Variabilité de la réponse aux

médicaments et observance

H Chappuy

UMR Variabilité pharmacologique de la re�ponse aux me�dicaments

Situations cliniques

� Patient âgé de 70 ans hypertendu ayant toujours des chiffres tensionnels préoccupants malgré l’association de plusieurs molécules

� Patiente âgée de 15 ans diabétique traitée par insuline présentant des décompensations fréquentes nécessitant de multiples hospitalisations

� Patient âgé de 40 ans VIH traité par plusieurs antirétroviraux ayant une charge virale élevée

Time to dropout (Days)

Per

cent

age

of p

atie

nts

0 100 200 300

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

CENTRAL-NERVOUS SYSTEMDIABETESGASTRO-INTESTINAL DISEASEHIVHYPERTENSIONOSTEOPOROSIS

N~20,000 patients

Vrijens et al., Clinical Pharmacology and Therapeutics 2005

40% des patients n’auront pas suivi le traitement après un an

Persistance du traitement

� Adulte:� Tous pays et toutes pathologies confondus : 50%

de respect du traitement prescrit� Exemple de l’HTA: USA (51%), Chine (43%),

Gambie (27%)

� Enfant:� Tous pays et toutes pathologies chroniques

confondus: 43%-100% (58% dans les pays développés)

Adherence to Long-TermTherapies. Evidence for Action. http:/www.who.int/chronic_conditions/adherencereport/en

Évaluations OMS de l’observance

En France étude menée auprès de 170 000 patients

Conséquence d’une mauvaise observance: exemple du VIH chez l’adulte

Paterson, D.; Swindells, S.;; et al (1999) Presented at the 6th Conference on retroviruses and opportunistic infections, Chicago.

0102030405060708090

% s

uppr

essi

on C

V

>95 90-95 80-90 70-80 <70

% d'observance

25%

6%

50%

64%

81%

Autres conséquences d’une mauvaise observance

� Augmentation de la morbidité et mortalité

� Augmentation du coût de la santé

� Augmentation du nombre d’hospitalisations

• « L’observance insuffisante est la raison principale pour laquelle les patients ne retirent pas tous les bienfaits qu’ils pourraient attendre de leurs médicaments. Elle entraîne des complications médicales et psychosociales, diminue la qualité de vie des patients, augmente la probabilité de développer des pharmacorésistances et provoque un gaspillage des ressources » Dr Derek Yach

� Le projet d’observance de L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) définit l’observance comme:

« la mesure avec laquelle les comportements d’une personne devant prendre un médicament, suivre un régime alimentaire et/ou changer de mode de vie correspondent aux recommandations convenues avec un professionnel de santé »

OMS. 2003.Adherence to Long-TermTherapies. Evidence for Action. http:/www.who.int/chronic_conditions/adherencereport/en

Définition

Observance/adhésion

=

Adéquation entre la prise de médicament par le patient et la prescription médicale

Trois composantes

�Adhésion peut être décomposée en trois parties

� Acceptation

� Persistance

� Qualité de l’exécution

Vrijens & Urquhart, 2005 Journal of Antimicrobial Chemotherapy

Acc

ep

tati

on

PERSISTANCE (jours)

ADHESION/OBSERVANCE

Prescription Arrêt de la

prescription

Arr

êt

de

la

pri

se d

u

tra

ite

me

nt

L’EXECUTION

QUALITE DE

Days

Per

cent

age

of p

atie

nts

0 100 200 300

5060

7080

9010

0

Non acceptance

PKC: N ~ 20,000 patients

Vrijens et al., Clinical Pharmacology and Therapeutics 2005

Les différentes méthodes de mesure de l’observance

� Entretien, carnet, questionnaire, auto-questionnaire � pb âge, adolescent, personnes âgées, oubli

� Dosage du ou des médicaments, marqueur biologique � invasives, coûteuses, limitées

� Observation directe du patient� difficile à réaliser

� Dénombrement

� Pilulier électronique (MEMS)

Advanced technology on monitoring dosing histories: MEMS®

Medication Event Monitoring System ®from AARDEX (Advanced Analytical Research on Drug Exposure)

Reader

A

Dosing Date (in Relative Dates)

Dos

ing

Tim

e (in

24

Hou

rs)

0 20 40 60 80

00

06

12

18

24

6 0123456 0123456 0123456 0123456 0123456 0123456 0123456 0123456 012345

6 0123456 0123456 012

0=Sunday;1=Monday; 2=Tuesday, …, 6=Saturday

Un patient “parfait”

B

Dosing Date (in Relative Dates)

Dos

ing

Tim

e (in

24

Hou

rs)

0 20 40 60 80

00

06

12

18

24

123456 01

23456 0

12345

6 012345

6 0

123456

0

123456 0

12345

6 0

12345

66 012345

6

0

123456 0

123456 0

12345

6

0=Sunday;1=Monday; 2=Tuesday, …, 6=Saturday

Un patient avec des “oublis” le week end

C

Dosing Date (in Relative Dates)

Dos

ing

Tim

e (in

24

Hou

rs)

0 20 40 60 80

00

06

12

18

24

0

451

2

3

4

5

6 0

3

4

5

3

64

0

2

5 4

6

1

1

4

4

5

0

1 3

45

0

2 1

0=Sunday;1=Monday; 2=Tuesday, …, 6=Saturday

Un patient «aléatoire»

Dosing Date (in Relative Dates)

Dos

ing

Tim

e (in

24

Hou

rs)

0 20 40 60 80

00

06

12

18

24

601234

56012345601234560

123

4

56

0

1

23

4

5

6

01

2

3

45

601

23

0=Sunday;1=Monday; 2=Tuesday, …, 6=Saturday

Un patient “non persistant”

Company logo

Company logo

17%

15%15%15%

9%20%

30%

Exemple: identification du jour de la semaine qui pose problème

Mesure objective de l’observance vs « self report »

Self reportPill counts

MEMS

B. Vrijens

Facteurs qui influent sur l’observance

• Liés au traitement: – durée du traitement, nombre de comprimés, forme galénique inadaptée,

palatabilité, effets indésirables

• Liés à la personne qui prend le traitement: – Information donnée au patient et compréhension par le patient, confiance en

l’équipe médicale

• Liés aux interférences avec la vie quotidienne: – Rythme professionnel

• Liés au patient lui-même: – Âge (adolescence, personnes âgées..), refus de la maladie, crainte des effets

indésirables, contexte social

Michael Gabra

Perception par les patients

Raisons de “non-prise” selon les médecins et les patients

Enquête téléphonique: 665 patients / prescripteurs

Pour les médecins Pour les patients

Nombre de comprimés 59% 16%

Effets secondaires 28% 13%

Complexité de prise par rapport aux repas

5% 22%

Complexité des horaires 1% 14%

Contraintes liées à la vie privée 5% 26%

Chesney et coll. Genève 1998

� Enfant « non-responsable » de son traitement� Explications adaptées à l’âge et à son

développement� Mauvaise palatabilité des formules pédiatriques,

formes galéniques inadaptées (cp, gélule…)

Spécificités pédiatriques

Étude prospective

MEMS vs évaluation des parents (échelle visuelle analogique)

Lamivudine ou Abacavir

Suspension buvable

73 enfants <10 ans

Étude prospective

Observance mesurée par MEMs

•Groupe 1 <12 ans (n=15)

•Groupe 2 >12 ans (n=18)

L’observance diminue avec l’âge de l’enfant

Observance en fonction de la fréquence des prises

Claxton AJ et al. Clin Ther 2001.

Jonasson G et al. Arch Dis Child 2000.

Observance et durée du traitement pour une pathologie chronique

0

10

20

30

40

50

60

70

80

3 9 15 21 27

Observance

(%)

Durée du traitement (mois)

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

Durée du traitement (jours)

% o

bser

van

ce

<6 6-10 >10

H Chappuy et al, Acta Pædiatrica 2010

Observance et durée du traitement pour une pathologie aiguë

Effet de la forme galénique sur l’observance en pédiatrie

82

71

55

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Sirop Sachets Cp

Ellerbeck E et al. J Trop Pediatr. 1995.

Observance (%) Critères:

• 400 enfants

• 2 mois-5 ans

• pneumopathie

• traitement donné (cotrimoxazole)

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0 1

% o

bser

van

ce

filles garçons

H Chappuy et al, Acta Pædiatrica 2010

Influence du genre sur l’observance

Comment améliorer l’observance?

� Expliquer et s’assurer que les explications ont été comprises

� Tenir compte des éventuelles barrières (langue, cognition, vision…)

� Adaptation du planning des prises médicamenteuses

� Recours à des structures collectives (école de l’asthme…)

� Soutien social avec implication de la famille dans la gestion du traitement, partage d’expériences, associations de patients

Simplifier le schéma thérapeutique

TRAITEMENT

Palatabilité

Effets indésirables

Nombre de moléculesNombre de prises

Forme galénique adaptée

Durée

Interventions multiples

Le même message de tous!

� Rappels envoyés au patient

� SMS, message audio ou vidéo

� 5 études VIH, HTA (3), asthme (2), glaucome (2), contraceptifs (1)

� Amélioration significative de l’observance

Mais d’autres études ne montrent pas d’amélioration de l’observance avec SMS etc…

Patient management model

Conclusion

C Everett Koop, MD

« Drugs don’t work in patients who don’t take them »

�Dépister le risque de mauvaise observance pour chaque patient

�Mettre en œuvre des moyens adaptés à chaque patient pour améliorer l’observance