Vulnérabilité: Une critique de l‘approche

populationnelleLouise Potvin, PhD

Chaire (FCRSS) Approches communautaires et inégalités de santé Centre de recherche Léa-Roback sur les inégalités sociales de santé

Université de Montréal

Colloque AQESSS: Communautés en action

Montréal, 11 mars 2008

Travail développé en collaboration avec Pr. Katherine

L. Frohlich Université de Montréal

Frohlich, K. L., & Potvin, L. (2008). The inequality paradox: The population approach and vulnerable populations. American Journal of Public Health, 98, 216-221.

Objectifs

1. Démontrer que les inégalités sociales de santé sont, en partie, des effets non désirés des approches institutionnelles et populationnelles en prévention et en promotion de la santé

2. Examiner comment le concept de population vulnérable permet de rendre compte de ce paradoxe

Message

En dernière analyse, ne pas se préoccuper de l’impact potentiel des interventions de santé publique sur les inégalités de santé, c’est PRENDRE LA DÉCISION de les accroître.

Plan

1. L’approche populationnelle de Rose

2. Approche populationnelle et inégalités de santé

3. Les mécanismes de production et reproduction de la vulnérabilité

L’approche populationnelle de Rose: au-delà de la notion

de groupe à risque

www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/alt_formats/hpb-dgps/pdf/pubs/1974-lalonde/lalonde_e.pdf

Deux innovations du Rapport Lalonde

• Les quatre éléments du champs de la santé La biologie humaine L’environnement physique et social: ce qui est à

l’extérieur du corps humain et que l’individu ne contrôle pas

Habitudes de vie: ce qui découle des décisions individuelles

Système de soins

• Une approche de prévention: Cibler les « populations a risque » plutôt que sur les épisodes de maladie

Population à risque selon Lalonde

• La proportion de la population qui contribue le plus au risque moyen

• Trois types d’information : Les causes de mortalité et types de

morbidité Les raisons de leur occurrence Les groupes susceptibles de la

population: ceux qui présentent les facteurs de risque

Cibler une population à risque

Facteur de risque connu

Trois critiques à l’approche des “groupes à risque”

• Accuser la victime: accent sur les habitudes de vie (Promotion de la santé)

• Ne prévient pas l’occurrence du risque dans le reste de la population (Syme)

• Ne redresse pas les conditions qui déterminent l’incidence et donnent sa forme à la distribution (Rose)

La critique de Syme

Facteur de risque connu

1. Les conditions contextuelles façonnent la distribution du risque dans une population

3. Il faut améliorer le risque de l’ensemble de la population en modifiant les conditions qui influencent la distribution

4. Modifier les conditions qui affectent l’ensemble de la distribution améliore AUSSI le risque dans les groupes à risque

L’approche populationnelle de prévention

2. La majorité des cas se produisent chez les individus à risque moyen

From: Evans, R. (2002). Interpreting and addressing inequalities in health: From Black to Acheson to Blair to…? London: Office of Health Economics

1. Contexte et distribution du risque

TABLE 4 - Risque et incidence du syndrome de Down selon l’âge de la mère

Age maternel(années)

Risque pour 1000 naissances

Pourcentage des naissances par groupe d’âge

% des syndromes de Down’ par groupe d’âge

< 30 0.7 78 51

30-34 1.3 16 20

35-39 3.7 5 16

40-44 13.1 0.95 11

> 45 34.6 0.05 2

Tout âge 1.5 100 100

2. Risque et prévalence

3. Améliorer les conditions de l’ensemble de la population

Risque moyen avant

Risque moyen après

4. Impact sur les groupes à risque

Serdula, Mk et al. Trends in alcohol use and binge drinking, 1985-1999. Am J Prev Med 2004; 26(4):294-298.

Approche populationnelle et inégalités de santé

Résultats d’une approche populationnelle

• Amélioration de la santé de la population pour presque tous les indicateurs

• Incapacité de réduire les inégalités de santé pour la plupart des groupes dans la population et accroissement de ces inégalités dans certains cas

Espérance de vie à la naissance, Canada 1960-1990

60

65

70

75

80

85

1960-62 1970-72 1980-82 1990-92

Hommes

Femmes

Statistics Canada: www.statcan.ca/english/Pgdb/health26.htm

Espérance de vie par quintile de revenu, hommes et femmes, Montréal,

1994-1998

66

68

70

72

74

76

78

80

82

84

Hommes Femmes

Élevé

Moyen Élevé

Moyen

Moyen Faible

Faible

Quintile de revenu

Espérance de vie, population autochtone, Canada, 1998

60

65

70

75

80

85

Hommes Femmes

En réserve

Hors réserve

Population générale

0

5

10

15

20

25

1971 1986 1991 1996

1er quint

2nd quint

3rd quint

4th quint

5th quint

Mortalité infantile pour 1000 naissances par quintile de revenu

1971-1996, Canada

Wilkins, Berthelot, & Ng. Trends in Mortality by Neighbourhood Income in Urban Canada from 1971 to 1996. Heath Reports 2002; 13 (suppl 1).

Difference Q5 – Q1 (’71; ’96) : 9.8 [8.1 – 11.6]; 2.4 [1.5 – 3.3] Ratio Q5 / Q1 (’71; ’96) : 1.97 [1.73 – 2.23]; 1.61 [1.34 – 1.93]

Effet souhaité d’une intervention populationnelle

Effet moyen

Effet indésirable d’une approche populationnelle: Concentration de la

vulnérabilité

Effet moyen

Concentration des avantages

Concentration de la vulnérabilité

Effet indésirable des approches populationnelles

Temps

Issu

e d

e s

an

té

Inte

rven

tion

co

rrect

ive

Moins vulnérables

Plus vulnérables

Rapport du Groupe de travail sur les disparités en matière de santé, CCFPT-SPSS (2005)

1. ÉTIOLOGIE: La théorie de Rose renvoie à une pensée transversale sans tenir compte des mécanismes qui produisent la distribution du risque

Limites de l’approche populationnelle

2. INTERVENTION: La théorie de Rose ne considère pas que les individus puissent montrer des capacités différentielles de transformer en santé les ressources redistribuées à travers les interventions de santé et que ces différences puissent être reliées aux mécanismes qui produisent la distribution du risque..

Mécanismes qui contribuent à la

concentration de la vulnérabilité

Mécanismes de concentration de la vulnérabilité

1. Trajectoires de vie: A tout moment de la vie, la santé d’un individu est le résultat de ses expositions passées2. Concentration du risque: Les risques ne sont pas isolés. Les co-morbidités et expositions multiples sont plus fréquentes dans certaines populations.3. Causes fondamentales : Les facteurs de risque et leur concentration sont l’expression de causes plus fondamentales qui sont liées à la position dans la structure sociale et qui façonnent la capacité de réponse à l’intervention

Trajectoires: Accumulation du risque de la naissance à 5 mois

par revenu familial

30,8

48,9

11,819,1

20,723,3

8 7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Revenu suffisant Revenu Insuffisant

Santé perçue moins qu’excellente

Problème chronique

Prématuré

Prématuré

A terme A terme

Québec birth cohort, 1999-2000.

Population: Concentration des risques, Montréal-centre,

1998

0

10

20

30

40

50

60

Hab. Ali. Exces Pds Tabac Sédent.

SSE Elevé

SSE Moyen

SSE Faible

Facteurs de risque

Cause fondamentale

• Associée à plusieurs phénomènes morbides

• Affecte ces phénomènes à travers plusieurs facteurs de risque

• Cette association est robuste dans le temps par le remplacement des facteurs intermédiaires

• Implique l’accès à des ressources qui peuvent minimiser l’exposition aux facteurs de risque ou ses conséquences

Profess iona l II III NM III M IV Unsk illed0

10

20

30

40

50

60

70

Qui

t rat

io %

SMOKING CESSATION BY SOCIAL CLASSIN GREAT BRITAIN: GHS 1973 - 2003

1973

2003

SOCIAL CLASS

Causes fondamentales

Populations vulnérables• Différent d’un groupe à risque: population

à risque de risque• Liée à la position dans la hiérarchie sociale

et non à l’étiologie de la maladie• Concentre toute sorte de risques associés

à la position sociale• Ces risques s’accumulent au cours de la

vie• Associées avec une moins grande capacité

de transformer en santé les ressources redistribuées à travers les programmes

Approche Objectif Cible Critiques

Groupe à risque (Lalonde)

Prévenir la maladies

chez les individus les

plus à risque

Réduire l’exposition à

des risquesspécifiques pour

lesindividus membresdes groupes à

risque

Accuser la victime Ne prévient les

individus de devenir à risque

Populationnelle (Rose)

Accroître la santé de

l’ensemble de lapopulation

Changer la distribution du

risquedans la

populationspar des

changementsdes conditions

liéesau risque

Peut accroître les inégalités de santé

Population vulnérable

Décroître les inégalités de

santé

Augmenter la capacité de transformer les ressources en

santédans les strates àrisque de risque

Discrimination positive ?

Stigmatisation ? Perte d’efficience en

terme de santé de population ?

Trois approches d’intervention pour améliorer la santé de la

population

Conclusions• Les approches populationnelles représentent un

progrès par rapport à une approche des groupes à risque en augmentant l’output populationnel (Lynch)

• Limites d’une approche populationnelle: Accroissement potentiel des inégalités de santé en

favorisant la concentration des vulnérabilités Approche uni-factorielle

• Les interventions pour réduire les vulnérabilités Cibler les causes fondamentales Approche intégrée visant plusieurs facteurs Centrer sur l’ensemble des strates qui sont vulnérables Écouter les porte-parole (approche participative)

Message

En dernière analyse, ne pas se préoccuper de l’impact potentiel des interventions de santé publique sur les inégalités de santé, c’est PRENDRE LA DÉCISION de les accroître.