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Page 1: Complications de la chirurgie bariatrique
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Défini&ons  

IMC  =  Indice  de  Masse  Corporelle  (kg/m2)  

18,5-­‐24.9  :  normal  25-­‐29.9  :  surpoids  

30-­‐35  :  obésité  

35-­‐39.9  :  obésité  sévère  

>  40  :  obésité  morbide  

>  50  :  super-­‐obèse  

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Données  OMS  2008  h"p://www.who.int/gho/ncd/risk_factors/overweight/en/index.html  

L’obésité:  une  épidémie  

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Données  OMS  2008  h"p://www.who.int/gho/ncd/risk_factors/overweight/en/index.html  

Obésité:  France  15,6  %  USA  31,8  %  

Surpoids:  France  28,9  %  USA  69,4  %  

L’obésité:  une  épidémie  

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•  Nombre  de  cas  d’obésité  x2  en  30  ans  

•  >1  adulte  /  10  obèse  dans  le  monde  en  2008  

•  500  millions  d’obèses  en  2008  

•  Prévisions  à  1,1  milliard  en  2030  

               (2,2  milliard  en  surpoids)  

Finucane et al. Lancet 2011 Données OMS

Kelly et al. Int J Obes 2008

L’obésité:  une  épidémie  

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•  EsSmaSons  à  parSr  des  bases  de  données  «  médicales  »  :  

       14  /  1000  admissions/an    El-Solh et al. AJRCCM 2004

Prévalence:    9  –  26  %    des  paSents  

Obésité  morbide    1,4  –  7  %  Ray et al Chest 2005

Environ  5  à  10  %  des  pa&ents  de  réa  

Obésité  en  réa  

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Complica&ons  liées  à  l’obésité…  

•  RéducSon  de  l’espérance  de  vie  (mortalité  CV,  cancers)  

 2  à  4  ans  pour  IMC  30-­‐35  Kg/m2      8  à  10  ans  pour  IMC  40-­‐45  Kg/m2  

Pischon  et  al.  NEJM  2008  ;  Flegal  et  al.  JAMA  2007  

•  Maladies  chroniques:  

 -­‐  Cardio-­‐vasculaires  (HTA,  HTAP,  IDM,  AVC)    -­‐  Diabète  type  2,  dyslipidémie  

 -­‐  SAHOS,  ins  respi  restricSve    -­‐  stéato-­‐hépaSte  non  OH  (NASH)  

 -­‐  Arthrose  

•  Cancers  (endomètre,  sein,  colon)  Haslam  et  al.  Lancet  2005  ;  Données  OMS  

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Indica&ons  à  la  chirurgie  bariatrique  

Les  plus  gros  et  les  plus  malades  sont  ceux  qui    en  bénéficient  le  plus  mais  ce  sont  également  ceux

 chez  qui  le  risque  est  le  plus  élevé  

•  IMC  >  40  Kg/m2  

•  IMC  >  35  Kg/m2  +  comorbidité(s)  «  améliorable  »      (HTA,  SAHOS,  IRC,  diabète,  arthrose,  NASH…)  

•  Echec  PEC  pluridisciplinaire  bien  conduite  (6-­‐12  mois)  

Fried  et  al.  European  guidelines  for  surgery  for  severe  obesity.  obes  Surg  2007  RecommandaRons  HAS,  Obésité:  prise  en  charge  chirurgicale  chez  l’adulte  2009  

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Bénéfices  de  la  chirurgie  bariatrique  

•  Perte  de  poids  stable  et  durable  (variable  selon  les  techniques)  •  AmélioraSon  ou  guérison  des  comorbidités  

•  DiminuSon  de  la  mortalité  

Adams  et  al.  NEJM  2007  ;  Sjostrom  et  al.  NEJM  2007    Buchwald  et  al.  JAMA  2004  ;  Schauer  et  al.  NEJM  2012  

Mais  bénéfices  à  mehre  en  regard  des  complicaSons  immédiates  et  tardives  (péri-­‐

opératoires,  chirurgicales,  nutriSonnelles,  Ψ…)  

Ciangura  et  al.  Rev  Med  Int  2012  

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Méthodes  chirurgicales  Méthodes  restric&ves  

•  GastroplasSe  par  anneau  ajustable  •  Gastrectomie  longitudinale  (sleeve  gastrectomy)  

Méthodes  restric&ves  et  malabsop&ves  

• derivaSon  gastro-­‐jejunale  (  by-­‐pass  gastrique)�  • derivaSon  bilio-­‐pancreaSque  (Scopinaro/switch  duodenal)  

 

De  Maria  NEJM  2007  

Voie  d’abord  coelioscopique  pour  toutes  ces  techniques  

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De  Maria  NEJM  2007  

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Anneau  gastrique  ajustable  

• Difficulté  technique  +  

• 40  à  60%  de  la  perte  d’excès  de  poids  

• Poche  gastrique  <  30ml  

• Risque  péri-­‐opératoire    mortalité  0,1%  :  embolie,  plaie  gastrique    morbidité  <5%  :  infecSons,  plaie  gastrique  

• ComplicaSons  secondaires    glissement  avec  dilataSon  poche  gastrique  (5  à  10%),  érosion,

   migraSon  intra-­‐gastrique  (1  à  2%),  boiSer  (5  à  10%)  

• Reprise  chirurgicale  (15  à  40%)    complicaSons    echec  ou  reprise  de  poids  

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Anneau  gastrique  ajustable  

• Difficulté  technique  ++  

• 50  à  60%  de  la  perte  d’excès  de  poids  

• RestricSon  75%  du  vol  gastrique  

• Risque  péri-­‐opératoire    mortalité  0,2%  :  embolie,  fistule    morbidité  <10%  :  infecSons,  fistule  (2%),  hémorragie  (2%)  

• ComplicaSons  secondaires    ulcère  (1%),  sténose  gastrique  (5%)  

• Chirurgie  en  1  temps  ou  en  2  temps  (IMC  <60  ;  sujets  à  risque+++)  

Sleeve  gastrectomy  

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By-­‐pass  gastric  • Difficulté  technique  +++  

• 65  à  75%  de  la  perte  d’excès  de  poids  

• RestricSon  gastrique  (30  –  40ml)      +  malabsorpSon  (anastomose  gastro-­‐jéjunale)  

• Risque  péri-­‐opératoire    mortalité  0,5  -­‐  1%  :  embolie,  fistule    morbidité  10%  :  fistule  (2%),  hémorragie,  complicaSons  médicales…  

• ComplicaSons  secondaires    sténose  anastomose  gastro-­‐jéjunale  (5%),  ulcère  (2  –  5%),  occlusions

   intesSnales  (2  –  10%),  carences  nutriSonnelles  ++  

• Reprise  chirurgicale  (2  à  15%)  

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Morbi-­‐mortalité  post-­‐opératoire  

Mortalité  en  chirurgie  «  générale  »  

L’obésité  n’est  pas  un  FDR  de  complicaSon  post-­‐op  

Dindo  Lancet  2003  

Mortalité  après  chirurgie  bariatrique  

•   0,1  à  1%  (sans  la  dérivaSon  biliopancréaSque)  • AGA  0,1%  ;  Sleeve  0,2%  ;  Bypass  0,5%  

De  Maria  NEJM  2007  

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Facteurs  de  mortalité  de  la  chirurgie  bariatrique  

 âge,  IMC,  comorbidités,  faible  adaptaSon  à  l’effort,  SAHOS  

Flum  et  al.  NEJM  2009  ;  Nguyen  et  al.  Surgery  2011  

Nguyen  et  al.  Ann  Surg  2004  ;  Weller  et  al.  J  Am  Coll  Surg  2007  

experSse  du  chirurgien    (  environ  100  intervenSons/an/centre)  

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Morbi-­‐mortalité  post-­‐opératoire  

Fistule  anastomo&que  

•  ComplicaSon  redoutée  

•  Incidence  2  à  4  %  

•  Symptomatologie  trompeuse    

 tachycardie,  fièvre,  dyspnée  isolée  

•  PrévenSon:  Expérience  chirurgien  

Test  per-­‐op  au  bleu  de  méthylène  

TOGD  à  J2-­‐J3  De  Maria  NEJM  2007  

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Morbi-­‐mortalité  post-­‐opératoire  

Embolie  pulmonaire  

•  Une  des  principales  causes  de  DC  chez  l’obèse  •  Mesures  prévenSves+++  

Morino  Ann  Surg  2007  

IDM  

•  Risque  augmenté  chez  l’obèse  

•  Cohorte  de  7271  paSents  dont  33%  d’obèse    0,5%  chez  l’obèse  vs  0,1%  chez  le  non  obèse  (p<0,001)  

Bamgbade  World  J  Surg  2006  

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Morbi-­‐mortalité  post-­‐opératoire  

Obstruc&on  respiratoire  ,  hypoxie  

•  Dépistage  et  appareillage  d’un  SAS  en  pré-­‐op  +++  •  VNI  ,  CPAP  post-­‐op  ,  posiSon  ½  assise,  O2  •  AhenSon  à  la  curaisaSon  résiduelle  et  morphiniques  

Rhabdomyolyse  

•  Élevée  en  chirurgie  bariatrique  (environ  25%)  •  FDR:  IMC  ,  durée  du  bloc  •  Dosage  CPK  ,  diurèse  forcée  par  remplissage  (cristalloides)  

Lagandré  Obèse  Surg  2006  

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CAS CLINIQUE

Mr C., 45 ans, IMC 48 kg/m2, (1m70-130kg) gastroplastie par anneau sous coelioscopie

  J1 : fièvre, dyspnée, douleur de l’hypochondre gauche antibiothérapie probabiliste

  J2 : apyrexie, TOGD de contrôle normal. Sortie au domicile J4

  J6 : tachycardie, douleur thoracique + dyspnée, fièvre 38.5°C

• Admis en pneumologie

• TDM thoracique : épanchement pleural gauche. Diagnostic d’EP non exclu. Pas d’anticoagulants car chirurgie récente.

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  J12 : transfert Bichat chirurgie – réanimation chirurgicale

CAS CLINIQUE

•  Laparotomie exploratrice : -  péritonite (Streptococcus oralis, Candida albicans)

-  plaie du bas œsophage

-  ischémie de la région cardio-tubérositaire

→ Oesophagectomie, oesophagostomie haute, gastrectomie totale

•  Evolution : - 2 chocs septiques avec défaillance multiviscérale

-  péritonite persistante : 2ème reprise chirurgicale

-  pneumopathie nosocomiale acquise sous ventilation mécanique

- catécholamines 16 jours, ventilation mécanique 25 jours,

- durée de séjour en réanimation 30 jours

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CAS CLINIQUE

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   Gastroplas&es  par  anneau  :  perfora&on  gastrique      0,3%.  

   Sleeve  gastrectomie:  fistules  gastriques          1,6  %  

   Bypass  gastrique  :  fuites  anastomo&ques        1,5%  

Msika J Chir (Paris) 2003

Engagent  le  pronos&c  vital  Symptomatologie  trompeuse  :  prise  en  charge  retardée  

Incidences  des  infec&ons  postopératoires  

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Péritonites  post-­‐op  chirurgie  bariatrique  

→   Signes  respiratoires  94%  →   Tachycardie  94%  →   Signes  digesSfs  69%  →   Fièvre  69%  →   Signes  neuropsychiques  31%  

Symptomatologie  atypique,  

 signes  respiratoires  les  plus  fréquents  

   Tableau  clinique  :  

   Défaillances  d’organe  :     62%  des  cas  (70%  respiratoire)  

Kermarrec. Obes Surg. 2008

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ModificaSons  Physiologiques  liées  à  l’obésité    

Quelles  implicaSons  en  urgence?  

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Dysfonc&on  Cardiaque  

""  IMC  

""  Volémie,  Précharge,  Débit  Cardiaque,  W  myocardique            Hormones  (SRA,  catécholamines),  hyperviscosité  

         post-­‐charge  

HVG      dysfonc&on  diastolique    systolique  

IVD  par  HTAP  pré  et  post-­‐capillaire    

   vasoconstricSon  hypoxique,  CPC,  cardiopathie  G  

Berkalp Int J Cardiol 1995

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•  Dysfonc&on  systolique  et  trouble  du  remplissage  augmentent  avec  le  temps  

•  Dysfonc&ons  corrigées  par  la  chirurgie  et  la  perte  de  poids  

Alpert Am J Cardiol 1995

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Troubles  du  rythme  et  de  conduc&on  

•  Fréquents  

•  Liés   à   l’HVG,   l’hypercatecholaminergie,   l’hypoxie,   la   coronaropathie,   l’infiltraSon   graisseuse   du   Sssu   de  conducSon  

•  A  l’origine  de  mort  subite  

Messerli Lancet 1982

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Malhotra Thorax 2008

•   Modifica&ons  Physiologiques  

•     Syndrome  d’hypoven&la&on  alvéolaire  

•   SAOS  

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VenSlaSon  de  l’obèse  •  Pression  trans-­‐pulmonaire  (Pouverture-­‐Ppleurale)                                  responsable  du  «  VILI  »  ≠  P  transthoracique     VT    (8ml/Kg)  selon  Poids  idéal  théorique    

   (taille  cm  -­‐  100  chez  H  et  -­‐  110  chez  F)   plus  gde  «  tolérance  »  Pins    (PPLat  <35  cmH20)  

•  Recrutabilité  pulmonaire  importante  (atélectasies)    intérêt  Peep    10  cmH20  (parfois  >  20)  (Pelosi Anesthesiology 1999)

•  Hétérogénéité  importante     intérêt  des  manœuvres  de  recrutement  (40  s  à  40  cm  H2O)   Proclive  à  45°  

El-Solh AJRCCM 2004 Malhotra Thorax 2008

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Obstruc&on  par&elle  ou  complète  des  VAS  survenant  de  manière  périodique  pendant  le  sommeil.    

SAS  =  critère  A  ou  B  et  critère  C  

A.  Somnolence  diurne  excessive,  non  expliquée  par  d’autres  facteurs  

B.  Deux  au  moins  des  critères  suivants  :  –  Ronflement  sévère  quoSdien  –  SensaSon  d’étouffement  ou  de  suffoca&on  pdt  le  sommeil  

–  Éveils  répétés  pdt  le  sommeil  

–  FaSgue  diurne,  difficultés  de  concentraSon,  sommeil  non  réparateur  

C.  Critères  polysomnographiques  :  apnées  +  hypopnées  ≥  5  par  heure  de  sommeil  (IAH  ≥  5)  

RPC Société Française de Pneumologie 2008

Syndrome  d’apnées  hypopnées  obstruc&ves  du  sommeil  (SAHOS)  

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•  Prévalence  :  (Chouri-Pontarollo Presse Med 2005)  –   ≈  5%  dans  la  populaSon  générale    –   ≈39  à  70%  pour  BMI  >  40  kg/m2  

•  Complica&ons  :  –  Polyglobulie  –  HTA  sytémique  /  HTAP  –  TDR,  TDC,  mort  subite  

–  RGO…  

•  Risque  de  complica&on  post-­‐opératoires  sévères  X  2.5  (Gupta  Mayo  Clin  Proc  2001)  

Syndrome  d’apnées  hypopnées  obstruc&ves  du  sommeil  (SAOS)  

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Les  aspects  «  praSques  »  

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Prise  en  charge  :  de  grands  moments  de  solitude  …  

•  Transport,  brancards,  personnel  en  nombre  •  Soins  :  prise  de  PA,  sondage  urinaire,  pesée  •  Examen  clinique  

•  Mise  en  place  des  voies  veineuses  

•  Contrôle  des  voies  aériennes  •  Examens  complémentaires  

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Enquête  régionale  :  23  hôpitaux,  SMUR  d’Ile  de  France  

Inadapta&on  entre  l’offre  médico-­‐technique  et  la  popula&on  de  pts  obèses  morbides  

Charge maximale autorisée

(kg, médiane-extrêmes) Brancards des UMH 120 (120-200)

Brancards des SAU 120 (120-200)

Lits d’hospitalisation 190 (160-250) Scanners des services de neurochirurgie 120 (120-200)

Tables de coronarographie 150 (120-225)

Echelle pivotante automatique a nacelle (BSPP) 120

Jbeili et al. AFAR. 2007

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Jbeili et al. AFAR. 2007

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Comment  peser  un  paSent  obèse  ?  Perrone  et  al.  J  Emerg  Med.  2007:101  

•  Un  homme  de  40  ans  obèse  :  lymphoedème  +  douleur  du  mollet  

•  Echographie  exclue.    •  Un  scanner  :  limite  de  poids  de  la  table  :  180  kg  

•  Le  paSent  ne  s’est  pas  pesé  depuis  4  ans  (150  kg).  Il  esSme  son  poids  actuel  entre  180-­‐200  kg  

•  A  la  pesée  :  dépasse  la  limite  de  poids  de  la  balance  =  150  kg    

•  Que  proposez-­‐vous  ?  

•  Pesée  effectuée  sur  2  balances  :  addi&on  des  2  poids  •  Méthode  de  mesure  validée  chez  des  sujets  contrôles.  

Page 39: Complications de la chirurgie bariatrique

L’examen  clinique  •  Difficile +++

–  Pannicule adipeux –  Seuil douloureux

•  Non fiable –  Péritonite post-opératoire –  cholécystite –  Perforation ulcère

•  Signes projetés –  Douleur thoracique –  Douleur scapulaire

•  Signes indirects –  Tachycardie +++ –  Respiratoires –  Neurologiques

Page 40: Complications de la chirurgie bariatrique

Prise  de  PA  •  L’u&lisa&on  du  brassard  habituel  

chez  un  pa&ent  obèse  sures&me  sa  PA  (20-­‐30%)  

•  Taille  :  largeur  x  1.5  circonférence  du  bras  

•  La  PA  peut  être  imprenable  malgré  un  brassard  adapté  (Jbeili et al. AFAR 2007)

•  En  cas  d’état  de  choc  :  monitorage  invasif  (radial  ou  humeral  sous  echo)  

•  Mesures  du  débit  cardiaque  et  du  VES  similaires  au  sujet  non  obèse    (Stelfox, Crit Care Med 2006)  

Page 41: Complications de la chirurgie bariatrique

Voies  veineuses   •  Sont  plus  difficiles  à  poser  si  IMC  >  40  kg/m2  (Juvin. Anesth Analg 2003) –  +  tentaSves  poncSon  –  +  d’opérateurs  

•  Si  IMC  <  40  :  cehe  difficulté  n’est  pas  retrouvée  en  pré-­‐hospitalier  (Lapostolle. Intensive Care Med 2007)  

•  ConsommaSon  de  temps.  L’absence  de  VV  peut  retarder  l’administraSon  des  médicaments  

•  Une  voie  veineuse  centrale  est  svt  nécessaire  (échoguidé+++)    éviter  la  voie  fémorale  

•  Obésité  =  FDR  indépendant  d’infecSon  sur  KT      OR  2,2  (IC  95%  1,5-­‐3,4)(Dosset Surg Infect 2009)  

Page 42: Complications de la chirurgie bariatrique

Contrôle  des  voies  aériennes  

•  Anesthésie  =  risques  d’hypoxémie  +++  –   CRF  (50%)  par  atélectasies  et  contrainte  abdominale  –  Effet  shunt  –   pression  abdominale  sur  le  diaphragme    

•  Durée  d’apnée  inversement  propor&onnelle  à  l’IMC  –  Temps  de  désaturaSon  Hb  à  90%  d’environ  3  min  vs  5-­‐10  min  

chez  le  sujet  mince  

•  Risques  de  ven&la&on  et  d’intuba&on  difficile  plus  fréquents  

Page 43: Complications de la chirurgie bariatrique

Facteurs  prédicSfs  de  venSlaSon  manuelle  difficile  (VMD)  au  masque  

•  Facteurs de risque VM grade III (VM difficile, inadéquate, instable ou demandant 2 opérateurs) :

–  IMC > 30 kg/m2 –  Age > 57 ans –  Syndrome d’apnée du sommeil –  Barbe (seul facteur modifiable)

–  Ronflement –  Protraction mandibulaire limitée –  Mallampati > III

•  Recourir à : –  4 mains –  Masque facial adapté –  Canule de Guedel adaptée

S. Kheterpal. Anesthesiology. 2006

Page 44: Complications de la chirurgie bariatrique

Intuba&on  difficile  (ID)  

•  Une   intubaSon   est   difficile   (ID)  lorsqu’elle   nécessite   plus   de   2  laryngoscopies   et/ou   la   mise   en  œuvre  de  techniques  alternaSves.  

•  Difficultés   d’intubaSon   si   obésité  associée  à  :    –  SAS  (30%  ID)  –  Obésité  morbide  –  Circonférence  du  cou  >  60  cm  (35%  ID)  –  Critères  habituels  :  score  de  

Mallampa&  DTM  <6cm,  OB<4cm  

•  16%  chez  le  sujet  obèse  

P Diemunsch. Conference d’experts. AFAR 2008

Page 45: Complications de la chirurgie bariatrique

Intubation

•  Pré-oxygénation prolongée

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Page 47: Complications de la chirurgie bariatrique

Intubation

•  Pré-oxygénation prolongée •  Position +++

–  Proclive –  Position amendée de Jackson

Page 48: Complications de la chirurgie bariatrique

214 vs 162 p < 0,05

Page 49: Complications de la chirurgie bariatrique

Intubation

•  Pré-oxygénation prolongée •  Position +++

–  Proclive (1/2 assis) –  Position amendée de Jackson

•  VNI / CPAP

Page 50: Complications de la chirurgie bariatrique

Delay et al. Anesth Analg 2008

AI 8 cmH2O Peep 6 cmH2O

Page 51: Complications de la chirurgie bariatrique

Intubation

•  Pré-oxygénation prolongée

•  Position

•  VNI/CPAP

•  Matériel –  Laryngoscope a manche court –  Lame métallique de taille adaptée –  Sonde d’intubation avec mandrin –  Plateau d’intubation difficile (mandrin d’Eichman, Fastrach) –  Capnométrie +++

•  Induction séquence rapide ++

Page 52: Complications de la chirurgie bariatrique

Lewandowski ICU management 2009

PosiSonner  un  obèse  en  REA  

Valenza Anesthesiology 2007

Pelosi Anesth analg 1996

Page 53: Complications de la chirurgie bariatrique

Comment  adapter  les  posologies  médicamenteuses?  

Page 54: Complications de la chirurgie bariatrique

Quel  poids  considérer  pour  les  posologies  des  médicaments?  

Exemple : homme de 180 cm/150 kg

•  PIT = 50 + 0.91x (180-152.4) = 75 kg

•  PC = 75 + [0.5 x (150-75)= 112.5 kg

Page 55: Complications de la chirurgie bariatrique

Pharmacociné&que  des  médicaments  

•  Biodisponibilité  non  modifiée    pas  de  problème  pour  voie  orale.  

•  La  voie  sous-­‐cutanée    à  éviter  car  imprévisible  (délai  et  durée  d’acSon).  

•   Masse  grasse/masse  maigre  =    Vd  produits  lipophiles  –  Calculer  les  doses  sur  le  poids  effecSf  (PE)  –  Pour  les  substances  hydrophiles  :  calcul  de  la  dose  basé  sur  le  poids  

idéal  théorique  (PIT),  pour  éviter  les  surdosages  et  la  toxicité  •  L’  élimina&on  :  dépend  des  métabolismes  rénal  +++  et  

hépa&que  –  Débit  de  filtraSon  glomérulaire    mais  I.rénale  fréquente  –  Evaluer  la  foncSon  rénale  (diabète,  HTA)  par  la  clearance  mesurée  et  

non  pas  calculée  Formule  de  Cockro�  non  valide  chez  l’obèse.  

Page 56: Complications de la chirurgie bariatrique

Quelques  principes  d’u&lisa&on  des  médicaments  

•  Hypno&ques  :  –  Propofol  :    Vd  et  clearance  :  calcul  des  doses  inducSon  entreSen  sur  PE  –  Benzodiazepines  :    Vd  et  1/2  vie  éliminaSon    :  PE  pour  dose  de  

charge  puis  PIT  pour  les  doses  d’entreSen  

•  Morphiniques  :  –  Fentanyl:  PE  –  Sufentanyl  :  idem  aux  BZD  (PE  puis  PIT)  –  Remifentanil  :  PIT  car  non  influencé  par  l’obésité  (inducSon  et  entreSen)  

•  Curares    –  Atracurium  et  vécuronium  :  PIT  car  pharmaco  idenSque  au  non  obèse  –  Succinyl-­‐choline  :      pseudocholinestérases  chez  l’obèse  -­‐-­‐>  PE?  

Pieracci CCM 2006

Page 57: Complications de la chirurgie bariatrique

El-Solh AJRCCM 2004

Faire  des  dosages  +++  

IBW  =  PIT  ABW  =  PE  

Page 58: Complications de la chirurgie bariatrique

C’est  grave  docteur?  

Page 59: Complications de la chirurgie bariatrique

Métaanalyse    mortalité  en  Réa  &  Obésité  

Page 60: Complications de la chirurgie bariatrique

Métaanalyse    mortalité  en  Réa  &  Obésité  

Akinnusi CCM 2008

•   Obèse  ≈  25  %  populaSon  totale  des  études  

Page 61: Complications de la chirurgie bariatrique

Akinnusi CCM 2008

•   Pas  de  surmortalité  (RR=  1.00  [0,86-­‐1,16])  •   Prolonga&on  durée  de  VM  de  1,48[0,07-­‐2,89]  jours  •   Prolonga&on  durée  de  séjour  de  1,08[0,27-­‐1,88]  jours  

Page 62: Complications de la chirurgie bariatrique

Obésité  «  protectrice  »  ?  

•  Fonc&on  endocrine  du  T  adipeux:  adipokines  –   lepSne,  apeline,  HGF,  IL-­‐10  adiponecSne    

– Dans  le  sepsis,  les  tx  de  lepSne  sont  plus  élevés  chez  les  survivants.    

Arnalich J Infect Dis 1999  

•  HDL  Cholestérol  (-­‐>  binding  endotoxin)  – Dans  le  sepsis:  HDL  bas  plus  de  morbi-­‐mortalité  

Chien CCM 2005

•  Courbe  en  «  J  »  :  mortalité  diminué  chez  obèses  (IMC  30-­‐35)?  

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Métaanalyse    /  classe  IMC  

Hogue Intensive Care Med 2009

•   22  études,  (n=88  051)  •   Mortalité  en  réa  et  hospitalière  •   Comparaison  vs  sujet  «  normal  »  (≠  maigre)  

Page 64: Complications de la chirurgie bariatrique

Métaanalyse    /  classe  IMC  

Hogue Intensive Care Med 2009

Page 65: Complications de la chirurgie bariatrique

•  Problème  de  santé  publique  ,  chirurgie  fréquente  

•  Connaître  les  comorbidités  et  les  par&cularités  physiologiques  

•  Risque  hypoxique  en  péri-­‐opératoire  ++  •  Prise  en  charge  spécifique  et  structure  adaptée  aux  obèses  les  plus  sévères  

•  Equipe  médico-­‐chir  expérimentée  pour  la  PEC  des  complica&ons  de  la  chirurgie  bariatrique  

•  Le  pronos&c  n’est  pas  forcément  défavorable…  


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