Download ppt - Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2010 LE CONTRÔLE DU SERVICE MÉDICAL SECTEUR DENTAIRE

Assurance maladie et secteur dentaire

DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2010

LE CONTRÔLE DU SERVICE MÉDICAL

SECTEUR DENTAIRE AU SEIN DE

L’ASSURANCE MALADIE



PLAN

• Les besoins en soins

• L’offre de soins

• Les dépenses

• L’organisation du contrôle du service médical secteur dentaire

• Les missions et les objectifs du contrôle du service médical secteur dentaire

• L’activité du contrôle du service médical secteur dentaire



LES BESOINS EN SOINS

(C.A.O)



Elle s’est fixé pour objectif de réduire de 30 % le CAO (dent cariée, absente, obturée) moyen en 2008

- pour les enfants de 6 ans :passer d ’un CAO de 1,7 à 1,2

- pour les enfants de 12 ans : passer d ’un CAO de 1,94 à 1,4

LA LOI RELATIVE À LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE DU 9 AOÛT 2004



En 2010 90 % des enfants indemnes de caries à 6 ans

En 2010 80 % des enfants de 12 ans indemnes

de caries et un indice CAO de

1

OBJECTIFS DE L ’OMS



L'indice CAO en France était à 12 ANSen 1950 de 12

en 1965 de 7

en 1987 de 4,20

DENTS CARIÉES, ABSENTES OU OBTURÉES

En 2006 le CAO des enfants de 6 ans est de 1,38 63% d’enfants indemnes à 6 ans

le CAO des enfants de 12 ans est de 1,23 56% d’enfants indemnes à 12 ans

Depuis 1998 l’état de santé bucco dentaire des enfants ne cesse de s’améliorer


En 2009

• le CAO des enfants de 6 ans est de 0,57

• le CAO des enfants de 12 ans est de 0,97

Enquête de l’évaluation du dipositif M’T Dents




L’OFFRE DE SOINS



LA DEMOGRAPHIE

Source : Ordre national des chirurgiens dentistes

40.325 Chirurgiens-dentistes en 2007

Moyenne de 65 pour 100.000 habitants

Diminution de 2% par an

Moyenne de 40 pour 100.000 habitants en 2030

27.000 Chirurgiens-dentistes en 2030



Répartition des chirurgiens-dentistes libéraux

de 76 à 88

de 60 à 75 de 38 à 49

de 50 à 74

Source : Statiss 2002

Moyenne : 59 pour 100 000 habitantsMoyenne 65 pour 100.000 habitants



LES DÉPENSES DE SANTÉ DENTAIRE

La consommation médicale en France s'élève à 167,1 milliards d'euros en 2008,

Les actes dentaires représentent 5,6 % avec 9,3 milliards d'euros.


Administrateur



Source: Comptes nationaux de la santé 2007 ,2008

Consommation médicale 167,1 milliards d'euros

9,3 milliards


Répartition des postes dans la prise en charge de la Sécurité sociale

Source: Comptes nationaux de la santé 2007 ,2008



Financement des dépenses dentaires en 2008



novembre 2008

Répartition des actes dentaires

C, V4,7%

Z5,1%

DC, D5,1%

Prothèses31,5%

Orthodontie10,5%

SC43,2%



RÉGIONAL

D.R.S.M

Directeur régional du service médical

Médecin conseilrégional adjoint

Chirurgien- dentiste conseil, chef de service chargé de mission à la

DRSM

LOCAL

E.L.S.M

Médecin conseil chef de service

Chirurgien(s )- dentiste(s) conseil par UGM

ORGANISATION DU CONTRÔLE

DU SERVICE MÉDICAL



MISSIONS ET OBJECTIFS DU CONTRÔLE DU SERVICE MÉDICAL

SECTEUR DENTAIRE



Article L. 4141-1 du code de la santé publique

La pratique de l’art dentaire comporte la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies congénitales ou, acquises, réelles ou supposées de la bouche, des dents, des maxillaires et des tissus attenants, suivant les modalités fixées par le Code de déontologie de la profession mentionné à l ’article L. 4127-1.

Article L. 4141-2 du code de la santé publique

Les chirurgiens dentistes peuvent prescrire tous les médicaments nécessaires à l ’exercice de l’art dentaire.



CIRCULAIRE N° 42/ 2002 DU 1ER MARS 2002

LES ACTIVITÉS DU CONTRÔLE DU SERVICE MÉDICAL SECTEUR DENTAIRE SONT

CONCENTRÉES SUR LES ACTIONS EN SANTÉ PUBLIQUE

(Contrôle et Accompagnement)



LES MISSIONS

Le contrôle du service médical secteur dentaire est chargé de:

contribuer à la régulation médicale du système de soins comme défini dans l ’article L 315 -1 du code de la Sécurité Sociale.

concourir à la gestion du risque



GESTION DU RISQUE

• Incitation au recours pertinent à la prévention et aux soins

• Inciter au respect des critères d’utilité, de qualité des soins et de modération des coûts



L’ORGANISATION DU CONTRÔLE DU SERVICE MÉDICAL SECTEUR DENTAIRE



Organisation Fonctionnelle en Cinq pôles

Le CPR2A ou pôle Contrôle des Prestations et Relation avec les assurés

Le CCX ou pôle Contrôle et Contentieux

Le RPS ou pôle Relations avec les Professionnels de Santé

L’OSS ou pôle Organisation du Système de Soins

Le PPS ou pôle Prévention et Promotion de la Santé



Activité au sein du pôle Contrôle des Prestations et Relation avec les assurés ou CPR2A

Donner des avis sur des demandes de prestations de bénéficiaires

Les contrôles individuels imposés par la législation dans la mesure où l’octroi de la prestation est obligatoirement subordonnée à un avis du contrôle du service médical secteur dentaire sont les suivants :

AT/MP : avis sur consolidation ou guérison, fixation et révision du taux IP, rechute, nouvelle lésion, soins après consolidation

Soins programmés à l ’étranger

Recours contre tiers : imputabilité et frais futurs



Activité au sein du pôle Contrôle des Prestations et Relation avec les assurés ou CPR2A

• Relation avec les assurés

• Suivi des réclamations et des doléances émises par les assurés



Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX

Analyser les pratiques médicales et mener les actions de contrôle, programmées Elle visent à sanctionner les comportements déviants dans les domaines ambulatoires et hospitaliers vis à vis professionnels de santé ou des établissements (T2A)

Réaliser les interventions contentieuses qui en découlent



Intervenir sur les professionnels de santé c’est :

• Inciter

• Persuader

• Engager des procédures contentieuses • Les actions contentieuses ne concernent que les acteurs

fortement déviants



Dissuader les acteurs de comportements déviants (assurés, professionnels de santé, établissements de santé, employeurs)

Faire disparaître les fraudes et les pratiquesdangereuses (sanctions exemplaires)

Finalités du contrôle-contentieux



L’Analyse individuelle d ’activité des professionnels de santé

1 ) Elle concerne toutes les prestations relevant de l ’odontostomatologie et tous les prestataires quel que soit leur mode d ’exercice libéral ou en établissement




Le contrôle porte sur :

- les pratiques de non qualité

- les pratiques dangereuses ou inutiles

- les pratiques frauduleuses ou abusives




2. Analyse individuelle d ’activité des professionnels de santé

Ce contrôle est réalisé selon une procédure rigoureuse définie à l ’article R 315-1, R315-1-1, R 315-1-2 .

Il se déroule dans le respect des droits de la défense selon les conditions définies par décret.




2 Analyse individuelle d ’activité des professionnels de santé : Les interventions

• Recouvrement de l ’indu

• Comparution devant les instances conventionnelles ( non respect des règles conventionnelles )- La Commission Paritaire Départementale- La formation chirurgiens dentistes

• Section des Assurances Sociales de la Chambre Disciplinaire de l ’Ordre - Les fautes- Les abus- Les fraudes

- Droit pénal




RECOUVREMENT DE L ’INDU :

Article L 133-4 du Code de la Sécurité Sociale

« En cas d ’inobservation de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels…l ’organisme de prise en charge recouvre l ’indu correspondant auprès du professionnel concerné…. »

• l'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels




NON RESPECT DES RÈGLES CONVENTIONNELLES :

- La Commission Paritaire Départementale

- Les sanctions

Le Chirurgien-dentiste:• pratique des honoraires supérieurs aux

tarifs opposables, en dehors des cas autorisés

• utilise abusivement le DE• utilise abusivement la procédure de

dispense d'avance des frais• manque aux obligations

• avertissement par lettre recommandée,• interdiction de pratiquer le DE de 1 à 12

mois, ou pour la durée de la convention,• suspension de tout ou partie de la

participation des caisses au financement des cotisations sociales du professionnel pour une durée allant de 3 à12 mois,

• suspension du conventionnement avec ou sans sursis




Section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l ’ordre :Elles sont régies par l ’article L 145-1 à 9 du Code de la Sécurité SocialeL ’article L 145-1 prévoit que

- Les fautes- Les abus- les fraudes- tous faits intéressant l ’exercice de la

profession relevés à l ’encontre des chirurgiens-dentistes lorsqu ’ils sont commis à l ’occasion de soins dispensés à des assurés sociaux,sont soumis à une section du Conseil Régional de discipline dite Section des Assurances Sociales




LES FAUTES :« Manquement à une règle ou à un principe par erreur inexactitude, irrégularité ou omission »

LES ABUS :« Usage mauvais, excessif ou injuste »

LES FRAUDES :« Actions faites de mauvaise foi dans le but de tromper »

- Facturation d'actes non exécutés- Cotations non justifiées - Double facturation - Fausses mentions - Acte(s) antidaté(s), ou postdaté(s) - Non respect de la NGAP

- Non respect du code de la sécurité sociale - Non respect du code de la santé publique

- Prise de radiographies non justifiées médicalement pour bilans systématiques,- Répétition d'actes ou de soins non justifiés (traitement ou reprises de traitements endodontiques systématiques, dépose systématique d'amalgame sans justification clinique),- Prescriptions abusives d'actes de biologie et/ou de médicaments.




LE DROIT PÉNAL :

Cette procédure concerne :

- Les faux en écriture ( article 441-1 du nouveau Code Pénal )

- Les escroqueries ( article 313-1 du Code Pénal

"constitue un faux, toute déclaration frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui a pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques.Les faux et usages de faux sont punis de 3 ans d'emprisonnement et de 45 000 € d'amende".

"L'escroquerie est le fait, soit par l'usage d'un faux nom ou d'une fausse qualité, soit par l'abus d'une qualité vraie, soit par l'emploi de manœuvres frauduleuses de tromper une personne physique ou morale et de la déterminer ainsi, à son préjudice ou au préjudice d'un tiers, à remettre des fonds, des valeurs ou un bien quelconque, à fournir un service ou à consentir un acte opérant obligation ou décharge.L'escroquerie est punie de 5 ans d'emprisonnement et de 380 000 € d'amende".




Visite de conformité des centres de santé

- Visite de conformité pour l ’agrément d ’un centre de santé en collaboration avec la DRASS

Activité au sein du pôle Organisation du système de soins ou OSS



Activité au sein du pôle Relations avec les Professionnels de Santé ou RPS

Faire connaître le service médical et ses missions

Apporter toutes informations utiles sur la réglementation et les obligations des praticiens traitants en la matière

Contribuer à diffuser toutes données susceptibles de favoriser la qualité des soins, au travers de rencontres individuelles, en petits ou en grands groupes avec les praticiens traitants

Ces actions sont particulièrement opportunes auprès des praticiens nouvellement installés.



Participation à la vie conventionnelle et professionnelle:

Participer aux commissions paritaires en tant que conseiller technique des caisses

Coopération avec les universités et les sociétés scientifiques

Les chirurgiens-dentistes conseils effectuent des interventions dans le cadre de la formation initiale ou de la formation continue des universités ainsi que dans les organismes de sociétés scientifiques

Activité au sein du pôle Relations avec les Professionnels de Santé ou RPS


MERCI POUR VOTRE ATTENTIONMERCI POUR VOTRE ATTENTION