Vers une compréhension phénoménologique de la mise en salle d’isolement

Dave Holmes, Inf., PhDProfesseur titulaireDirecteur, École des sciences infirmièresDoyen associé, Faculté des sciences de la santéUniversité d’Ottawa

Introduction

• Utilisation des mesures restrictives (isolement, contention mécanique, contention chimique) en milieux psychiatriques demeure très controversée;• Effets négatifs associés à ces mesures outrepassent les effets positifs;• Isolement et contentions mécaniques sont des mesures largement étudiées par la recherche;• Contention chimique mérite beaucoup plus d’attention – ligne fine entre traitement et mesure de contrôle;• Position du rapporteur général (ONU), Méndez critique très sévèrement l’utilisation des mesures restrictives en psychiatrie.

Problématique de recherche / État des connaissances

• En Amérique du Nord, 5 à 32% des personnes hospitalisées en psychiatrie sont placées en salle d’isolement (Lendemeijer & Shortbrige-

Baggett, 2007);• Les aspects éthiques et légaux associés à la mise en salle d’isolement font d’elle une des interventions les plus controversées dans le domaine de la santé (Muir-Cochrane, 1995; Muir-Cochrane & Holmes,

2001);• Le personnel infirmier est regulièrement confronté à l’utilisation de l’isolement et de ces effets et oscille donc entre soin et contrôle (Holmes, Kennedy, & Perron, 2004);

Problématique de recherche / État des connaissances

• « Le personne infirmier, plus que tout autre groupe professionnel, continue de soutenir l’utilisation croyant que cette mesure est thérapeutique pour certains » (LeGris et al. 1999 p. 458);

• Peu de recherches se sont attardées à l’expérience d’enfermement en salle d’isolement à partir de la perspective des patients et du personnel infirmier.

Objectifs de recherche

• Comprendre les dimensions éthiques qui touchent les mesures restrictives notamment la mise en salle d’isolement;

• Revoir notre compréhension de l’enfermement en prenant en compte l’expérience subjective de la mise en salle d’isolement;

• Explorer des alternatives à la mise en salle d’isolement à la lumière de l’expérience vécue des patient et du personnel infirmier.

Paradigme de recherche

• Théorie critique (Guba and Lincoln, 1998)– Représentation des groupes vulnérables– Favoriser l’empowerment (la réappropriation)– Émancipation des groupes vulnérables

Cadre théorique

• Interactionisme symbolique : Goffman (institutions totales)

• Poststructuralisme : Foucault (pouvoir disciplinaire, processus d’assujettissement/subjectivation)

• Phénoménologie : Merleau-Ponty (corps-espace-perceptions)

Considérations méthodologiques

Devis :

Analyse phénoménologique interprétative– Objectif : comprendre l’expérience des personnes et la signification qu’elles accordent à cette expérience; – IPA: comprendre en détails comment des personnes font face à des situations très difficiles et quel sens elles donnent à ces expériences difficiles, voire, traumatisantes.

Considérations méthodologiques

Milieu de recherche :

Milieu hospitalier – unités (4) de psychiatrie légale (Ontario)

Échantillon :

12 patients12 membres du personnel infirmier

Critères d’inclusion :

Expérience récente de mise en salle d’isolement (patients)Recours récent à la mise en salle d’isolement (personnel infirmier)

Considérations méthodologiques

Collecte des données :

• Entrevues semi-dirigées• Revue des procédures et de la philosophie de soins• Description des salles d’isolement

Analyse des données : (Colaizzi, 1978)

1) Lecture des transcriptions d’entrevues, 2) identification des segments qui touchent l’objet de la recherche, 3) codification des segments, 4) catégorisation des codes similaires, 5) intégration des catégories (thèmes) dans un court texte traduisant l’expérience d’enfermement

Considérations méthodologiques

Analyse des données : (Colaizzi, 1978)

Conduite en tenant compte des éléments suivants :

1)Pouvoir institutionnel (incluant la culture organisationnelle)2)Expérience somatique (corps) en relation avec l’espace (éléments de contamination physique et morale)3)Sentiments vécus

Résultats

• Personnel infirmier :

- Raisons pour la mise en sallle d’isolement- Observations - Expérience du personnel infirmier

• Patients :

- Expérience des patients- Qualité des soins- Espace physique

Résultats

• Personnel infirmier :- Raisons pour la mise en salle d’isolement

- Sécurité- Demande du patient- Dernier recourt- Pas une punition

- Observations- Réactions du patient à la mise en salle d’isolement- Impacts sur l’état mental- Qualité des soins dispensés

- Expérience du personnel infirmier- Relation thérapeutique- Impact psychologique/émotionnel- Importance de la salle d’isolement

Résultats

• Patients :- Expérience des patients

- Réactions à la mise en salle d’isolement- Impacts sur l’état mental- Nécessité de la salle d’isolement (pour les autres)

- Qualité des soins- Attention reçue par le personnel infirmier- Attitudes envers le personnel infirmier- Variations inter-unités

- Espace physique- Confort- Vie privée

Discussion

• Mesures restrictives: traumatisantes pour tous

• Mesures restrictives et éthique professionnelle: une conciliation difficile

• Mesures restrictives: vers des pratiques alternatives

Important :

En regard des mesures restrictives, il y a toujours eu des paradoxes importants (désaccords) entre l’expérience vécue par les patients et celle vécue par le personnel infirmier. Il y a aussi de rares points de convergence.

Discussion

• Personnel infirmier (exemples) :- Salle capitonnée- Nécessité d’augmenter le nombre

• Patients (exemples) :- Stimulation (TV, revues, radio – musique relaxante)- Plus (+) de contacts avec le personnel infirmier

• Personnel infirmier et patients (exemples) :- Options pour stimulation- Ouverture (dans la porte) pour favoriser la communication

Mesures restrictives: traumatissantes pour tous

• Avant, pendant et après l’intervention, les patients et le personnel infirmier expriment des sentiments de crainte (peur), d’injustice (patients) et de stress tout en soulignant avoir besoin de soutien (quelqu’un à qui parler);

• Sentiment d’incompréhension de part et d’autres;

• Expérience très difficile pour la très grande majorité des patients et aussi pour le personnel infirmier;

• Risque de blessures importantes.

Mesures restrictives et éthique professionnelle: une conciliation difficile

• Sources de tension entre les membres du personnel infirmier et entre le personnel infirmier et les préposés aux bénéficiaires;

• La relation de soin est une relation politique;

• Grands principes éthiques en soins infirmiers:A) Autonomie (liberté et choix)B) Bienfaisance et non-malfaisance (obligations morales d’exercer pour le bénéfice du patient) (A et B souvent en conflit) (les évidences démontrant que les mesures restrictives sont thérapeutiques ne sont pas convaincantes; elles ne devraient donc pas être utilisées)C) Justice (chances équitables, etc.; ex: ratio inf-patient en psychiatrie)

Mesures restrictives et éthique professionnelle: une conciliation difficile

• Seule raison pour appliquer des mesures restrictives : sécurité;– Le problème est que la contention (particulièrement) est associée à plusieurs accidents ou décès

• Étant donné le peu de recherches en regard de mesures alternatives, le personnel infirmier n’a pas d’option – dirty hands;

Mesures restrictives : vers des pratiques « alternatives »

• Changement de culture– Contrôle (technologies politiques)– Milieu « thérapeutique » (promiscuité, éclairage, accès au frigo, etc.)– Mise en place d’un modèle participatif de résolution de problème

• Relation thérapeutique– Présence sur l’unité– Implantation d’un modèle de soin centré sur le patient– Ratio personnel infirmier-patient

• Connaissances

Mesures restrictives : vers des pratiques « alternatives »

Il ne devrait pas y avoir d’alternatives. Les interventions doivent se

trouver en amont de l’application des mesures restrictives. Cette

problématique est relationnelle et implique jugement,

connaissances, flexibilité et souci de l’autre.

Mesures restrictives : vers des pratiques « alternatives »

Attention aux changements de culture qui n’adressent pas vraiment le problème :

Éradication d’une mesure en faveur d’une autre en apparence moins coercitive car moins explicite

Ex 1: Isolement interdit, donc contentions mécaniques (avec présence) ou contention chimique sont implantées.

Ex 2: Changement de terminologie qui masque la réalité (et la souffrance associée).

Conclusion

• Importance de la recherche non pas en matière d’alternatives aux mesures restrictives mais bien en regard de ce que veut dire un milieu « thérapeutique »;

• Formation sur les techniques de désamorçage de situations conflictuelles ou explosives – (CPS) Collaborative Problem Solving;

• Formation obligatoire en sciences infirmières (isolement et contentions) en laboratoires de simulation.

Conclusion

• Centralisation des mesures de contrôles au niveau des Directions de soins infirmiers – trop d’acteurs impliqués sous le couvert d’une pratique interprofessionnelle.

Remerciements

• Instituts de recherche en santé du Canada (2011-2013) (isolement)– Holmes, D. (PI) & Murray, SJ (Co-PI)

• Instituts de recherche en santé du Canada (2013-2015) (contentions)– Holmes, D. (PI) & Jacob, JD (Co-PI)

Publication liée à la présentation (1)

Publication liée à la présentation (2)

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