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/,>‘_ __.. , >_: ..,.. / . >...<,.<j ,‘>~‘,.<< ,~.,.__>/ ,<_ <..,< < ““z’::: Avec PIERRETTE FAVEZ, Infirmière-clinicienne, /.<..Ll_, i:i~:‘~~~ S. CARBONELL, Infirmière-chef, klôpital de Motte~, Suisse VALORISATION DE LA PROFESSION INFIRMIÈRE ET SATISFACTION DU PATIENT :APPLICATION D’UNE PHILOSOPHIE DE SOINS Tout élan est aveugle sauf là où il y a savoir Tout savoir est vain sauf là où il y a travail Tout travail est vide sauf là où il y a amour Et qu’est-ce que travailler avec amour ? C’est mettre en toute chose que vous façonnez Un souffle de votre esprit. KHALIL CIBRAN SOMMAIRE INTRODUCTION 1. SOURCES DU CHANGEMENT 1 .l. Source institutionnelle 1.2. Source personnelle 1.3. Source professionnelle 2. CADRE GLOBAL DU CHANGEMENT 2.1. Cadre conceptuel global 2.2. Stratégie globale 2.3. Objectifs globaux

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““z’::: Avec PIERRETTE FAVEZ, Infirmière-clinicienne,/.<..Ll_,i:i~:‘~~~ S. CARBONELL, Infirmière-chef, klôpital de Motte~, Suisse

VALORISATION DE LA PROFESSION INFIRMIÈRE ET SATISFACTIONDU PATIENT :APPLICATION D’UNE PHILOSOPHIE DE SOINS

Tout élan est aveugle sauf là où il y a savoirTout savoir est vain sauf là où il y a travailTout travail est vide sauf là où il y a amourEt qu’est-ce que travailler avec amour ?C’est mettre en toute chose que vous façonnezUn souffle de votre esprit.

KHALIL CIBRAN

SOMMAIRE

INTRODUCTION

1. SOURCES DU CHANGEMENT

1 .l. Source institutionnelle

1.2. Source personnelle1.3. Source professionnelle

2. CADRE GLOBAL DU CHANGEMENT

2.1. Cadre conceptuel global2.2. Stratégie globale2.3. Objectifs globaux

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3. CADRE DE RÉFÉRENCE

3.1. Les soins infirmiers3.1 .l La demande des personnes malades3.1.2. La qualité des soins3.1.3. Les compétences indispensables à la profes-sion d’infirmière3.1.4. Le but des soins infirmiers3.1.5. L’engagement pour la valorisation et I’évolu-tion de la profession3.1.6. Le travail en équipe3.2. Gestion

3.3. Gestion des ressources humaines3.4. Gestion du processus de changement

4. ENVIRONNEMENT SOCIO-ÉCONOMIQUE ETCULTUREL

5. L’INSTITUTION

5.1. Historique (1 re partie, p. 3-5)5.2. Mission5.3. Historique des soins infirmiers de l’institution

6. P R E M IÈR E ÉTAPE D U C H A N GE M E N T

6.1. Analyse de la situation

6.2. Définition de la philosophie des soins6.3. Choix du cadre conceptuel

6.4. Stratégie

6.4.1 Questionnaire soins6.4.2. Questionnaire horaires6.4.3. Modification du fonctionnement et spécifica-tion des buts6.5. Consensus inter-institutionnel

6.6. Planification du changement

7. D E U X I ÈM E ÉTAPE D U C H A NGEMEN T

7.1. Formation7.2. Introduction du PSI7.3. La planification de la journée centrée SUI les pa-tients7.4. L’intégration de la pluridisciplinarité

7.5. Première analyse

8. REGARD SUR L’AVENIR

9. CONCLUSION

ABRÉVIATIONS

BIBLIOGRAPHIE

INTRODUCTION

Nous avons eu la chance de vivre une expérienceenrichissante, qui fût celle de participer à la mise enplace de structures d’organisation permettant de don-ner des soins centrés sur l’individualité et la globalitéde la personne malade.

Nous voulions, dans le cadre de notre lieu de travail,pouvoir élaborer avec nos clients des projets de viepour leur retour à la maison. L’hospitalisation, cheznous, devait améliorer les chances de réalisation de ceprojet.

Mais nous voulions en même temps donner à chacunde nous l’opportunité d’essayer de réaliser un projetde vie professionnel, même s’il devait paraître utopi-que.

En Suisse, le malaise infirmier fait de plus en plussurface., Notre conviction profonde est qu’une descauses de ce malaise est le décalage entre les désirs, lesattentes, la formation du personnel soignant et le man-que de possibilité d’util iser ce potentiel dans les insti-tutions.

Si nos propos commencent par dévoiler cette réalité,c’est pour mettre l’accent 5ur le fait que tout processusde changement trouve un terrain favorable à sa réalisa-tion, dans le besoin de sortir d’une situation considéréeinsatisfaisante ; encore faut-il que celui-ci s’ac-compagne d’un souci de créer ce qui pourrait fairechanger cette situation.

Selon Erich FROMM, « la démarche créative dans toutchamp d’activité humaine commence par une visionrationnelle, celle-ci s’appuyant sur une étude préalablesur la réflexion et sur l’observation ».

Ainsi donc, c’est en tenant compte des contextes socio-culturels et institutionnels que les projets se doiventd’être pensés.

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VALORISATION DE LA PROFESSION INFIRMIÈRE ET SATISFACTION DU PATIENT

1. SOURCES DU CHANGEMENT

;Ii! 1.1. Source institutionnelle

Un contexte particulier est à la base de la sourceinstitutionnelle provocatrice du changement. Tous leséléments caractéristiques d’une exigence d’évolutionétaient présents : l’insatisfaction générale, une prise deconscience, la contrainte des travaux de rénovation, dunouveau personnel venant rompre le fragile équilibre.

L’hôpital situé dans un cadre idyllique, entouré devignes, face au lac, vivait dans une paix qui n’étaitqu’apparente. Un destin incertain, des changementssocio-culturels, mais aussi le départ de personnes à latête de l’institution étaient les signes visibles d’uneimpasse. Dès 1985 et en l’espace de 2 ans, le médecin-chef, le directeur et l’infirmière-chef - chacun pourdes raisons différentes-quittèrent l’institution.

De nouvelles personnes chargées de préparer l’avenir,de donner un élan, d’être des leaders, sont engagées.De par ces faits, ces personnes se trouvent dans unmoment privilégié, celui de pouvoir préparer et porterà terme un changement. II tend vers une concordance entrele cadre institutionnel et leur philosophie personnelle.

i i i‘3, 1.2. Source personnelle

Quelles sont les données de base de notre philoso-phie ? Elles proviennent et sont le fruit de nos connais-sances, notre éducation, nos principes et nos convic-tions ; leurs sources sont la joie de l’acquisition desconnaissances et la reconnaissance du potentiel quinous a été donné. La vie « fleuve tranquille » nousmontre combien il est important de donner à notreexistence une couleur positive afin que nous et notreentourage succombions au charme d’une vie valable,à nos yeux, d’être vécue. Mais cette vie a aussi un sens,celui pour lequel notre énergie sera utilisée. ErichFROMM parle d’une manière saine de vivre en trou-vant la joie de l’action envers autrui pour le respect denous-mêmes. Difficile apprentissage toujours à re-commencer ; mais si c’était cela le secret de notre

petite vie ?

II y a encore la découverte, plus récente, du plaisir decréer avec en toile de fond, de faire du travail quelquechose de plus qu’un devoir.

De plus, soigner avait toujours représenté pour nous lemoyen de laisser s’exprimer un besoin de donner,d’aller vers l’autre. Mais ce rôle, au fil des années, s’est

transformé en une simple exécution d’ordres et degestes, ne laissant plus de place à l’expression, autoucher, au partage. Pourtant une personne, mêmemalade,, peut respirer la paix, la sérénité, une certainejoie de vivre si elle est entourée et comprise. C’est cettevision, plus encore que les convictions et connais-sances, qui nous a poussés et nous pousse encore àtransmettre une manière de bien soigner et de se sentirà l’aise dans ce rôle.

Ainsi, si le positivisme, l’altruisme et la création pou-vaient définir un certain état d’esprit, celui-ci manque-rait de force de réalisation sans la foi. Sans elle, rienn’est possible. La foi marque notre croyance en ce quiest le fruit de notre observation et de notre analyse, ellemarque nos convictions de son empreinte.

‘-‘a,:1: 1.3. Source professionnelle

Une philosophie personnelle trouve son expression laplus révélatrice dans la vie professionnelle.

La profession d’infirmière est dans un tournant décisif. Uneffort considérable a eu lieu pour lui donner des cadresconceptuels avec des bases théoriques scientifiquementélaborées. Le but des soins infirmiers est ainsi défini.

Nous sommes confrontés à une pénurie de personnelet à une désertion de la profession, dangereuse pourl’avenir. Paradoxalement, nous ne faisons aucun lienentre cette situation et l’absence de concepts théori-ques dans les unités de soins.

Si les causes socio-culturelles et économiques ont uneinfluence certaine sur cet état de fait entraînant avecelles une attitude de résignation, des facteurs pour-raient être modifiés par notre action : telle est notreconviction profonde.

La remise en question institutionnelle nous a offert lapossibilité de tenter le défi de donner un cadre existen-tiel à une philosophie de soins explicite.

2. CADRE GLOBAL DU CHANGEMENT

iii: 2.1. Cadre conceptuel global

L’adaptation de l’offre des soins à la demande seraitanalysée et appliquée en privilégiant le travail enéquipe pluridisciplinaire.

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Pour le service de soins infirmiers, les concepts de basesont :

- la prise en charge individualisée du patient

- l’application d’un cadre conceptuel issu de la pro-fession

- l’utilisation systématique du processus de soins in-firmiers

- la mise en évidence du rôle propre

- le souci de rapprocher la pratique de la théorie.

Pour la gestion des services de soins, les concepts debase sont :

- le désir d’autonomie

- la conviction de l’efficacité de la participation et dela créativité en groupe.

izi::: 2.2. Stratégie globale

Dans tous changements, nous avons à différencier lecontenu ou fond et le processus ou forme.

Le contenu ou fond porte sur l’analyse du dysfonction-nement, la détermination du cadre de référence etl’application théorique suivie du processus de prise dedécision. Ce travail de créativité est important et riche.

II demande de réfléchir à toutes les idées apprises,souhaitées, rationnelles qui pourraient amener à laréalisation du choix personnel et/ou du choix institu-tionnel. II demande également d’exercer la concerta-tion destinée à s’enrichir avec les idées, connaissanceset convictions des personnes concernées et d’en fairela synthèse.

Le processus ou forme est destiné à modifier les struc-tures d’organisation, les styles de fonctionnement, lapréparation au changement et son application. C’estune étape passionnante permettant de créer des outilsde management, de communication et de gestion. Ellemet en oeuvre l’expérience professionnelle,’ le senspratique et permet de définir des concepts tels quel’efficacité et I’efficience.

Le plus important, et c’est essentiel, est de préparerl’ensemble des personnes concernées par le change-ment à la compréhension des objectifs de celui-ci. Laformation sera le moyen idéal puisqu’elle offre enmême temps un développement à chacun.

iii:, 2.3. Objectifs globaux

Les objectifs globaux du changement sont de définirune mission adaptée aux besoins de la population et del’accompagner d’une philosophie institutionnelle per-mettant son application. Pour le service de soins infir-miers, les objectifs sont d’élaborer sa propre philoso-phie en concordance avec la mission de l’hôpital, dedonner au personnel infirmier les moyens pratiques etthéoriques de répondre aux exigences de leur profes-sion.

3. CADRE DE RÉFÉRENCE

Notre cadre de référence revêt un aspect philosophi-que et spirituel qui donne une âme au changement.

Que recherchons-nous par un changement dans unservice de soins infirmiers ? Dans une institution ! C’estde répondre à une demande souvent exprimée maisdans tous les cas visible : la recherche d’une identité,le mécontentement du personnel, la non-satisfac-tion du client, un ras-le-bol de la routine qui nerépond plus à la demande. Nous avons alors dirigé nosrecherches SUI des thèmes significatifs que nous avonsappelés :

- les soins infirmiers

- la gestion

- la gestion des ressources humaines

- la gestion du processus de changement.

,iii 3.1. Les soins infirmiers

Pour les soignants, seul le malade et la personne qu’ilreprésente est important, unique et mérite considé-ration. La réalisation de ces attitudes sont perceptibleset donne dans la pratique un sens à différents conceptscomme :

- la demande des personnes malades

- la qualité de soins

- les compétences indispensables à la professiond’infirmier(ère)

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VALORISATION DE LA PROFESSION INFIRMIÈRE ET SATISFACTION DU PATIENT

- le but des soins infirmiers

- l’engagement pour la valorisation et l’évolution dela profession

- le travail en équipe.

3.1 .l. La demande des personnes malades

L’appel souvent muet, non-verbal, mais aussi en pa-roles (voir sous forme de poème, ci-après) doit êtreperçu et traduit par des soins personnalisés et globaux :ainsi seulement nous essayerons de répondre aux de-mandes.

« TOI QUI ME SOIGNES...

Que vois-tu, toi qui me soignes 3

Que vois-tu ?

Quand tu me regardes, que penses-tu ?

Une vieille dame grincheuse, un peu folle,

Le regard perdu, qui n’y est plus tout à fait,

Qui bave quand elle mange et ne répond jamais.

Qui, quand tu dis d’une voix forte « essayez »,

Semble ne prêter aucune attention à ce que tu fais

Et ne cesse de perdre ses chaussures et ses bas.

Qui docile ou non, te laisse faire à ta guise.

Le bain et les repas pour occuper la longue journéegrise.

C’est ça que tu penses, c’est ça que tu veux 3

Alors ouvre les yeux, ce n’est pas moi,

Je vais te dire qui je suis, assise là si tranquille,

Me déplaçant à ton ordre, mangeant quand tu veux :

Je suis la dernière de dix, avec un pare et une mère,

Des frères et des sceurs qui s’aiment entre eux.

Une jeune fille de seize ans, des ailes aux pieds.

Rêvant que bientôt elle rencontrera un fiancé.

Mariée déjà à vingt ans. Mon coeur bondit de joie

Au souvenir des v<zux que j’ai fait ce jour-là.

j’ai vingt-cinq ans maintenant et un enfant à moi

Qui a besoin de moi pour lui construire une maison.

Une femme de trente ans, mon enfant grandit vite.

Nous sommes liés l’un à l’autre par des liens qui dure-ront.

Quarante ans, bientôt il ne sera plus là.

Mais mon homme est à mes côtés, qui veille sur moi.

Cinquante ans, à nouveau jouent autour de moi desbébés :

Me revoilà avec des enfants, moi et mon bien-aimé.

Voici les jours noirs, mon mari meurt.

Je regarde,vers le futur en frémissant de peur,

Car mes enfants sont tous occupés à élever les leurs.

Et je pense aux années et à l’amour que j’ai connus.

je suis vieille maintenant, et la nature est cruelle,

qui s’amuse à faire passer la vieillesse pour folle.

Mon corps s’en va, la grâce et la force m’abandonnent,

Et il y a maintenant une pierre là où jadis

J’eus un coeur.

Mais dans cette vieille carcasse, la jeune fille demeure

Dont le vieux coeur se gonfle sans relâche.

Je me souviens des joies, je me souviens des peines.

Et à nouveau je sens ma vie et j’aime.

Je repense aux années trop courtes et trop vite passées.

Et accepte cette réalité implacable que rien ne peutdurer.

Alors ouvre les yeux, toi qui me soignes et regarde.

Non la vieille femme grincheuse.

Regarde mieux, tu me verras ! »

Anonyme

3.12. La qualité des soins

Nous définissons la qualité des soins comme I’ac-complissement dans la pratique de notre représentationsur :

L’HOMME en tant qu’être global, biologique, psycho-logique; social et spirituel. L’âme fait partie intégrantedu corps et toutes ces sphères sont indissociables, enperpétuelle relation et évolution.

La SANTÉ en n’étant pas seulement une absence demaladie, mais un équilibre physique mental et social etune capacité à surmonter les crises. Cela implique une

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attitude positive à l’égard des autres et de soi-même, lemaintien de ses forces physiques et psychiques, lacapacité d’exprimer ses sentiments, de nouer et d’en-tretenir les relations personnelles, la conviction de don-ner un sens à sa vie, la conscience qu’il existe un lienavec son environnement. De ce fait, l’autonomie et ladépendance deviennent des notions toutes relatives,qui varient selon l’âge, les circonstances, l’environne-ment.

La MALADIE en tant que dimension de la vie qui atteintl’homme dans ses besoins fondamentaux. Elle peutdevenir révélatrice, être une expérience permettant degrandir dans la connaissance de soi et des autres.

3.1.3. Les compétences indispensablesà la profession d’infirmière

Au centre de toutes les compétences : un client.

1) Connaissance d’un modèle’conceptuel de soins in-firmiers.

2) Conn$ssances scientifiques, techniques, relation-nelles,éthiques et légales.

3) Connaissance de la démarche en soins infirmiers(S.I.). C’est un outil d’investigation, d’analyse, d’inter-prétation, de planification et d’évaluation des S.I.

4) Application des connaissances aux divers niveaux d’in-tervention soit prévention primaire -secondaire -tertiaire.

5) Relation infirmière-client : l’infirmière doit &re ca-pable d’assumer un rôle de suppléance dans la satisfac-tion des besoins du patient. Cette relation doit permet-tre une communication pédagogique (préventiun ettraitement d’une maladie), thérapeutique (relationd’aide) d’où une satisfaction des besoins psycho-so-ciaux et également une communication fonctionnellequi facilite les échanges quotidiens.

Relation infirmière-client.

Recherche en soins infirmiers N’ 34 - Septembre 1993

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3.1 A. Le but des soins infirmiers

Les concepts propres à la profession d’infirmière sont,en plus de la santé, la maladie et l’être humain, ceuxde la signification des soins infirmiers. La science dessoins infirmiers nous montre que les théories ou mo-deles conceptuels découlent des courants philosophi-ques ou des tendances scientifiques comme lessciences humaines, la physique ou encore la théoriedes systèmes.

Les tendances les plus significatives de ces théoriessont : Iqrelation entre le patient et son environnementexterne et interne, l’utilisation des ressources du patientpour arrivei à une amélioration de l’état de santé, oupour satisfaire ses besoins. Ce dernier point met enévidence lathéoriede Virginia HENDERSON. D’autresauteurs font appel au concept d’adaptation oud’apprentissage à une situation nouvelle.

Les activités propres à l’infirmière et destinées à lasatisfaction des besoins fondamentaux des personnesqui n’arrivent plus à les faire elles-mêmes, s’accompa-gnent d’une relation interpersonnelle soignant-soigné.Celle-ci peut être. une relation d’aide, mais dans tousles cas elle doit être adaptée. Les six attitudes caracté-ristiques d’un échange entre deux êtres (décrite parAUCER) sont :

I’empathie, le respect, l’authenticité, la spécificité, laconfrontation et l’immédiateté.

De nombreuses théoriciennes de soins infirmiers ontdéfini la relation d’aide comme inhérente à l’acte desoigner, même si elle est la caractéristique de beau-coup d’autres professions. « Quel que soit le but visépar l’infirmière-l’indépendanceselon HENDERSON,l’adaptation selon ROY, ou l’équilibre selon JOHN-SON, pour n’en citer que trois - celle-ci s’efforced’empreindre ses activités professionnelles d’unecommunication aidante » (Etre infirmière, EvelyneADAM).

Pour identifier notre philosophie, nous avons privilégiéla théorie existentielle de V. HENDERSON qui donnela conception de soins suivante : « La fonction de I’in-firmière est d’assister l’individu en bonne santé oumalade à réaliser les activités destinées à récupérer lasanté ou à mourir dans la dignité, que lui-même réali-serait s’il avait la force, la volonté ou les connaissancesnécessaires ».

Le rôle de l’infirmière pour V. HENDERSON est un rôlede suppléance qui tend à satisfaire les 14 besoins duclient, Quand un de ces besoins n’est pas satisfait, lapersonne n’est pas complète et c’est au soignant d’éva-luer cette suppléance.

Postulats (V. HENDERSON)

1. Toute personne tend vers l’indépendance et la dé-sire

2. La personne forme un tout présentant des besoinsfondamentaux.

3. Quand un besoin demeure insatisfait, il s’ensuit quela personne n’est pas complète, entière et indépen-dante.

Les besoins fondamentaux de la personne humainesont au nombre de 14. Ce sont :

1. Respirer

2. Boire et manger

3. Eliminer les déchets biologiques

4. Se mouvoir et se maintenir dans une position conve-nable.

5. Dormir et se reposer

6. S’habiller et se déshabiller

7. Maintenir la température du corps dans les limitesnormales

8. Etre propre et protéger ses téguments

9. Eviter les dangers

10. Communiquer avec ses semblables

11. Pratiquer sa religion ou agir selon ses croyances

12. S’occuper de façon à se sentir utile

13. Se recréer

14. Apprendre.

II est évident que les théories de soins infirmiers trou-vent leur raison d’être dans lefaitqu’elles soulignent lerôle autonome de l’infirmière. Elles offrent la possibilitéde diagnostiquer des problèmes dérivés d’un manqued’équilibre et de décider d’une intervention appro-priée. Les données impliquées dans la décision desinterventions à réaliser permettent d’envisager oud’émettre l’hypothèse d’une probable évolution duproblème.

En conclusion, les soins infirmiers ont pour but depromouvoir et maintenir la santé, prévenir la maladie,soulager la souffrance, améliorer la qualité de vie.

La science des soins infirmiers permet d’observer, declassifier et d’utiliser les différents processus connuspermettant à l’être humain de maintenir son bien-être

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et son développement maximal par une approche ho-listique.

Pour influencer l’état de santé du patient, nous utilisonsà la fois une approche thérapeutique issue des sciencesmédicales et nos connaissances sur l’art de soigner.L’être bio-psycho-énergétique et spirituel est alors prisen compte.

3.1.5. l’engagement pour la valorisationet l’évolution de la profession

Celle-ci passe par la mise en évidence du rôle proprede l’infirmière. Le monde en pleine évolution, commenotre profession, nous offre la possibilité de prendre enmains notre destin.

La profession de soignante se perd dans la nuit destemps. Associée au rôle féminin d’abord, au rôle dereligieuse ensuite, à celui de femme bénévole dans unpassé plus proche de nous pour passer à une professionà part entière aujourd’hui, la preuve de sa raison d’êtren’est plus à faire. Quel chemin parcouru ! Malgré cela,notre profession doit montrer aujourd’hui ce qu’elle faitpour devenir crédible face à une société dite deconsommation, laquelle est disposée à payer le prix desservices seulement s’ils sont en relation avec la valeurintrinsèque qu’elle lui donne.

Il est important que l’infirmière puisse expliquer lanature de son activité. Délimiter son rôle lui permetd’assumer les responsabilités qui la concernent, dejustifier ses buts et de dévoiler son identité face auxautres professionnels mais aussi à la société.

Le cadre de réf&ence, les concepts laborieusement misau point par les leaders de notre profession sont desmoyens privilégiés pour se faire reconnaître, Avec eux,nous pouvons donner un sens à nos activités mais aussiune image claire et précise de celles-ci et de leur utilité.Les théories de soins infirmiers nous offrent, en plus, lesmoyens de parler tous le même langage.

L’évolution de la profession dépend et iepose sur troispiliers : la formation, la pratique et la recherche. Ils sonttous trois indissociables.

Pourcequi estde laformation, il est aujourd’hui acquisqu’elle doit être basée sur un schéma conceptuel, in-cluant la démarche systémique et la méthode de réso-lution des problèmes.

La pratique, malheureusement, est encore trop’distanted’un schéma conceptuel et de l’utilisation des mé-thodes d’analyse et de travail mentionnées ci-dessus.Veiller à l’évolution de la profession passe par la sensi-

biliiation et la contribution à la solution des discor-dances entre la théorie et la pratique.

La recherche aura le dernier mot en matière de concep-tion de soins. C’est grâce à elle que les cadres concep-tuels vont gagner en précision et être plus scientifiques.C’est aussi au moyen de la recherche que l’implicationdes formateurs et praticiens peut converger.

3.1.6. Le travail en équipe

Le travail en équipe permet la prise en charge avec unregard SUT tous les facteurs impliqués dans le processusde maladie. Les personnes ayant les connaissancesnécessaires pour guérir ou donner l’indépendance aupatient, travaillent vers un but défini. La famille, lessoins à domicile, les autres professionnels de la santé,etc., interviennent et apportent leur savoir et leur aide.C’est dans le respect mutuel et la reconnaissance del’apport de chacun à cette tâche commune que chaqueprofession peut trouver le champ privilégié pour faireconnaître avec compétence son rôle propre.

Gérer, c’est diriger.

Diriger, c’est prévoir.

Il est important de garder à l’esprit que le groupeprésent dans l’entreprise nécessite, pour porter à termeles activités de production, des outils et des cadres defonctionnement.

Selon Lakhdar SEKIOU, il s’agit << d’organiser les struc-tures et les outils pour effectuer des opérations desti-nées à réaliser un flux d’activités réparties en tâchesindividuelles ».

Ainsi, la gestion du travail demande d’abord la planifi-cation :

- des activités dans les unités de production (soins)

- de la dotation de personnel dans celles-ci

- de la dotation de personnel dans l’ensemble desunités.

Ceci ne suffira pas. En effet, il faut tenir compte descompétences, des aptitudes, des capacités demandéesà chacun des postes. La détermination du profil desindividus destinés à occuper ces postes de travail estprimordiale. Pour ce faire, nous pouvons établir desdescriptions de fonctions standards en tant que réfé-

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rente, mais celles-ci doivent être adaptables à la per-sonne une fois son intégration au sein de l’institutiondéfinie : ceci est particulièrement important si nousvoulons que la personne en question ait une compré-hension des concepts la plus identique possible à lanôtre. La sélection et le recrutement permettront demettre en application la planification théorique. Pouraider la personne chargée de cette tâche, de nom-breuses techniques sont proposées : les curriculumvitae biographiques et éducatifs, les graphiques d’éva-luation, etc. Les choix de la méthode découleront sur-tout de la philosophie de l’individu qui fait la sélectionet de celle de l’institution. Le bon fonctionnementd’une organisation dépend en effet, en grande partie,de la cohérence entre les attentes de la personne quioffre ses services et celles de l’institution.

II est important d’essayer de discerner dans les entre-tiens avec les candidats quel a été le parcours de viepersonnel et professionnel, mais surtout quelles sontleurs motivations pour l’avenir. En effet, les capacitésd’évolution sont, à notre avis, un critère de choix, queles intérêts soient en rapport ou non avec nos concep-tions. Par contre, celles-ci ne doivent pas être antago-nistes aux attentes institutionnelles.

L’organisation des communications est un moyen à nepas oublier. L’organigramme remplit cette fonction. IIest donc le moyen idéal pour déterminer les respon-sabilités et le rapport entre les différentes personnes del’institution. Ce n’est pas synonyme, à notre avis, d’unedéfinition d’un pouvoir de decision. La gestion partici-pative permet une prise de décision commune et seulela responsabilité (en connaissance de cause, évidem-ment) est prise par la personne hiérarchiquement des-tinée à cela.

Une fois de plus la manière de penser ou la philosophiede l’individu qui gère l’institution ou les services seradéterminante pour le mode d’utilisation des techniqueset des outils de gestion, mais également pour définir laphilosophie de son service, duquel tous les outils dé-pendent.

::: 3.3. Gestion des ressources humaines

Nous avons dit que le bon fonctionnement d’une entre-prise dépend de la cohérence entre les attentes desindividus qui travaillent et celles des postes à occuper.La gestion des ressources humaines a donc commetâche primordiale d’aider et de permettre aux~individusde gérer et de développer leur propre potentiel.

Les connaissances en psycho-sociologie des organisa-tions sont donc essentielles comme celles du domainede l’éducation et des relations humaines. Accroître lamotivation des personnes au travail est une tâche diffi-cile et délicate, elle fait appel à toute l’énergie, I’enga-gement et les connaissances mais aussi à l’authenticité.

Quels sont les moyens pour influencer la motivation ?

L’homme tend toujours à satisfaire ses besoins. Ceux-cidiffèrent d’un individu à l’autre et sont influencés d’unemanière déterminante, selon Robert BOSQUET, par lerégime socio-économique, l’environnement socialimmédiat et l’histoire personnelle.

La satisfaction des besoins influence les comporte-ments. Selon HERZBERC, « la satisfaction des besoinsne produit pas les mêmes effets sur les comportements.Ainsi certains besoins les influencent lorsqu’ils ne sontpas satisfaits, d’autres quand ils le sont. Ceci est valablesurtout pour les besoins d’appartenance et de réalisa-tion ». Nous citons encore Robert BOSQUET qui ditceci : « celui qui travaille a besoin à la fois de lieud’appartenance qui lui donne un sens et de lieu d’im-plication qui lui imprègne l’action 8.

Nous savons que les besoins d’ordre spirituel viennentaprès la satisfaction des besoins matériels (référence àl’échelle des besoins de MASLOW).

La satisfaction des besoins des individus peut être unmoyen pour augmenter la motivation. Ainsi la perfor-mance individuelle est en relation directe avec la re-connaissance des besoins indispensables à la vie ou àla survie de chaque individu. Ceci dépend encore dupotentiel de chacun.

Ainsi donc, pour nous, la personne responsable degérer des êtres humains, a comme tâche essentielle dereconnaître les ressources et les sources de difficultésde chacun d’eux, afin d’adapter le potentiel aux be-soins institutionnels mais aussi individuels. Pour cefaire, nous utiliserons nos moyens de relation d’aide.L’infirmière a la chance de disposer d’une formation debase dans ce domaine.

Pour développer le potentiel, nous ferons appel à laformation. C’est un moyen privilégié qui permet àchacun de se rendre actif envers son propre dévelop-pement et d’acquérir des connaissances qui vont êtreutiles à l’institution. Si ceci n’est peut-être pas syno-nyme de performance nous pouvons penser quel’adaptation du développement au potentiel de chacunest source d’épanouissement et par Ià’de satisfaction aubesoin d’estime de soi.

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Aussi, nous ferons référence à Lakhdar SEKIOU pourexprimer le rôle que la formation peut ou joue auniveau de la gestion des ressources humaines dansl’entreprise. II dit : « la formation est aussi primordialepour améliorer la quantité et la qualité du travail,réduire les coûts de production, augmenter le moral etla motivation des employés. Elle permet égalementd’accéder à des postes plus importants, les rend plusaptes à utiliser pleinement leurs compétences et lesprépare à réaliser leurs plans de carrière. La dépensed’effort, d’énergie et d’argent repose avant tout sur lacroyance en la formation comme étant une activitérentable de la gestion du personnel ».

52 3.4. Gestion du processus de changement

Nous avons vu que tout changement découle de I’insa-tisfaction, de la contrainte ou de la nécessité. Pour leporter à terme, il est important au préalable de préparerson contenu et la manière de le réaliser.

Gérer un processus de changement, c’est décider dequelle manière celui-ci sera effectué, comment il seraconduit. C’est alors un problème de management. Pourcerner l’action à mener d’une manière globale, nousfaisons appel à l’approche systémique issue de la cy-bernétique. Dans un premier temps nous définissonsune méthodologie. Elle doit servir de guide à l’ensem-ble du projet et comporter une analyse des causes dudysfonctionnement ainsi qu’une réflexion sur les solu-tions probables en tenant compte des conséquencespour les individus et pour l’institution.

Les objectifs à atteindre doivent être élaborés afinde faciliter la compréhension et l’évaluation duprojet. Toutes les personnes concern6es partici-pent à l’élaboration des étapes mentionnées sousla houlette du leader. En effet, une fois de plus lamobilisation des motivations, l’utilisation des po-tentiels à disposition peuvent et doivent, à notreavis, jouer un rôle prédominant. Les travaux degroupes, à toutes les phases préparatrices du pro-jet, peuvent accroître l’implication. La participa-tion aux décisions permet d’évaluer le bien-fondéet la pertinence de notre analyse.

Une étape d’expérimentation précède celle de la géné-ralisation du changement.

Nous pouvons dire, en conclusion, que conduire unpro&ssus de changement et gérer une organisationsont les composantes de la fonction du manager. Nonseuleinent parce que ces activités réclament la mêmeapproche théorique, mais aussi par le fait que la vie del’entreprise, comme toute vie, est mouvement et évolu-tion. Si gérer est préparer l’avenir, l’apprivoiser obligel’organisation à s’adapter, évoluer.

II serait dangereux de préparer un projet non transpo-sable à la réalité. Pour éviter ce piège, il est importantque les personnes créant des projets soient issues de lapratique et en respectent les principes. Ceux-ci Sontentre autres :

- une organisation du travail rationnelle

- des conditions de travail favorables à la réflexion età la création en groupe

- des méthodes de travail permettant l’utilisation desconnaissances acquises

- une adéquation entre les emplois, les compétenceset les équipements

- une politique de formation définie qui tiennecompte du plan de carrière et du potentiel de chacunau même titre que de la mission de l’institution

- des systèmes de communication et un style demanagement facilitant la démocratisation des relations.

Robert FRITZ parle de la gestion du processus de chan-gement en utilisant les chemins de la moindre résis-tance et il dit ceci :

« Toute structure d’organisation évoluera selon laconception des personnes qui la dirigent. Lorsqu’unestructure existe, l’énergie va dans le sens de la moindrerésistance. Tout parcours de vie a lieu aussi dans le sensde la moindre résistance u.

La réussite de tout projet de vie institutionnel dépendessentiellement de l’esprit animant les personnes char-gées d’être les moteurs du processus.

Utilisez le chemin de la moindre résistance, dit RobertFRITZ, puisque l’homme et l’organisation vont instinc-tivement l’utiliser. Mais cette démarche demanded’être conscient des points de référence de l’homme etde l’organisation.

Recherche en soins infirmiers N’ 34 Setiembre 1993

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Ses capacités d’adaptation

De quelle manière l’institution va-t-elle harmoniser laphilosophie de l’individu (soignant ou patient) et sesstructures organisationnelles ?

De quelle manière l’institution sera-t-elleen mesure defaire un lien entre la théorie et la pratique ?

LA THÉORIE : Concept de soins individualisés

Concept de qualité de vie au travail

LA PRATIQUE : Outils de management

Outils de communication

Outils de travail

En conclusion, vouloir faire des entreprises des lieuxd’expérimentation pour des idées regues est seulementjustifiable si celles-ci améliorent la qualité de vie despersonnes dans leur travail. C’est à notre avis la condi-tion qui peut garantir la réussite.

4. ENVIRONNEMENTSOCIO-ECONOMIQUE ET CULTUREL

Dans le domaine de la santé en général et dans celuides soins infirmiers plus particulièrement, des facteursapparaissent demandant une adaptation des manièresde penser et d’agir. Nous nous devons de les connaître

L ’ H O M M E(patientisaignant)

iu m o n d eSes capacités dedéveloppement

et d’en tenir compte au moment de planifier un chan-gement. En effet, cet oubli pourrait mettre en danger laréussite de celui-ci.

Les facteurs les plus importants sont sans doute :

- les problèmes d’ordre éthique tels que I’expérimen-tation humaine, les greffes d’organes, les réfugiés, lagestion des ressources, etc.

- la nécessité de contenir les coûts de la santé quidemande une meilleure distribution des ressources en-tre habitants d’un même pays et du monde

- l’explosion des connaissances et de la technologieavec comme compétence l’exigence de nouveaux sa-voirs

- le vieillissement de la population faisant appel à lacréativité pour trouver des solutions à ce problème desociété qui nous concerne tous

- des patients mieux informés

- la pénurie de main-d’œuvre

- les nouvelles pauvretés et les nouvelles maladiesqui demandent une redécouverte de la solidarité

- la prise en compte globale de la personne impli-quant une tolérance accrue vis-à-vis des différences.

Les principaux facteurs socio-culturels exposés nousdemandent une importante capacité d’analyse etd’adaptation tant il est vrai qu’ils sont incontournables.Une bonne formation de base dans les écoles en soins

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infirmiers est un moyen d’y faire face ; un autre est defavoriser une équivalence aux personnes qui possèdentune expérience de vie et qui souhaitent reprendre uneactivité professionnelle. Notre souci est de ne pas gas-piller la motivation et l’énergie. Nous devons faire facebien plus qu’auparavant au travail en équipe ; nousl’avons vu, notre profession ne peut que s’enrichir del’apport des connaissances de chaque intervenant et del’attitude de reconnaissance demandée par le travailinterdisciplinaire. La formation d’infirmière doit resteren liaison avec la pratique. La formation permanentedoit être présente dans les institutions et apparaîtredans le projet d’entreprise.

Pour terminer cet éventail de recommandations, nousespérons que la formation universitaire dans le do-maine des soins infirmiers sera pour bientôt une réalité.Ceci, afin que nous soyons des interlocutrices~écoutéesdans les centres de décisions économiques et politi-ClW3.

5. L’INSTITUTION

!y:! 5.1. Historique (voir pages 3-5 ire partienon publiés dans cette présente recherche)

if! 5.2. Mission

La mission du CTR est de mettre en ceuvre l’ensembledes mesures permettant à un malade de récupérer desfonctions atteintes par une maladie, une affection incu-rable ou un accident, ou de s’adapter à la fonction nonrécupérée ou non récupérable, ceci dans l’objectif d’unretour à domicile dans le délai le plus bref possible. Lespatients d’un CTR sont en général âgés et souffrent depolypathologie et de troubles dus à l’âge.

Pour remplir sa mission, le CTR coopère principale-ment avec les hôpitaux de soins aigus, les médecinsindépendants, les services de soins à domicile et parfoisavec les EMS. Lacoopération avec les hôpitaux a pourbut de raccourcir la durée de la phase aiguë et defavoriser une réadaptation précoce. Elle permet enoutre d’augmenter l’efficacité des hôpitaux en soinsaigus grâce à la diminution de leur durée de séjour. Lacoopération avec les médecins indépendants et lesstructures médico-sociales a pour but de favoriser lemaintien à domicile et d’éviter des hospitalisa@ns enmilieu aigu. En outre, le CTR doit offrir un appui auxE M S .

La prise en charge médicale assure coordination etsynthèse au travail de l’équipe interdisciplinaire. Cettedémarche est motivée par les conditions biologiques etpsycho-sdciales de la polypathologie des personnesâgées qui nécessitent une approche globale, des traite-ments et des soins complexes.

.iii 5.3. Historique des soins infirmiersI${i de l’institution

Depuis sa création et jusqu’en 1971, les patients hos-pitalisés à Mottex étaient soignés et c’était le cas danstous les établissements similaires, par des sceurs protes-tantes.

Dévouées à la cause des soins aux souffrants, leurengagement donnait un sens à leur vie et rendait évi-dente la philosophie et l’esprit de la maison. La dimi-nution des vocations fut la cause de leur départ. Dupersonnel soignant la’ic les remplaça.

De cette époque nous ne possédons aucun documentnous éclairant sur une éventuelle philosophie based’une politique de soins, tout comme sur l’existence ounon d’objectifs de gestion.

Le mode de gestion et l’organisation des servicesétaient issus du taylorisme : tâches parcellisées, hiérar-chie lourde, contrôle des activités et évaluation faite aumoyen de critères imprécis. Le personnel était géré surdes principes autocratiques.

Nous pensons que tous ces facteurs ont une influencenéfaste sur la qualité des soins et sur la motivation.

En 1987, l’infirmière-chef, en poste depuis peu, rejointle groupe de travail « Recherche en réadaptation » déjàmentionné. L’étape de restructuration du service desoins infirmiers débute à ce moment.

6. PREMIÈRE ÉTAPE DU CHANGEMENT

6.1. Analyse de la situation

Dans les unités de soins, le nombre du personnel pré-sente un déséquilibre entre les différentes catégories,avec une majorité de personnes sans formation. L’offreet la demande en personnel, tant qualitatives que quan-titatives, ne sont pas évaluées. Le recrutement du per-sonnel est difficile, l’absentéisme et la fluctuation dé-passent largement les normes. Notre institution setrouve à la recherche d’une identité. L’ensemble desactivités est dépourvu d’objectif. La philosophie du

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VALORISATION DE LA PROFESSION INFIRMIÈRE ET SATISFACTION DU PATIENT

service de soins, sans doute existante, n’est pas expli-cite.

Tandis que nous poursuivons l’analyse, une premièretâche est mise en application. II s’agit de la correctionqualitative de la dotation du personnel. En effet, seul lerecrutement avec des critères définis du personnel qua-lifié, pouvait permettre d’introduire une mentalité detravail basée sur un cadre conceptuel infirmier.

i,!’ 6.2. Définition de la philosophie des soins:::L-l,

Pour les services de soins infirmiers et leur gestion, laphilosophie choisie repose sur la considération authen-tique du potentiel de chaque être afin de favoriser :

- aux patients, le maintien de leur propre dignité devie

et

- au personnel soignant, l’harmonie entre sa vie pro-fessionnelle et sa philosophie d’individu.

:Ii 6.3. Choix du cadre conceptuel

Le choix et l’élaboration de notre cadre conceptuel a,bien sûr, un rapport direct avec la philosophie de lamaison.

La philosophie des soins permet de définir les objectifs,les orientations et les règles éthiques guidant nos ac-tions. Elle favorise l’unité d’action et l’engagement dupersonnel. Le but du travail est défini. Pour nos pa-tients, le plus souvent des personnes âgées, nos effortsvisent la recherche d’autonomie en vue d’un retour àdomicile. L’assistance dans les soins doit respecter lacapacité pour chaque patient de s’assumer lui-même.Les soignants ne font pas les gestes POUR les patientsmais AVEC lui, gardant en mémoire que la personneâgée est un adulte à part entière avec son vécu de joieset de peines. La relation d’aide établie avec le patientne sera valable que lorsque le soignant a compris qu’iln’est pas le seul à donner, que l’échange, n’est pas àsens unique et que le client peut évoluer.

Pour l’équipe de gestion, la philosophie met en évi-dence l’esprit de leur action : être conscient quel’homme a un potentiel unique et que d’en favoriserson utilisation est pour lui sourced’épanouissement. Larelation entre cadres et personnel soignant doit être

comprise comme un partage et un échange, favorisantainsi la co-responsabilité à tous les niveaux. Une ges-tion ne sera valable que si les cadres comprennentqu’utiliser au maximum la richesse des connaissancesà disposition c’est s’assurer une réelle performance.

[ji: 6.4. Stratégie

6.4.1.. Questionnaire soins

Nous avons préparé et distribué un questionnaire àchaque personne travaillant dans les unités de soins.Nous leur demandions comment elle envisagerait ledéroulement d’une journée d’hôpital pour elle-mêmeou pour un proche, en tenant compte des trois niveauxde dépendance pour chaque tranche d’heure (de 07.00à 21 .OO heures).

L’analyse de ces questionnaires nous a permis de déga-ger des données importantes même si les réponsesétaient très semblables :

- les heures de repas des patients sont pensées auxmêmes heures qu’à la maison

- l’heure du coucher des patients est sensiblementretardée par rapport à celle de la vie hospitalière

- personne n’envisage la visite médicale le matin.

6.42. Questionnaire horaires

Nous avons élaboré et distribué un questionnaire surles horaires souhaités. La question était simple : si vousaviez un pouvoir de décision, quels horaires souhaite-riez-vous faire ? Le dépouillement fut laborieux et sansélément nouveau :

- I’horaire continu jusqu’à 16 h est toujours présent

- les horaires dits « coupés » varient beaucoup maisne disparaissent pas de l’esprit du personnel

- I’horaire tardif du soir ne dépasse jamais 21 h.Quelquefois cet horaire est souhaité en continu.

6.4.3. Modification du fonctionnement et spécifica-tion des buts

Pour porter à terme le changement, il était indispenda-ble d’arriver à une adéquation entre les structures, leséquipements, le style de management, la mission del’hôpital et sa philosophie.

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EQUIPEMENTS BUTS

Outils de planification Faciliter :- la planification,- le contrôle des activités de l’unité,- l’auto-gestion des jours de congé et de travail.

Arrangement des locaux - Faciliter le travail en groupeindividuel et pluridisciplinaire.- Augmenter le confort.- Donner un espace réel et aménagé à une nouvelle conception de soigner.

Documents de transmission - Créer un outil de travail facilitant la compréhension d’un cadre conceptueldes informations des et la démarche intellectuelle qui lui est liée.infirmières

Dossier unique du patient - Rassembler dans un même dossier toutes les données du patient.,- Augmenter la connaissance globale du patient.

1STRUCTURES

Dotation de personnel

Planification du travail

BUTS

- Doter les unités de soins du nombre de personnes nécessaires avec lesqualifications adéquates pour donner les soins individualisés qu’offre le PSI.

- Equilibrer la charge de travail au long de la journee.- Planifier le travail ayant le patient comme référence des activités.- Planifier du temos DOW l’utilisation du PSI.

Changement d’horaires - Adopter le déroulement de la journée des patients à leur vie habituelle.- Garantir tout au long de la journée le personnel nécessaire à la qualité desprestations souhaitées.- Harmoniser les buts antérieurs et les souhaits du personnel.

Description des fonctions - Enrichir le contenu des tâches pour favoriser le développement etl’autonomie.- Faciliter le travail de chacun par la connaissance des responsabilités del’autre.

STYLE DE GESTION BUTS

Formation - Adapter les connaissances et les compétences à la mission de l’hôpital.- Eloigner la routine, stimuler la motivation.

Staff de gestion - Favoriser l’intégration du concept de gestion participative- Faciliter l’intégration du personnel.- Faciliter l’évaluation de la qualité des soins.- Donner un esprit d’équipe.

Colloques fixes - Faciliter la transmission des informations à tous les niveaux.- Favoriser l’extériorisation des opinions.- Fixer des objectifs d’équipe.

Travaux de groupes - Augmenter l’implication à la vie de l’hôpital.- Faciliter la participation aux décisions,- Favoriser la co-responsabilité.- Stimuler la motivation,

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6.5. Consensus inter-institutionnel

Le premier consensus fut celui de la direction de I’ins-titution et de la direction des services de soins.

Nous avons eu le privilège d’être soutenus et encoura-gés par la direction. En effet, nous avions une volontécommune pour trouver :

- une existence différente et nouvelle pour notre ins-titution

- une mission en concordance avec les besoins de lapopulation.

Soutien et encouragement nous ont été donnés égale-ment parce que nous avions préparé une solide dé-marche théorique mais aussi grâce à notre obstinationet notre foi dans le projet.

« La foi », dit Erich FROMM, « n’est pas une croyanceen quelque chose mais la certitude et la fermeté mar-quant nos convictions ». II appelle cela « wie foi ra-tionnelle » par opposition à la foi irrationnelle ou lacroyance en une personne ou même en une idée.

Ensuite nous avons recherché le consensus avec lesautres services de l’institution. Pour ce faire, la collabo-ration étroite avec la direction a été indispensable.Pour notre part, nous sommes persuadés que la cohé-rence entre le discours de la direction et le nôtre a euun impact sur la compréhension des objectifs, facilitantl’adhésion du personnel au projet. Ainsi, si un messagedoit être retenu de notre expérience, nous souhaite-rions que ce soit le suivant :

- La préparation du projet de changement doit être laconséquence d’un travail collectif de créativité. Si lecadre de référence est issu des travaux, de la littératureet de l’expérience des autres avant nous, le projet, lui,doit être adapté à l’institution en ayant comme elle uneidentité propre. Nous insistons sur ce point, car il estregrettable de se limiter, quelquefois, par manque derigueur intellectuelle dans nos projets, à copier de tellemanière de faire ou telle théorie sans analyser leuradaptation au cadre de personnes à qui elles sontdestinées.

- La création est la porte ouverte à la compréhension etcelle-ci est indispensable pour faciliter la réalisation d’unprojet mais également pour encourager la motivation.

6.6. Planification du changement

Le plan d’application du changement est précis. IIdébute par des séances d’,information à tous les ni-veaux. Avec la direction, il a été décidé que :

- la formation précéderait le changement

- à la même date, les horaires du personnel soignantet ceux du déroulement de la journée du patient se-raient modifiés

- l’application du PSI ferait l’objet d’un test de 6 moispendant lesquels le document serait modifié selon lesrésultats obtenus : passé ce délai, le document seraitimprimé et les dossiers des patients généralisés. Celasurviendrait immédiatement après le changement d’ho-raires

- la formation inter-institutionnelle inhérente au PSIcontinuerait aussi longtemps qu’elle s’avérerait néces-saire

- après une année, une évaluation serait mise enplace pour apporter les derniers ajustements aux ho-raires du personnel mais aussi à la planification dutravail

- en dernier lieu, la description du poste les concer-nant serait élaborée avec chaque groupe professionnel.

7. DEUXIÈME ÉTAPE DU CHANGEMENT

La façon de pratiquer, toute infirmière la possède, maiselle est intuitive. La formation sur le PSI doit se traduirepar une prise de conscience, pour chacun, d’une tech-nique de travail basée sur une théorie de S.I., unerelation d’aide efficace et vivante. Toute personne in-tervenant auprès du patient doit comprendre la valeurde ses propres observations et la nécessité de les trans-mettre. Ecrire ce que l’on voit, ce que l’on sait, ce quel’on fait permet hune continuité, une chronologie doncune coordination des soins. Le contexte de la personneest connu, fourni par lui-même ou sa famille et permetainsi d’évaluer les besoins et désirs réels de chacun.Tout client est considéré comme une personne en soi.

La formation sur le PSI est donnée par une experte ensoins infirmiers avec qui nous avions déterminé les butsgénéraux suivants : chaque partenaire de l’équipe soi-gnante participe à la conception et à la réalisation duprojet thérapeutique en fonction de ses compétences.Cette démarche est effectuée en équipe et consignéedans un dossier de soins unique par patient. Le proces-sus de soins infirmiers s’inscrit donc dans le cadre du

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projet thérapeutique d’équipe. Chaque patien; est soi-gné selon la démarche du processus de soins infirmiers.

Avec la formatrice nous avons aussi déterminé lesobjectifs intermédiaires ci-après :

Chaque partenaire de l’équipe soignante, selon sesniveaux de compétences :

- reconnaît les valeurs d’une conception de soinsindividualisés,

- définit les étapes et les niveaux du processus desoins relevant de sa fonction,

- utilise la méthode de résolution des problèmes etun concept de soins,

- identifie les structures institutionnelles permettant àune équipe de travailler selon une optique commune,

- utilise un langage et des fondements théoriquescommuns à propos du PSI.

Pour le personnel soignant diplômé, cette formationdure cinq jours. Pour le personnel non qualifié desunités de soins et pour le reste du personnel de I’insti-tution, ce cycle de sensibilisation au PSI est donné en2,5 jours.

La formation permanente, au sein de l’institution, atouché les domaines suivants :

- soins palliatifs,

- négociation des conflits,

- encadrement des élèves,

- animation.

Un intérêt tout particulier est donné à la motivationindividuelle pour se former. Ainsi, nous préparons larelève aux postes de responsabilité chez nous ou ail-leurs. Pour ce faire, des infirmières suivent des sessionsdiverses, d’autres se forment en tant qu’lCUS (infir-mière-chef unité de soins), clinicienne ou/et maîtrise enmanagement.

iii1 7.2. Introduction du PSI

Pour l’introduction du PSI deux éléments importantssont à relever :

- la démarche de soins à la base de la conception dudocument PSI,

- l’accompagnement théorique dans la pratique.

Notre démarche de soins est un processus logique quia pour départ la connaissance du patient et qui nouspermet d’atteindre un but précis qui est le bien-être decelui-ci;

Notre démarche comporte 5 étapes:

1) Le recueil de données : c’est l’inventaire du client,c’est-à-dire ses habitudes, ses ressources (ce qu’il peutfaire), ses manifestations de dépendance ou sources dedifficulté (ce qu’il ne peut faire et pourquoi).

2) La mise en commun de ces données nous permet dedécouvrir le problème relatif à chaque besoin, nousl’appelons le diagnostic infirmier. Ce diagnostic necomprend aucun terme médical, c’est une vue du pro-blème sur le plan infirmier.

3) La planification permet d’élaborer des objectifs at-teignables dans un temps limité et des actions infir-mières qui vont aider le patient dans l’atteinte de sesobjectifs.

4) L’exécution est la mise en pratique du plan de soins.

5) L’évaluation consiste à évaluer si les actions misessur pied ont permis l’atteinte des objectifs et à vérifierla valeur existentielle de ceux-ci. L’évaluation permetde remettre à jour le processus en changeant éventuel-lement le recueil de données (1).

Afin de t&ver un langage commun, nous avons éla-boré un guide d’utilisation du PSI destiné à éclairer la

Recherche en so ins in f i rm iers Ni 34 - Septembre 1993

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VALORISATION DE LA PROFESSION INFIRMIÈRE ET SATISFACTION DU PATIENT

signification des concepts de la théorie. Pour nous, les

habitudes sont :

- un point de référence qui doit être considéré lors dela prise en charge globale du patient et pour fixer desobjectifs

- les données du patienttransmises par lui-même, parsa famille et par la remise de service infirmière etmédicale

- une habitude de vie, à la maison, même si elle n’estpas un problème

- une particularité dont il faut tenir compte.

les manifestations d’indépendance/ressources fontapparaître ce que le patient peut faire, fait, avec quelsmoyens il le fait et avec quelle compréhension.

Les manifestations de dépendance décrivent ce que lepatient ne peut pas faire, ne fait pas ou ne comprendpas.

La source de difficulté est la cause concrète du pro-blème, elle peut apparaître dans plusieurs besoins et serépéter.

le diagnostic infirmier décrit le problème et il découlede la source de difficulté. II introduit l’objectif. Lediagnostic n’apparaît que si l’infirmière fait évoluer cetétat de fait par ses actions et s’il s’agit d’un réel pro-blème pour les patients.

l’objectif :

- a un lien direct avec le diagnostic

- est écrit en terme évaluable dans le temps et I’es-pace, en terme d’actions faites par les patients

- peut se rapporter à des risques

- celui de maintenance peut apparaître si les actionsinfirmières en découlent.

Les actions infirmières sont des actions d’aide, desubstitution, d’accompagnement et de surveillance(donc elles correspondent au rôle autonome de I’infir-mière). Elles sont en rapport avec l’objectif.

Toutes les données mentionnées sont écrites, datées etsignées.

Le document destiné au recueil et à la transmission desdonnées infirmières comprend neuf besoins les pluspertinents pour la population de notre hôpital. Ce sont :

- boire et manger

- éliminer

- se mouvoir et maintenir une bonne posture

- dormir et se reposer

- se vêtir et se dévêtir

- être propre, soigné et protéger ses téguments

- éviter les dangers

- communiquer avec ses semblables

- se recréer.

Les 5 autres sont pris en considération si l’état dupatient l’exige.

Le document .PSI devrait refléter notre cadre concep-tuel, la démarche de soins et les observations. Réalisa-tion difficile, qui demande des idées, un bon senspratique, l’adaptation à une théorie. II exige égalementune profonde remise en question, une science infir-mière sérieuse et une capacité d’oubli de soi.

Nous avons créé ce document avec le personnel diplô-mé des US. Nous l’avons testé ensemble. Ceci a duréde longs mois et a demandé un travail obstiné de toutle monde. II continue puisqu’aujourd’hui, une année etdemie après son introduction, nous travaillons encoreà l’adapter à notre évolution. C’est ainsi que nousmarchons à grands pas vers l’informatisation de cetoutil de travail.

La création d’un document doit s’accompagner de I’utili-sation correcte de celui-ci. L’équipe de gestion aencore maintenant la tâche de veiller à l’applicationsérieuse de la démarche analytique de Virginia HEN-DERSON. C’est un investissement important qui de-mande de la disponibilité, de la tolérance et la capacitéde se remettre en question.

1: :: 7.3. La planification de la journée/‘ii centrée sur les patients

La planification de la journée centrée sur le patient aété réalisée d’abord en théorie (voir annexes). Nousavons déterminé une dotation de personnel adéquatepour chaque tranche d’heure de la journée en rapportavec les tâches à réaliser. Ceci nous a permis d’adapterle nombre de personnes aux besoins, mais à l’inversede modifier les tâches pour les adapter au nombre dupersonnel. En fait, toute la planification théorique adécoulé des données fixes suivantes :

- les heures de repas pour les patients adaptés à la vieextra-hospitalière

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- la visite médicale transférée à l’après-midi (ainsi lesmatinées sont réservées uniquement aux soins)

- les horaires modifiés en tenant compte de la nou-velle heure de la visite, mais aussi de la. nouvelleplanification du travail et des souhaits du person,nel.

Nous avons planifié du temps pour organise? la mati-née de travail selon les objectifs à évaluer. Les patientssont pris en charge par groupes de 2-3-4 personiws. Dutemps fut également planifié pour recueillir lesdonnéeset élaborer le PSI ainsi que pour le « tenir à jour ». Nousavons planifié du temps pour travailler avec la,clini-tienne et I’ICS afin que le PSI soit utilisé d’une manièreorthodoxe (selon la théorie de Virginia HENDERSON)et qu’il reste rationnel.

ii 7.4. L’intégration de la pluridisciplinarité

La réalisation de ce concept est délicate et difficile. Ladifférence de cadre de références et de langage desdiverses professions est source de perte d’énergie. C’estle cas également des personnes pour qui le statu quon’est pas insatisfaisant et qui ont peur du changement.

L’implication de la direction à cette phase du processusfut déterminante.

Pour donner une impulsion positive à la compréhen-sion de la pluridisciplinarité, nous avons choisi la for-mation, la négociation, l’information et la participa-tion, pour tout le personnel de l’hôpital.

Nous avons mis en place des colloques interdiscipli-naires ayant pour but de fixer des objectifs d’hospitali-sation pour chaque patient. Nous avons planifié (prévuréellement) des moments dans la journée pour I’élabo-ration du PSI d’un patient avec les différents interve-riants.

Dans l’ensemble le résultat est positif mais tout n’estpas acquis. Nous réalisons que la différence entre laphilosophie des soins infirmiers et celle des « ergo » etdes « physio » rend difficile la concordance des buts.Par contre, nous pouvons dire sans être trop optimistesque les médecins ont collaboré d’une manière trèspositive : la modification des heures de visite en est unexemple. Aujourd’hui, ils constatent avec nous que lechoix de réserver les « matinées » aux soins est sourcede satisfaction et d’augmentation de la qualité desprestations. Leur attitude est également dynamique ausein de l’équipe, ce qui facilite la cohérence globale

des soins. Nous osons penser que la manière actuellede travailler permet aux infirmières une meilleurecompréhension et connaissance des patients. Elles de-viennent ainsi des interlocutrices plus écoutées lors desprises de décision thérapeutique du médecin, ce qui estsource de revalorisation et de reconnaissance mu-tuelle. Le climat de travail ne peut que profiter de cetétat de fait.

Le dossier unique n’est pas encore une réalité. En effet,les partenaires sont réticents au moment d’y inscrireleurs données professionnelles, ceci pour de multiplesraisons : la distance entre leur lieu de travail et celui oùse trouve le dossier, la non-confidentialité, une forma-tion différente, etc. II est donc urgent que I’informatisa-tion vienne pallier à ces difficultés.

[Z] 7.5. Première analyse

Pour effectuer l’analyse de notre démarche, nous avonscréé un groupe de travail. Cette analyse a servi dematériel de base pour une réunion pluridisciplinaireportant sur les conséquences, dans le service de soinsinfirmiers, de l’introduction du PSI ; le but de la ren-contre était l’information mais aussi le partage.

Selon notre groupe de travail, les conséquences del’utilisation du PSI sont :

Pour les patients :

- L’objectivité des données, la non-interprétationdans le recueil et dans la transmission des données cequi facilite la relation de confiance

- la considération holistique de la personne humaine

- l’amélioration de la qualité des soins et du travail

- l’équilibre de la charge de travail entre la matinéeet les autres heures de la journée avec la disparition dustress qui accompagne les soins du matin.

Pour le personnel soignant :

- Une meilleure organisation du travail et I’acquisi-tion de connaissances sur la gestion de celui-ci

- une meilleure intégration du rôle propre avec unevalorisation professionnelle et personnelle

- une meilleure connaissance des patients et destransmissions mais aussi une amélioration du contrôleet de la délégation.

Recherche en soins infirmiers W 34 - Septembre 1993

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Pour l’équipe de gestion :

- Nous avons le plaisir de ne plus avoir de problèmesde recrutement, notre personnel diplômé est enmoyenne depuis plus de 2 ans chez nous

- augmentation de la qualité des soins, par des lettresmais également leurs remarques, les patients en témoi-gnent.

Pour l’équipe pluridisciplinaire :

- Une meilleure connaissance des patients mais ausside la spécificité de chacune des professions

- la concordance de toutes les activités vers un butdéfini.

Pour /‘institution :

- Diminution descoûts de la non-qualité, c’est-à-diremoins de fluctuation et moins d’absentéisme

- demande de places de stage pour des élèves infir-mières et infirmières-assistantes

- reconnaissance de l’extérieur.

Pour nous, deux rêves se sont un peu réalisés :

- L’introduction et l’utilisation du PSI, persuadéesque nous étions qu’il est le moyen privilégié poursoigner les patients dans le respect de leur individualitéet pour valoriser la profession

- la gestion participative afin de maintenir une rela-tion empathique avec les personnes travaillant avectlous.

8. REGARD SUR L’AVENIR

Pour l’hôpital de Motte& l’étape amorcée en 1987atteint un tournant décisif.

La nouvelle orientation cantonale en politique de santéenvisage la création d’une « zone de soins coordon-nés » sur la Riviera Vaudoise.

Les centres de traitement et de réadaptation doivent,pour garantir leur place, justifier leur existence. Nousdevons montrer que notre mission et notre philosophiede soins sont en concordance avec les besoins de lapopulation (patients et personnel soignant), mais~égale-ment que notre « technologie » est performante.

Cette nouvelle exigence est, comme par le passé, lemeilleur moyen pour garder notre dynamisme.

Pour se préparer à ce défi, nous avons entrepris (avecles autres CTR) un travail de recherche. II est réalisésous l’égide de l’Institut Universitaire de MédecineSociale et Préventive et financé par le Département dela Santé Publique du Canton de Vaud.

L’objectif de cette recherche est de décrire les profils(médicaux, administratifs, etc.) de 1 600 patients soi-gnés dans nos établissements. A cette étape de larecherche, les soins infirmiers ne sont pas pris en con-sidération.

La deuxième étape devrait évaluer la qualité des soinsdispensés dans les CTR. C’est un nouveau défi pour lepersonnel soignant et nous souhaitons que des infir-mières expertes dans le domaine de la recherche soientconsultées. II est important qu’elles nous aident à créerou à utiliser des outils adéquats d’évaluation de laqualité des soins infirmiers. Ces outils devraient refléterles cadres conceptuels propres et mettre en évidence lerôle autonome.

La restructuration des services de soins infirmiers, par-tie intégrante de l’étape d’évolution institutionnelle,mérite d’être regardée de plus près. II serait particuliè-rement intéressant de pouvoir évaluer le niveau d’at-teinte des objectifs pour chacune des modificationseffectuées. Ceci permettrait de mettre en lumière lesfacteurs déterminants pour la réussite d’application dela philosophie de soins. Cette évaluation demande desolides connaissances dans le domaine de la rechercheet d’importants moyens financiers. Un appel est lancéà I’ASI (Association Suisse des Infirmiers) afin qu’uneanalyse préalable puisse avoir lieu et juger ainsi de lapertinence d’un tel projet.

D’une manière plus modeste, nous avons commencéun travail d’évaluation ayant comme but un éventuelréajustement de la planification du travail dans lesunités de soins et des horaires du personnel si néces-saire.

Secondairement, nous allons créer un groupe de travailqui aura comme charge d’étoffer cet exposé en lerendant moins académique et plus ouvert, offrant ainsila possibilité aux infirmières de s’exprimer.

Pour finir, c’est du document PSI qu’il est fait mention.

II nous semble important d’acquérir la conviction quel’informatisation du PSI n’est pas uniquement l’envied’utiliser des techniques nouvelles ou de rendre notreprofession attrayante mais qu’elle est une nécessitéimpérative. Si nous voulons expliquer avec cohérencequelle utilité ont les infirmières dans le domaine de lasanté et pourquoi elles sont indispensables, il fautcroire que : « Ecrire notre pratique, c’est prouver qu’on

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a quelque chose à dire et qu’on existe. C’est porter à laconnaissance du public le travail infirmier ». Pour at-teindre ce but, un outil capable de conserver ettraiterles données est nécessaire. En effet, celles-ci sont sinombreuses et importantes que seule l’informatisationpossède la performance de les mémoriser, nous offrant,en plus, une couverture juridique que nous ne possé-dons pas aujourd’hui.

CONCLUSION

Le bilan d’une expérience riche en apprentissages etpassionnante touche à sa fin. Au-delà des considé-rations analytiques qui ont animé notre débat, nouslaissons la place au langage du coeur.

changer : une vraie participation, une grande joie dansl’authenticité.

Nous avons également découvert puis exercé une ap-proche différente du patient dans ce qu’elle comported’écoute, d’accompagnement, de valorisation et deconfort. Le patient est un PARTENAIRE. Le PSI paraîtêtre une démarche susceptible de répondre à cettevision nouvelle de l’art de soigner. De plus, il permetla participation de toute une équipe intra ou extra-hos-pitalièré. Une autre donnée importante est le respect dela vie privée du personnel. Un changement des ho-raires de travail, une organisation participative à laplanification des congés, une charge morale des pa-tients plus légère (parce que le suivi est écrit), sont descritères de satisfaction réels. II est, en effet, illusoire depenser qu’un processus de changement puisse réussirsans veiller à la qualité de vie des soignants et à leurdéveloppemerit.

Pour V. HENDERSON, « l’infirmière est pour un mo-ment, la conscience de l’inconscient, le désir de vivrede celui qui songe au suicide, le membre de l’amputé,les yeux du nouvel aveugle, le moyen de locomotionde l’enfant, le savoir et la confiance de la jeune mère,l’interprète de ceux qui sont trop faibles pour s’expri-mer, etc. n.

Cette qualité, sur le lieu de travail, passe par la pré-voyance d’un temps à disposition pour réfléchir et créerensemble.

L’infirmière a un potentiel qu’elle a reçu par un ensei-gnement mais aussi par son vécu. Ce potentiel peut etdoit être mis en valeur. Le client, lui, a des besoins, desattentes qui lui viennent de son état de santé actuel etde son vécu. Pour réunir et faire fructifier ces données,un outil nous a paru intéressant et c’est le PSI. Par cedocument, nous posons par écrit ce que chaque partiedemande et peut apporter.

Les cadres doivent s’assurer que’le personnel disposedu temps de réflexion, de création et du droit d’expres-sion dans le cadre de l’institution. Le potentiel dechacun est alors utilisé au bénéfice de l’autre et dans lerespect d’autrui.

Cet apport, cette façon nouvelle de travailler a permisune évolution dans notre profession. II est dommage deconstater qu’actuellement, un patient peut reconnaîtrela compétence technique des infirmières mais se plain-dre amèrement de n’avoir été ni écouté, ni respecté, nicompris.

Notre « leitmotiv » est le respect du patient au mêmetitre que celui du soignant. Le malade parce qu’il nousapporte sa propre manière de vivre la maladie est, pournous, source de connaissances et de remises en ques-tion. Mais aussi parce qu’il nous offre la possibilitéd’une relation d’écoute et d’accompagnement avecexigence de tolérance, il nous permet de K grandir ». Saparticipation au choix des soins qui le concernentdonne à notre profession toute sa raison d’être.

Notre objectif principal était que chaque membre del’équipe soignante, selon son niveau de compétence,reconnaisse les valeurs d’une conception de soins indi-vidualisés et qu’elle participe à la réalisation d’un pro-jet thérapeutique.

Une comparaison entre ce qui est vécu et ce quechacun aimerait vivre, patient et/ou professionnel,nous prouverait si cette réalité est atteinte.

Les soignants luttent pour faire connaître la valeur deleurs prestations, car ils doivent prouver leur utilité etefficacité. Et pourtant ils sont irremplaçables auprès despatients : ce n’est pas seulement le fait d’être gentils etcapables de prononcer un mot agréable, mais bienparce qu’ils apportent aide, réconfort, accompagne-ment et substitution à des personnes dans le besoin. Ilsle font en essayant, dans la mesure de leurs possibilités,de comprendre avec quels connaissances et potentiel,le patient le ferait lui-même. Ceci demande de la pro-fessionnalité même si la gentillesse peut donner encoredavantage de valeur à leurs << savoirs ».

Ce qui est certain, c’est que l’implication de chaque Ils prennent la relève avec compétence, pour un jour,membre du personnel dans les étapes du changement une nuit ou le temps d’un week-end, des autres profes-ont été source de motivation, de partage, d’envie de sionnels de la santé. Ils jouent le rôle de coordinateur,

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VALORISATION DE LA PROFESSION INFIRMIÈRE ET SATISFACTION DU PATIENT

téléphoniste et autre, parce qu’au bout de la chaîne, ily a une personne qui souffre. 11s sont toujours là quandles patients demandent une présence. Les attitudes etcomportements nécessaires pour mener à bien cesresponsabilités, l’infirmière les acquiert aujourd’huigrâce à une solide formation professionnelle. Le tempsdes vocations est révolu : accepter cet état de faitpermet de poser un autre regard sur une profession quiexige de l’oubli de soi et qui, par là-même, est digned’une reconnaissance sociale et économique.

En témoignage de cette vision nouvelle de soigner,lisez la transcription de la lettre d’une famille, lettreadressée aux infirmières et aides qui ont soigné leursceur :

A ceux et celles qui ont soigné Madame X...,

Notre soeur, hospitalisée le 20 juillet est arrivée à I’HÔ-pital de Mottex le 9 août, impotente, aphasique et, biensûr, pleine d’appréhension devant l’inconnu. Du 9.8 au22.10, date de son décès, elle a vécu des semainesheureuses malgré sa maladie. Nous l’avons vue repren-dre des forces et de l’allant, jusqu’à pouvoir de nou-veau communiquer par la parole et les gestes.

Nous voulons vous remercier du travail merveilleuxque vous avez accompli pour elle et pour nous. Nenous disait-elle pas : « j’arrive à exprimer tout ce queje veux dire ».

Pour nous qui l’avions soignée de janvier à juillet, noussavons ce que signifiait l’aider et la stimuler. Vous avezsu, non seulement être compétentes mais présentes,jusqu’à créer des liens sécurisants et affectueux. Notresceur vous aimait et nous étions amusées de découvrirdans sa bouche des expressions et des mots nouveaux,cueillis parmi vous !

Nous avons apprécié votre présence et cela encore plusà partir de ce moment difficile où il vous a fallu nousfaire comprendre que notre soeur allait mourir. Vousavez alors donné le plus de confort possible pourqu’elle puisse vivre avec nous ce moment capital. II yavait aussi toute une attention traduite par de fréquentspassages, de la douceur, des rires qui l’aidaient.

Permettez que nous vous disions que ce qui nous a leplus frappées est le fait que Mme X n’était pas un objet,ni même une malade, mais une personne. Vous l’avezrespectée. Avant de faire un soin, vous preniez le tempsde lui expliquer et d’être ainsi à égalité d’être avec elle.

Faire oublier qu’on est à l’hôpital est un tour de force,un geste humain que vous avez réussi.

Merci d’être allés plus loin que jusqu’au bout, puisquevous nous avez fait la surprise de l’accompagner et denous accompagner jusqu’à l’inhumation.

Croyez à nos sentiments reconnaissants...

EXPLICATION DES ABRÉVIATIONS

CTR Centre de Traitements et de Réadaptation

E M S Etablissement Médico-Social

E P T Equivalent Plein Temps

GHRV Groupement des Hôpitaux RégionauxVaudois

HAD Hospital Anxiety and Depression scale

IUMSP Institut Universitaire de Médecine Sociale etPréventive

M M S Mini-Mental State

O M S Organisation Mondiale de la Santé

SECUTEL Centrale de bio-télévigilance

SMAF

SSPPS

UAT

UEM

VAS

Système de Mesure de I’AutonomieFonctionnelle

Service de la Santé Publique et de laPlanification sanitaire

Unité d’Accueil Temporaire

Unité d’Evaluation Multidisciplinaire

Visual Analog Scale

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