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Nom :_______________________________________________________ __________ Organisation/Institution: _________________________________________________ Adresse: ____________________________________________________________ __ Courriel: ____________________________________________________________ __ Tél: (___) - __________________________ PAYS: ___________________________ Inscription pour Webinaires mensuels Description Quantité Coût Abonnement annuel pour 10 webinaires 200 € Total Début des présentations: Octobre 2014 (le 1er mercredi de chaque mois). Paiement par carte de crédit Visa ou Master Card: 1 INSCRIPTION (450) 629-1120 [email protected] m Colloque Bleu 300 Concorde Est Laval, Québec, Canada E-COLLOQUE BLEU 2014 ( FORMULAIRE D’INSCRIPTION POUR PARTICIPANTS

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Nom :_________________________________________________________________Organisation/Institution: _________________________________________________Adresse: ______________________________________________________________Courriel: ______________________________________________________________Tél: (___) - __________________________ PAYS: ___________________________

Inscription pour Webinaires mensuels

Description Quantité Coût

Abonnement annuel pour 10 webi-naires

200 €

Total

Début des présentations: Octobre 2014 (le 1er mercredi de chaque mois).

Paiement par carte de crédit ☐Visa ou ☐Master Card:

No de la carte: _______________________ Expiration: __________________________________

Nom apparaissant sur la carte: ________________________________________________

Signature:_______________________________________________________________TPS: 832598056T0001 TVQ: 1215900602

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INSCRIP-TION(450) [email protected]

Colloque Bleu300 Concorde EstLaval, Québec, CanadaH7G-2E6

E-COLLOQUE BLEU 2014 (FORMULAIRE D’INSCRIPTION POUR PARTICIPANTS EUROPÉENS)

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Veuillez retourner ce formulaire par télécopieur (450-629-7059) (code international pour le Canada: 011) ou par courriel: [email protected]

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