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Journal français d’ophtalmologie (2010) 33, 99—104 COMMUNICATION DE LA SFO Vitrectomie transconjonctivale 23-gauge : étude rétrospective de 164 cas consécutifs 23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy: A retrospective study of 164 consecutive cases N. de Preobrajensky , S. Mrejen, R. Adam, S. Ayello-Scheer, G. Gendron, T. Rodallec, J.-A. Sahel, P.-O. Barale CHNO des Quinze-vingt, 28, rue de Charenton, Paris, France Rec ¸u le 5 avril 2009 ; accepté le 19 octobre 2009 Disponible sur Internet le 18 janvier 2010 MOTS CLÉS Vitrectomie ; Vitrectomie transconjonctivale sans suture ; Vitrectomie 23 Gauge ; Membrane épimaculaire ; Trou maculaire ; Décollement de rétine Résumé Objectif. — Évaluer la vitrectomie transconjonctivale sans suture 23-gauge dans différentes indications de chirurgie vitréo-rétinienne à travers notre expérience initiale. Méthode. — Étude rétrospective, monocentrique sur 164 cas consécutifs opérés de vitrectomie avec l’instrumentation 23-gauge (DORC ou Alcon) au CHNO des Quinze-Vingts par 5 chirurgiens expérimentés entre mai 2006 et décembre 2007. Les critères de jugement principaux sont l’acuité visuelle et les complications per- et postopératoires. Résultats. — La durée moyenne de suivi a été de 145 jours. L’acuité visuelle moyenne est passée de 20/410 (0,5/10) à 20/101 (2/10 e ) (p < 0,0001) et l’amélioration de l’acuité visuelle a été statistiquement significative chez les patients opérés de trou maculaire, de membrane épi- rétinenne, de décollement de rétine, d’hémorragie intra-vitréenne et d’ablation de silicone. Il y a eu un cas de déchirure rétinienne per-opératoire, trois hypotonies inférieures ou égale à 5 mmHg spontanément résolutives, aucun cas de décollement choroïdien ni d’endophtalmie post-opératoire. Sur 80 yeux phakes, 29 cas de majoration de cataracte ont été observés dans le premier mois et 7 dans les 6 mois suivants. Vingt cataractes ont été opérées durant le suivi dans un délai moyen de 189 jours. Deux cas de décollement de rétine ont compliqué des vitrectomies pratiquées pour hémorragie intra-vitréenne. Parmi les 66 décollements de rétine opérés, 9 ont récidivé (14 %). Communication orale présentée lors du 114 e congrès de la Société franc ¸aise d’ophtalmologie en mai 2008. Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. de Preobrajensky). 0181-5512/$ — see front matter © 2009 Publi´ e par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.jfo.2009.12.006

Vitrectomie transconjonctivale 23-gauge : étude rétrospective de 164 cas consécutifs

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Journal français d’ophtalmologie (2010) 33, 99—104

COMMUNICATION DE LA SFO

Vitrectomie transconjonctivale 23-gauge :étude rétrospective de 164 cas consécutifs�

23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy: A retrospective studyof 164 consecutive cases

N. de Preobrajensky ∗, S. Mrejen, R. Adam,S. Ayello-Scheer, G. Gendron, T. Rodallec,J.-A. Sahel, P.-O. Barale

CHNO des Quinze-vingt, 28, rue de Charenton, Paris, France

Recu le 5 avril 2009 ; accepté le 19 octobre 2009Disponible sur Internet le 18 janvier 2010

MOTS CLÉSVitrectomie ;Vitrectomietransconjonctivalesans suture ;Vitrectomie 23Gauge ;Membraneépimaculaire ;Trou maculaire ;Décollement derétine

RésuméObjectif. — Évaluer la vitrectomie transconjonctivale sans suture 23-gauge dans différentesindications de chirurgie vitréo-rétinienne à travers notre expérience initiale.Méthode. — Étude rétrospective, monocentrique sur 164 cas consécutifs opérés de vitrectomieavec l’instrumentation 23-gauge (DORC ou Alcon) au CHNO des Quinze-Vingts par 5 chirurgiensexpérimentés entre mai 2006 et décembre 2007. Les critères de jugement principaux sontl’acuité visuelle et les complications per- et postopératoires.Résultats. — La durée moyenne de suivi a été de 145 jours. L’acuité visuelle moyenne est passéede 20/410 (0,5/10) à 20/101 (2/10e) (p < 0,0001) et l’amélioration de l’acuité visuelle a étéstatistiquement significative chez les patients opérés de trou maculaire, de membrane épi-rétinenne, de décollement de rétine, d’hémorragie intra-vitréenne et d’ablation de silicone.Il y a eu un cas de déchirure rétinienne per-opératoire, trois hypotonies inférieures ou égale

à 5 mmHg spontanément résolutives, aucun cas de décollement choroïdien ni d’endophtalmiepost-opératoire. Sur 80 yeux phakes, 29 cas de majoration de cataracte ont été observés dans lepremier mois et 7 dans les 6 mois suivants. Vingt cataractes ont été opérées durant le suivi dansun délai moyen de 189 jours. Deux cas de décollement de rétine ont compliqué des vitrectomiespratiquées pour hémorragie intra-vitréenne. Parmi les 66 décollements de rétine opérés, 9 ontrécidivé (14 %).

� Communication orale présentée lors du 114e congrès de la Société francaise d’ophtalmologie en mai 2008.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [email protected] (N. de Preobrajensky).

0181-5512/$ — see front matter © 2009 Publie par Elsevier Masson SAS.doi:10.1016/j.jfo.2009.12.006

100 N. de Preobrajensky et al.

Conclusion. — La vitrectomie transconjonctivale sans sutures 23-gauge est une technique pou-vant être utilisée dans de nombreuses indications chirurgicales vitréo-rétiniennes, avec unesécurité et une efficacité équivalentes au 20-gauge.© 2009 Publie par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDSVitrectomy;Transconjunctivalvitrectomy;Twenty-three-gaugevitrectomy;Suturelessvitrectomy;Epiretinalmembranes;Macular hole;Retinal detachment

SummaryPurpose. — To describe our initial experience and to evaluate the outcomes of patients treatedwith 23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy for a variety of vitreoretinal conditions.Methods. — A single-center, retrospective chart review of 164 consecutive 23-gauge vitrectomycases done by five vitreoretinal surgeons at the CHNO des XV—XX from May 2006 throughDecember 2007. The main outcome measures included visual acuity and intraoperative andpostoperative complications.Results. — The mean follow-up duration was 145 days. Mean overall acuity improved from20/410 (0.5/10) at baseline to 20/101 (2/10) (p < 0.0001) and the improvement in visual acuitywas statistically significant for patients with macular hole, epiretinal membranes, retinaldetachment, nonclearing vitreous hemorrhage, and silicone oil removal. There was a single caseof intraoperative retinal tear. There were no postoperative complications of endophthalmitisor choroidal effusion and three cases of hypotony, which resolved spontaneously. Thirty-six of80 phakic eyes had worsening of cataract, 29 of which occurred in the 1st postoperative month.Twenty patients had cataract surgery during the follow-up. Postoperative retinal detachmentoccurred in two cases after surgery for nonclearing vitreous hemorrhage. Retinal re-detachmentafter surgery for retinal detachment occurred in nine of 66 cases (14%).Conclusions. — Twenty-three-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy is an effective sur-gical technique for a variety of vitreoretinal surgical indications. The safety and efficacy profile

e published literature on 20-gauge surgery.r Masson SAS.

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compared favorably with th© 2009 Published by Elsevie

ntroduction

a vitrectomie transconjonctivale sans suture 23-ou 25-auge a de nombreux avantages potentiels par rapport àa vitrectomie traditionnelle 20-gauge. La cicatrisation eta récupération sont plus rapides, le confort du patientst amélioré, l’inflammation post-opératoire est diminuée1—4]. Les durées d’ouverture et de fermeture sont réduites1—4]. Cependant, certaines publications rapportent unencidence accrue d’hypotonie et d’endophtalmie dans lesitrectomies sans suture [4—6]. Le 23-gauge semble appor-er les avantages de la vitrectomie sans suture en limitantes inconvénients du 25-gauge (instruments trop souples,itrectomie plus longue).

Ainsi, plusieurs études récentes se sont intéresséesux indications et aux résultats des vitrectomies 23-gaugeutre—Atlantique [7—9]. Les résultats de cette étude ontté présentés après 18 mois d’utilisation du système 23-auge au CHNO des XV-XX.

atients et méthode

ous avons mené une étude rétrospective incluant64 interventions consécutives effectuées en 23-gauge,

ntre mai 2006 et décembre 2007 par cinq chirurgiens auHNO des XV-XX (Paris, France). Les données ont étéecueillies dans les dossiers médicaux des patients et siesoin auprès des ophtalmologistes correspondants. Ontté relevés l’âge, le sexe, le côté opéré, le statut du

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ristallin, l’indication opératoire, l’acuité visuelle préopé-atoire, la date d’intervention, les complications per- etost-opératoires, la meilleure acuité visuelle corrigée post-pératoire, les ré-interventions chirurgicales éventuelles, laurée du suivi. Aucun patient n’a été exclu de cette étude.

Chaque patient a eu une vitrectomie transconjonctivale3-gauge, après une double désinfection à la povidone iodée% (bétadine) des paupières et des culs-de-sac conjoncti-aux. Le kit DORC two step (Dutch Ophthalmic Researchenter) a été utilisé pour la majorité des patients (sauf dans0 cas : kit Alcon). La technique d’incision et de mise enlace des trocarts était la même pour tous les chirurgiens.près décalage de la conjonctive des incisions tunnéliséesbliques ont été réalisées. Le bon positionnement des tro-arts était contrôlé avant le début de la vitrectomie. En fin’intervention, l’étanchéité des incisions et l’absence deèche de vitré étaient soigneusement vérifiées. Les acui-

és visuelles ont été converties en logMAR et le test t detudent a été utilisé. Les résultats ont été considérés commeignificatifs avec p < 0,05.

Les critères de jugement ont compris la meilleure acuitéisuelle post-opératoire, les complications per-opératoiresconversion en 20-gauge, déchirures iatrogènes, sutures),es complications post-opératoires précoces (hypotoniesnférieures ou égales à 5 mmHg, défaut d’étanchéité desuvertures, chémosis, décollements choroïdiens, endoph-

almies), la survenue d’une cataracte, les complicationsardives (décollement de rétine, membrane épi-rétinienneecondaire) et les résultats anatomiques. Les 164 cas opé-és par vitrectomie 23-gauge ont été retenus pour l’analyse

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Vitrectomie transconjonctivale 23-gauge

des indications et des complications per-opératoires et pré-coces. Cent quarante-six patients avaient un suivi supérieurà 1 mois et ont été retenus pour l’analyse des acuitésvisuelles, des complications tardives et des résultats ana-tomiques.

Résultats

Démographie

Cent soixante-quatre interventions en 23-gauge, concer-nant 157 patients ont été retenues pour l’analyse desindications et des complications précoces. Sept patientsont été opérés 2 fois en 23-gauge. Pour 3 patients, ils’agissait de récidives sur le même œil. L’âge moyen despatients était de 61,1 ans ± 16,2 ans (min :10,4 ; 89,4), lesex-ratio homme/femme de 1,56. Le suivi moyen a été de145 jours ± 123 (1 ; 559).

Indications opératoires

Les indications opératoires étaient un décollement de rétine(n = 66) (dont un premier épisode de décollement de rétinerhegmatogène (n = 46), un décollement de rétine traction-nel du diabétique (n = 5), une récidive après une chirurgie abexterno (n = 6), une récidive après une vitrectomie (n = 9)),une membrane épi-rétinienne (n = 28) (24 idiopathiques,4 secondaires dont 3 œdèmes tractionnels diabétiques et1 macular pucker), un trou maculaire (17 dont 16 premiersépisodes), une hémorragie intra-vitréenne (n = 25) (surrétinopathie diabétique proliférante (n = 13) ou d’autresétiologies (n = 12)), une endophtalmie (n = 3), une luxationintra-vitréenne d’implant de chambre postérieure (n = 3)ou de fragments du cristallin (n = 7), une vitrectomie diag-nostique (n = 2), un syndrome de traction vitréo-maculaire(n = 1), une infusion de rt-PA sous la rétine pour une dégéné-rescence maculaire compliquée d’hématome sous-rétinien(n = 1), une ablation de silicone (n = 8), un décollementséreux sous-rétinien ayant compliqué une fossette colo-bomateuse (n = 1), une extraction d’un corps étrangerintra-oculaire (n = 1) et une capsulotomie pour opacificationcapsulaire non accessible au laser YAG (n = 1) (Fig. 1).

Statut du cristallin

En préopératoire, 10 yeux étaient aphakes et 95 yeux étaientphakes, dont 15 ont eu une phacoémulsification avec implan-tation dans le même temps que la vitrectomie 23-gauge.Sur les 80 yeux phakes après l’intervention, il a été noté36 cas de majoration de cataracte dont 29 durant le premiermois et 20 interventions chirurgicales pour cataracte dansun délai moyen de 189 jours.

Complications per-opératoires

Un cas de déchirure iatrogène responsable d’un décollement

de rétine per-opératoire a été noté lors d’une vitrecto-mie pour trou maculaire et 2 élargissements iatrogènes dedéchirures existantes lors de 2 chirurgies de décollementde rétine. Aucune conversion en 20-gauge n’a été néces-saire, mais une désinsertion conjonctivale limitée avec

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igure 1. Répartition des indications (DR: décollement de rétine,ER: membrane épi-rétinienne, TM: trou maculaire, HIV: hémorra-ie intra-vitréenne, ICP: implant de chambre postérieure).

grandissement d’un orifice a été programmée pour leas d’injection de rt-PA. Onze patients ont nécessité lauture d’une ou plusieurs sclérotomies (1 orifice : 7 patients,orifices : 1 patient, 2 orifices : 3 patients) dont un à cause’une conversion en 20-gauge prévue pour injection de rt-A. Enfin, trois cataractes sont survenues en per-opératoireont une a nécessité la réalisation d’une phacoémulsifica-ion dans le même temps opératoire.

omplications précoces

J1 post-opératoire, 10 patients présentaient un chémosisdont 5 avaient eu une cryoapplication transconjonctivale),n seul était associé à une hypotonie. Sur les 164 patients,hypotonies ont été constatées, toutes spontanément réso-

utives, et sans décollement choroïdien occasionné. Il n’y au aucun cas d’endophtalmie.

Un patient opéré sous anesthésie péri-bulbaire a pré-enté une perception lumineuse négative à J5. L’explorationffectuée était en faveur d’une neuropathie ischémique.

omplications tardives

eux cas de décollement de rétine sont survenus suiteune vitrectomie pour hémorragie intra-vitréenne (une

étinopathie diabétique proliférante, une hémorragie intra-itréenne sans cause retrouvée), ainsi que 9 cas de récidivee décollement de rétine (2 avaient été opérés une premièreois ab externo, 1 était déjà antérieurement vitrectomisét deux avaient un décollement de rétine complexe avecrolifération vitréo-rétinienne de stade C), deux cas deembrane épi-rétinienne post-opératoire nécessitant une

econde intervention pour pelage.

ésultats anatomiques

eux cas de non fermeture du trou maculaire ont été consta-és (dont un pour lequel il s’agissait d’une ré-intervention).

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igure 2. Evolution de l’acuité visuelle’’ (HIV: hémorragie intraitréenne, DR: décollement de rétine, MER: membrane épi-étinienne, TM: trou maculaire, AV: acuité visuelle).

Sur 66 décollements de rétine, 57 n’ont pas nécessité deé-intervention.

volution de l’acuité visuelle

n ne considérant que les yeux pour lesquels le suivi étaitupérieur à 1 mois, une amélioration de l’acuité visuelleoutes indications confondues de 20/410 (0,5/10e) à 20/1012/10e) (p < 0,00001) a été remarquée. L’amélioration de’acuité visuelle était statistiquement significative pour lesécollements de rétine opérés pour la première fois (amélio-ation de 20/482 (0,4/10e) à 20/88 (2/10e), p < 0,005), poures membranes épi-rétiniennes (amélioration de 20/1441,5/10e) à 20/59 (3/10e), p < 0,02), pour les ablationse silicone (amélioration de 20/252 (0,8/10e) à 20/822,5/10e), p < 0,04), pour les hémorragies intra-vitréennesur rétinopathie diabétique proliférante (amélioration de0/843 (0,2/10e) à 20/95 (2/10e), p < 0,005), pour les trousaculaires (20/130 (1,5/10e) à 20/70 (3/10e), p < 0,05),our les hémorragies intra-vitréennes non diabétiques20/1759 (0,1/10e) à 20/49 (4/10e), p < 0,005) (Fig. 2).

iscussion

a vitrectomie sans suture a d’abord été décrite en 20-gauge10]. Fujii et al. [2,3] ont ensuite décrit la vitrectomie sansuture transconjonctivale en 25-gauge [2,3]. Puis Eckardt1] a proposé le système 23-gauge. La vitrectomie en 23-auge a été concue pour combiner les avantages du système5-gauge (gain de confort pour le patient, réduction de laurée de la chirurgie) et ceux du système 20-gauge (rigiditét efficacité des instruments).

a technique des incisions de sclérotomie

l s’agit d’un sujet très débattu dans les systèmes de vitrec-omie transconjonctivale sans suture. C’est en particulier’étanchéité de ces incisions qui est fondamentale car ellearantit l’absence de complications post-opératoires à typee fuite et/ou d’hypotonie, et diminue le risque théorique’endophtalmie. Les critères qui déterminent l’étanchéitées incisions sont en particulier leur taille, leur trajet

oblique ou direct), et l’importance des contraintes exer-ées sur les sclérotomies pendant la chirurgie.

L’incision en 23-gauge est construite de facon différentee celles pratiquées en 20- ou 25-gauge. Les incisions prati-uées en 20-gauge sont classiquement directes. Les incisions

4sdI

N. de Preobrajensky et al.

ratiquées en 25-gauge étaient initialement décrites per-endiculaires à la sclère, puis, en 2006, Lopez-Guajardo aroposé de réaliser des incisions 25-gauge obliques [11]. Lesncisions 20-gauge ont une largeur de 1,15 mm et néces-itent une suture. Les incisions 25-gauge ont une largeur de,5 mm et ne nécessitent pas de suture même lorsqu’ellesont directes du fait de leur petit diamètre. Les incisions de3-gauge ont une largeur de 0,72 mm, et un trajet tunneliséntra-scléral [8]. Selon certains travaux, à taille égale, lerajet tunnelisé de l’incision assurerait une meilleure étan-héité [12].

Plusieurs études ont démontré in vitro chez l’animal13,14]. que l’architecture de l’incision (oblique ou directe)vait plus de répercussion que sa taille sur l’étanchéité deelle-ci. De plus, in vivo, Taban et al. [15] ont démontré quees incisions obliques de 23-gauge présentaient une bonneoaptation des berges à J1 post-opératoire grâce à l’OCTisante. Il a été également démontré sur l’animal [14] qu’unassage de micro-particules (Indian Ink Particle de la taillee bactéries) de la surface conjonctivale vers l’intérieur de’incision sclérale non suturée était possible le long des inci-ions directes (qu’elles soient en 23- ou 25-gauge), maisas tunnelisées (qu‘elles soient en 23- ou 25-gauge). Ceéfaut d’étanchéité des incisions directes de sclérotomieon suturées en 25-gauge pourrait donc être le substratumnatomique des taux accrus de fuite, d’hypotonie mais aussi’endophtalmie rapportés dans certains travaux de la litté-ature en 25-gauge.

Gupta a en effet rapporté une incidence de 22 %9/41 cas) d’hypotonie et/ou suture en 25-gauge [16].ans une revue de 140 cas opérés en 25-gauge en 2005,akhanpal a rapporté 7,1 % de suture, et 3,8 % de décol-ement choroïdien par hypotonie [17]. Or, l’hypotonie,ême transitoire, ne saurait être considérée comme une

ondition bénigne, car elle peut augmenter le risqueost-opératoire de saignement intraoculaire, d’hématomehoroïdien, d’incarcération de vitré et d’endophtalmie.

L’incidence accrue de l’endophtalmie en 25-gauge estébattue. Dans sa synthèse des données de la litté-ature en 2008, Taban et al. [14] rapportent un taux’endophtalmie de 0,025 % (3/12002 cas) en 20-gauge ete 0,45 % (20/4410 cas) en 25-gauge, soit 18 fois plus’endophtalmies. Cependant, ces résultats doivent êtrenterprétés avec précaution. Shimada présente en effet uneifférence non significative entre les taux d’endophtalmien 20- (1 sur 3 592 yeux) ou en 25-gauge (1 sur 3 343 yeux)18].

Ainsi, un soin tout particulier doit être apporté à laésinfection oculaire avant et après une vitrectomie trans-onjonctivale sans suture [12].

es travaux sur le système 23-gauge

ls sont plus récents et moins nombreux, mais ne semblentas rapporter d’incidence accrue d’endophtalmie. Les taux’hypotonie en 23-gauge ne sont pas nuls mais semblentoins fréquents qu’en 25-gauge.

Eckardt a mené en 2005 une étude rétrospective de

1 patients opérés en 23-gauge avec le système DORC « two-tage procedure ». Il n’a rapporté aucun cas d’hypotonie ni’endophtalmie [1]. Aucune suture n’avait été nécessaire.l concluait que le système 23-gauge combinait les avan-

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Vitrectomie transconjonctivale 23-gauge

tages du 25-gauge (diminution de la durée de la chirurgie etgain de confort pour le patient) et du 20-gauge (rigidité desinstruments, débit d’aspiration du vitréotome, luminosité).

Depuis, d’autres auteurs ont rapporté des étudesrelativement cohérentes. En 2007, Fine et al. [7] rappor-taient 1 seul recours à la suture des sclérotomies, 2 casd’hypotonie, et aucun cas d’endophtalmie au cours d’uneétude rétropsective incluant 77 cas. Gupta et al. [8], en2008, ont trouvé de facon rétrospective 2 cas de suture,6 hypotonies, 1 déchirure, 1 décollement de rétine et aucuneendophtalmie sur 92 patients opérés.

Dans notre étude, à aucun cas d’endophtalmie n’aété rapporté parmi les 164 patients opérés. Quatre casd’hypotonies (environ 3 %) ont été retrouvés.

Toutes ces données, bien que provenant de multiplescentres dans différents pays semblent converger vers lamême conclusion : le système de vitrectomie sans suture 23-gauge présenterait de moindres risques d’endophtalmie etd’hypotonie post-opératoire que le système 25-gauge.

Nous avons présenté la plus importante série à notreconnaissance de vitrectomies transconjonctivales opéréesen 23-gauge toute indication confondue.

Les indications ont été extrêmement variées. Àl’exception des chirurgies nécessitant une indentation, toutl’éventail des indications chirurgicales vitréo-rétinennes aété réalisé en 23-gauge, y compris les décollements derétine complexes, tractionnels ou rhegmatogènes. D’autresauteurs avaient déjà proposé la chirurgie 23-gauge pour lesdécollements de rétine complexes dans un travail prospectifà propos de 20 cas avec tamponnement interne par huile desilicone. La technique leur a semblé efficace et sûre : avec80 % de ré-application rétinienne après ablation du siliconeau terme du suivi. et 85 % d’améliorations fonctionnelles,aucune hypotonie [19].

Globalement, une amélioration de l’acuité visuelle a étéretrouvée. Cette amélioration était statistiquement signi-ficative dans les principaux sous-groupes: décollement derétine, membrane épi-rétinienne, trou maculaire, hémorra-gie intra-vitréenne et ablation de silicone (Fig. 2). L’effectifdes patients est insuffisant pour conclure dans les petitssous-groupes. L’amélioration de l’acuité visuelle est pro-bablement sous-estimée étant donnée la majoration de lacataracte observée chez 36 patients sur 80, avec seulement20 patients opérés de cataracte durant le suivi.

Les taux de récidive de décollements de rétine (13,6 %)sont comparables aux données de la littérature en 20-gauge.Dans les chirurgies pour trou maculaire (n = 17) ou membraneépimaculaire (n = 28) nous n’avons noté aucun décollementde rétine post-vitrectomie.

Le système 23-gauge semble présenter la même effi-cacité que le système 20-gauge en terme de résultatsanatomiques et fonctionnels.

Cette étude rétrospective est soumise à d’inéluctablesbiais de recrutement et de sélection. Ces derniers ontpu être toutefois limités par le caractère extrêmementvarié des pathologies du segment postérieur opérées en23-gauge. Cette grande variété des pathologies étudiéesfait l’originalité et l’intérêt de ce travail. Il semble-

rait qu’un très grand nombre de pathologies chirurgicalesvitréo-rétiniennes puissent être opérées en 23-gaugeavec une sécurité et une efficacité similaires au 20-gauge.

tlp

103

Plusieurs chirurgiens ont opéré les patients étudiés, ceui introduit également un biais car la technique chirur-icale n’a donc pas été standardisée. Il ne s’agissait que’opérateurs déjà expérimentés. Cette diversité des opéra-eurs peut, semble t-il, être aussi une des forces de l’étudear elle reflète davantage la diversité de la réalité clinique.

Le caractère rétrospectif de cette étude a probablementté responsable d’une sous-évaluation des complications.es sutures n’ont peut-être pas été systématiquementotées dans les comptes-rendus opératoires. Le taux’hypotonie (≤ 5 mmHg) autour de 2 % est très inférieur auxaux rapportés dans les séries prospectives (21 % sur 57 cas20] et 20 % sur 30 cas [4]), mais comparable à celui rap-orté dans l’étude rétrospective de Woo et al. [21]. (3,8 %J1 sur 322 cas). Il faut nuancer cette comparaison car les

euils choisis pour définir l’hypotonie étaient différents danshaque étude (≤ 5 mmHg pour cette étude et pour Woo etl. [21], à 9 mmHg pour Schweitzer et al. [20], et 10 mmHgour Wimpissinger [4]. Un autre élément peut expliquer auoins en partie ces différences de taux d’hypotonie : cette

érie comprend majoritairement des décollements de rétinet un tamponnement interne par gaz ou silicone a été utiliséans chacun de ces cas.

uivi un peu court

our évaluer l’incidence des complications post-opératoirese suivi moyen a été de près de 5 mois.

Ce travail est aussi limité par son caractère non com-aratif non contrôlé. Si l’on compare les résultats de ceravail aux données de la littérature rétrospective en 25-auge, il semblerait que les taux de fuite, d’hypotonie et’endophtalmie soient mois élevés. Toutefois, beaucoup dees travaux en 25-gauge ont utilisé des incisions directes,t les incisons de 25-gauge tunnelisées pourraient être plustanches et occasionner moins de complications [11]. Parilleurs, les indications retenues en 25-gauge ne sont pasdentiques à notre échantillon. Les résultats fonctionnels dee travail sont comparables avec ceux obtenus en 20-gauget en 25-gauge dans la littérature.

Si l’on compare les résultats de ce travail rétrospectifn 23-gauge avec les résultats des autres travaux rétros-ectifs en 23-gauge, les taux de complications sont toutussi faibles. La cohérence de ces travaux rétrospectifs en3-gauge entre eux est à la fois convaincante et rassurante.

imitations du système 23-gauge

e fragmatome qui est actuellement disponible était alorsbsent. Il est parfois nécessaire de sacrifier une sclérotomieour l’utilisation d’instruments 20-gauge. En cas de mise enlace d’une indentation complémentaire décidée en course procédure, le système 23-gauge peut être utilisé avecu sans guide d’insertion de facon analogue au système 20-

De plus amples études prospectives comparant les sys-èmes 20-, 25- et 23-gauge seront nécessaires pour évalueres potentiels bénéfices et inconvénients de chaque systèmear rapport aux autres et ainsi définir leur place relative.

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