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214 Congrès STC 2014 8 Risques sanitaires liés au mercure, à propos d’un cas de contamination domestique P. Boltz , C. Moulut , C. Mouillard , J. Manel Centre antipoison et de toxicovigilance, hôpital Central, 54035 Nancy Cedex, France Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Manel) Introduction Malgré l’interdiction à la vente des thermomètres médicaux en mars 1999 et une campagne de collecte par les offi- cines, de nombreuses sources de mercure sont encore présentes dans l’habitat (baromètres, thermomètres, fioles), constituant ainsi un risque sanitaire non négligeable. L’inhalation aiguë ou chronique des vapeurs de mercure est le risque principal, souvent méconnu de la population. Observation La contamination de l’habitat d’un couple âgé est rapportée, suite à la dispersion de quelques millilitres de mercure sur un revêtement de sol en sisal, dans une chambre mansar- dée utilisée comme atelier photographique. La métrologie ainsi que la décontamination sont difficiles à mettre en œuvre, mal- gré de multiples contacts avec l’ARS et des sociétés spécialisées privées. Finalement, la métrologie et le retrait du sisal ont lieu dans un délai de 6 mois (facture de plus de 6000 euros partielle- ment aux frais de l’assureur) pour un résultat non satisfaisant. Les taux atmosphériques mesurés diminuent de 0,46 mg/m 3 à 0,035 mg/m 3 . Cette dernière valeur, qualifiée de « normale » par la société de décontamination privée, est toutefois supérieure aux valeurs toxiques de référence en inhalation (ATSDR = 0,0002 mg/m 3 ou IRIS = 0,0003 mg/m 3 ). Une tentative de confirmation des taux résiduels est un échec : l’enregistreur utilisé par une association de surveillance de la qualité de l’air (AIRLOR), trop sensible, sature immédiatement. Cela confirme cependant que le mercure reste pré- sent à des concentrations élevées dans l’ensemble de l’habitat, y compris les pièces de vie. Discussion L’intoxication mercurielle chronique se traduit par une atteinte neurologique débutant par des symptômes aspécifiques (troubles du sommeil et de l’humeur, difficultés mnésiques et de concentration). Les vapeurs de mercure ont aussi un effet sur la reproduction (fertilité et avortements spontanés). Les populations à risque, comme pour d’autres métaux lourds, sont donc les jeunes enfants et les femmes en âge de procréer. Cette observation souligne la difficulté d’obtenir une métrologie atmosphérique dans le domaine privé et d’organiser une décontami- nation efficace des logements. Plusieurs problématiques se posent : moyens d’action et compétences des organismes publics ou privés, qualité des dosages, choix de mesures correctives efficaces, coût et prise en charge des frais induits. Dans le cas rapporté, il per- siste à domicile un risque d’exposition chronique, notamment lors d’hébergement d’enfants en bas âge ou lors de la revente du bien à un jeune couple. Ce risque peut en outre être totalement ignoré des futurs occupants. Conclusion L’observation proposée illustre un risque non maî- trisé d’exposition méconnue des habitants actuels et futurs. Comme d’autres polluants (plomb, amiante, radon...), le mercure est invisible dans l’habitat. Sous réserve de progrès indis- pensables du cahier des charges et du contrôle qualité des opérateurs, une mesure du taux atmosphérique de mercure pourrait être proposée lors du diagnostic technique immobilier obligatoire. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2014.09.011 9 Efficacité partielle de la naloxone dans une intoxication à la rilmenidine chez une fille de 3 ans A. Boulamery 1,2,, J. Olivier 1 , M. Glaizal 1 , C. Schmitt 1 , R. Torrents 1,2 , M. Hayek-Lanthois 1 , L. de Haro 1 , N. Simon 1,2 1 Centre antipoison de Marseille, AP—HM, hôpital Sainte-Marguerite, service de pharmacologie clinique, 13274, Marseille, France 2 Aix-Marseille université, 13284, Marseille, France Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Boulamery) Introduction La rilmenidine est un antihypertenseur commer- cialisé depuis 1988. Elle agit essentiellement sur les récepteurs I1-imidazolines mais aussi sur les 2 centraux. Observation Nous décrivons le cas d’une fillette de 3 ans, 15 kg, ayant probablement ingéré 2 comprimés de rilmenidine soit 2 mg. Une heure après l’ingestion, dans le service d’accueil des urgences, l’examen neurologique relevait une agitation, une somnolence et un myosis serré peu réactif. Par ailleurs, l’enfant était bradycarde et bradypnéique (FR = 8—10 cycles/min) avec des pauses respiratoires. La perfusion intraveineuse de naloxone proposée par le médecin du CAP sollicité était partiellement efficace. La guérison complète était observée en 24 heures. Entre 2002 et 2014, 99 cas relatifs à la rilmenidine ont été enre- gistrés au CAPTV de Marseille dont 28 concernaient des enfants en moyenne âgés de 1,7 an (1,3—7) et pesant 14 kg (10—22). Dans 26 % des cas pédiatriques, la rilmenidine avait été ingérée à la dose moyenne de 1,25 mg (0,25—6) et dans 65 % des cas aucun signe d’intoxication n’était rapporté. Parmi les 9 patients symptoma- tiques, 5 présentaient, dans les 30 à 60 min suivant l’ingestion, une somnolence dont 3 une bradycardie et 2 une hypotension artérielle. Enfin, chez 2 patients, une symptomatologie « opiacée » associant bradypnée et myosis était observée. Discussion Ce recensement illustre la diversité des manifesta- tions cliniques lors d’une intoxication impliquant la rilmenidine. Le syndrome opiacé, lorsqu’il est présent, pourrait justifier l’utilisation de naloxone. Ces essais thérapeutiques seraient moti- vés par le lien entre les récepteurs 2 centraux et opiacés. Ainsi, plusieurs études, chez l’animal, ont montré, que les effets car- diovasculaires de la clonidine impliquaient la stimulation des récepteurs opiacés. En effet, par son effet 2-agoniste, la clonidine provoque la libération de -endorphine, agoniste opiacé endogène. Néanmoins, l’efficacité de la naloxone, dans les intoxications à la clonidine, est inconstante. Conclusion Hormis le cadre du diagnostic différentiel de l’intoxication vraie aux opiacés, l’intérêt de la naloxone dans le traitement des intoxications à la rilmenidine ou à la clonidine n’est pas scientifiquement établi. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2014.09.012 10 Veille sanitaire sur internet et sur les réseaux sociaux—recherche et analyse des effets indésirables médicamenteux rapportés par les patients dans les réseaux sociaux C. Bousquet Service de Santé publique et information médicale, CHU de Saint-Étienne, Hôpital Nord, 42055 Saint-Étienne, France Introduction Les messages des patients dans les forums de discus- sion sur Internet constituent une source potentielle de connaissance sur les effets indésirables susceptibles d’être liés aux médicaments. L’auteur de cette communication est le coordinateur du projet Vigi4MED (Vigilance dans les forums sur les médicaments) qui a

Veille sanitaire sur internet et sur les réseaux sociaux–recherche et analyse des effets indésirables médicamenteux rapportés par les patients dans les réseaux sociaux

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214 Congrès STC 2014

8Risques sanitaires liés au mercure, à propos d’uncas de contamination domestiqueP. Boltz , C. Moulut , C. Mouillard , J. Manel ∗Centre antipoison et de toxicovigilance, hôpital Central, 54035Nancy Cedex, France∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (J. Manel)

Introduction Malgré l’interdiction à la vente des thermomètresmédicaux en mars 1999 et une campagne de collecte par les offi-cines, de nombreuses sources de mercure sont encore présentesdans l’habitat (baromètres, thermomètres, fioles), constituant ainsiun risque sanitaire non négligeable. L’inhalation aiguë ou chroniquedes vapeurs de mercure est le risque principal, souvent méconnu dela population.Observation La contamination de l’habitat d’un couple âgé estrapportée, suite à la dispersion de quelques millilitres de mercuresur un revêtement de sol en sisal, dans une chambre mansar-dée utilisée comme atelier photographique. La métrologie ainsique la décontamination sont difficiles à mettre en œuvre, mal-gré de multiples contacts avec l’ARS et des sociétés spécialiséesprivées. Finalement, la métrologie et le retrait du sisal ont lieudans un délai de 6 mois (facture de plus de 6000 euros partielle-ment aux frais de l’assureur) pour un résultat non satisfaisant.Les taux atmosphériques mesurés diminuent de 0,46 mg/m3 à0,035 mg/m3. Cette dernière valeur, qualifiée de « normale » parla société de décontamination privée, est toutefois supérieure auxvaleurs toxiques de référence en inhalation (ATSDR = 0,0002 mg/m3

ou IRIS = 0,0003 mg/m3). Une tentative de confirmation des tauxrésiduels est un échec : l’enregistreur utilisé par une associationde surveillance de la qualité de l’air (AIRLOR), trop sensible, satureimmédiatement. Cela confirme cependant que le mercure reste pré-sent à des concentrations élevées dans l’ensemble de l’habitat, ycompris les pièces de vie.Discussion L’intoxication mercurielle chronique se traduit parune atteinte neurologique débutant par des symptômes aspécifiques(troubles du sommeil et de l’humeur, difficultés mnésiques et deconcentration). Les vapeurs de mercure ont aussi un effet sur lareproduction (fertilité et avortements spontanés). Les populationsà risque, comme pour d’autres métaux lourds, sont donc les jeunesenfants et les femmes en âge de procréer.Cette observation souligne la difficulté d’obtenir une métrologieatmosphérique dans le domaine privé et d’organiser une décontami-nation efficace des logements. Plusieurs problématiques se posent :moyens d’action et compétences des organismes publics ou privés,qualité des dosages, choix de mesures correctives efficaces, coûtet prise en charge des frais induits. Dans le cas rapporté, il per-siste à domicile un risque d’exposition chronique, notamment lorsd’hébergement d’enfants en bas âge ou lors de la revente du bienà un jeune couple. Ce risque peut en outre être totalement ignorédes futurs occupants.Conclusion L’observation proposée illustre un risque non maî-trisé d’exposition méconnue des habitants actuels et futurs.Comme d’autres polluants (plomb, amiante, radon. . .), le mercureest invisible dans l’habitat. Sous réserve de progrès indis-pensables du cahier des charges et du contrôle qualité desopérateurs, une mesure du taux atmosphérique de mercurepourrait être proposée lors du diagnostic technique immobilierobligatoire.Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir deconflits d’intérêts en relation avec cet article.

http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2014.09.011

9Efficacité partielle de la naloxone dans uneintoxication à la rilmenidine chez une fille de 3 ansA. Boulamery 1,2,∗, J. Olivier 1, M. Glaizal 1, C. Schmitt 1,R. Torrents 1,2, M. Hayek-Lanthois 1, L. de Haro 1, N. Simon 1,2

1 Centre antipoison de Marseille, AP—HM, hôpitalSainte-Marguerite, service de pharmacologie clinique, 13274,Marseille, France2 Aix-Marseille université, 13284, Marseille, France∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (A. Boulamery)

Introduction La rilmenidine est un antihypertenseur commer-cialisé depuis 1988. Elle agit essentiellement sur les récepteursI1-imidazolines mais aussi sur les �2 centraux.Observation Nous décrivons le cas d’une fillette de 3 ans, 15 kg,ayant probablement ingéré 2 comprimés de rilmenidine soit 2 mg.Une heure après l’ingestion, dans le service d’accueil des urgences,l’examen neurologique relevait une agitation, une somnolence et unmyosis serré peu réactif. Par ailleurs, l’enfant était bradycarde etbradypnéique (FR = 8—10 cycles/min) avec des pauses respiratoires.La perfusion intraveineuse de naloxone proposée par le médecindu CAP sollicité était partiellement efficace. La guérison complèteétait observée en 24 heures.Entre 2002 et 2014, 99 cas relatifs à la rilmenidine ont été enre-gistrés au CAPTV de Marseille dont 28 concernaient des enfantsen moyenne âgés de 1,7 an (1,3—7) et pesant 14 kg (10—22). Dans26 % des cas pédiatriques, la rilmenidine avait été ingérée à la dosemoyenne de 1,25 mg (0,25—6) et dans 65 % des cas aucun signed’intoxication n’était rapporté. Parmi les 9 patients symptoma-tiques, 5 présentaient, dans les 30 à 60 min suivant l’ingestion, unesomnolence dont 3 une bradycardie et 2 une hypotension artérielle.Enfin, chez 2 patients, une symptomatologie « opiacée » associantbradypnée et myosis était observée.Discussion Ce recensement illustre la diversité des manifesta-tions cliniques lors d’une intoxication impliquant la rilmenidine.Le syndrome opiacé, lorsqu’il est présent, pourrait justifierl’utilisation de naloxone. Ces essais thérapeutiques seraient moti-vés par le lien entre les récepteurs �2 centraux et opiacés. Ainsi,plusieurs études, chez l’animal, ont montré, que les effets car-diovasculaires de la clonidine impliquaient la stimulation desrécepteurs opiacés. En effet, par son effet �2-agoniste, la clonidineprovoque la libération de �-endorphine, agoniste opiacé endogène.Néanmoins, l’efficacité de la naloxone, dans les intoxications à laclonidine, est inconstante.Conclusion Hormis le cadre du diagnostic différentiel del’intoxication vraie aux opiacés, l’intérêt de la naloxone dans letraitement des intoxications à la rilmenidine ou à la clonidine n’estpas scientifiquement établi.Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir deconflits d’intérêts en relation avec cet article.

http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2014.09.012

10Veille sanitaire sur internet et sur les réseauxsociaux—recherche et analyse des effetsindésirables médicamenteux rapportés par lespatients dans les réseaux sociauxC. BousquetService de Santé publique et information médicale, CHU deSaint-Étienne, Hôpital Nord, 42055 Saint-Étienne, France

Introduction Les messages des patients dans les forums de discus-sion sur Internet constituent une source potentielle de connaissancesur les effets indésirables susceptibles d’être liés aux médicaments.L’auteur de cette communication est le coordinateur du projetVigi4MED (Vigilance dans les forums sur les médicaments) qui a

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Congrès STC 2014 215

pour objectif d’évaluer l’intérêt de ces messages pour la détectionde nouveaux signaux en pharmacovigilance. Les premiers résultatsétant attendus en 2015, l’objet de cette présentation est de faireun point sur l’état de l’art dans ce domaine émergent, en pointantles questions qui restent en suspens.Méthode Recherche bibliographique sur PubMed, Google Scholaret Embase.Résultats Dix-neuf publications décrivent une approched’extraction automatisée des effets indésirables supposés àpartir de pages Web au moyen d’outils informatiques, complétéepar une mesure quantitative des effets indésirables retrouvés ;12 publications rapportent une analyse manuelle des messagesdes patients dans les forums suivie d’un examen qualitatif de cesmessages. Les résultats démontrent que les forums contiennentdes données en quantité et qualité suffisante pour l’évaluation decertains problèmes médicamenteux évoqués dans ces publications.La possibilité de détecter des signaux de pharmacovigilance avantque ces problèmes ne soient signalés par les autorités de santé estrarement documentée.Discussion L’information extraite à partir des réseaux sur Inter-net présente des problèmes de fiabilité. Les patients sont désignéspar des pseudonymes, ce qui laisse la porte ouverte pour la diffu-sion de fausses rumeurs. De plus, il est généralement impossiblede demander des informations complémentaires qui permettraientde mieux documenter le cas ou de remonter au prescripteur pouravoir confirmation des faits qui sont décrits. Il est quand mêmeintéressant de prendre en compte ces messages sur Internet encomplément des méthodes classiques parce que cela permet demieux tenir compte des problèmes rapportés par les patients etil serait regrettable de renoncer à exploiter une nouvelle source deconnaissances maintenant disponible.Conclusion La possibilité d’extraire des informations sur Inter-net étant possible d’un point de vue technique, il convientde vérifier comment cette nouvelle source d’information peuts’intégrer dans les systèmes classiques de pharmacovigilance, qu’ils’agisse de détecter, vérifier ou valider des signaux. Cela dépen-dra de la qualité de l’information recueillie, de sa fiabilité etde sa nouveauté par rapport à l’état des connaissances sur lemédicament.Remerciements Le projet Vigi4MED est financé dans le cadre del’appel à projet 2013 de l’Agence nationale de sécurité du médica-ment et des produits de santé (AAP-2013-052). Ce résumé présenteuniquement les opinions de l’auteur.Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflitsd’intérêts en relation avec cet article.

http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2014.09.013

11Défaillance multiviscérale et acidose métaboliquepar accumulation d’acide pyroglutamique(5-oxoproline) dans un contexte de surdosage enparacétamol, codéine et paroxétineM. Bretaudeau Deguigne 1,∗, S. Saci 2, B. Lelièvre 3, C. Bruneau 1,P. Tirot 2, A. Turcant 3

1 Centre antipoison et toxicovigilance, CHU Angers, 49100 Angers,France2 Réanimation médico-chirurgicale, centre hospitalier Le Mans,72000 Le Mans, France3 Laboratoire de pharmacologie-toxicologie, CHU Angers, 49100Angers, France∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (M.B. Deguigne)

Introduction Un patient de 40 ans, anxio-dépressif et éthy-lique chronique est admis dans un service d’urgences dansun état d’agitation suite à une prise volontaire, à une heureinconnue, de 24 cp de Dafalgan-codéine® (paracétamol 12 g,

codéine phosphate 720 mg). L’examen clinique retrouve un patienttachycarde (145/min), polypnéique, désorienté et le bilan biolo-gique montre une acidose métabolique sévère (pH = 6,80, pCO2/pO2 = 33/55 mmHg, HCO3

− indosables, trou anionique > 30 mmol/L,lactates 1 mmol/L, cétonurie 1,5 mmol/L), une insuffisance rénaleaiguë anurique (urée 3,4 mmol/L, créatinine 237 �mol/L), unecytolyse hépatique (ASAT/ALAT 511/219 UI/L, TP 49 %). La para-cétamolémie est égale à 16 mg/L, les salicylés à 37 mg/L. Untraitement par alcalinisation et N-acétyl-cystéine est instauré et lepatient est sédaté, intubé et ventilé devant l’apparition d’un SDRAet d’une insuffisance circulatoire (nécessitant 1 gamma/kg/minde noradrénaline). Devant la persistance de l’acidose malgrél’alcalinisation, le CAPTV, contacté le lendemain de l’admission,préconise un traitement par fomépizole et hémodialyse ainsique l’envoi d’échantillons de sang et d’urines au labora-toire de pharmaco-toxicologie. Le patient décède finalement36 heures après son admission dans un tableau de défaillancemultiviscérale.Méthodes Des dosages sanguins (éthanol, acétone, méthanol,glycols) sont effectués par CPG/FID. Un screening sang/urine parchromatographie CLHP-UV-BD et CPG-SM est effectué sur les prélè-vements d’admission. Un dosage urinaire des opiacés est réalisépar CLHP-SM/SM. L’acide trichloracétique urinaire est dosé parméthode colorimétrique et la recherche de glycolate et oxalate estréalisée par CPG/SM après silylation (acides urinaires—biochimie).Résultats Les dosages (éthanol, acétone, méthanol, glycols,acide trichloracétique) sont négatifs dans le sang et l’urine. Lacodéine est dosée respectivement à 56 �g/L et 3750 �g/L dansle sang et les urines. Le screening toxicologique met en évi-dence la paroxétine (sang : 2,2 mg/L et urines : 14,5 mg/L) ainsique l’oxazepam (0,2 mg/L dans le sang). Il n’est pas retrouvéd’herbicides chlorophénoxyacides. La recherche d’oxalate et deglycolate urinaire est négative. Le formate n’a pas été recherché.En revanche un pic très important d’acide pyroglutamique (nonquantifié) est observé dans les urines.Discussion Les acidoses métaboliques liées à une accumula-tion d’acide pyroglutamique (5-oxoproline) ont été décrites lorsd’expositions aiguës ou chroniques au paracétamol ainsi qu’avecd’autres médicaments (flucloxacilline, vigabatrine et netilmicine).Aucun cas de 5-oxoprolinémie n’a été décrit avec la paroxé-tine. Ces acidoses surviennent principalement dans un contextede malnutrition, sepsis, insuffisance rénale ou alcoolisme chro-nique. Elles sont liées à une déplétion en glutathion induisant uneaccumulation de �-glutamylcystéine qui conduit à une augmenta-tion de la synthèse de 5-oxoproline dans le cycle gamma-glutamyl.L’hypothèse retenue pour notre patient est une défaillance multi-viscérale sur une acidose métabolique sévère par accumulation de5-oxoproline liée à la prise de paracétamol sur un terrain favori-sant un déficit en glutathion et aggravée par un surdosage massifen paroxétine avec une concentration sanguine potentiellementlétale.Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir deconflits d’intérêts en relation avec cet article.

http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2014.09.014

12Une nouvelle observation de tétrodotoxisme enOutremer : intoxication collective parLagocephalus sceleratus à la RéunionR. Brun 1,∗, C. Schmitt 1, N. Simon 1,2, L. de Haro 1

1 Centre antipoison de Marseille, AP—HM, hôpitalSainte-Marguerite, service pharmacologie clinique, 13274,Marseille, France2 Aix-Marseille université, Marseille 13284, France∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (R. Brun)