins primaires)

Sous utilisation et inadéquation des services Sous utilisation et inadéquation des services

Délais importantsDélais importants obtention soins obtention soins / / *importance d’un traitement précoce*importance d’un traitement précoce

Troubles de l’humeur – moyenne des délais de traitement: 6 à 8 ansTroubles de l’humeur – moyenne des délais de traitement: 6 à 8 ans

Troubles anxieux – moyenne des délais de 20 à 23 ans Troubles anxieux – moyenne des délais de 20 à 23 ans

DétectionDétection: 30 à 70% des troubles SM seraient non détectés par les MO : 30 à 70% des troubles SM seraient non détectés par les MO

études longitudinales: après 3 ans, seulement 14% des cas de dépression études longitudinales: après 3 ans, seulement 14% des cas de dépression ou troubles anxieux seraient non diagnostiqués ou troubles anxieux seraient non diagnostiqués **

Inadéquation Inadéquation traitements traitements en 1en 1erer ligne ligne (soins primaires)(soins primaires)

Sous-détection en 1Sous-détection en 1erer ligne s’explique: ligne s’explique:

Troubles moins aigues qu’en services spécialisésTroubles moins aigues qu’en services spécialisés

Rapidité des rencontresRapidité des rencontres

Non reconnaissance du TM par le patient lui-mêmeNon reconnaissance du TM par le patient lui-même

Certains TM sont mineurs et se règleront d’eux-mêmesCertains TM sont mineurs et se règleront d’eux-mêmes

Manque de formation des omnipraticiensManque de formation des omnipraticiens

Manque de temps ou d’intérêtsManque de temps ou d’intérêts

Non utilisation d’outils de dépistage et d’évaluation diagnostique…Non utilisation d’outils de dépistage et d’évaluation diagnostique…

Pratique en silo Pratique en silo

Peu de complémentarité des services avec autres intervenantsPeu de complémentarité des services avec autres intervenants

Suivi de la médication et thérapie de soutien Suivi de la médication et thérapie de soutien

Rencontre: brève Rencontre: brève

Québec: 25% de la population – sans médecin de familleQuébec: 25% de la population – sans médecin de famille

Prise en charge: minorité TG (1/3 personnes: Québec)Prise en charge: minorité TG (1/3 personnes: Québec)

MO moins à l’aise: troubles bipolaires; schizophrénie (phase aiguë); troubles de la MO moins à l’aise: troubles bipolaires; schizophrénie (phase aiguë); troubles de la

personnalité; toxicomanie; TM jeunes personnalité; toxicomanie; TM jeunes

IInadéquation nadéquation traitements traitements en 1en 1erer ligne ligne (soins primaires)(soins primaires)


Depuis 1990, mais surtout années 2000: le déploiement de « Depuis 1990, mais surtout années 2000: le déploiement de « bonnes bonnes pratiquespratiques ** » d’intervention (objet de données probantes) » d’intervention (objet de données probantes)

Objectifs: ↑ Améliorer l’Objectifs: ↑ Améliorer l’efficienceefficience

& & ImputabilitéImputabilité des organisations et professionnels de soins des organisations et professionnels de soins

Que veut-on dire par « bonnes pratiques » ?

Contexte – Bonnes pratiques & RéformesContexte – Bonnes pratiques & Réformes

Définition des « bonnes pratiques » Définition des « bonnes pratiques »

Approches, pratiques ou modèles qui font l’objet: Approches, pratiques ou modèles qui font l’objet:

Données probantes – minimum d’efficacité démontrée Données probantes – minimum d’efficacité démontrée

Résultent de recherches – toutes bonnes recherches (non Résultent de recherches – toutes bonnes recherches (non exclusivement: exclusivement: études randomiséesétudes randomisées))

Résultent: consensus entre pairs Résultent: consensus entre pairs

Vise aussi à rapprocher: recherche/clinique/prise de décisionVise aussi à rapprocher: recherche/clinique/prise de décision

Déploiement de Déploiement de bonnes pratiquesbonnes pratiques (objet de données probantes)(objet de données probantes)**

*35 *35 bonnes pratiques bonnes pratiques - Rapport CSBE, 2012 (Fleury & Grenier)- Rapport CSBE, 2012 (Fleury & Grenier)

Approches cliniquesApproches cliniques: biopsychosociale; rétablissement; axée forces; réduction méfaits: biopsychosociale; rétablissement; axée forces; réduction méfaits**; par étape ; par étape **……

ThérapiesThérapies: T. cognitive-comportementale; entretien motivationnel; autogestion des soins; psychoéducation : T. cognitive-comportementale; entretien motivationnel; autogestion des soins; psychoéducation des familles… des familles…

Accès à la psychothérapie – globalementAccès à la psychothérapie – globalement** Stratégies cliniques & organisationnellesStratégies cliniques & organisationnelles: : PSIPSI**, , formation croiséeformation croisée; gestion de cas (SIV); gestion de cas (SIV)**; SI; SI**; soutien à ; soutien à l’emploi (IPS – l’emploi (IPS – Individual placement and supportIndividual placement and support)… / )… / Protocole clinique de prise en charge - HaïtiProtocole clinique de prise en charge - Haïti

Programmes ou modèles d’interventionProgrammes ou modèles d’intervention: programme de premiers épisodes psychotiques: programme de premiers épisodes psychotiques**; Chez Soi ; Chez Soi ((Housing FirstHousing First))**; traitement intégré TM & toxico.; traitement intégré TM & toxico. * *; soins partagés; soins partagés**; M. soins chroniques; M. soins chroniques**; ; RISRIS… …


Contexte – Bonnes pratiques & RéformesContexte – Bonnes pratiques & Réformes

Approche de réduction des méfaits - toxicomanie: Approche de réduction des méfaits - toxicomanie:

Vu le jour dans les années 1980: Vu le jour dans les années 1980:

Au lieu de chercher à éliminer les comportements à risque ou addictifs (ex.: Au lieu de chercher à éliminer les comportements à risque ou addictifs (ex.: consommation d’alcool ou de drogues), cette approche vise plutôt à consommation d’alcool ou de drogues), cette approche vise plutôt à développer des moyens de réduire les conséquences négatives reliées à ces développer des moyens de réduire les conséquences négatives reliées à ces comportements comportements

Distribution de seringues ou de condoms, accessibilité à un traitement à la Distribution de seringues ou de condoms, accessibilité à un traitement à la méthadone pour les personnes héroïnomanes, etc.méthadone pour les personnes héroïnomanes, etc.

Efficace: particulièrement, personnes peu motivéesEfficace: particulièrement, personnes peu motivées

Bonnes pratiquesBonnes pratiques

Soins par étapeSoins par étape:: du moins intensif au plus intensif du moins intensif au plus intensif (coût/bénéfice – niveau populationnel) (coût/bénéfice – niveau populationnel)

autogestion des soins autogestion des soins (documentation et web: information sur la (documentation et web: information sur la maladie, psychoéducation, changement: habitude de vie, approche maladie, psychoéducation, changement: habitude de vie, approche motivationnelle) motivationnelle)

soutien téléphonique bref (adhésion à la médication; soutien téléphonique bref (adhésion à la médication; psychoéducation) psychoéducation)

Psychothérapie Psychothérapie

services psychiatriques services psychiatriques

Moins intensif

Plus intensif Profil clinique du patient

TraitementÉvaluation


meilleur accès à la meilleur accès à la psychothérapiepsychothérapie – années 2000 – années 2000

G.-BG.-B

AustralieAustralie

Québec: ↑ consolidation depuis le PASM (2005-10) Québec: ↑ consolidation depuis le PASM (2005-10)

Approche cognitive-comportementaleApproche cognitive-comportementale

Substitut à la médication ou complément Substitut à la médication ou complément → efficacité moindre à → efficacité moindre à court terme que la médication / mais + à long terme court terme que la médication / mais + à long terme

Préférence de certains patientsPréférence de certains patients

Continuum de soinsContinuum de soins (circuit/trajectoire)(circuit/trajectoire)

Clientèle Clientèle TG.SMTG.SM

Gestionnaire de cas (CSSS)

Agents de liaison

Table: PSI

Troubles mentaux graves

Modèles: SI ou SIV / équipe mobile/ambulatoire


Suivi intensif (SI)Suivi intensif (SI) & soutien d’intensité variable (SIV)& soutien d’intensité variable (SIV)

Modèles: personnes TG.SM; développés à la fin des années 70; E.U. Modèles: personnes TG.SM; développés à la fin des années 70; E.U.

SI: clientèle « porte tournante »: schizophrénie, itinérance et SI: clientèle « porte tournante »: schizophrénie, itinérance et polytoxicomanie – alternative à l’hospitalisationpolytoxicomanie – alternative à l’hospitalisation

Suivi d’équipe interdisciplinaire (avec psychiatre) ; Suivi d’équipe interdisciplinaire (avec psychiatre) ;

Ratio: 10 usagers / 1 intervenant Ratio: 10 usagers / 1 intervenant

Traitement, réadaptation, suivi dans le milieu & à long terme (durée indéfinie)Traitement, réadaptation, suivi dans le milieu & à long terme (durée indéfinie)

Beaucoup d’études: efficacité de cette interventionBeaucoup d’études: efficacité de cette intervention

↓ ↓ hospitalisation; ↓symptômes; ↑stabilité résidentielle; ↑retour sur le marché du hospitalisation; ↓symptômes; ↑stabilité résidentielle; ↑retour sur le marché du travail; ↓risques d’itinérance, de judiciarisation et d’abus de substance; ↑ qualité de travail; ↓risques d’itinérance, de judiciarisation et d’abus de substance; ↑ qualité de vie vie

Éléments critiques…: trop contrôlant; paternaliste; dispendieux, etc.Éléments critiques…: trop contrôlant; paternaliste; dispendieux, etc.


Suivi intensif (SI) & & soutien d’intensité variable (SIV)soutien d’intensité variable (SIV)

Modèle: personnes TG.SM; mais dont l’intégration dans la Modèle: personnes TG.SM; mais dont l’intégration dans la communauté est moins entravée par la maladie que dans le cas du SI communauté est moins entravée par la maladie que dans le cas du SI

Intervention individualisée – moins intensiveIntervention individualisée – moins intensive

1 visite par semaine ou moins de 2 visites par mois environ1 visite par semaine ou moins de 2 visites par mois environ

Vise: ↑maintien dans la communauté & ↑qualité de vieVise: ↑maintien dans la communauté & ↑qualité de vie

Plusieurs approches: ↑ autonomie de la personnePlusieurs approches: ↑ autonomie de la personne

Durée limitée ; - dispendieux que le SIDurée limitée ; - dispendieux que le SI

25 usagers / par intervenant: recommandé25 usagers / par intervenant: recommandé

Organismes publics et communautaires (SI: organismes publics)Organismes publics et communautaires (SI: organismes publics)


Programmes pour 1Programmes pour 1erer épisodes psychotiques épisodes psychotiques::

Développés dans les années 80; ↑ 1990 pays développésDéveloppés dans les années 80; ↑ 1990 pays développés

Jeunes TM. graves – 1Jeunes TM. graves – 1erer épisode épisode

Prévenir la détérioration psychosociale observée lors de la 1Prévenir la détérioration psychosociale observée lors de la 1 erer année du année du déclenchement de la maladie ou avant le 1déclenchement de la maladie ou avant le 1erer épisode épisode

Traitement intensif; thérapie individuelle et familiale; médication; approche Traitement intensif; thérapie individuelle et familiale; médication; approche motivationnelle; soutien dans la communauté; traitement intégré des comorbidités motivationnelle; soutien dans la communauté; traitement intégré des comorbidités

Effets +: ↓rechutes, ↑niveau de fonctionnement, ↑contrôle des symptômes; ↑qualité Effets +: ↓rechutes, ↑niveau de fonctionnement, ↑contrôle des symptômes; ↑qualité de vie; etc. de vie; etc.

Bonnes pratiquesBonnes pratiques Chez Soi: « Housing First » (↓ « traitement first »)Chez Soi: « Housing First » (↓ « traitement first »)

2 paradigmes 2 paradigmes

1.1. Continuum de types d’hébergement en fonction de l’intensité Continuum de types d’hébergement en fonction de l’intensité d’encadrement des personnesd’encadrement des personnes

2.2. + Promu: hébergement autonome avec soutien + Promu: hébergement autonome avec soutien

Placement immédiat: peu importe la condition de la personne – appartement Placement immédiat: peu importe la condition de la personne – appartement autonome; suivi régulierautonome; suivi régulier

New-York dans les années 1990; Canada (MTL) : projet de démonstrationNew-York dans les années 1990; Canada (MTL) : projet de démonstration

Préférence des usagers: + d’autonomie Préférence des usagers: + d’autonomie

Préparation

Intégration2

1


Traitement intégré des TM et de la toxicomanieTraitement intégré des TM et de la toxicomanie

Comorbidité élevée TG & toxicomanieComorbidité élevée TG & toxicomanie

Québec: 2 programmes services distincts: SM & dépendance Québec: 2 programmes services distincts: SM & dépendance **

Clientèle « tombe entre deux chaises » Clientèle « tombe entre deux chaises »

Pas traitée dans un système tant que l’autre problème n’est pas régléPas traitée dans un système tant que l’autre problème n’est pas réglé

SM: toxicomanie négligée; traitement moins efficace…SM: toxicomanie négligée; traitement moins efficace…

Équipe intégrée TM et toxicomanieÉquipe intégrée TM et toxicomanie

Québec: Clinique Cormier- Lafontaine du CDCQuébec: Clinique Cormier- Lafontaine du CDC

59

Santé publique

Services généraux

Programmes-services (clientèlesProgrammes-services (clientèles)) n= 9 n= 9

Perte d’autonomie

SantéPhysique

Santé mentale

Dépendances

Jeunes en difficulté

Déficience intellectuelle et TED

Déficience physique

*Programmes de soutien : Administration et soutien aux services; Gestion des bâtiments et des équipements

Ensemble de la population d’un territoire


Meilleures pratiques – basées sur les données probantesMeilleures pratiques – basées sur les données probantes

3)3) Soins partagés Soins partagés ou soins de collaboration: ou soins de collaboration:

Dispositif de coordination entre les: MO/Psychiatres/intervenants Dispositif de coordination entre les: MO/Psychiatres/intervenants psychosociaux de 1psychosociaux de 1ee ligne/OC ligne/OC

Plusieurs modèles: Plusieurs modèles:

Désignation psychiatres répondants Désignation psychiatres répondants → groupes MO & équipes de 1→ groupes MO & équipes de 1erer ligne ligne

Psychiatres: intervention clinique (conjointe ou pas: MO & équipes) : Psychiatres: intervention clinique (conjointe ou pas: MO & équipes) : meilleure soutien au diagnostic et au traitement des patientsmeilleure soutien au diagnostic et au traitement des patients

Références + efficaces; Soutien téléphonique & Formation Références + efficaces; Soutien téléphonique & Formation

Minorité des cas: troubles courants / Majorité: TG.SM Minorité des cas: troubles courants / Majorité: TG.SM

-Protocoles cliniques

-Implication du patient-Formation omniprat.,etc.-«Soins de collaboration»

-rappel de suivi (régulier)-Prévention: groupes

vulnérables-monitoring des pratiques

-Rôle central du patient: gestion santé

-Outils: auto-évaluation, atteinte des buts,

résolutions de problèmes

Autres: -Gestionnaire de cas: patients complexes-Participation patients: groupes communautaires-Collaboration: dispensateurs & communauté-Encourager le changement: système - ↑qualité-Sensible à la culture du patient

Contexte – InternationalContexte – International

Meilleures pratiques – basées sur les données probantesMeilleures pratiques – basées sur les données probantes

4)4) Soins primaires: Soins primaires: Modèle de Wagner Modèle de Wagner (2001)(2001)

1)1) MO: travail de groupe & équipe interdisciplinaire MO: travail de groupe & équipe interdisciplinaire

2)2) Aide à la décision clinique (protocoles cliniques; grilles de dépistage et Aide à la décision clinique (protocoles cliniques; grilles de dépistage et de diagnostic, etc.)de diagnostic, etc.)

Dépression majeure: médication (8 mois) + 10 visites MO (CM, 2011)Dépression majeure: médication (8 mois) + 10 visites MO (CM, 2011)

3)3) Autogestion des soinsAutogestion des soins

4)4) Systèmes d’information cliniqueSystèmes d’information clinique

5)5) Optimisation des ressources dans la communautéOptimisation des ressources dans la communauté

6)6) Meilleure organisation d’ensemble et intégration du système de soins Meilleure organisation d’ensemble et intégration du système de soins

Organisation des services sociosanitaires et de SM au Québec

Carte: Canada & QuébecCarte: Canada & Québec

Canada: 10 provinces & 3 territoires / 35 millions d’habitants; Québec: 7.5 millions

Les 18 régions sociosanitaires du QuébecLes 18 régions sociosanitaires du Québec

Haïti: 10 départements – recommandations, OMS, 2011

66

Santé publique

Services généraux

Programmes-services (clientèlesProgrammes-services (clientèles)) n= 9 n= 9

Perte d’autonomie

SantéPhysique

Santé mentaleSanté mentale

Dépendances

Jeunes en difficulté

Déficience intellectuelle et TED

Déficience physique

*Programmes de soutien : Administration et soutien aux services; Gestion des bâtiments et des équipements

Ensemble de la population d’un territoire

67

95 RLS 95 RLS – réseaux locaux de services– réseaux locaux de servicesRéforme 2004-05 / Réforme 2004-05 / Organisations de soinsOrganisations de soins

Partenaires de l’éducation et du milieu

municipal

Centre de santéet de services sociaux

(CSSS)Fusion de CLSC*, CHSLD et CHSGS

Centre hospitaliers généraux et spécialisés

Centres hospitaliers universitaires

Pharmacies communautaires

Entreprises d’économie

sociale

Organismes communautaires

Groupes de médecine de famille (GMF) et cliniques médicales

Centres de réadaptation

Ressources privées

Ressources non institutionnelles

Centres Jeunesse

Répondre aux besoins locaux

Intégration des services

Imputabilité envers les services

Hiérarchisation des services - Soins par étapes

Bonnes pratiques

Supranationaux

Régionaux

Locaux

68

Réseau de la santé et des services sociaux Organisations

Centres d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD)

Services d’hébergement, d’assistance, de soutien et de surveillance, de réadaptation psychosociale, infirmiers, pharmaceutiques et médicaux aux adultes. Peut comprendre un centre de jour ou un hôpital de jour

Milieu de vie substitut à des adultes en perte d’autonomie fonctionnelle ou psychosociale qui ne peuvent demeurer dans leur milieu de vie naturel

Centres locaux de services communautaires (CLSC)

Services courants de nature préventive ou curative

Services à domicile

Enfance, famille jeunesse et Info-santé (Info-social)

Certains services spécialisés (équipe de santé mentale **, itinérance) selon les

CLSC

Services en lien avec les ressources du milieu (organisateur communautaire)

Palier local:

Système de santé et des services sociauxSystème de santé et des services sociaux

Source: MSSS (2008) Le système de santé et de services sociaux au Québec en bref http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2007/07-731-01F.pdf

70

Réseau de la santé et des services sociaux Missions nationales, régionales et locales

Régies régionales de la santé et des services sociaux – voir rôle évolutif: Projet de loi 83 « Agences de développement de réseaux locaux de services de santé et de services

sociaux » (Agences de la santé et des services sociaux n = 15)

Responsable de la planification, de l’organisation, de la coordination, de la budgétisation et de l’évaluation des services de santé et des services sociaux (À partir de la réforme de 1991…)

Établissent des planifications stratégiques (Plans régionaux d’organisation de services – PROS; plan de transformation, plan de consolidation…)

Établissent les priorités de santé et de bien-être (adaptation en fonction des besoins des populations locales)

Allouent les budgets aux établissements et organismes communautaires

Assurent une gestion efficiente des ressources humaines, matérielles et financières

Coordonnent les services de santé et les services sociaux

Assurent la participation de la population à l’administration du réseau

Gèrent le programme de santé publique

Avec le Projet de loi 25 (projet de loi 83): fonction davantage de coordination: financement, allocation des ressources humaines et de services spécialisés

Palier régional:

La régulation des Professionnels : Nombre/par capitaLa régulation des Professionnels : Nombre/par capita

• InfirmièresInfirmières: 1 / 180 personnes (ou 8,3 infirmières par 1 000 habitants / n= 43 700 ETP: 1 / 180 personnes (ou 8,3 infirmières par 1 000 habitants / n= 43 700 ETP

6% des infirmières travaillent en SM = 7 283 / 6% des infirmières travaillent en SM = 7 283 / Haïti: 36 Haïti: 36

• Psychologues: Psychologues: 1 / 962 personnes (n= 8 013)1 / 962 personnes (n= 8 013)**

4 799 dans le 4 799 dans le réseau public réseau public en 2009-10 en 2009-10 (+1/2) (+1/2)

52% réseau de la santé; 2 500 / 52% réseau de la santé; 2 500 / Haïti: 194Haïti: 194

• Travailleurs sociauxTravailleurs sociaux: 1 / 2 200 personnes (n=3 400) / : 1 / 2 200 personnes (n=3 400) / Haïti: 82 SMHaïti: 82 SM

• ErgothérapeutesErgothérapeutes: 1 / 3 400 personnes (n=2 300) / : 1 / 3 400 personnes (n=2 300) / Haïti: 1 SMHaïti: 1 SM

• PhysiothérapeutesPhysiothérapeutes: 1 / 4 600 personnes (n=1 700): 1 / 4 600 personnes (n=1 700)

• Diététistes & nutritionnistesDiététistes & nutritionnistes: 1 / 7 700 personnes (n= 1000): 1 / 7 700 personnes (n= 1000)

72

Effectifs, par catégorie, des professionnels Effectifs, par catégorie, des professionnels rémunérés par la RAMQ. Services de santé et rémunérés par la RAMQ. Services de santé et

services sociaux, province de Québec, 1991, services sociaux, province de Québec, 1991, 1995, 1999, 20061995, 1999, 2006

Catégorie de professionnelsCatégorie de professionnels 19911991 19951995 19991999 20062006

OmnipraticiensOmnipraticiens 7 085 7 085 7 2437 243 7 1147 114 7 7077 707

SpécialistesSpécialistes 6 8836 883 7 3017 301 7 1547 154 8 1618 161

DentistesDentistes 2 8742 874 3 1403 140 3 3233 323 3 5813 581

OptométristesOptométristes 1 0211 021 1 1021 102 1 1431 143 1 2351 235

Pharmaciens propriétairesPharmaciens propriétaires 1 2991 299 1 4531 453 1 5101 510 1 6981 698

Ensemble des professionnelsEnsemble des professionnels 19 16219 162 20 23920 239 20 24420 244 22 38222 382

Source: St-Pierre, 2001

*-Une centaine de médecins sont « désengagés » du système de santé publique.- 10% + que la plupart autres provinces canadienne; 30% de moins que autres pays OCDE

*OCDE: Organisation de coopération et de développement économiques

Haïti: omnipraticien: 14 SM / Psychiatres: 27

Statistiques comparativesBelgique, Canada, Québec – SM

Nbr/habitants Haïti Canada Québec

Lits psychiatriques

1.9 lits/100 000-Total: 180 lits (2010)

33/100 000(2011)

40/100 000 * * (2000)

(2010) - ,0,4/10000,25: CHSGS; 0,15: CHPSY

Psychiatres 0.28/100 000-27

15.4/100 000 (2011)

15.8/100 000 (2011)995 ETP pour 7.5 millions

Omnipraticiens 0.14/100 000 SM -14 SM(2011)

1.12/1 000 (2011)

1.02/1 000 (2010)

Psychologues 2/100 000 194

58/100 000 (2006)

108.4/100 000 108.4/100 000 8 000 ; 2 500 pub.Santé

*pas de consensus sur le nbr optimal de lits*pas de consensus sur le nbr optimal de lits

Haïti: nbr lits 180 / 1.9 lits pour 100 000 habitants

74

Objective – b.6 Overview of the Quebec Mental Health System

0

5000

10000

15000

20000

25000

1919

1945

1962

1970

1986

1995

Psychiatric hospitalsGeneral hospitalsTotal

,

,

,

,

,

2004: about 2,000 beds

Psychiatric beds in Quebec2 slides

CHSGS

CHPSY

75

Système de santé mentale au QuébecSystème de santé mentale au Québec

Répartition du budget Répartition du budget de santé mentale (MSSS, 2003-04):de santé mentale (MSSS, 2003-04):

1.5 milliard$ environ1.5 milliard$ environ

•55% programme de SM55% programme de SM

•6% omnipraticiens6% omnipraticiens

•13% psychiatres13% psychiatres

•23% médicaments23% médicaments

• 76% hôpitaux• 35% CHPSY• 41% CSSS-CHSGS

• 15% CLSC• 6% OC*• 3% divers

Lignes de services Lignes de services en SMen SM Organisations/services par ligne de services Organisations/services par ligne de services

3e & 4e lignes de services



Prévention & promotion

Volume

Intensité & complexité

+

-

+

Lignes de servicesLignes de services

Important plateau technique

11ee ligne: ligne:

Majorité de la clientèle: 90%Majorité de la clientèle: 90% Majorité: TC/TM & de plus en plus: TG. stabilisésMajorité: TC/TM & de plus en plus: TG. stabilisés MO (cabinets privés; nouveaux modèles: GMF-intégrés, CR & CLSC)MO (cabinets privés; nouveaux modèles: GMF-intégrés, CR & CLSC) Psychologues en CLSC ou cabinets privés (majorité)Psychologues en CLSC ou cabinets privés (majorité)

80% consultations chez les psychologues – reliées à la pratique privé 80% consultations chez les psychologues – reliées à la pratique privé (étude de 2001)(étude de 2001)

CSSS: services psychosociaux courants & équipes de SM CSSS: services psychosociaux courants & équipes de SM ** Organismes communautaires (OSBL)Organismes communautaires (OSBL)** Ressources résidentiellesRessources résidentielles Pharmacies communautairesPharmacies communautaires Intersectoriel – autres secteurs: municipalité, éducation, justice, police, toxicomanie, secteur jeunesse, etc. Intersectoriel – autres secteurs: municipalité, éducation, justice, police, toxicomanie, secteur jeunesse, etc.


Contexte – Organisation SM QuébecContexte – Organisation SM Québec

Organismes communautaires – OSBL (ONG):Organismes communautaires – OSBL (ONG):

Environ 400 en SM – 7% du budget SM (varie de 6-15% selon les régions)Environ 400 en SM – 7% du budget SM (varie de 6-15% selon les régions)

9 types d’organismes9 types d’organismes

Milieu de vie (87)Milieu de vie (87)

Hébergement: services 24/7 (61)Hébergement: services 24/7 (61)

CriseCrise**, suicide et écoute (57), suicide et écoute (57)

Soutien aux familles et proches (56)Soutien aux familles et proches (56)

Groupes d’entraide (40)Groupes d’entraide (40)

Intégration au travail (22)Intégration au travail (22)

Suivi dans la communauté (22)Suivi dans la communauté (22)

Groupes de défense des droits (14)Groupes de défense des droits (14)

Promotion de la santé mentale (10)Promotion de la santé mentale (10)

Budget annuel moyen: ± 300 000$-19% moins de 100 000$-14% plus de 500 000$

Clientèle desservie:-TG: 47%-TC/TM: 27%-Toxico.: 15%

Philosophie:-Proche des usagers (CA)-Pratiques innovantes -Approches biopsychosociales

Crise: 1) intervention téléphonique (24/7); 2) services mobile d’intervention en face à face; 3) places d’hébergement de crise; 4) suivi de crise à court terme; 5) service hospitalier d’urgence

22ee ligne: ligne:

Traitement et réadaptation de longue duréeTraitement et réadaptation de longue durée

Individus résistant aux traitements habituels, mais potentiel de réadaptationIndividus résistant aux traitements habituels, mais potentiel de réadaptation

Personnes pouvant être transférées en 1Personnes pouvant être transférées en 1erer ligne lorsque stabilisées ligne lorsque stabilisées

Personnel devrait offrir leur soutien à la 1Personnel devrait offrir leur soutien à la 1erer ligne: ligne:

Évaluations diagnostiques Évaluations diagnostiques

Suggestions de traitementsSuggestions de traitements

Ex.: services: CHSGS – évaluation, diagnostic, services d’urgence, hospitalisation, traitement médical spécialiséEx.: services: CHSGS – évaluation, diagnostic, services d’urgence, hospitalisation, traitement médical spécialisé

Hôpitaux de jourHôpitaux de jour**, services de réadaptation, services de réadaptation*, SI, SIV, cliniques externes, etc., SI, SIV, cliniques externes, etc.


Hôpitaux de jour:Hôpitaux de jour:

Vise à réduire les coûts d’hospitalisation / alternative à l’hospitalisationVise à réduire les coûts d’hospitalisation / alternative à l’hospitalisation

Services intensifs plus près du milieu de vie des personnes (externes) – TG+Services intensifs plus près du milieu de vie des personnes (externes) – TG+

Favorise l’intégration dans la communauté; incluent:Favorise l’intégration dans la communauté; incluent:

PharmacothérapiePharmacothérapie

Thérapies individuelles, de groupe, familiales ou conjugalesThérapies individuelles, de groupe, familiales ou conjugales

Développement habiletés nécessaires aux activités de vie quotidienne et domestiqueDéveloppement habiletés nécessaires aux activités de vie quotidienne et domestique

Environ 8 semainesEnviron 8 semaines

Une 30Une 30ee au Québec au Québec


Services de réadaptation:Services de réadaptation:

Incluent les centres de jour; ont pour mandat:Incluent les centres de jour; ont pour mandat:

Augmentation des capacités fonctionnelles des personnesAugmentation des capacités fonctionnelles des personnes

Activités sociales, culturelles, sportives, éducatives ou d’apprentissage (ex.: budget, cuisine)Activités sociales, culturelles, sportives, éducatives ou d’apprentissage (ex.: budget, cuisine)

But: intégration satisfaisante de la personnes dans la communauté But: intégration satisfaisante de la personnes dans la communauté

Augmentation de l’autonomie des personnes & leurs capacitésAugmentation de l’autonomie des personnes & leurs capacités

Dispensateurs: organismes publics & communautairesDispensateurs: organismes publics & communautaires


33ee ligne: ligne:

Concernent le traitement des personnes ayant les symptômes les plus gravesConcernent le traitement des personnes ayant les symptômes les plus graves

& les plus à risques de rupture avec la société (violence, criminalité)& les plus à risques de rupture avec la société (violence, criminalité)

S’adressent aux problèmes très complexes S’adressent aux problèmes très complexes

Haut niveau d’expertise / Prévalence faibleHaut niveau d’expertise / Prévalence faible

Hôpitaux psychiatriques (Instituts et CHU)Hôpitaux psychiatriques (Instituts et CHU)

3 Instituts mandat suprarégional; 1 national (Pinel); 1 pédo. CHPY (n=5)3 Instituts mandat suprarégional; 1 national (Pinel); 1 pédo. CHPY (n=5)

Ex.: services: troubles alimentaires; cliniques 1Ex.: services: troubles alimentaires; cliniques 1erer épisode; cliniques troubles psychotiques réfractaires; cliniques troubles de épisode; cliniques troubles psychotiques réfractaires; cliniques troubles de

la personnalité; psychiatrie légale…la personnalité; psychiatrie légale…



Politiques ou orientations SM Politiques ou orientations SM - International- International

Dans le monde, + de 40% des pays n’ont pas de politique de SMDans le monde, + de 40% des pays n’ont pas de politique de SM

Plus de 30% n’ont aucun programme de santé mentalePlus de 30% n’ont aucun programme de santé mentale

Plus de 90% des pays n’ont pas de politique de SM englobant les enfants Plus de 90% des pays n’ont pas de politique de SM englobant les enfants et les adolescentset les adolescents

Haîti: pas de politique ni stratégie nationale de SM; Haîti: pas de politique ni stratégie nationale de SM;

mais en cours: groupe de travailmais en cours: groupe de travail


Politiques ou orientations SM - Politiques ou orientations SM - CanadaCanada

Commission de la santé mentale du Canada (CSMC – 2007-2017)Commission de la santé mentale du Canada (CSMC – 2007-2017)

Encourager la déstigmatisation des TM & le rétablissement des personnesEncourager la déstigmatisation des TM & le rétablissement des personnes

Promouvoir l’amélioration des services et le soutien aux personnesPromouvoir l’amélioration des services et le soutien aux personnes

Orientation pour un système de SM « fort » (indicateurs de performance…)Orientation pour un système de SM « fort » (indicateurs de performance…)


Moments- clé du développement des services au QuébecMoments- clé du développement des services au Québec

Politique de santé mentale (1989) Politique de santé mentale (1989)

Plan d’action en SM (1998-2002)Plan d’action en SM (1998-2002)

Plan d’action en SM (2005-2010)Plan d’action en SM (2005-2010)

Plan d’action en SM – 2012 ou 2013 ?: en élaboration…Plan d’action en SM – 2012 ou 2013 ?: en élaboration…

Focus sur les jeunesFocus sur les jeunes

Consolider l’implantation du Plan d’action 2005-10Consolider l’implantation du Plan d’action 2005-10


Plan d’action en SM Plan d’action en SM (PASM, 2005-10) – (PASM, 2005-10) – Grandes orientationsGrandes orientations

Vise à améliorer accès et continuité des servicesVise à améliorer accès et continuité des services

Principalement, offre des services de 1Principalement, offre des services de 1erer ligne & services dans la communauté ligne & services dans la communauté

Focus – nouveau: TC ou TM (aussi: TG)Focus – nouveau: TC ou TM (aussi: TG)

Lutte contre la stigmatisation des personnesLutte contre la stigmatisation des personnes

Rétablissement: au cœur des orientations; principe directeur du PASMRétablissement: au cœur des orientations; principe directeur du PASM

Emphase mise: sur l’amélioration des pratique (nouveau – non seulement: services)Emphase mise: sur l’amélioration des pratique (nouveau – non seulement: services)


PASM (2005-10) – ↑ de l’offre des services:PASM (2005-10) – ↑ de l’offre des services:

Reconnaissance du rôle des MO en santé mentale – partenaires clésReconnaissance du rôle des MO en santé mentale – partenaires clés

Néanmoins peu d’actions concrètes pour l’adhésion des MONéanmoins peu d’actions concrètes pour l’adhésion des MO

Soins partagés ou de collaboration Soins partagés ou de collaboration

Déploiement d’équipes de SM en CSSS Déploiement d’équipes de SM en CSSS (50% déployées)

Adultes: 20 intervenants + 2 MO: pour 100 000 habitants – Adultes (↑ 50% déployées)Adultes: 20 intervenants + 2 MO: pour 100 000 habitants – Adultes (↑ 50% déployées)

Enfance-jeunesses: 6 intervenants +0.5 MO (↑ 60% déployées)Enfance-jeunesses: 6 intervenants +0.5 MO (↑ 60% déployées)


PASM (2005-10) – ↑ de l’offre des services:PASM (2005-10) – ↑ de l’offre des services:

SI: 70 places par 100 000 habitantsSI: 70 places par 100 000 habitants

Implantation: 25% de la cibleImplantation: 25% de la cible

SIV: 250 places par 100 000 habitants SIV: 250 places par 100 000 habitants

Implantation: ≈30%Implantation: ≈30%


PASM (2005-10) – Orientations plus spécifiques:PASM (2005-10) – Orientations plus spécifiques:

Hébergement diversifié - ↑ autonome; pour 100 000 habitants:Hébergement diversifié - ↑ autonome; pour 100 000 habitants:

50 places logements avec soutien continu et appartements supervisés50 places logements avec soutien continu et appartements supervisés

40 places en hébergement avec soutien léger ou modéré40 places en hébergement avec soutien léger ou modéré

20 à 30 places en hébergement de transition à durée limité avec encadrement intensif20 à 30 places en hébergement de transition à durée limité avec encadrement intensif

Soutien au travail & aux études: Soutien au travail & aux études:

58 places 58 places

Consolidation des organismes communautaires: au moins 10% budgetConsolidation des organismes communautaires: au moins 10% budget


PASM (2005-10) – Orientations plus spécifiques:PASM (2005-10) – Orientations plus spécifiques:

Hébergement diversifié - ↑ autonome; pour 100 000 habitants:Hébergement diversifié - ↑ autonome; pour 100 000 habitants:

50 places logements avec soutien continu et appartements supervisés50 places logements avec soutien continu et appartements supervisés

40 places en hébergement avec soutien léger ou modéré40 places en hébergement avec soutien léger ou modéré

20 à 30 places en hébergement de transition à durée limité avec encadrement intensif20 à 30 places en hébergement de transition à durée limité avec encadrement intensif

Soutien au travail & aux études: Soutien au travail & aux études:

58 places 58 places

Consolidation des organismes communautaires: au moins 10% budgetConsolidation des organismes communautaires: au moins 10% budget


PASM (2005-10) – PASM (2005-10) – ↑ ↑ Mécanisme de coordinationMécanisme de coordination::

Guichets d’accès aux services Guichets d’accès aux services ** – dans les CSSS: – dans les CSSS:

Évaluation des demandes et références aux ressources adéquatesÉvaluation des demandes et références aux ressources adéquates

Références: MO, OC, autres services CSSS, services spécialisés, partenaires autres secteursRéférences: MO, OC, autres services CSSS, services spécialisés, partenaires autres secteurs

Peuvent amorcer protocoles de soins et autogestion des soins – pas de suiviPeuvent amorcer protocoles de soins et autogestion des soins – pas de suivi

Repérer les comorbidités et référer aux bonnes ressourcesRepérer les comorbidités et référer aux bonnes ressources

Opérer par plusieurs intervenants, implication du médecinOpérer par plusieurs intervenants, implication du médecin

Équipe de santé mentale: majeurÉquipe de santé mentale: majeur

Adulte: 9 régions déployées (3 en implantation; 3 parachèvement)Adulte: 9 régions déployées (3 en implantation; 3 parachèvement)

Enfance-jeunesse: 13 régions déployéesEnfance-jeunesse: 13 régions déployées

Modules d’évaluation liaison (MEL): hôpitaux psychiatriques / universitairesModules d’évaluation liaison (MEL): hôpitaux psychiatriques / universitaires

92

Notions de RISNotions de RIS

Exemple – « non RIS » - programme Exemple – « non RIS » - programme personnes âgéespersonnes âgées


et bénévolesPharmacies

Cliniquesmédicales

privées

CH

CHSLDRésidences

privéesCLSC

Cliniquesexternes

Urgence UCDG

RI

Hébergementtemporaire

Centre de jour

RTF


sociale

Source: Présentation du RIS-PAPA dans la région de ChâteauguayUCDG: unité de courte durée gériatrique


Intersectoriel

CHPSY


Etc.


CLSC




Médecinsde famille

Continuum de soins


PASM (2005-10) – PASM (2005-10) – ↑ Mécanisme de coordination:↑ Mécanisme de coordination: Soins partagés Soins partagés ** – – Psychiatres répondantPsychiatres répondant

Disponibilité: psychiatre ½ journée semaine par 50 000 habitants (ou ibid, nbr jeunes)Disponibilité: psychiatre ½ journée semaine par 50 000 habitants (ou ibid, nbr jeunes)

Dans clinique médicale, équipe de SM ou Centres jeunessesDans clinique médicale, équipe de SM ou Centres jeunesses

Autres: disponibilité téléphoniqueAutres: disponibilité téléphonique

Finalisation des négociations avec AMPQ: automne 2009Finalisation des négociations avec AMPQ: automne 2009

Adultes (n=270 postes – mais non personnes): toutes les régions en sont pourvues d’au Adultes (n=270 postes – mais non personnes): toutes les régions en sont pourvues d’au moins 1, sauf 2: aucun / mais dans 8 régions très lacunairesmoins 1, sauf 2: aucun / mais dans 8 régions très lacunaires

Pédopsychiatrie (n=107 postes): aucun poste dans 6 régionsPédopsychiatrie (n=107 postes): aucun poste dans 6 régions

Autres cliniciens répondantAutres cliniciens répondant

Médecinde famille

2

Continuum de servicesContinuum de services

1er ligne

2e ligne

RIS – Trajectoire fluide de services ex.: santé mentale

Guichet d’accès - CSSS

Psychiatre (MEL)

1

3

Besoins du patient

Patients


PASM (2005-10) – PASM (2005-10) – ↑ Mécanisme de coordination:↑ Mécanisme de coordination:

Agents de liaison Agents de liaison **

Assister et référer les personnes aux bonnes ressourcesAssister et référer les personnes aux bonnes ressources

Procède au cheminement des demandes en conformité avec les mécanismes établisProcède au cheminement des demandes en conformité avec les mécanismes établis

Personnes ressources et liens entre les partenairesPersonnes ressources et liens entre les partenaires

Ententes de services Ententes de services

Intervenants pivots Intervenants pivots

Continuum de soins (circuit/trajectoire)

Clientèle TG.SM

Gestionnaire de cas (CSSS)

Agents de liaison

Table: PSI

Troubles mentaux graves

Modèles: SI ou SIV / équipe mobile/ambulatoire


PASM (2005-10) – PASM (2005-10) – Enjeux:Enjeux:

Orientation – pour la plupart: encore en implantationOrientation – pour la plupart: encore en implantation

Très peu de nouveaux fonds / un peu réorganisationTrès peu de nouveaux fonds / un peu réorganisation

↓ ↓ services TCservices TC

↓ ↓ soutien dans la communauté: TG (SI, SIV, soutien: logement, travail, étude…)soutien dans la communauté: TG (SI, SIV, soutien: logement, travail, étude…)

Difficulté importante: accès aux services – temps d’attente importantDifficulté importante: accès aux services – temps d’attente important

Délai moyen d’attente par usager accès au traitement en CSSS ≈ 40 joursDélai moyen d’attente par usager accès au traitement en CSSS ≈ 40 jours

Psychiatres – urgence: 2 semaines; cas électifs: 8 semainesPsychiatres – urgence: 2 semaines; cas électifs: 8 semaines



Approche + bio que psychosocialeApproche + bio que psychosociale

TC: + médication que psychothérapie TC: + médication que psychothérapie

Importance de la non adéquation des services Importance de la non adéquation des services

Antidépresseurs – nouveaux utilisateurs: 15.5% des personnes de 18-65 ans: 8 Antidépresseurs – nouveaux utilisateurs: 15.5% des personnes de 18-65 ans: 8 visites médicales ou plus dans les 12 mois visites médicales ou plus dans les 12 mois (Conseil du médicament, 2011)(Conseil du médicament, 2011)

Ibid: moins de 40%: encore sous traitement (médicaments) après 6 moisIbid: moins de 40%: encore sous traitement (médicaments) après 6 mois



Arrimage avec les partenairesArrimage avec les partenaires

Santé mentale Santé mentale → entre organisations & intervenants → entre organisations & intervenants

Autres secteurs dont dépendance (toxicomanie)Autres secteurs dont dépendance (toxicomanie)

Familles et usagersFamilles et usagers

Pas de véritable Pas de véritable réseaux de services de SMréseaux de services de SM ** – objectif ultime de la – objectif ultime de la réforme sociosanitaireréforme sociosanitaire

101

Notions de RISNotions de RIS

Exemple – « non RIS » - programme Exemple – « non RIS » - programme personnes âgéespersonnes âgées


et bénévolesPharmacies

Cliniquesmédicales

privées

CH

CHSLDRésidences

privéesCLSC

Cliniquesexternes

Urgence UCDG

RI

Hébergementtemporaire

Centre de jour

RTF


sociale

Source: Présentation du RIS-PAPA dans la région de ChâteauguayUCDG: unité de courte durée gériatrique


Intersectoriel

CHPSY


Etc.


CLSC




Médecinsde famille

Continuum de soins

103

Notions de réseaux intégrés de servicesréseaux intégrés de services

Définition

La mise en réseau intégré de services est un processus qui consiste à créer et à maintenir une gouverne commune et coordonnée aux niveaux administratif (ou fonctionnel) et clinique entre des acteurs organisationnels autonomes d’un territoire, lesquels sont tenus imputables de l’efficience et de la qualité d’un système et des résultats relatifs à la santé et au bien-être d’une clientèle.

Ce qui implique:

Une importante interdépendance entre les organisations et intervenants (reconnaissance de l’incapacité de répondre seul aux besoins d’une clientèle)

Une action commune des organisations d’un même domaine d’intervention et d’un territoire

Une responsabilisation collective des dispensateurs de services par rapport à la santé et au bien-être de la clientèle

104

Contexte d’émergence « À la recherche de nouvelles solutions »

Réseaux intégrés de services: Objectifs poursuivis

Ce qu’on recherche:

Établissement d’une vision commune & de pratiques + homogènes: ↑ continuum de soins

↓ duplications de services

Éviter: que usagers répètent leur histoire, refassent les mêmes examens…, se présentent plusieurs fois à différents services avant de recevoir les bons services

↓ temps d’attente entre services ou arrêt services…

Améliorer qualité services – efficience système

Surtout: clientèles vulnérables→ « magasinage » de services est difficile

Effets positifs associés RIS: système & clientèle

efficience

qualité des services

réduction des hospitalisations

maintien des personnes dans les communauté

satisfaction de la clientèle…

Contexte d’émergence des RISContexte d’émergence des RIS

Tendances des transformations en cours

Notion de RISAspects importants à considérer pour l’implantation de RIS

Intersectoriel

CHPSY

CHSLDOrganismes (OSBL)communautaires

Psychologues en privé


CLSC

•Programme clientèle ou secteur d’activité: ex.: PAPA, diabète …

•Identifier le continuum de soins (gamme de services: profils de besoins & intensité de soins)

•Territoire

Ensemble des partenaires pertinents •Concepts: volume de clientèle et étendue du territoire

•Cibles d’intégration

•Stratégies d’intégration:•Cliniques (et médicales)•Fonctionnelles ou administratives

•Gouverne* du réseau (ou organisation de la cohérence d’ensemble): table de concertation, organisation, coordonnateur de services…

Cabinets privés de médecins

CSSS

Pharmacies

Etc.

107

Cibles d’intégration

OrganisationsClientèles

Intervenants/ médecins

Système

Services

Gestionnaires

Lignes de services

•Clientèles: gestionnaire de cas…

•Gestionnaires: table de concertation

•Intervenants: formation…

•Services: agent de liaison

•Lignes de services: soins partagés

•Médecins: financement par capitation

•Organisations: fusion (≈ 1000= -200)

•Système: planification stratégique, monitorage des interventions

Exemple de stratégies d’intégrationstratégies d’intégration déployées par cible:

Les stratégies d’intégration peuvent être déployées autour Les stratégies d’intégration peuvent être déployées autour des composantes (cibles) suivantesdes composantes (cibles) suivantes

Référence: Fleury, M.-J. and C. Mercier (2002), “Integrated Local Networks as a Model for Organizing Mental Health Services.” Administration and Policy in Mental Health, 30(1): 55-73. Référence: Fleury, M.-J. and C. Mercier (2002), “Integrated Local Networks as a Model for Organizing Mental Health Services.” Administration and Policy in Mental Health, 30(1): 55-73.

Aspects importants à considérer pour la mise en œuvre d’un RIS – ex.: santé mentale

Intersectoriel

CHPSY




CLSC

•Programme clientèle ou secteur d’activité: ex.: santé mentale…


•Territoire •ensemble des partenaires pertinents •Concepts: volume de clientèle et étendue du territoire





CSSS

Pharmacies

Etc.

109

Stratégies d’intégration des services en réseaux

•Système de gouverne

•Table de concertation / groupe de pilotage (niveaux stratégique, tactique et opérationnel)

•Entité désignée ou coordonnateur…

•Système de gestion

•planifications stratégiques

•ententes ou contrats de services (ex.: contrats de performance et ententes de gestion; prêts d’équipement ou de locaux)

•systèmes d’information (gestion et clinique)

•guichet d’accès

•normes et relations de travail

•Système d’évaluation (monitoring)

•Système d’allocation de ressources (et incitatifs financiers)

•système de capitation, paiement mixte (salaire et honoraire)…

Intégration fonctionnelle

ou administrative

Intégration fonctionnelle

ou administrative

Fleury et Ouadahi, (2002)

Intégration structurelle•Fusions / regroupements •Occupations partagées de locaux

110

Stratégies d’intégration des services en réseaux

Plans ou contrats de services:• plans de services individualisés• plans d’intervention (PTI, PSTI)*• protocoles de traitement, de suivi, relatif à la médication (guides de bonnes pratiques)

•Gestion de cas:• gestionnaires de cas (intervenants pivots)• suivi intensif ou d’intensité variable dans le milieu• équipes territoriales (multi organisationnelles)• agents de liaison (ou identification de personnes contact)•suivi systématique

•Programmes ou intervenants conjoints

Intégration clinique

Intégration clinique

•Formation et coaching clinique (approche multidisciplinaire et inter-organisationnelle) /stage inter-organisationnel

•Télémédecine ← ←

•Consultation – liaison (entre les lignes de services)

•Centres ou groupes d’expertise•Corridors de services •Soins partagés

•Mécanismes de références standardisés ←←

•Bottin de ressources ←←

•Autres outils cliniques (formulaire de consentement, grille standardisée ←←d’évaluation des besoins…)

Fleury et Ouadahi, (2002) / PTI: plan thérapeutique d’intervention & PSTI…: en soins infirmiers

Aspects importants à considérer pour la mise en œuvre d’un RIS – ex.: santé mentale

Intersectoriel

CHPSY




CLSC

•Programme clientèle ou secteur d’activité: ex.: PAPA, diabète …


•Territoire •ensemble des partenaires pertinents •Concepts: volume de clientèle et étendue du territoire





CSSS

Pharmacies

Etc.

112

Gamme de servicesGamme de services ::Exemple en santé mentaleExemple en santé mentale

• hébergement (ressources de type familial, ressources intermédiaires, appartements supervisés, etc.);• logement social (offices municipaux d'habitation, coopératives, organismes sans but lucratif, etc.);• travail (centres locaux d’emploi, services d’Emploi Québec, services externes de main-d'œuvre, l’Office des personnes handicapées du Québec, etc.);• formation (éducation aux adultes, CÉGEPS, etc.)• transport (municipal, scolaire et adapté);• loisirs (municipaux, communautaires, etc.)• besoins de subsistance (banques alimentaires, comptoirs vestimentaires, etc.)• aide domestique (coopératives de service, etc.):• réadaptation en collaboration avec les services correctionnels (justice et sécurité publique)

• services de crise (liaison ou dispensation);• mesures de soutien communautaire (personne pivot, gestionnaires de cas, suivi dans le milieu, etc.);• services médicaux (omnipraticiens en cabinets privés, cliniques externes, GMF, etc.);• services d’entraide;• services de soutien pour les parents et les proches;• services de réadaptation (centres de jour, ateliers, etc.);• services professionnels, (psychologues, etc.);• services courants de santé

Intersectoriel:

Services de proximité:(1er ligne / soins primaires)

Adapté, MSSS, 2002

• urgence hospitalière;• services médicaux en milieu hospitalier;• hospitalisation;• hébergement spécialisé et / ou de longue durée;• services médico-légaux;• services offerts dans les hôpitaux de jour;• traitements psychiatriques spécialisés;

Services spécialisés:

Niveau local

Niveau sous-régionalou régional

Médecinde famille

Psychologue

2

32a

4

Continuum de servicesContinuum de services

1er ligne

2e ligne 3e ligne

RIS – Trajectoire fluide de services ex.: santé mentale

Troubles modérés/communs (TM) & TG stabilisés

Troubles graves de SM ou TM complexes

Guichet d’accès - CSSS

Psychiatre (MEL)

CSSS Équipe psychosociale

Groupes communautaires

Services spécialisés

Cli

niqu

es e

xter

nes

CSSS Équipe de SM

1

2

2c

Besoins du patient

Modélisation: système de santé mentale

BesoinsBesoinsDispositif de soins

Orientations politiques

Évaluation/reddition de compte

Système idéal/optimal: parfaite adéquation entre ces axes

Individuel (clinique; ex.: dépression = médicament & TCC)

Populationnel (planification des services)

Bonnes pratiques

Organisation optimaledes services

Réseaux intégrés de services

(RIS) - modèles

Rétroaction

Amélioration continue

Notion de RIS

Facteurs facilitant & entravant les RIS

Enjeux d’implantation des réseaux intégrés de services : facteurs facilitants

Structure de gouvernance forte Comités de concertation Leadership collectif (représentation: organisations & professionnels) Champions Mobilisation & information sur le changement (changement bottom up)

Planification & monitorage du changement Objectifs circonscrits et réalistes, échelonnés dans le temps Rétroaction sur l’implantation – indicateurs de suivi

Connaissance du réseau

Formalisation des stratégies d’intégration Circonscrire des continuums optimaux de soins

Enjeux d’implantation des réseaux intégrés de services : facteurs entravant

Résistance au changement (principe d’inertie)

Autonomie & volonté : croissance organisations

Intérêts ou gains à tirer de la collaboration (intérêts: patients/↓ organ.& prof.)

Pénurie des services dans la communauté

Confinement des spécialistes dans les CH

Faible mobilisation des omnipraticiens

Divergence sur les modes d’intervention / cultures organisationnelles

↓ Système d’information (dossier électronique partageable)

Enjeux d’implantation des réformes

Certaines recommandations: Viser des cibles réalistes et utiles pour soutenir l’engagement et la

coopération, & miser sur ces succès pour accroître l’implantation du changement

Miser sur l’alternance entre des phases d’importants changements et de maintien des acquis (stabilisation)

Soutenir une flexibilité des modèles en fonction des réalités locales, tout en pouvant inclure une standardisation de certains processus ou composantes du modèle (bonnes pratiques: pour soutenir l’innovation)

Accroître le rôle de la recherche et de la formation pour soutenir les transformations – Transfert/échange des connaissances

Notion de « Qualité des services » Globalité (panier ou gammes de services / analyse d’évaluation des besoins de la clientèle – grille d’évaluation des

besoins…)

Accessibilité (absence de barrières dans l’obtention des services):

géographique (distance, étendue du territoire – pour les ressources et la gamme de services…)

temporelle (heures d’ouverture / couverture: soir, nuit et fin de semaine; 24/7)

financière

culturelle

dans le choix des intervenants et des interventions

Continuité: relationnelle ( « longitudinalité »: contacts répétés entre un usager et un professionnel donné à travers le temps, informationnelle et organisationnelle (incluant les approches d’intervention…)

Humanisation (adaptation de la réponse aux besoins de l’usager et de sa famille / empowerment, habilitation ou appropriation du pouvoir / témoigne d’un lien chaleureux et personnalisé, prenant appui sur l’acceptation de l’autre et rendant possible l’établissement d’une confiance mutuelle en vue d’un rétablissement)

Efficacité (ou efficience: rapport efficacité/coût): interventions, pratiques, services ou outils… ayant démontré des effets probants (bonnes pratiques d’intervention – protocoles cliniques de traitement et de suivi…)

Flexibilité: permet d’ajuster l’offre des services (gamme et intensité) en fonction de l’évolution du contexte…

Merci ! Site web – recherche et publications (M.-J. Fleury): Site web – recherche et publications (M.-J. Fleury):

http://www.douglasrecherche.qc.ca/pages/view?section_id=225http://www.douglasrecherche.qc.ca/pages/view?section_id=225

Contexte – Organisation SM HaïtiContexte – Organisation SM Haïti

Réseau de servicesRéseau de services

Identifier les partenaires potentiels d’un système de soins de santé mentale ?Identifier les partenaires potentiels d’un système de soins de santé mentale ?

Niveau d’un territoire: 1) capital; 2) rural ?Niveau d’un territoire: 1) capital; 2) rural ?

Identifier les stratégies de soins ou de soutiens possibles ?Identifier les stratégies de soins ou de soutiens possibles ?

Identifier les stratégies visant à réseauter les partenaires possibles ?Identifier les stratégies visant à réseauter les partenaires possibles ?

Identifier les étapes de votre stratégie de système de soutiens et soins ?Identifier les étapes de votre stratégie de système de soutiens et soins ?

Identifier les facteurs favorisant ou entravant votre projet de système de Identifier les facteurs favorisant ou entravant votre projet de système de

soins?soins?

Contexte – Organisation SM HaïtiContexte – Organisation SM Haïti

Rapport OMS (2011) – HaïtiRapport OMS (2011) – Haïti

50% population n’a pas accès aux services de santé formels50% population n’a pas accès aux services de santé formels

Seuls 30% des établissements de santé sont publics (plupart: zone urbaine)Seuls 30% des établissements de santé sont publics (plupart: zone urbaine)

70% des psychiatres (n=27) exercent: privée ou pour une ONG70% des psychiatres (n=27) exercent: privée ou pour une ONG

70% des services de santé sont dispensés par des ONG, et essentiellement comprennent des 70% des services de santé sont dispensés par des ONG, et essentiellement comprennent des soins de santé primairesoins de santé primaire

67 structures dispensant des soins ambulatoires67 structures dispensant des soins ambulatoires

14 équipes mobiles14 équipes mobiles

Guérisseurs traditionnels: Guérisseurs traditionnels:

HerboristesHerboristes

Oungan (prêtre vodou)Oungan (prêtre vodou)

RamancheursRamancheurs

Poseurs d’injectionsPoseurs d’injections

Sages femmesSages femmes

Documents

Utilisation, organisation des services & transformation des services de SM Marie-Josée Fleury, Ph.D. Université McGill, Département de psychiatrie Douglas