Utilit6 de I'endoscopie M. GOMPEL

Montdlimar

biliaire

I - PANCREATITE AIGUE IDIOPATHIQUE RECURRENTE (S.SHERMAN) (Approche endoscopique diagnostique et th4rapeutique)

Cette 6tude a pour but d'4valuer de faqon prospective l'utilit6 de la CPRE, de l'6tude manom4trique du sphincter d'Oddi, de l'examen des cristaux de bile chez les patients porteurs de pancr6atite aigue r4cidivente et pour d6terminer l'efficacit6 des traitements endoscopiques chez les patients aupr~s de qui on a pu mettre en 6vidence une cause.

Pendant 15 mois, 40 patients ont eu pancr4atite aigu~.

25 patients n'ont pu faire l'objet 4tiologique pr6cis ont 6t4 inclus dans l'6tude.

une CPRE apr~s

d'un diagnostic

Les citeres diagnostics ont portes sur l'anamn%se, l'amylasemie et ou la lipas6mie superieure ~ SN, l'4chographie, le scanner.

Chez les 15 patients porteurs d'une v6sicule, aucune lithiase n'a 4t4 d6celee soit par ~chographie soit par scanner.

Ii a 6t6 admis qu'un dysfonctionnement du sphincter d'Oddi 4tait en cause lorsque les pressions 6taient sup6rieures ~ 40 mm de mercure.

Lorsque la CPRE et la manom6trie ne permettaient de poser un diagnostic 6tiologique ~ l'origine de la pancr4atite aigu~, les patients porteurs d'une vesicule ont b4n4fici6 d'une recherche de cristaux dans la bile.

Aupr@s des 25 patients, la CPRE et la manom4trie Oddienne ont pu aboutir a un diagnostic 6tiologique dans iS cas (52%) :7 pancreas divisum, 3 chol6dococoele,l lithiase de la VBP,I tumeur de la papille.

3 des 4 patients porteurs d'un dysfonctionnement du sphincter d'Oddi, trait6s par sphinct6rotomie endoscopique sont rest6s asymptomatiques apr~s un recul de 8 mois.

2 patients porteurs d'un pancr6as divisum, sphinct6rotomie endoscopique de la petite asymptomatiques au 9 et 12 ~me mois.

traites par une caroncule sont

Les patients porteurs de lithiase biliaire chol6dochocele sont asymptomatiques apr~s 6 a i0 mois.

et de

3 des i0 patients qui avaient une CPRE et une manom6trie Oddienne normales avaient dans leur bile des cristaux de cholest6rol. Deux ont eu une chol6cystectomie et sont asymptomatiques a 8 et i0 mois.

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La CPRE, la manom4trie Oddienne et la recherche des cristaux biliaires peut permettre d'aboutir ~ un diagnostic 6tiologique au cours de la pancr6atite aigu~ r@curante dans 64% des cas

Les techniques associees a la CPRE ont un r61e important dans la d~termination de la causalit6 des pancr4atites aigu~s r~currentes.

II - DRAINAGE PROPHYLACTIQUE DU CANAL DE WIRSUNG, INCIDENCE SUR

LES POUSSEES DE PANCREATITE APRES SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPIQUE CHEZ LES PATIENTS A HAUT RISQUE.

Le but de cette 4tude est de d4terminer si la mise de proth~se pancr~atique preventive apr~s sphinct6rotomie endoscopique chez les patients ~ haut risque est de nature r4duire l'incidence de la pancr4atite aigu~.

Ont 6te inclus dans cette 4tude les patients consid~r~s haut risque pour un geste de sphinct6rotomie: patients

pr4sentant une st6nose papillaire confirm4e par manom4trie ou suspect4e cliniquement ou ceux qui pr4sentent un chol@doque de petit calibre, inf~rieur & 6 mm. Ont ~t6 exclus les patients porteurs d'un pancr4as divisum, tumeur bilio-pancr4atique ou tous les patients qui justifient un drainage pancr~atique pour d'autres raisons.

Cette ~tude est prospective et randomis4e incluant des patients b4n4ficiant d'une proth~se pancr~atique ou non apr~s sphincterotomie endoscopique.

Les proth~ses ont ~t6 en apr~s. Les proth~ses utilis6es poly~thyl~ne ~ double hamegon de long.

g4n6ral enlev~es I0 6taient d'un type 5, 6 ou 7 french,

14 jours Amsterdam en

2 a 2.5 cm de

La pancreatite a 6t4 4valu6e s4v~re en fonction de :amylase abdominales, naus6es, vomissements.

en 3 groupes ,leg~re,mod6r6e ou ou de lipase s6rique,douleurs

Les pancr~atites 14g~res, modifies ou s4v~res ont justifi4 une hospitalisation de 2 a 3, 4 a i0 ou sup~rieure & I0 jours respectivement. Une 4tude statique selon la technique du chi 2 a ~t4 appliqu4e.

Deux patients ont 6t6 61imin6 de l'6tude apr~s impossibilit6 la mise en place de la proth~se.

Les r6sultats ont 6t6 appr6ci6s ainsi :

19% des patients non proth6s6s ont eu 16g#re, 5% mod6r6e et 2% s6v~re).

16% des patients proth6s4s ont fait 16g~re, 3% mod6r6e et 0% s6v~re).

une pancreatite (12%

une pancr6atite (13%

La gravit6 de la patients proth6ses.

pancr6atite apparaissait moindre chez les

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Si l'on analyse les donn6es en fonction du diam~tre du chol4doque, la mise en place d'une proth~se pancr4atique n'a pas modifi4 le pourcentage de survenue d'une pancr4atite.

Si l'on analyse les donn6es en fonction du diam~tre du canal pancr6atique ,pas de diff4rence dans la survenue des pancr6atites que les patients aient b6n6fici4 ou pas d'une proth~se.

Ces donn6es montrent significative dans la sphinct6rotomie endoscopique d'une proth6se pancr6atique.

qu'il n'y a pas de diff4rence survenue des pancr4atite apr~s chez les patients ayant b6n6fici4

III- DYSFONCTION DU SPHINCTER D~ CHEZ LES PATIENTS AYANT UNE VESICULE BILIAIRE INTACTE.

REPONSE THERAPEUTIQUE DE LA SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPIQUE.

Le but de cette 6tude est de d6terminer l'efficacite th4rapeutique de la sphincterotomie endoscopique chez des patients porteur de dysfonctionnement du sphincter d'Oddi, ayant une v4sicule biliaire en place.

707 patients pr4sentant des signes cliniques 6vocateurs de dysfonctionnement du sphincter d'Oddi ont 4t4 evalu4s par CPRE ou manom4trie Oddienne. Dans ce groupe 35 patients ont constitu6 le groupe d'~tudes.

Ont 4t6 retenus comme facteur d'inclusion:douleurs abdominales hautes, chroniques 6voquant la patholoqie bilio- pancr4atique. V6sicule biliaire en place et pression du sphincter d'Oddi sup4rieure ~ 40 mm de mercure ~ la manometrie.

Deux des patients avaient une pancr4atite chronique ~ la pancr4atoqraphie. La vidange v~siculaire apres cholecystokinine a 4t6 mesuree chez 26 patients eta 6t6 normale chez 69% des patients et anormale dans 31% des cas (inf4rieure ~ 35%).

Une 4chelle d'appr6ciation clinique des douleurs 6tablie de 0 i0, ont 6t6 retenus les patients ayant un score sup6rieur a 5.

Les r4sultats ont 6t6 class6s en excellent (score de douleur 0), bon (score de douleur 1 ~ 3), m4diocre (score de douleur 4 6) et nul (score de douleur 7 ~ i0).

51% des patients ont eu une sphinct4rotomie endoscopique. Les r6ponses bonnes, moyennes chez 26, 17 et 7% des cas.

am41ioration apr~s 6taient excellentes,

i! patients (31%) ont rechut4 et ont eu une chol6cystectomie seule (9) ou chol4cystectomie avec sphinct4roplastie chirurgicale (2). Ces deux patients avaient une pression r4siduelle du sphincter pancr4atique 41ev~e.

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8 des ii patients ainsi traites ont eu un excellent r4sultat.

D'une fagon plus g4nerale 66% des patients ont eu une bonne ou excellente r6ponse, il n'y a pas eu de complication majeure de

la sphinct6rotomie endoscopique ; toutefois ii patients ont eu une r@action pancr~atique mod4ree apr~s sphinct4rotomie qui a prolong4 leur hospitalisation au del~ de i0 jours et 1 patient a eu une h~morragie apres sphinct~rotomie qui a n4cessit4 une hospitalisation mais sans transfusion.

II est vrai que le nombre des observations a et4 limit4 mais il n'y avait pas de corr41ation apparente entre la pratique de la sphinct~rotomie endoscopique et l'~tat fonctionnel de la v~sicule.

Seul un nombre restreint de patients porteurs dlune v4sicule biliaire intacte beneficient d'une sphinct~rotomie endoscopique. D'autres 4tudes contr61ees sont n~cessaires pour d4finir ces options th4rapeutiques.

IV - ETUDES COMPAREES DE L'ECHO-ENDOSCOPIE POUR LE DIAGNOSTIC DES

CALCULS DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE, AVEC LA CPRE ET L'EXPLORATION CHIRURGICALE. (L. PALAZZO FRANCE)

Le but de cette 4tude 4tait l'ultrasonographie endoscopique directe.

d'6valuer la compar4e

sup4riorit~ de l'opacification

262 patients aupres de qui ~tait suspect4 l'existence d'une lithiase de la vole biliaire principale, ont b4n4fici~ d'une 4cho- endoscopie et d'une opacification directe, et ont 4t6 analys~ de mani~re r4trospective.

i) L'echo-endoscopie versus opacification chirurgicale :

Chez deux patients, une lithiase de la voie biliaire principale n'a pas ~t4 trouvee par 6cho-endoscopie mais 6tait presente lors de l'opacification chirurgicale : un 4pisode de migration s'est produit entre les deux examens (sup4rieurs a 8 jours). Ii y a eu deux faux positifs au cours de l'opacification chirurgicale (chol4docoscopie n4gative).

Ii y avait 46 vrai positifs & l'4cho-endoscopie confirm~s 44 lois ~ la chol~docotomie. Dans 2 cas discordants un nouvel examen des bandes vid4o confirmait le diagnostic de lithiase de la voie biliaire principale (intervalle de temps sup4rieur ~ 3 semaines).

2) L'6cho-endoscopie vers sus CPRE :

L'4cho-endoscopie a diagnostiqu@ 59 lithiases de la vole biliaire principale, confirmees 48 lois par la CPRE, qui a 4t4 associ~e la sphinct@rotomie. Consid~ront les ii cas litigieux, un nouvel examen des bandes video montrait :

a - deux faux positifs de l'4cho-endoscopie (air dans la voie biliaire principale et diverticules~

b - 9 vrais positifs de l'6cho-endoscopie (calculs inf~rieurs 2 mm, 5 fois, calculs superieurs ~ 2 mm et inf4rieurs ~ 5, 2

fois, calculs sup4rieurs a 5 mm avec dilatation de la vole biliaire principale, 2 fois). Chez ces 9 patients la negativit6 de la CPRE pouvait ~tre expliqu6e par une migration lithiasique entre les deux examens dans un cas et dans les 8 autres cas par la non r4alisation de la sphinct6rotomie et la petite taille des calculs (6 fois)

P o u r l e d i a g n o s t i c de l a l i t h i a s e de l a v o i e b i l i a i r e principale, l'4cho-endoscopie est aussi sensible et aussi sp4cifique que l'exploration chirurgicale, et plus sensible que la CPRE. Ainsi l'6cho-endoscopie apparalt comme une m4thode sup~rieure et non invasive dans le diagnostic des calculs de la voie biliaire principale.

V - CHOLEDOCHOSCOPIE PERCUTANEE : METHODE ET INDICATION (Thierry PONCHON, Ren6 Lambert)

L'abord des voles biliaires peut se faire par l'interm6diaire d'un drainage trans-hepatique ou au travers d'un drain de Kehr pr6-existant.

L'introduction d'un percutan6 peut permettre et th6rapeutique.

endoscope au travers du drain biliaire et peut-~tre utile a vis6e diagnostique

Une c h o l 4 d o c h o s c o p i e percutan6e a 4te r~alis4e 40 avaient un drain trans-h4patique gauche, h4patique droit et 18 un drain de Kehr.

chez 76 patients: 16 un drain trans-

Chez 6 malades la chol~dochoscopie a 4t6 r6alis6e imm4diatement apr~s le drainage percutane en utilisant la m4thode du manchonnage

Chez les autres patients l'endoscope (Olympus CHF PI0) a @t6 introduit de 13 a 47 jours apr~s la mise du drain trans-h6patique sans utiliser cette technique.

Le chol4dochoscope a 6t~ introduit au travers d'un fil guide dans le canal biliaire. L'examen a toujours 4t4 pratiqu4 dans une atmosphere st6rile en utilisant un amplificateur de brillance. Une solution de chlorure de sodium est perfus~e en permanence travers le canal de l'endoscope pour conserver la vision. La totalit6 de l'arbre biliaire est examin4e de fagon syst6matique en endoscopie et en cholangiographie.

I N D I C A T I O N S :

i) Calculs bil iaires extra-h6patiques) .

256 V o l u m e 22 - N ~ 2 - 1992 ( s u p p l . )

54 patients (16 intra-h6patiques, 18

A c t a E n d o s c o p i c a

L'4vacuation compl6te des calculs biliaires a pu ~tre obtenue chez 50 patients (92.8%).

2) Dilatation inexpliqu~e des voies patients(apres scanner et echoendoscopie).

biliaires : 17

Un drainage trans-h~patique a et4 r~alis4 pour r4duire l'obstruction. Des biopsies utilisant le chol4doscope ont ~t4 pratiqu4es dans 5 cas de cholangiocarcinome, 9 cas de cholangite scl4rosante et 3 cas de st4nose post-op4ratoire.

Le diagnostic a 4t6 confirm4 par chirurgie dans 5 cas et par suivi clinique dans ii autres cas (ii mois).

3) Photocoagulation laser Yag utilis~e dans 4 cas de cholangiocarcinome pour d4sobstruer un canal segmentaire intra- h4patique et dans 1 cas pour d4truire un ad4nome intra canalaire.

Des r6actions vagales secondaires a la douleur ont et6 not4 chez 13 patients sur 41 examin6s sans neuroleptanalg6sie.

Un accident hemorragique justifiant une produit une fois lots de l'utilisation de manchonnage, qui a 4t6 depuis lots abandonn4e.

transfusion s'est la m4thode du

Une septic6mie a ~te not6e aupres de 8 patients dont 1 est d~c~d~.

La choledochoscopie percutan6e est efficace pour la fragmentation des calculs biliaires non extirpables, pour la r4alisation de biopsies, pour le diagnostic de la dilatation des voies biliaires non expliqu6e et pour la photocoagulation au laser de l'obstruction tumorale des canaux biliaires.

VI - ESSAIS CONTROLES, PROSPECTIFS ET RANDOMISES DES PROTHESES METALLIQUES EXPANSIBLES AU COURS DES OBSTRUCTIONS

MALIGNES DE LA VOIE BILIAIRE.

L'utilisation des proth~ses conventionnelles en plastique est !imit4e par la migration et l'obstruction. Il a 4t4 r4cemment sugg~r6 que des proth~ses m4talliques a large maille pouvaient offrir une alternative a l'obstruction maligne des voles biliaires mais cela n'a pas et4 4tudi4 darts un essai randomis4 et contr616.

Sur 69 patients inop4rables, porteurs d'une obstruction biliaire n6oplasique 50 ont 4t4 inclus,

Tousles patients ont eu une CPRE et ont ~t6 partage entre ceux porteurs de 14sions de la voie biliaire principale et des 14sions hilaires.

Dans chaque groupe (hilaire et voie biliaire principale), les patients ont @t@ randomis@s, soit par la mise en place d'une proth~se m@tallique (wallstent, strecker-stent) ou endo-proth~se conventionnelle de 12 ~ 14 french.

Acta Endoscop ica V o l u m e 22 - N ~ 2 - 1992 (suppl . ) 257

Les patients porteurs d'une 16sion hilaire ont 6t6 trait4s par la mise en place percutan6e de la proth~se dans les deux voies h4patiques droite et gauche.

Les patients ayant une 16sion de la vole biliaire principale ont b4neficie de la mise en place d'une prothese endoscopique.

L'~tat fonctionnel a #t6 appr6ci6 par un score : 0 ambulatoire sans sympt6me ou sympt$mes mineurs, 1 ambulatoire avec sympt6mes majeurs (douleurs, inapp@tence, wasting), 2 alitement pendant 50% de la journee, 3 alitement sup~rieur ~ 50% de la journ6e, 4 @tat grabataire.

Les patients 6taient homog6nes pour ce qui concernait l'age, le diagnostic, la bilirubine, etc ... dans tousles groupes.

Pour ce qui est des 16sions hilaires, la mise en place d'une proth~se m6tallique 6tait plus facile eta 6t6 plus frequemment realisee avec succes au regard de l'utilisation des proth~ses en plastique.

Pour les 14sions de l a voie biliaire principale,les proth6ses metalliques pr6sentaient une meilleure adaptation au regard des protheses conventionnelles.Toutefois,leur prix reste elev6,1eur dysfonctionnement fr4quent.La mise en place par endocopie dans la VBP est difficile du fait de leur forme.

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