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Cas cliniques : tumeurs du reinOlivier Hélénon : Professeur des Universités, praticien hospitalier.A Khairoune : Praticien hospitalier.D Eiss : Chef de clinique assistant.Jean-Michel Correas : Praticien hospitalier universitaire.Service de radiologie, hôpital Necker, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15 FranceNicolas Grenier : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de radiologie B, Groupe hospitalier Pellegrin, 33000 Bordeaux, France.

© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Cas 1

LégendeÉchographie (A). Scanner sans (B) et avec injection de produit de contraste à la phase néph-rographique (C). Région d’intérêt (1) = 34 UH (C). IRM en pondération T2 (D) et séquencedynamique après injection de gadolinium (E).

Clinique

Homme âgé de 36 ans originaire des Antilles sans antécédenturonéphrologique.Découverte fortuite au cours d’une échographie abdominale demandéepour douleurs épigastriques, d’une masse rénale droite. Le résultat aconduit à réaliser un scanner puis une imagerie par résonancemagnétique (IRM) rénale.

Quel est votre diagnostic ?A. Néphrome kystique (kyste multiloculaire).B. Kyste cortical hémorragique.C. Carcinome tubulopapillaire.D. Angiomyolipome.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Hélénon O, Khairoune A, Eiss D, Correas JM et Grenier N. Cas cliniques : tumeurs du rein. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic -Urologie-Gynécologie, 34-870-A-25, 2003, 21 p.

Cas 2

Clinique

Homme âgé de 58 ans. Antécédent d’adénocarcinome colique opéré6 ans auparavant. Lombalgie gauche fébrile d’apparition rapidementprogressive. Examen cytobactériologique des urines (ECBU) stérile.Scanner réalisé au moment de l’épisode fébrile (A et B) et examende contrôle après ponction guidée et traitement antibactérien à largespectre 6 semaines plus tard (C et D). La ponction simple (sansdrainage) montrait la présence d’un liquide sanglant et puriformeaseptique.

Quel est votre diagnostic ?A. Abcès rénal collecté.B. Carcinome rénal nécrosé.C. Pyélonéphrite aiguë focale.D. Diverticule caliciel infecté.

LégendeScanner après injection de produit de contraste à la phase excrétoire (A, B). Scanner 6 semaines plus tard sans (C) et après injection de contraste à la phase artérielle (D). Régiond’intérêt (1) = 37 UH (C).

*A *B

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34-870-A-25 Cas cliniques : tumeurs du rein Radiodiagnostic

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Cas 3

Clinique

Jeune homme âgé de 27 ans sans antécédent. Hypertension artérielle(160/105 mmHg) d’apparition récente. Hématurie microscopique.Découverte d’une masse rénale droite à l’échographie. Scanner rénaldemandé dans le cadre du diagnostic étiologique de la lésion rénaledroite.

Quel est votre diagnostic ?A. Carcinome à cellules rénales conventionnel.B. Adénome oncocytaire.C. Tumeur à cellules juxtaglomérulaires (réninome).D. Phéochromocytome surrénalien droit.

LégendeScanner sans (A) et avec injection de contraste à la phase artérielle (B, C) et néphrographique (D).

*A *B

*C *D

Radiodiagnostic Cas cliniques : tumeurs du rein 34-870-A-25

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Cas 4

Clinique

Adolescente âgée de 17 ans sans antécédent personnel ou familial.Découverte en échographie à l’occasion d’un épisode d’hématuriemacroscopique d’une volumineuse tumeur rénale gauche.

Quel est votre diagnostic ?A. Carcinome à cellules rénales conventionnel.B. Néphroblastome.C. Angiomyolipome.D. Adénome oncocytaire.

LégendeScanner abdominal avant (A, B, C) et après injection de contraste à la phase artérielle (D, E, F).

*A *B

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Cas 5

Clinique

Homme de 53 ans. Antécédents de lithiase rénale gauche noncompliquée. Masse rénale gauche découverte en échographie àl’occasion d’un épisode de lombalgie aiguë gauche sans hématurie.Scanners réalisés 48 heures après l’échographie (A, B), 6 semainesplus tard (C), à trois mois (D) puis à un an (E).

Quel est votre diagnostic ?A. Kyste cortical hémorragique.B. Carcinome rénal à forme hémorragique.C. Urohématome compliquant une colique néphrétique.D. Hématome sous-capsulaire spontané.

LégendeScanner initial sans (A) puis après injection de contraste (B). Scanners après contraste(même plan de coupe) 6 semaines (C), 3 (D) et 12 mois (E) après l’examen initial.

*A *B

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Cas 6

Clinique

Homme de 63 ans aux antécédents de lithiase rénale gauche.Hématurie macroscopique et altération de l’état général évoluantdepuis plusieurs semaines. Une échographie rénale a montré uneurétérohydronéphrose rénale gauche associée à un calcul pyéliqueet une jonction urétérovésicale normale.

Quel est votre diagnostic ?A. Carcinome à cellules rénales avec envahissement de la veinerénale.B. Pyélonéphrite xanthogranulomateuse.C. Tumeur urothéliale infiltrante.D. Léiomyosarcome de la veine rénale gauche.

LégendeScanner avant (A) et après injection de contraste à la phase artérielle (B) et néphrographi-que excrétoire (C, D, E).

*A *B

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6

Cas 7

CliniqueFemme âgée de 32 ans sans antécédent personnel. Antécédentsfamiliaux d’insuffisance rénale chronique associée à la présence dekystes multiples et bilatéraux. Découverte sur une échographierénale réalisée dans le cadre de l’enquête familiale (suspicion depolykystose rénale autosomique dominante) d’une masse rénalegauche solide, vascularisée en doppler couleur et de quelques kystesde petite taille.

Quel est votre diagnostic ?A. Adénome oncocytaire.B. Carcinome tubulopapillaire.C. Carcinome à cellules chromophobes.D. Carcinome à cellules claires dans le cadre d’une maladie de vonHippel Lindau.

LégendeÉchodoppler couleur en mode énergie (coupe transversale) passant par la lésion (A). Scan-ner avant (B) et après injection de contraste (C, D, E). Les coefficients d’atténuation relevésau niveau de la lésion étaient 25 UH avant injection (A) et 68 UH à la phase néphrographi-que (B).

*A *B

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Cas 8

Clinique

Femme de 65 ans. Antécédent de lymphome non hodgkinien(lymphome du manteau) récidivant depuis 9 ans. Rechute méningéetraitée il y a 6 semaines. Apparition de douleurs abdominales avecquelques épisodes de diarrhée et altération de l’état général depuis2 semaines. Une première échographie abdominale était considéréecomme normale.

Quel est votre diagnostic ?A. Iléite terminale infectieuse et abcès du rein droit.B. Adénocarcinome du cæcum et métastase rénale droite.C. Lymphome de la jonction iléocæcale et du rein droit.D. Infarctus rénal droit et colite ischémique.

LégendeScanner abdominopelvien avant (A) et après injection de produit de contraste (B, C, D, E, F).

*A *B

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Cas 9

Clinique

Homme de 37 ans. Découverte d’une masse rénale kystiqueatypique sur échographie réalisée dans le cadre du bilan d’uneprostatite avec épididymite à répétition.

Quel est votre diagnostic ?A. Abcès rénal droit.B. Kyste cortical cloisonné.C. Néphrome kystique multiloculaire.D. Carcinome kystique multiloculaire.

LégendeScanner rénal sans (A) et avec injection de contraste (B, C, D)

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Cas 10

Clinique

Polykystose hépatorénale autosomique dominante chez un patientde 52 ans en insuffisance rénale terminale. Scanner abdominaldemandé pour lombalgies bilatérales sans signe urologique objectif.Le résultat a conduit à réaliser une IRM quelques jours plus tard.

LégendeScanner rénal sans (A) et après injection de produit de contraste (B). IRM en pondération T1 (C) et T2 (D) sans injection de contraste.

*A *B

*C *D

Quel est votre diagnostic ?A. Kyste rénal droit hémorragique.B. Tumeur kystique.C. Kyste rénal droit infecté.D. Faux anévrisme artériel rénal droit.


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Cas 1

¶ Réponse [8, 18]

C. Carcinome tubulopapillaire.

Le résultat de l’échographie suggère une lésion solide, mais nepermet pas d’écarter définitivement une masse kystique atypiqueà contenu remanié ou multiloculaire, finement cloisonnée. Lescaractéristiques de signal en IRM sur les images pondérées en T2(D) et T1 (E) permettent d’écarter le diagnostic de lésion kystiqueatypique. Le caractère hyperéchogène de la lésion rend compatiblele diagnostic d’angiomyolipome. Si l’absence de graisseintratumorale détectable en scanner (B) ne permet pas d’éliminerce diagnostic (angiomyolipome à composante graisseuse réduite),

la densité spontanée de la lésion (B) et ses caractéristiques derehaussement (prise de contraste faible et tardive d’une tumeurhypovasculaire) rendent très peu vraisemblable cette hypothèse.En effet, l’angiomyolipome à composante graisseuseinfradétectable ou l’angiomyome sont typiquement discrètementhyperdenses par rapport au cortex rénal spontanément ethypervasculaires. Aussi, le diagnostic de carcinometubulopapillaire est ici le plus probable et doit faire rechercherchez cette homme jeune, des localisations multiples et bilatéralesavec une attention particulière (formes multiples familiales). Ils’agissait d’une lésion unique sur les données du scanner,correspondant à un carcinome tubulopapillaire compact, sansnécrose, sur la pièce de tumorectomie.

LégendeÉchographie (A). Scanner sans (B) et avec injection de produit de contraste à la phase néph-rographique (C). Région d’intérêt (1) = 34 UH (C). IRM en pondération T2 (D) et séquencedynamique après injection de gadolinium (E).

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Cas 2

¶ Réponse [1, 6]

B. Carcinome rénal nécrosé.

La lésion réalise sur le premier scanner une masse corticale àcomposante mixte, kystique, comportant une paroi périphériqueépaisse et irrégulière et associée à des signes d’inflammation dupérirein (graisse infiltrée et fascia épaissi) (B, flèche). Le siège sous-capsulaire de la masse et l’aspect de la paroi (type IV dans laclassification de Bosniak) sont peu compatibles avec un abcèscollecté ou une lésion diverticulaire ou kystique surinfectée. Si la

lésion est très suspecte dès sa découverte, le contexte clinique et lessignes inflammatoires doivent conduire à un examen de contrôleaprès la phase aiguë. Le scanner réalisé 6 semaines plus tard montrela réduction des phénomènes inflammatoires et de la composanteliquidienne de la masse. Il persiste en revanche une composantecharnue qui est le siège d’un rehaussement précoce et intense (D).Ces constatations confirment sans ambiguïté le diagnostic decarcinome découvert à l’occasion d’un probable phénomène denécrose tumorale aiguë. L’éventualité exceptionnelle d’un carcinomeinfecté n’était pas retenue étant donné l’absence de germe retrouvésur les prélèvements.

LégendeScanner après injection de produit de contraste à la phase excrétoire (A, B). Scanner 6 semaines plus tard sans (C) et après injection de contraste à la phase artérielle (D). Régiond’intérêt (1) = 37 UH (C).

*A *B

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Cas 3

¶ Réponse [4, 12]

A. Carcinome à cellules rénales conventionnel.Il existe une volumineuse tumeur rénale droite, hétérogène,comportant des plages de nécrose irrégulières centrales, mais aussiexcentrées, et une portion tissulaire nettement hypervasculaire.L’aspect est celui d’un carcinome typique de grande taille bien

distinct de celui des gros oncocytomes avec cicatrice centrale deforme étoilée, ou d’un réninome typiquement de petite taille ethomogène. L’hypertension artérielle chez ce jeune homme peut êtred’origine paranéoplasique ou, très exceptionnellement, traduire unphénomène de compression artérielle notamment au niveau de labranche polaire inférieure ici refoulée en arrière par la tumeur (B,flèche).

LégendeScanner sans (A) et avec injection de contraste à la phase artérielle (B, C) et néphrographique (D).

*A *B

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Cas 4

¶ Réponse [7, 15]

C. Angiomyolipome.

Le diagnostic repose sur la mise en évidence sur le passage avantinjection (B, C) d’une composante adipeuse intratumorale, ici réduiteà quelques îlots infracentimétriques (B, C, flèches droites). Lediagnostic de néphroblastome atypique pourrait néanmoins êtreenvisagé chez cette jeune fille si l’on considère la formeexceptionnelle de néphroblastome à composante graisseuse

rapportée dans la littérature. Une telle hypothèse n’a pas lieu d’êtreretenue ici pour deux raisons principales : d’une part l’existenced’une composante tissulaire hypervasculaire, contenant desvaisseaux artériels de gros calibre et anévrismaux (E, F, flèchescourbes), sans nécrose, ni remaniement kystique, très caractéristiqued’angiomyolipome ; d’autre part, la présence d’une deuxièmelocalisation tumorale corticale typiquement adipeuse (A, D, têtes deflèche) suggérant une forme fruste de sclérose tubéreuse deBourneville.

LégendeScanner abdominal avant (A, B, C) et après injection de contraste à la phase artérielle (D, E, F).

*A *B

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Cas 5

¶ Réponse [6, 14]

A. Kyste cortical hémorragique.Le scanner initial montre la présence d’une masse sous-capsulairearrondie de densité spontanément très élevée et hétérogène, suggérantun contenu hémorragique avec formation de caillots. Le passage aprèsinjection ne montre aucune prise de contraste évidente au sein ou à lapériphérie de la lésion. Le résultat initial est donc en faveur d’uneétiologie bénigne : hémorragie spontanée au sein d’une lésion kystique

préexistante. Le diagnostic définitif repose sur une surveillancerigoureuse et prolongée comme pour toute lésion hémorragique qui,de principe, doit être considérée comme suspecte. Les scannerssuccessifs démontrent l’involution progressive de la lésion et l’absencede composante charnue vascularisée. Une prise de contraste modéréede la paroi qui est épaissie et reste régulière (C, flèche) traduit lesphénomènes inflammatoires normaux accompagnant le processus derésorption par les macrophages du matériel hématique.

LégendeScanner initial sans (A) puis après injection de contraste (B). Scanners après contraste(même plan de coupe) 6 semaines (C), 3 (D) et 12 mois (E) après l’examen initial.

*A *B

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Cas 6

¶ Réponse [16, 19]

C. Tumeur urothéliale infiltrante.Le scanner montre la présence d’une lésion tissulaire infiltrante sinusales’étendant vers le hile et envahissant le bord interne de la valveantérieure du rein. Le diagnostic étiologique d’une lésion infiltranterepose le plus souvent sur les résultats de la biopsie guidée quirecherche notamment des arguments histologiques en faveur d’unlymphome ou d’une métastase, particulièrement en présence de lésionsmultifocales ou d’un syndrome lymphoprolifératif. Un faisceau

d’arguments cliniques et radiologiques peut néanmoins dans certainscas orienter le diagnostic vers un carcinome primitif (envahissement dela veine rénale), une pyélonéphrite xanthogranulomateuse (calculobstructif typiquement chez une femme âgée, infiltration périrénaled’allure inflammatoire). Ici, en dehors d’un calcul pyélique, aucun deces arguments n’est présent. La veine rénale, englobée par l’infiltrationdu hile, reste fine et perméable. L’élément diagnostique déterminant esten fait la présence d’une deuxième localisation tumorale urétérale (E,flèche) obstructive qui explique la dilatation de l’uretère sous-pyélique.

LégendeScanner avant (A) et après injection de contraste à la phase artérielle (B) et néphrographi-que excrétoire (C, D, E).

*A *B

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Cas 7

¶ Réponse [2, 11]

C. Carcinome à cellules chromophobes.La lésion a toutes les caractéristiques cliniques et radiologiques d’unetumeur rénale sporadique (tumeur isolée en dehors ici de quelques rareskystes, absence d’antécédents neuro-ophtalmologiques chez la patiente,absence de lésion pancréatique ou surrénalienne). Il s’agit d’une grossetumeur dont le caractère homogène, sans aucun aspect nécrosé, nicicatrice hypodense centrale, et le niveau de rehaussement après

contraste, sont en faveur d’un carcinome de type chromophobe. Le cancerà cellules chromophobes a également pour caractéristiques une croissancelente et une faible agressivité qui expliquent un stade faible (T1-2, N0,M0) au moment de la découverte de la tumeur dans la très grandemajorité des cas. La patiente, âgée seulement de 32 ans, a pu bénéficierd’une exérèse limitée de la tumeur qui a confirmé le diagnostic decarcinome à cellules chromophobes d’aspect compact et homogène, sansremaniement nécrotique ou hémorragique en macroscopie.

LégendeÉchodoppler couleur en mode énergie (coupe transversale) passant par la lésion (A). Scan-ner avant (B) et après injection de contraste (C, D, E). Les coefficients d’atténuation relevésau niveau de la lésion étaient 25 UH avant injection (A) et 68 UH à la phase néphrographi-que (B).

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Cas 8

¶ Réponse [9, 17, 20]

C. Lymphome de la jonction iléocaecale et du rein droit.

La région iléocæcale représente la deuxième localisation digestivedes lymphomes après l’estomac. L’exérèse chirurgicale a confirmél’infiltration lymphomateuse de la paroi cæcale et de la dernière anseavec invagination iléocæcale réalisant un aspect caractéristique surle scanner (D, E, F). Notez l’épaississement de la dernière anse et dela paroi cæcale (E, F, flèches). La lésion rénale droite se traduit

par une masse corticale très homogène, à limites nettes, qui a laparticularité de se prolonger en « coulée » sous la capsule rénale.Cet aspect est évocateur de localisation lymphomateuse. Notezl’absence de collection et de signes de périnéphrite ou de néphriteassociés, permettant d’exclure une étiologie infectieuse. La biopsieguidée pourra néanmoins être nécessaire d’emblée ou en fonctionde la réponse au traitement (dans les suites de l’iléocolectomiesegmentaire), dans le but de caractériser le type histologique exactde la rechute rénale.

LégendeScanner abdominopelvien avant (A) et après injection de produit de contraste (B, C, D, E, F).

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Cas 9

¶ Réponse [3, 5]

D. Carcinome kystique multiloculaire.

La lésion correspond à une masse kystique de type IV multiloculairedans la classification de Bosniak. Il existe en effet de multiplescloisons vascularisées, une paroi épaisse périphérique et surtout unaspect irrégulier et nodulaire de ces parois qui permet de distinguerun type IV d’un type III multiloculaire. Les lésions de type IV, dès

lors que la composante nodulaire est le siège d’un rehaussementaprès injection, témoignant de son caractère vascularisé, sonttoujours « chirurgicales », le diagnostic de carcinome kystiquepouvant être fait avec une spécificité voisine de 100 %. En outre,dans ce contexte d’infection génitale à rechute, l’absence de signed’inflammation (néphrite, périnéphrite) accompagnant cette massede siège sous-capsulaire (contrairement aux abcès), permet d’écarterune étiologie infectieuse.

LégendeScanner rénal sans (A) et avec injection de contraste (B, C, D).

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Cas 10

¶ Réponse [10, 13]

B. Tumeur kystique.

Il existe une lésion arrondie intrarénale droite dont lescaractéristiques de signal (densité spontanée > 50 UH) évoquenten premier lieu une lésion kystique hyperdense posthémorragiquede découverte banale au cours d’une polykystose rénale. Tous lescritères de kyste « hémorragique » ne sont néanmoins pas réunispuisque la lésion n’est pas parfaitement homogène avant injectionde contraste (A). Il existe en effet une petite formationpériphérique d’allure nodulaire hypodense par rapport au

contenu de la lésion (A, flèche). Le passage après contrastedémontre le caractère vascularisé du nodule qui devient isodensepar rapport au contenu de la formation kystique, ce qui témoigned’un rehaussement de densité significatif. L’histologie aprèsnéphrectomie droite confirmera le diagnostic de tumeur kystiquede type papillaire (ici adénome papillaire devant la petite tailledu nodule < 0,5 cm et l’absence d’atypies cytonucléaires). Iln’existe aucun lien entre le terrain et la tumeur, la prévalence duCCR au cours de la polykystose autosomique dominante n’étantpas supérieure à celle observée dans la population générale dumême âge.

LégendeScanner rénal sans (A) et après injection de produit de contraste (B). IRM en pondération T1 (C) et T2 (D) sans injection de contraste.

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