Votre Prénom, Votre NOM

Votre Adresse

Code Postal VILLE

Vos coordonnées téléphoniques

N° de contrat : .......

Votre Assureur

Son Adresse

Code Postal – VILLE

A « ville », le ../../.... (Date)

Objet : demande de rétractation suite à la souscription d’un contrat de mutuelle lors d’un

démarchage

Madame, Monsieur,

Je viens par ce présent courrier vous demander de bien vouloir procéder à l’annulation de la

souscription au contrat de mutuelle n°.... conclu le ../../.... en vertu de l’article L 112-9 du Code

des Assurances lors du démarchage de Prénom NOM du vendeur.

Je vous prie de bien vouloir prendre en considération ma demande à réception de ce présent

courrier et de bien vouloir m’en informer en retour.

Je reste à votre disposition pour toute information supplémentaire et vous prie d’agréer, Madame,

Monsieur l’expression de mes sincères salutations.

Signature